73
25. Терапевтическая стоматология: Руководство;
Под ред. проф. Е.В. Боровского и др. – 3-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Медицина, 1982.7
26. Хамзина Г.Р. Оптимизация диагностики и
комплексного лечения пузырчатки слизистой
оболочки рта: Дис. … канд. мед. наук.10
27. Kamiya K., Aoyama V., Shirafuji T. et al. Detection
of antibodies against the non-cal cium-dependent
opitopes of desmoglin 3 in pemphigus vulgaris and
teheir pathogenic significance // Brit. J. Dermatol.
– 2012.11
Резюме
Сочетание широко распространенного на сего-
дняшний день пародонтита с заболеваниями
внут ренних органов препятствует достижению
полной ремиссии каждого из этих заболеваний.
Дано обоснование клинических особенностей
воспалительных заболеваний пародонта в за -
ви симости от размещения элементов пузыр чатки
у больных пузырчаткой и продолжительности
заболевания.
Ключевые слова
: пародонт, пузырчатка, акан-
толиз.
Summary
Joint observation of today’s widespread perio-
dontitis together with diseases of internal organs
prevents the achievement of changes in periodontal
tissues corresponding to the pathogenesis of various
systemic diseases, as well as complete remission. The
main subject of the study is the substantiation of the
clinical features of inflammatory periodontal diseases
depending on the location of pemphigus elements in
pemphigus patients and the duration of the disease.
Key words:
parоdontium, pemphigus, acan tholysis.
УДК: 616.314:616.98.46
ВИЧ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Ризаев Ж.А., Хасанова Л.Э., Мавлянова Н.Т.
Ташкентский государственный стоматологический институт
Актуальность проблемы ВИЧ в настоящее
время неуклонно возрастает. Практикующим
стоматологам очень важно представлять свою
роль в борьбе с глобализацией ВИЧ-инфекции и
поддерживать свою активную позицию в выявлении
ВИЧ-инфицированных лиц. Роль стоматологов
чрезвычайно важна в связи с высокой частотой,
ранним проявлением и специфичностью оральных
проявлений ВИЧ и синдрома приобретенного
иммунодефицита (СПИД). Высокая компетентность
врачей-стоматологов в вопросах ВИЧ и СПИД
спо собна сыграть важнейшую роль в продлении
жизни пациентов, улучшении ее качества, а также
обеспечении безопасности для самого стоматолога
и его команды. В связи с этим акцентирование
внимания специалистов к дан ной проблеме, анализ
современных статисти ческих данных и результатов
различных иссле дований является актуальной
задачей отечественной медицины.
Эпидемиологический статус проблемы.
По
данным экспертов ВОЗ, в 140 странах было зареги-
стрировано более 90 тыс. случаев заболеваний
СПИД [1–3,10]. По прогнозам специалистов ВОЗ,
к 10–15 млн взрослых инфицированных, которые
будут инфицированы в течение ближайших 10 лет,
прибавится от 5 до 10 млн детей, зараженных от
рождения [12]. В данный момент носителями ВИЧ
в мире являются около 13 млн. Примерно 75%
всех заболевших являются жителями Северной
и Латинской Америки, 15% – Европы, 16% –
Африки. Ос тальные случаи регистрируются в
Азии и Океа нии. Что касается США, то здесь
проживает около 64% от общего числа заболевших
СПИДом [11]. По данным эпидемиологов, в
среднем на 200–300 инцидентов с контаминацией
ВИЧ ме дицинского инструментария приходится 1
слу чай возможного инфицирования [13,15,24,28].
Как и в других странах бывшего СНГ, эпидемия
ВИЧ в Узбекистане началась с 1987 года. До 2000
года стадию эпидемии можно было расценивать
как начальную. Однако, начиная с 2000 года,
зафиксирован резкий рост эпидемии среди наиболее
уязвимых групп населения. В течение последних
5 лет число зарегистрированных лиц, живущих с
ВИЧ, выросло на 80%. На сегодняшний день общее
число зарегистрированных носителей вируса
составляет 32967, что соответствует примерно 13,1
на 100 тыс. населения [4,6,8,9].
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
74
STOMATOLOGIYA
Общие сведения о заболевании
. ВИЧ –забо-
левание, вызванное вирусом иммунодефицита
человека, которое характеризуется прогрес сиру -
ющим поражением иммунной сис темы и разви-
тием синдрома приобретенного иммунодефицита,
проявляющегося оппортуни стическими инфек-
циями, злокачественными новообразованиями и
иммунопатологическими процессами [16,17]. Как
правило, вирус прони кает в организм человека через
кровь, лимфу, слюну, сперму, слезную жидкость и с
молоком матери. В основе патогенеза СПИДа лежит
подавление клеточного иммунитета, в первую
очередь Т-хелперов. Для жизнедеятельности и
размножения вирус нуждается в клетке человека,
которая является для него идеальной питательной
средой [1,3,7,19-21].
Стоматологические проявления ВИЧ-ин фек -
ции.
Разнообразие нозологий и их кли нических
проявлений могут свидетельствовать не только о
наличии ВИЧ-инфекции, но и являться ранним
диагностическим маркером заболевания. При
этом некоторые из симптомов могут быть важным
признаком перехода ВИЧ-инфекции в СПИД.
Поражение слизистой оболочки полости рта –
наиболее ранний и наиболее значимый индикатор
ВИЧ-инфекции, свидетельствующий о его клини-
ческом течении [2,5,7,14].
В середине 90-х годов группой ученых из
стран Европы была предложена классификация
проявления ВИЧ-инфекции в полости рта. Согласно
данной классификации выделены три основные
группы заболеваний:
– первая группа включает заболевания сли-
зистой оболочки полости рта, которые наиболее
тесно связаны с ВИЧ-инфекцией. К ним относятся
кандидоз, вирус Эпштейна – Барр, саркома Капоши,
язвенный некротический гингивит, ВИЧ-гингивит
и пародонтит;
– вторая группа включает заболевания, реже
связанные с ВИЧ-инфекцией. К ним относятся оро-
фарингеальные язвы, поражения слюнных желез,
идиопатические тромбоцитарные пур пуры и др.;
– третью группу составляют заболевания, отно-
сительно связанные с ВИЧ-инфекцией. К ним
относятся бактериальные инфекции, обострения
хронических воспалительно-де струк тивных забо-
ле ваний пародонта, синусит, остеомиелит, воспа -
лительные процессы под кожной жировой клет -
чатки (абсцессы и флег
-
моны) и неврологи ческие
нарушения.
У лиц с неизвестным статусом по ВИЧ-инфек-
ции данные симптомы в полости рта способны
служить признаком возможного наличия заболева-
ния, хотя сами по себе они не являются достовер-
ным диагностическим критерием. Как правило,
связанная с ВИЧ-ин фекцией патология ротовой
полости диагно стируется у 40-80% ВИЧ-
инфицированных лиц [22,23,25].
У пациентов, не получающих специфической
терапии, подобные проявления в полости рта могут
служить признаком прогрессирования заболевания.
У пациентов с ВИЧ, которые принимают анти-
ретровирусные препараты (АРП), симптомы
заболеваний ротовой полости могут означать
повышение уровня ВИЧ в крови. Врачи-стоматологи
должны уметь распознавать связанные с ВИЧ
стоматологические заболева ния и обеспечивать
надлежащее лечение и направление пациентов
к соответствующим специалистам. Чаще всего
дифференциальная стоматологическая диагностика
осуществляет ся на основании визуального осмотра
и клини ческих особенностей течения заболевания
[26].
Как правило, аномалии полости рта, связан-
ные с ВИЧ, обнаруживаются у 40–80% ВИЧ-
инфицированных, но зачастую описываются
они неточно. Уровень медицинского ухода при
подобных заболеваниях также достаточно низкий.
Результаты одного исследования показали, что
из 1424 обследованных взрослых со СПИДом
лишь 9,1% больных обращались к врачу по
поводу проявлений ВИЧ в ротовой полости [3,7].
Основными факторами низкой обращаемости за
медицинской помощью в данных случаях являлся
низкий уровень обра зованности, участие пациентов
в клинических испытаниях и использование
специальных служб поддержки (услуги социальных
работ ников). Поражение слизистой оболочки
рото вой полости у больных ВИЧ часто связано с
развитием вторичных заболеваний в резуль тате
присоединения оппортунистической ин фек ции и
опухолей, свойственных для иммуно дефицитных
состояний [1,4,8].
Поражение слизистой оболочки ротовой по-
лости обычно начинается с развития кан дидоза,
возбудителем которого являются дрож жеподобные
грибы рода Candida. Наибольшее значение среди
грибов данного рода имеют С. albicans и С. tropicalis..
Тремя частыми фор мами кандидоза в полости
рта являются ангулярный хейлит, эритематозный
кандидоз и псевдомембранозный кандидоз [30].
Бактериальные инфекции чаще представлены
ассоциациями различных возбудителей. Прояв-
лением подобных инфекций являются ВИЧ-
гингивит, ВИЧ-некротические поражения десны
или слизистой оболочки щек и неба, а также ВИЧ-
хронический пародонтит [3,4].
Вирусные инфекции также достаточно часто
способствуют развитию поражения слизистой
оболочки рта у ВИЧ-инфицированных. Среди
75
вирусных заболеваний у ВИЧ-инфицированных
особенно часто отмечаются поражения сли зистой
оболочки полости рта, которое вызы вается вирусом
простого герпеса. Еще одним заболеванием
вирусного происхождения явля ется «волосистая»
лейкоплакия, связанная с высоким уровнем
репликации вируса Эпштейна – Барр в клетках
эпителия языка. «Волосистая» лейкоплакия,
которая встречается почти у 99% пациентов с ВИЧ-
инфекцией, является одним из диагностических
маркеров заболевания [29,31].
Особый интерес представляют нейропе нические
изъязвления, крайне болезненные образования,
способные появляться на всех тканях полости рта.
Их образование связано со снижением абсолютного
числа гранулоцитов ниже 800/мл. Такое состояние
чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных
пациентов, хотя точный этиопатогенез и причина
повышения уровня заболеваемости до сих пор
остается не ясной. Они имеют вид крупных,
необычно выглядящих или внезапно появившихся
язв в полости рта, которые невозможно отнести к
какому-либо иному виду язв. Их обнаружение в
полости рта должно наводить врача на мысль об
СПИДе [18,27].
Саркома Капоши является злокачественным
заболеванием, которое наиболее часто встре-
чается в полости рта при ВИЧ, несмотря на
то, что его распространенность значительно
снизилась из-за широкого применения эффек -
тивных АРП. Она представляет собой ново-
образование, состоящее из эндотелиальных клеток.
Отличительными особенностями сар комы Капоши,
развивающейся при ВИЧ, являются молодой
возраст пациентов и агрессивность течения
заболевания. Саркома Капоши встречается у 30%
пациентов как начальный признак ВИЧ-инфекции,
при этом у 50–90% из них наблюдается поражение
ротовой полости [29,32].
В течение последних лет общая частота
стоматологических проявлений ВИЧ снизилась
с появлением эффективных АРП. Исследование
Patton [7], показало уменьшение доли поражений
полости рта с 47% перед появлением новой
антиретровирусной терапии до 37,5% после
ее внедрения. В последние годы особенно
значительно уменьшилось количество случаев
кандидоза, саркомы Капоши, волосистой лей-
коплакии и некротизирующего язвенного паро-
донтита. Однако при этом возросло количество
заболеваний слюнных желез, появления боро давок
в полости рта и кариеса в форме «синдрома ломких
зубов». Частота язвенных заболеваний полости рта
остается относительно стабильной [27].
Проведение терапии АРП у ВИЧ-инфици-
рованных достаточно часто ведет к проявлению
ксеростомии, являющейся основным фактором
разрушения зубов у данного контингента пациентов.
Известно более 400 лекарственных препаратов,
вызывающих симптомы «сухого рта». В среднем
у 30-40% ВИЧ-инфицирован ных пациентов
проявляется умеренной или тяжелой формой
ксеростомия вследствие приема лекарств или
проникновения клеток CD8+ в структуру главных
слюнных желез. Изменение количества и качества
слюны, в свою очередь, способствует ухудшению ее
антибактериальных свойств, приводят к быстрому
развитию кариеса или заболеваний пародонта
[7,18].
Заключение
Разнообразие клинических форм заболеваний
и специфические особенности их проявлений
свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи
являются одними из первых специалистов,
которые должны принять участие в постановке
диагноза, лечении и профилактике ВИЧ и СПИД,
что требует обязательного знания симптомов
поражения в слизистой оболочке ротовой полости
и грамотного подхода к обследованию пациентов.
Глубокий анализ стоматологических проявлений
ВИЧ и СПИД может способствовать не только
раннему выявлению заболевания, но и контролю
эффективности терапии АРП и определению
перехода ВИЧ в СПИД.
Литература
1. Анисимова Н.С., Шипулин Г.А., Покровский
В.В. Проблемы эпидемиологического над-
зора за инфекциями, передаваемыми поло-
вым путём // Эпидемиол. и инф. бол. – 2012. –
№ 3. – C. 4-8.
2. Глобальный доклад: Доклад ЮНЭЙДС о
глобальной эпидемии СПИДа. – ЮНЭЙДС/
JC2417R, 2014. – 298 с.
3. Блинов Д.С., Ласеева М.Г., Чернова Н.Н. и др.
Мониторинг заболеваемости ВИЧ-инфекцией
в Республике Мордовия // Вестн. Мордовского
ун-та. – 2017. – №1 (27). – C. 123-130.
4. Бобоходжаева М.О., Ахмедов А.А., Касымо -
ва М.К. Некоторые особенности распростра-
нения ИППП/ВИЧ в совре мен ных социаль-
но-экономических условиях // Вестн. после-
дипломного обр. в сфере здравоохр. – 2015. –
№2. – С. 25–29.
5. Искакова М.К., Бедрикова Е.А. Проявление
ВИЧ-инфекции в полости рта, тактика врача-
стоматолога (по данным литературы) // Сто-
матология Казахстана (Алматы). – 2016. – № 2
(12). – С. 46–53.
6. Курбанов Б. Оценка ситуации по ВИЧ-
инфекции среди ЛПИУВ в Узбекистане по
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
76
STOMATOLOGIYA
результатам триангуляции данных // Вестн.
Авиценны. – 2016. – № 4. – C. 71–73.
7. Мезгильбаева Д.М., Искакова М.К., Бакбаев
Б.Б. и др. Проявления ВИЧ-инфекции в полости
рта // Наука и мир. – 2014. – № 4. – С. 102–107.
8. Национальный отчет о выполнении Дек-
ларации по приверженности делу борьбы со
СПИДом Республики Узбекистан. – Ташкент,
2015. – 268 с.
9. Нуров Р.М. Результаты дозорного эпиде-
миологического надзора за ВИЧ-инфекцией
среди осуждённых в гг. Душанбе и Худжанд
Республики Таджикистан (2008–2010 годы) //
Здравоохр. Таджикистана. – 2011. – № 4. – С.
77–81.
10. Онищенко Г.Г. Противодействие эпидемии
ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной
Азии // Журн. микробиол. – 2009. – № 1. – С.
16-21.
11. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД:
Нац. руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
– 528 с.
12. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В.,
Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция. Федеральный
научно-методический центр по профилактике
и борьбе со СПИДом: Информ. бюл. – М., 2013.
– 38 с.
13. Рафиев Х.К., Нуров Р.М. Развитие ВИЧ-
инфекции в Таджикистане // Таджикское отд-е
междунар. акад. наук высш. шк. – 2011. – № 3.
– С. 50–57.
14. Рафиев Х.К., Нуров Р.М., Бодов С.Т. и др.
Особенности ВИЧ/СПИД в современных
условиях среди населения и осуждённых //
Вестн. Авиценны. – 2017. – №2. – C. 249–252.
15. Розенталь В.В. Динамическая модель для
описания и прогнозирования течения эпидемии
ВИЧ-инфекции // Мед. акад. журн. – 2012. – №
2 (1). – С. 95–102.
16. Смольская Т.Т. Профилактика ВИЧ-инфекции
и её роль в контексте будущего эпидемии в
Российской Федерации // Экология человека. –
2012. – № 2. – С. 47–54.
17. Турсунов Р.А. Этапы становления системы
эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфек-
цией в Республике Таджикистан // Вестн.
Авиценны. – 2015. – № 1. – С. 100–106.
18. Чешко Н.Н., Походенько-Чудакова И.О., Жаво -
ронок С.В. Проявления ВИЧ-инфекции в
полости рта и челюстно-лицевой области.
Оказание специализированной помощи, про-
фессиональная практика: Учеб. пособие. –
Минск: БГМУ, 2012. – 29 с.
19. Antiretroviral postexposure prophylaxis after
sexual, injection-drug use, or other nonoc-
cupational exposure to HIV in the United States:
recommendations from the U.S. Department of
Health and Human Services // Morb. Mortal. Wkly
Rep. – 2005. – Vol. 54, №2. – P. 1–20.
20. Castro-Sanchez A., Shkedy Z., Hens N. Estimating
the force of infection for HCV in injecting drug
users using interval-censored data // Epidemiol.
Infect. – 2012. – Vol. 140, №6. – P. 1064-1074.
21. Centres for Disease Control and Prevention
(CDC). Case-control study of HIV sero con -
version in health-care workers after percu taneous
exposures to HIV-infected blood – France, United
Kingdom, and United States, January 1988 –
August 1994 // Morb. Mortal. Wkly Rep. – 1995.
– Vol. 44 (50). – P. 929–933.
22. Cleveland J.L., Barker L., Gooch B.F. et al. National
Surveillance System for Health Care Workers
Group of the Centers for Disease Control and
Prevention. Use of HIV postexposure prophylaxis
by dental health care personnel: an overview and
updated recommendations // J. Amer. Dent. Assoc.
– 2002. – Vol. 133, № 12. – P. 1619–1626.
23. Department of Human Health and Services.
Centers for Disease Control and Prevention. HIV/
AIDS prevention at CDC. 2007. www.cdc.gov/
hiv/aboutDHAP.
24. ECDC. Thematic report: People who inject
drugs. Monitoring implementation of the Dublin
Declaration on partnership to fight HIV/AIDS in
Europe and Central Asia: 2014 progress report. –
2015. – Р. 234.
25. Global report UNAIDS. Report on the global HIV/
AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2015. – 400 p.
26. HIV Clinical Resource. Office of the Medical
Director, New York State Department of Health
AIDS Institute in collaboration with the Johns
Hopkins University Division of Infectious
Diseases. HIV prophylaxis following occupational
exposure. – 2005.
27. Kerdpon D., Pongsiriwet S., Pangsomboon K. et al.
Oral manifestations of HIV infection in relation to
clinical and CD4 immunological status in northern
and southern Thai patients // Oral Dis. – 2004. –
Vol. 10, № 3. – P. 138–144.
28. Lohse N., Hansen A.B., Pedersen G. et al. Survival
of persons with and without HIV infection in
Denmark, 1995-2005 // Ann. Int. Med. – 2007. –
Vol. 146, № 2. – P. 87–95.
29. McCarthy G.M., Ssali C.S., Bednarsh H. et al.
Transmission of HIV in the dental clinic and
elsewhere // Oral Dis. – 2002. – Vol. 8, Suppl 2.
– P. 126–135.
30. Rand Corporation. Do people with HIV get the
dental care they need? Results of the HCSUS
77
study. 2005.
www.rand.org/pubs/research_
briefs/RB9067/
.
31. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public
Health Service guidelines for the management of
occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for post exposure prophylaxis //
Morb. Mortal. Wkly Rep. – 2001. – Vol. 50, №
11. – P. 1–52.
32. WHO collaborating center on oral manifestations
of HIV guidelines. An update of classifi cation and
diagnostic criteria of oral lesions in HIV infection
// J. Oral Pathol. Med. – 1991. – Vol. 20. – P. 97–
100.
Резюме
Проанализирована литература, посвященная
анализу современного состояния ВИЧ и СПИД
в стоматологической практике. Основной акцент
сделан на анализе осо бен ностей проявления сто-
матологических заболе ваний у пациентов с ВИЧ.
Приведены резу льтаты различных исследований
по частоте встречаемости стоматологических про-
явлений ВИЧ и их динамики под влиянием внедре-
ния антиретровирусной терапии в течение послед-
них лет. Приведенные данные свидетельствуют о
том, что перед врачом-стоматологом стоит необ-
ходимость в более глубоком изучении и знании
стоматологических проявлений ВИЧ и СПИД для
разработки адекватных мер ведения подобных
пациентов.
Ключевые слова:
вирус иммунодефицита
человека, СПИД, стоматологические заболева ния,
адекватное лечение.
Summary
This article provides a review on the analysis of the
current state of HIV and AIDS in dental practice. The
main emphasis placed on the analysis of the features
of the manifestation of dental diseases in patients with
HIV. The results of various studies on the incidence of
dental HIV manifestations and their dynamics under the
infl uence of the introduction of antiretroviral therapy
in recent years presented. The data presented indicate
that the dentist faced with the need for a deeper study
and knowledge of the dental manifestations of HIV
and AIDS in order to develop adequate management
measures for such patients.
Резюмеси
Ушбу мақолада стоматологик амалиётда ОИВ
ва ОИТСнинг ҳозирги ҳолати таҳлили бўйича
адабиётлар тақдим этилган. Асосий эътибор
ОИВ билан оғриган беморларда стоматологик
касалликларнинг намоён бўлиш хусусиятларини
таҳлил қилишга қаратилган. ОИВ касаллигининг
стоматологик куринишлари ва унинг дина ми -
касида антиретровирус терапиянинг сўнги йил-
лара қўлланилиши ҳақидаги турли хил тадкикот
натижалари келтирилди. Тақдим этилган маъ-
лумотлар шуни кўрсатадики, стоматолог шифо-
кор олдида бундай беморларни олиб бориш учун
етарли даражада ОИВ ва ОИТСнинг сто матологик
белгиларини ўрганиш ва билиш вазиваси турибди.
УДК:616.314-007:616.742.6/.7-008
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МИОФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ
1
Иргашев И.К.,
2
Махсудов С.Н.
1
Бухарский государственный медицинский институт,
2
Ташкентский государственный стоматологический институт
Одним из факторов, приводящих к непра виль-
ному формированию зубочелюстной системы
(ЗЧС), является нарушение биопо тенциалов мышц
челюстно-лицевого, глоточ ного – и торако-цер -
викального комплекса, обуслов ленное изменением
их электрофизиологической активности. Эти изме-
нения клинически про являются в виде снижения
или повышения нормального тонуса этих мышц
(вялое или односторонние разжевывание пиши,
инфан тиль ное глотание, симптом «наперстка» или
«ротового дыхания», нарушение сосания и речи,
а также осанки). В литературе эти клинические
изменения принято, называть миофункциональным
наруше нием ЗЧС [3,7-10,13-15,18,22,24,27,28,67]
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
