75
Наружный нос является центральной и наиболее
выступающей частью лица, которая придает ему ин
-
дивидуальность. Даже небольшие деформации носа
могут стать источником серьезных переживаний для
пациента. При сочетании же деформации наружного
носа с искривлением носовой перегородки и наруше
-
нием носового дыхания к эмоциональным переживани
-
ям присоединяются физические страдания, связанные
с нарушением различных физиологических функций
носа [1,2,8,13,22,23]. В первую очередь это касается
дыхательной функции, нарушение которой становится
благоприятной почвой для развития гнойно-воспали
-
тельных, гиперпластических процессов в носу, около
-
носовых пазухах и глотке [3,5,9,11,14,15,24].
С древних времен люди старались сделать свое
лицо и тело привлекательнее. Определенные параме
-
тры лица не приносили им удовлетворения, приводили
к низкой самооценке и не способствовали жизненному
развитию. Во все времена всегда существовали свои
стандарты красоты, люди стремились к ним, исправляя
то, что дала им природа.
Очень часто после удачной ринопластики у чело
-
века существенно повышается самооценка, удовлет
-
воренный результатом он активно начинает строить
карьеру и добивается успехов в личной жизни [4,7].
Статистическая картина успешной первичной рино
-
пластики представляется достаточно позитивной и, по
данным разных авторов, удовлетворительный результат
операции констатируется в подавляющем большинстве
случаев [6,10,12]. Однако даже очень опытному хирур
-
гу не всегда удается избежать осложнений или неудов
-
летворительных исходов ринопластики, так же как и в
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ
АНАЛИЗ, ПЛАНИРОВАНИЕ
И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ
РИНОПЛАСТИКИ
УДК: 616.314-77-031:616.314-089
Шамсиев Д.Ф., Ибатов Н.А.
любой другой хирургии [16-18]. Осложнения и неудачи
– понятия концептуально разные, находящиеся в раз
-
личных плоскостях ответственности хирурга.
Осложнения могут возникнуть во время или после
операции в силу каких-либо внешних причин и фак
-
торов, часто не зависящих непосредственно от хирур
-
га, выходящих за рамки нормального хода операции и
прогнозируемого результата. Осложнения, возникшие
в ходе операции или непосредственно в раннем после
-
операционном периоде, либо разрешаются самостоя
-
тельно, либо дополнительным хирургическим вмеша
-
тельством, как правило, достаточно успешно [14,19,21].
Неудовлетворительный результат операции, напро
-
тив, расценивается как неудачный как пациентом, так и
хирургом или обоюдно. Хотя подобные неудачи могут
быть обусловлены и непредсказуемыми факторами, та
-
кими как специфические особенности репарационного
процесса, состояние кожи и ее эластичность, сложность
деформации, тем не менее, чаще всего они напрямую
и непосредственно связаны с хирургической техникой.
К сожалению, осложнения и неудовлетворительные ре
-
зультаты сопровождают каждого хирурга, и даже наи
-
более опытные и именитые вынуждены признавать, что
в своей практике сталкивались с необходимостью вы
-
полнения повторной операции.
В связи с этим тщательный предоперационный
анализ, детальное планирование операции и высокий
профессионализм хирурга – основные составляющие,
которые позволяют свести к минимуму возможные ос
-
ложнения и неудачи ринопластики [20].
Основные причины недовольства пациента резуль
-
татом операции подразделяют на три основные группы:
1) осложнения, возникшие после операции или ра
-
зочарование измененной формой носа;
2) нереалистичные психологические ожидания;
3) недостаток или отсутствие взаимопонимания и
доверительного контакта между пациентом и хирургом.
Безупречная с эстетической точки зрения и в глазах
хирурга форма носа может не являться таковой в глазах
пациента и вызывать соответственно неудовлетворен
-
ность и недовольство результатом операции. Именно
по этой причине детальное обсуждение с пациентом
возможных вариантов коррекции, подробный анализ
пожеланий и реалий в каждом конкретном случае, со
-
гласование окончательного варианта является очень
важным звеном предоперационного этапа. Пациент
должен иметь четкое и ясное представление о воз
-
можных осложнениях как в раннем, так и в отдален
-
ном послеоперационном периоде, а хирург должен
избегать любого малейшего проявления профессио
-
нальной небрежности, которое наносит непоправи
-
мый ущерб доверительным отношениям между вра
-
чом и пациентом.
Согласно данным опроса, проведенного среди эсте
-
тических хирургов, профиль пациентов, обращающих
-
ся за помощью в коррекции носа, в большинстве случа
-
Ташкентский государственный стоматологический институт
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
76
STOMATOLOGIYA
ев представлен тремя основными категориями:
1) пациенты, перенесшие различные травмы по
-
влекшие деформацию наружного носа;
2) пациенты, стремящиеся адаптировать свою внеш
-
ность согласно существующим современным эстетиче
-
ским канонам и стандартам;
3) пациенты с различными дисморфофобиями.
Ринопластика – операция, которая меняет не только
внешний облик пациента, но и оказывает существенное
влияние не его психоэмоциональный статус, и игнори
-
рование этой психологической составляющей может
приводить к крайне негативным последствиям как для
пациента, так и для хирурга.
Для большинства пациентов, обращающихся за ри
-
нопластикой, форма носа является предметом постоян
-
ной озабоченности с определенной фиксацией, начиная
с пубертатного возраста, при этом до 25% пациентов
четко связывает возникновение серьезного комплекса
на этом фоне, а многие и вовсе ощущает себя социаль
-
но неполноценными. Четко прослеживается разница в
психологическом статусе пациентов мужчин и женщин.
У мужчин чаще отмечаются завышенные и необосно
-
ванные ожидания от операции, которые, безусловно,
находят отражение в оценке исхода операции. Согласно
данным литературы, среди мужчин число неудовлетво
-
ренных результатом первичной ринопластики значи
-
тельно выше, чем среди женщин. Анализируя все выше
сказанное, мы приходим к выводу, что ринопластика в
большинстве своем не только является операцией по
изменению формы носа, но и представляется тонким,
многогранным и деликатным вмешательством, цель
которого – коррекция эстетических, функциональных
и психологических проблем каждого конкретного па
-
циента. При таком индивидуальном подходе, очевидно,
что хирург должен быть высококомпетентным как в
аспектах хирургической тактики, так и в вопросах пси
-
хологии.
Тщательный предоперационный анализ и планиро
-
вание операции, обсуждение возможностей и вариан
-
тов ринопластики, исходя из пожеланий пациента и с
учетом фенотипических особенностей лица, помогают
избежать недопонимания между хирургом и пациентом
и распознать еще на дооперационном этапе вероят
-
ность возникновения так называемых психологических
осложнений после операции.
В последние годы количество операций по изме
-
нению формы наружного носа только увеличивается.
Этот рост, с одной стороны, можно объяснить как уве
-
личением числа пациентов, желающих изменить форму
носа, так и хирургов, которые хотели бы практиковать
в этой области.
Особое место в анализе возможных неудач и воз
-
никновении вторичных послеоперационных дефор
-
маций занимает вопрос о хирургическом доступе при
первичной ринопластике, использовался ли открытый
или закрытый способ. В настоящее время этот вопрос
приобретает особое значение в условиях неуклонно
растущего количества открытых ринопластик широко
практикуемых даже при первичных вмешательствах.
Так, согласно опросу, проведенному на ежегодном кон
-
грессе Американской Академии Лицевой Пластической
и Эстетической Хирургии, было установлено, что 53%
респондентов используют открытый доступ более чем
в половине от общего количества ринопластик с четкой
тенденцией к еще более активному его использованию.
Очевидно, что открытый доступ обеспечивает пре
-
красную визуализацию операционного поля, что, в свою
очередь, объясняет тот факт, что многие хирурги, начи
-
нающие осваивать искусство ринопластики, прибегают
именно к этой технике. Однако следует отметить, что
практика открытого доступа, особенно при первичной
ринопластике, должна быть минимизирована и строго
обоснована в каждом конкретном случае. Хирург дол
-
жен руководствоваться строгими показаниями к вы
-
полнению открытой ринопластики. Ретроспективный
анализ результатов закрытой и открытой ринопластики
показывает, что в группе пациентов, оперированных с
использованием эндоназального доступа, встречались
такие жалобы как западение спинки носа, девиация
кончика носа, затруднение носового дыхания в области
носового клапана.
При открытой ринопластике чаще встречаются та
-
кие жалобы как деформация носового клапана, укоро
-
чение носа, широкая колумелла, чрезмерное сужение
носа, послеоперационный рубец на колумелле, диском
-
форт в области колумеллы.
Мы считаем, что в выявлении причин, лежащих в
основе неудовлетворенности пациента результатом ри
-
нопластики, следует придерживаться системного под
-
хода к анализу ранее выполненной операции, а именно
выявлению так называемых проблемных зон, требу
-
ющих коррекции (спинка носа, кончик носа, область
носогубного угла, ширина и длина носа, носовая пере
-
городка), а также определению типа и объема вмеша
-
тельства, которые позволят максимально эффективно
решить поставленные задачи и получить удовлетвори
-
тельный результат.
В целом все причины недовольства результатом опе
-
рации можно разделить на три группы:
- чрезмерный объем удаленных тканей;
- недостаточный объем удаленных тканей;
- сохраняющаяся или возникшая асимметрия.
Мы не будем останавливаться подробно на всех
возможных послеоперационных деформациях и спо
-
собах их коррекции, остановимся лишь на наиболее
часто встречаемых, а также на хирургических прие
-
мах их коррекции.
Нам представляется целесообразным особо от
-
метить, что в коррекции вторичных деформа
-
ций следует придерживаться последовательного
принципа, а именно при планировании операции
идти от минимального по объему вмешательства
77
к расширенному при наличии соответствующих
показаний.
В настоящее время мы наблюдаем четко сложив
-
шуюся тенденцию к решению всех проблем послеопе
-
рационных деформаций, особенно в области кончика
носа, выполнением открытой ринопластики.
При наличии небольших деформаций кончика носа
целесообразно выполнение консервативной коррекции
с использованием, как правило, межхрящевого досту
-
па. Выбор подобной тактики обусловливается тем,
что как межхрящевой, так и ретроградный доступы,
при которых не производится выведение и экспозиция
крыльных хрящей, позволяют значительно уменьшить
хирургическую травму, а следовательно, послеопераци
-
онный отек и последующее рубцевание, а также сохра
-
нить в целостности связочный аппарат, а следователь
-
но, поддерживающий механизм кончика носа. Все эти
маневры обладают значительными преимуществами
в профилактике возникновения послеоперационных
асимметрий.
В области хрящевой части спинки носа основной
вторичной деформацией является, как правило, недо
-
статочная резекция с сохранением горба. Безусловно,
это является показанием к выполнению повторной
операции с консервативной резекцией хрящевой части
горба и при необходимости установке трансплантатов
в области кончика носа. Чрезмерное усердие в резек
-
ции может привести к слишком сильному понижению
спинки и ятрогенной седловидной деформации с нару
-
шением эстетически гармоничной линии кончик носа
– надкончиковое углубление. В случае возникновения
подобной деформации оптимальным решением являет
-
ся использование аутохрящевых трансплантантов для
контурной пластики возникших дефектов.
Резидуальный горб вследствие недостаточной резек
-
ции в области костной пирамиды удаляется рашпилем
или снимается тонким слоем остеотомом, чтобы не при
-
вести к гиперрезекции. Как правило, следующим эта
-
пом выполняется латеральная остеотомия для сужения
боковых скатов носа. Небольшие костные неровности,
сохраняющиеся после удаления горба, корректируются
сглаживанием деликатным рашпилем в субпериосталь
-
ном слое. Стойкая асимметрия скатов может являться
следствием недостаточной или неполной остеотомии,
что требует выполнения серии дополнительных осте
-
отомий. Адекватная латеральная остеотомия, часто в
сочетании с медиальной остеотомией со смещением от
-
ломков внутрь, является основным методом коррекции
вторичной деформации.
Изменение остроты носогубного угла достигается
ротацией кончика носа в цефалическом направлении и
сопровождается, как правило, постановкой аутохряще
-
вого трансплантата в карман в основании колумеллы.
Согласно данным последних аналитических
обзоров, затруднение или ухудшение носового
дыхания после ринопластики являются основной
причиной, побуждающей пациентов прибегать к
повторной ринопластике.
Искривления носовой перегородки, которые не были
скорректированы в ходе предшествующей операции, а
также различные проблемы носового клапана являют
-
ся чаще всего основными причинами, приводящими к
затруднению носового дыхания после ринопластики.
Чтобы избежать подобных осложнений, следует уде
-
лять особое внимание перед операцией исследованию
состояния полости носа, выполнению эндоскопии и
компьютерной томографии, а также определение дыха
-
тельной функции носа и функциональной состоятель
-
ности слизистой оболочки.
Абсолютно очевидным является тот факт, что эф
-
фективность ринопластики находится в прямой зависи
-
мости от сохранения или улучшения носового дыхания.
Повторное вмешательство на носовой перегородке с
технической точки зрения, как правило, еще значитель
-
но более сложное и трудоемкое, чем повторная рино
-
пластика. В связи с этим значение септопластики никог
-
да не должно быть недооценено. Это вмешательство,
требующее большого терпения и сосредоточенности,
отточенной техники, внимания к мельчайшим деталям
и гибкости хирургической тактики для получения хоро
-
шего и стойкого результата.
Предоперационные консультации, фотоанализ, мо
-
делирование и обсуждение с пациентом возможных ва
-
риантов коррекции являются залогом успеха операции,
так как позволяют адаптировать технику и опыт хирурга
к индивидуальной анатомии пациента и его пожелани
-
ям по изменению своей внешности. Следует четко осоз
-
навать, что наличие даже очевидной деформации само
по себе не является показанием к ее коррекции, если
для пациента эта деформация не является значимой. В
такой ситуации излишняя настойчивость хирурга мо
-
жет обернуться в последующем недовольством паци
-
ента результатом операции. Нереалистичные желания
пациента, в свою очередь, также являются прекрасным
субстратом для возникновения разногласий в восприя
-
тии результата операции пациентом и хирургом.
Уже на первой консультации хирург должен поста
-
раться проникнуть как можно глубже в суть проблем,
которые привели к нему пациента. И каждый хирург
должен иметь и выработать свою тактику общения с
пациентом, которая могла бы дать ему наиболее пол
-
ное представление как о личности пациента, так и о тех
проблемах, которые привели его к нему.
Все эти аспекты должны обсуждаться детально и
открыто с пациентом на дооперационном этапе, так как
именно подобное общение является залогом создания
доверительных отношений между хирургом и пациен
-
том, что позволяет минимизировать возникновения раз
-
личного рода претензий и исков со стороны пациента
после операции.
При первом и единственном обращении пациента
к хирургу по поводу выполнения ринопластики не
-
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
78
STOMATOLOGIYA
возможно создать тот особый и адекватный психоэмо
-
циональный контакт между ними. Если по окончании
первичной консультации пациент настроен и четко ори
-
ентирован на операцию, то ему предлагается сделать
необходимый ряд предоперационных фотографий, и
назначается дата повторной консультации для обсуж
-
дения вариантов ринопластики, оперативного плана и
возможных исходов.
Фундаментальными составляющими нашего предо
-
перационного алгоритма являются детальный наруж
-
ный осмотр, пальпация и эндоскопическое исследова
-
ние полости носа.
Ринопластика является одной из самых сложных
операций в лицевой эстетической хирургии, при кото
-
рой неудовлетворительные результаты, по разным дан
-
ным, составляют от 10 до 25%. Столь высокий процент
неудач можно объяснить возросшим числом пациентов,
желающих изменить форму носа, увеличением числа
хирургов, готовых выполнить эту операцию, недо
-
статком определенного профессионального опыта и
необходимых навыков, возросшими требованиями
пациентов к результату и ожиданиями от операции,
осложнениями, которые могут возникнуть даже при
абсолютно безупречно выполненной операции; не
-
достаточно грамотным отбором пациентов на опера
-
цию, отсутствием доверительных отношений между
пациентом и хирургом. Практикующий хирург никог
-
да не должен забывать обо всех этих факторах, кото
-
рые могут приводить к нежелательному результату.
Мы абсолютно убеждены, что процент неудовлет
-
воренности результатом ринопластики может быть
значительно меньше при условии выполнения тща
-
тельного предоперационного анализа, детального
планирования операции, установления доверитель
-
ного контакта с пациентом и при наличии соответ
-
ствующей подготовки и высоких профессиональных
навыков у хирурга.
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что
ринопластика – это не просто операция, которая из
-
меняет форму носа, а представляет собой комплекс
сложных и последовательных шагов по коррекции
эстетических, функциональных и психологических
проблем каждого конкретного пациента. Ринопла
-
стика является операцией очень индивидуальной,
решающей конкретные проблемы конкретного че
-
ловека. При таком подходе хирург должен обладать
необходимыми профессиональными навыками не
только в вопросах хирургии, но и психологии, а
также руководствоваться тем, что форма и функция
неразделимы, и добиться совершенной формы при
нарушенной функции практически невозможно.
Литература
1. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Кварая Д.Д. Дефекты
и деформации перегородки носа (клиника, диагностика и
хирургическое лечение): Учеб. пособие. – М., 1987. – 24 с.
2. Безшапочный С.Б. Хирургическая коррекция по
-
сттравматических деформаций носа// Рос. ринол. –
1993. – №1. – С. 85-91.
3. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. – М.:
Медгиз, 1956.
4. Гюсан А.О. Сравнительная оценка эффективно
-
сти различных иммобилизирующих повязок в ринопла
-
стике // Рос. ринол. – 1998. – №2. – С. 73.
5. Гюсан А.О. Хирургическое лечение посттравма
-
тических деформаций и дефектов носа: Дис. … д-ра
мед. наук. – Ч., 1998. – 266 с.
6. Гюсан А.О., Гюсан С.А. Тактика ринохирурга при
сочетанной деформации носа и воспалений околоносо
-
вых пазух // Рос. ринол. – 1998. – №2. – С. 70.
8. Миразизов К.Д. К вопросу о реимпланта
-
ции аутохряща и кости при искривлении носовой
перегородки у детей // Вестн оториноларингол.
– 1978. – №3. – С. 50-55.
9. Миразизов К.Д., Шамсиев Д.Ф. Выбор ме
-
тода коррекции искривления перегородки носа
при повторной септопластике // Рос. ринол. –
2007. – №4. – С. 31-32.
10. Пискунов Г.З. Последовательность хирургиче
-
ского вмешательства при нарушении дыхательной и
эстетической функций носа и заболеваниях околоносо
-
вых пазух // Рос. ринол. – 2003. – №2. – С. 93-94.
11. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Проблемы риносеп
-
топластики // Рос. ринол. – 1993. – №1. – С. 9-10.
12. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Клиническая рино
-
логия. – М., 2002. – С. 346-378.
13. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Должикова Н.В.
Принципы хирургической коррекции деформаций на
-
ружного носа и эндоназальных структур // Рос. ринол.
– 1993. – №1. – С. 25-26.
14. Шамсиев Д.Ф., Миразизов К.Д. Высокораспо
-
ложенное искривление перегородки носа как причина
затруднения носового дыхания после внутриносовых
операций // Патология респираторного тракта: Ма
-
териалы 2-го Нац. конгресса ринологов Казахстана. –
Шымкент 2005. – С. 140-141.
15. Шамсиев Д.Ф., Миразизов К.Д. Щадящая мето
-
дика тампонады носовой полости после внутриносо
-
вых операций // Мед. журн. Узбекистана. – 2006. – №1.
– С. 14-16.
16. Устьянов Ю.А. Лечение стойкого сколиоза носа
в сочетании с параназальными синуситами // Рос. ри
-
нол. – 1993. – №1. – С. 17.
17. Устьянов Ю.А. Лечение параназальных синуси
-
тов при стойком сколиозе носа // Рос. ринол. – 1998.
– №2. – С. 71.
18. Янов Ю.К., Оганесян С.С. Форма носовой пере
-
городки у больных со сколиозом носа при выраженной
асимметрии лица // Рос. ринол. – 2004. – №2. – С. 11.
19. Bitzer E.M., Dorning H., Schwartz F.W. Ciinical
success of surgical correction of the nasal septum //
Laryngorhinootologie. – 1996. – Vol. 75, №11. – P. 649-656.
79
20. Clement P.R., Hirsh C. Rhinomanometry. A rewiew
// J. Otol., Rhinol., Laryngol. (Basel). – 1984. – Vol. 46. – P.
173.
21. Grymer L.F., Hilberg O. Prediction of nasal
obstruction based on clinical examination and acoustic
rhinometry // Rhinology. – 1997. – Vol. 35, №2. – P. 53-57.
22. Huizing E.H., MJohn de Groot A. Functional
reconstructive nasal surgery // Thieme. – Stuttgart New
York, 2003. – 386 p.
23. Sullivan P.K., Harshbarger R.L., Neal R.O. Nasal
osteotomies // 17 Dallas rhinoplasty symposium. – Dallas,
2000. – P. 157-175.
24. Walter C. Aesthetische Nasanchirurgie // Arsch.
Oto-Rhino-Zarungol. –1997. – Vol. 216. – P. 251-350.
Обсуждаются вопросы предоперационого анализа,
планирования и отбора пациентов для ринопластики.
Проведен литературный анализ неудовлетворительных
результатов ринопластики. Отмечается важность пси
-
хоэмоционального взаимодействия между пациентом и
хирургом. Методы хирургического устранения деформа
-
ций носа представляют особый интерес, в связи с тем что,
наличие деформации носа приводит не только к космети
-
ческим недостаткам и психологическим проблемам, но и
к серьезным функциональным нарушениям.
Ключевые слова:
наружный нос, деформации,
косметические недостатки, функциональные наруше
-
ния, психологические проблемы, ринопластика.
Ушбу мақолада ринопластика учун беморларни са
-
ралаш, операциядан олдинги таҳлил ва уни режалашти
-
риш масалалари кўриб чиқилди. Қониқарсиз натижали
ринопластика амалиётларининг абадиётлар таҳлили ўт
-
казилди. Бемор ва жарроҳ ўртасидаги психоэмоционал
ўзаро алоқанинг муҳимлиги аниқланди. Бурун дефор
-
мациялари фақатгина косметик камчилик ва психоло
-
гик муаммога сабаб бўлиб қолмай, балки жиддий бу
-
рун функционал бузилишига ҳам олиб келганлиги учун
бурун деформациясини жаррохлик усулида даволаш
алоҳида қизиқишга сабаб бўлади.
In the article the questions of preoperative analysis,
planning and selection patients for rhinoplasty are illustrated.
Literature analysis of unsatisfactory results has been
performed. It is noted that the psychoemotional interaction
between patient and surgeon is important. Methods of
surgical treatment of nasal deformities present special
interest not only for cosmetic defects and psychological
problems, also for serious functional disturbances.
Лейшманиоз кожи (пендинская язва, кожный лейш
-
маниоз Старого Света – болезнь Боровского, кожный
лейшманиоз Нового Света, шанкр Сахары, бутон Бис
-
кры, восточная язва, углевик, годовик, сартская бо
-
лезнь, ашхабадская язва) – эндемичная трансмиссивная
болезнь, свойственная странам с жарким и теплым кли
-
матом, проявляющаяся преимущественно поражением
кожи [5].
Болезнь вызывается простейшими рода Leishmania.
Переносчик возбудителя – москиты из рода Phlebotomus,
основной путь заражения – через укусы москитов. Со
-
гласно учению о природной очаговости болезней, раз
-
работанному академиком Е.Н. Павловским, природным
источником заражения кожным лейшманиозом людей
являются грызуны песчанки [3]. Заражение человека
происходит во время его пребывания в местности с
природными лейшманиозными очагами в летний пери
-
од. Источник заражения кожным лейшманиозом город
-
ского типа – больной человек.
Выделяют четыре основные клинические формы
заболевания: кожный лейшманиоз, кожно-слизистый
лейшманиоз, диффузный кожный лейшманиоз и вис
-
церальный лейшманиоз [6]. Кожный лейшманиоз пред
-
ставляет собой благоприятную форму и встречается в
50-75% всех случаев заболевания [4].
Кожный лейшманиоз разделяется на две группы:
кожный лейшманиоз Старого Света (Средиземномор
-
ский регион, Азия, Ближний Восток, Африка) и кож
-
ный лейшманиоз Нового Света (Центральная и Южная
Америка). В настоящее время происходит перераспре
-
деление географической распространенности заболева
-
ния, которое вызвано миграцией населения, потеплени
-
ем климата и, как следствие, увеличением популяции
К ДИАГНОСТИКЕ
БУГОРКОВОГО КОЖНОГО
ЛЕЙШМАНИОЗА
УДК: 616.993.162-07
Азизов Б.С., Алиев А.Ш., Агзамходжаева СС.,
Нурматова И.Б., Солметова М.А.
Ташкентский государственный стоматологический институт,
Ташкентская медицинская академия
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
