ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК: 616.314.7-008.1:616.61 -002.2
ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У
БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (Обзор
литературы)
Ризаев Ж.А.
1
, Гадаев А.Г.
2
, Абдувакилов Ж.У.
2
’Ташкентский
государственный
стоматологический
институт,
Ташкентская медицинская
академия
В своей профессиональной деятельности врачи-стоматологи
постоянно сталкиваются с проблемой лечения пациентов стой
или иной соматической патологией, нередко участвующей в
патогенезе заболеваний полости рта [4,9,11]. Рост кариеса и
воспалительных заболеваний пародонта в большинстве стран
мира обусловлен, с одной стороны, омоложением этих
заболеваний и ростом диагностических возможностей [4,11]. С
другой стороны, одним из сдерживающих моментов решения
этой проблемы остается неблагоприятное общее состояние
организма [4,9]. В частности, ротовая жидкость, взаимодействуя
со слизистой оболочкой полости рта, эмалью зубов, реагирует
изменением своего физико-химического состава на процессы,
происходящие в пародонте и в организме в целом [7,11,13].
Многими
исследователями
доказано
существование
определенной взаимосвязи, а иногда и прямой зависимости
между патологическими изменениями в полости рта и наличием
хронической соматической патологии [5,6,9].
Так, в Российской Федерации заболеваемость работающего
населения всеми формами заболеваний пародонта составляет
86,2%. В структуре стоматологической обращаемости не менее
15-20% случаев приходится на разные формы гингивита и
пародонтита. У взрослого населения Республики Узбекистан,
обратившегося по поводу лечения твердых тканей зубов, частота
патологии пародонта воспалительно-деструктивного характера
составляет 87,6% [2].
Во всем мире растет число больных с патологией почек, что
связано с ростом заболеваемости не только этого органа, но и с
увеличением числа пациентов с сахарным диабетом,
ожирением, повреждениями почек сосудистой природы, в
частности ишемией, старением населения. Важная роль в
формировании поражений почек принадлежит эссенциальной
артериальной гипертензии. Гиперлипидемия и абдоминальное
ожирение, как и другие факторы метаболического
синдрома, ассоциируются со снижением скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) [1,10]. Патология почек и мочевых путей
ежегодно приводит к смерти примерно 850 тыс. человек,
занимая двенадцатое место среди причин смерти и семнадцатое
как причина утраты трудоспособности [5,11].
Терминальная хроническая почечная недостаточность
(ТХПН) - исход заболеваний почек с хроническим прогрес-
сирующим течением - соответствует понятию почечной смерти.
Морфологической основой ТХПН является неф- росклероз,
функциональной - утрата почечных функций, приводящая к
нарушению гомеостаза и смерти пациента. Заболевание
становится необратимым задолго до ТХПН, практически с
момента установления диагноза хроническая болезнь почек.
Состояние полости рта, её тканей, слизистой у больных с
хронической болезнью почек (ХБП) имеет свои характерные
особенности. По данным световой микроскопии, у пациентов
происходит разрастание соединительной ткани, инфильтрация
мононуклеарными клетками, большей частью преобладая улиц
с пародонтитом. В эпителии ротовой полости больных с ХБП
отмечаются явления, похожие на десквамацию. При электронно-
микроскопическом исследовании в соединительной ткани
пациентов, которым была проведена трансплантация почки,
были найдены фибробласты и плазматические клетки с хорошо
развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом. У
пациентов с ХБП эпителиальные клетки имели раздутые
цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума,
сходные с вакуолями, что указывает на дегенерацию этих клеток
[15].
По данным
A. Castillo
и соавт.
[14], у большинства обсле-
дованных больных, находящихся на гемодиализе, наблюдались
различной
степени
ослабление
прикрепления
зубов,
пародонтальные карманы глубиной не менее 3 мм. Относи-
тельно кровоточивости десен, числа зубов, степени прикре-
пления зубов или глубины пришеечных карманов никаких
статистически значимых различий не обнаружено [10].
Отсутствует также выраженный отек и гиперемия мягких
тканей, даже при наличии обильных зубных отложений. Течение
воспалительных процессов носит вялотекущий характер, без
обострений. В среднем у трети пациентов с ХБП диагностируют
пародонтоз.
На
рентгенограммах
обнаруживается
непрерывность кортикальных пластинок, костные карманы
отсутствуют, уровень костной ткани снижен равномерно. В
результате дистрофических процессов, развивающихся в
околозубных тканях, на фоне ХБП наблюдается горизонтальная
ритмичная резорбция костной ткани. Кожа и слизистая оболочка
полости рта выглядят бледными и истонченными. Характерны
множественные эрозии, клиновидные дефекты и повышенная
стираемостъ твердых тканей зубов, циркулярная рецессия десны,
которые сопровождаются гиперестезией. Кроме того, выявлено
высокое распространение повреждений ротовой полости, таких
как неравномерно обложенный белым налетом язык (в виде
«географической карты») и ксеростомия. На фоне лечения
диализом отмечается чувство металлического привкуса во рту, а
после пересадки - гингивальная гиперплазия [14]. По данным A.
Al-Wahadni, МА Al-Omari, более половины обследованных (55%)
пациентов с ХБП, находящихся на диализе, страдали гингивитом
59
STOMATOLOGIYA
средней и тяжелой степени. Индекс разрушенных и потерянных
зубов в целом составлял 8,5±2,88 [14].
Хронический пародонтит у пациентов с ХПН протекает
более тяжело при наличии в полости рта С. albicans, Р. gingivalis,Т.
forsythia иТ. denticola [17].
Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты являются
первой линией защиты против инфекции, вызванной
бактериями из зубного налета. Почечные пациенты имеют
отклонения в функционировании этих лейкоцитов, включая
хемотаксис, которые ослабляют фагоцитоз и лизис ми-
кроорганизмов. Полная прогрессирующая эрозия и уве-
личенное число активных макрофагов были найдены при
сочетании пародонтоза с почечной недостаточностью, что
приводило к усилению резорбция костных тканей. Пред-
ставленные данные могут говорить об общности патогенеза
воспалительного процесса в почках и тканях пародонта, а также,
возможно, и о взаимоотягощающем механизме, в чем
немаловажную роль могут играть матриксные и тканевые
металлопротеиназы [15].
Матриксные протеиназы (ММП, ММР), наряду с другими
внеклеточными протеиназами, способны осуществлять такие
процессы как коагуляция, реализация иммунного ответа,
физиологическая перестройка тканей. Они секретируются
различными
клетками:
нейтрофилами,
фибробластами,
эпителиоцитами, макрофагами, гладкомышечными клетками
эндотелия сосудов, остеобластами и др. Одна и та же клетка
может синтезировать разные ММР [4]. Из клетки ММР
секретируются в виде неактивных ферментов - про-ММР. В
неактивном состоянии они содержат неспаренные цистеиновые
сульфгидрильные группы у С-конца пропептида. В результате
активации происходит отщепление пропептида. Активаторами
ММР могут выступать протеаза плазмы крови - плазмин,
активаторы плазминогена - урокиназа, тканевый активатор
плазминогена, катепсин-9, хемотрипсиноподоб- ные ферменты.
Каскад реакций отщепления пропептида от предшественников
ММР также поддерживается за счет самих активированных ММР.
Так, ММР1 может активировать про-ММР7, а ММР7 способна
активировать про-ММР9 [7]. Высокий уровень матриксной
металлопротеиназы-1 был найден в гингивальной жидкости и
ткани десны при пародонтите и в крови и тканях пациентов с
ХПН на последних стадиях [14].
Экспрессия ММР в тканях регулируется скоростью их синтеза
и содержанием их главных эндогенных ингибиторов - тканевые
ингибиторы металлопротеиназ (TIMP) [11]. TIMP - семейство
белков, подавляющих активность ММР. Они синтезируются
соединительнотканными клетками, лейкоцитами за счет
образования прочных нековалентных комплексов с ММР.
ММР выступают в роли ключевого медиатора повреждения
тканей при пародонтите. Причиной увеличения активности ММР
при данной патологии является нарушение баланса между ММР
и их ингибиторами - TIMP [1,12]. В настоящее время известно
множество эндопептидаз, относящихся к семейству ММР.
Рассмотрим некоторые из них, которые наиболее часто
выявляется и при поражении пародонта в десневой жидкости и
при поражении почек в крови [4].
ММР1 (коллагеназа-1, коллагеназа фибробластов) свое
название получила из-за способности расщеплять коллаген I
типа. Продуцируется в основном фибробластами, но может
экспрессироваться
макрофагами,
кератиноцитами,
остеобластами, хондробластами, эндотелиальными клетками,
моноцитами,
некоторыми
опухолевыми
клетками
[4].
Активированная ММР1 расщепляет коллагены I, II, III, VII, VIII, X
типов, желатин, казеин, агрекан, энтактин, перлекан, вну-
триклеточные протеины. ММР1 (наряду с ММР2) участвует в
ремоделировании внеклеточного матрикса пародонта. Синтез
ММР1 стимулируют различные вещества, в том числе и
цитокины: эпидермальный фактор роста, интерлейкины (ИЛ),
фактор некроза опухоли о (TNF-o), которых ингибируют
специфические TIMP1,2, а также о2-макроглобулин [10]. Имеются
клинические исследования, подтверждающие участие ММР1 в
развитии заболеваний пародонта [14].Так, при хроническом
пародонтите уровень ММР1 в десневой жидкости (ДЖ) выше,
чем у здоровых лиц, лечение привело к снижению его
содержания [15].
ММР8 (коллагеназа-2, нейтрофильная коллагеназа) является
маркером нейтрофилов и их предшественников, за что и
получила такое название. Фермент синтезируется гранулоцитами
при их дифференцировке в костном мозге и далее накапливается
в гранулах циркулирующих нейтрофилов. Кроме нейтрофилов,
имеются и другие источники ММР8: эпителиоциты, фибробласты
десны, моноциты, макрофаги, плазмоциты. Различные вещества,
такие как ИЛ-113, ИЛ-8,TNF-o, активируют ММР8 в очаге
воспаления и стимулируют их высвобождение. Субстратами
ММР8 являются коллагены I, II, III, V, VII, VIII, X типов,
протеогликаны, агрекан, фибронектин, брадикинин, ангиотензин
I, фибриноген, желатин, про- и антивоспалительные цитокины.
ММР8 присутствует в зубном налете, в зубной бляшке, в ткани
десны при воспалении, участвует (как и ММР9) в деминерализа-
ции твердой ткани зуба [17]. При хроническом пародонтите
содержание ММР8 увеличивается, и фермент переходит в
активную форму, участвуя в деструкции тканей пародонта [13,15].
Пациенты с тяжелой формой пародонтита имеют высокий
уровень ММР8 в десневой жидкости, достигающий 65 нг/мл (у
здоровых лиц 7 нг/мл) [9].
60
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
ММР13 (коллагеназа-3) секретируется эпителиальными
клетками в ответ на действие различных экзогенных факторов, а
также фибробластами, макрофагами. ММР9 является основной
желатиназой при пародонтите в слюне, десневой жидкости,
зубных бляшках, когда обнаруживают ее активные формы, тогда
как в норме - только про-ММР9 [13]. При пародонтите основной
источник ММР9 в десневой жидкости - нейтрофилы, в меньшей
степени - макрофаги. При пародонтите в ДЖ ММР9 была
выявлена у 98% больных, при гингивите - у 11% [3], после
проведения соответствующей терапии ее уровень снижался. На
основании экспериментальных данных [3,18] было предложено
считать ММР9 маркером клинической тяжести пародонтита.
Уровень ММР9 возрастает при генерализованном пародонтите
[15].
Как видно из анализа литературы, ММР8 и ММР9 являются
маркером как тяжести, так и активности заболеваний пародонта.
Представляется
интересным
провести
дальнейшие
исследования уровня как в слюне и десневой, так и в крови
других маркеров - ММР и их тканевых ингибиторов, а также
научно обосновать использование полученных данных для
оценки степени тяжести, особенностей клинического течения и
эффективности терапии заболеваний пародонта.
На сегодняшний день из всех существующих биомаркеров
пародонтита в практике широко используется только ММП-8
[8,19]. Выявлено повышение содержания ММП-8, ММП-9 и TIM
П-1 в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов с
ранними осложнениями после дентальной имплантации [8].
Определение содержания ММП-8 и ММП-9 в слюне пациентов
с аллергией на зубопротезные материалы показало, что их
можно использовать в качестве прогностического маркера
высокого риска ее развития [16].
Актуальность изучения роли матриксных металлопротеиназ
и их тканевых ингибиторов (ТИМП) в патологии органов
мочевой
системы
определяется
ее
значительной
распространенностью, склонностью к рецидивирующему
течению заболеваний почек. Известно, что ММП-1 обладает
провоспалительным действием, а ММР-2 и ММП-9 препятствуют
воспалению. ТИМП-1 и ТИМП-2 ограничивают расщепление
коллагена. Нарушение равновесия между ММП и ТИМП
сопровождается
накоплением
внеклеточного
матрикса,
увеличивает риск развития ХБП. По некоторым данным, у
больных
хроническим
гломерулонефритом
повышается
содержание ММП-1, ММП-2 практически не изменяется, а
уровень ММП-9 снижается, что указывает на наличие
воспалительного процесса. При хроническом пиелонефрите в
большей степени выражено снижение содержания ММП-9,
препятствующей
воспалению.
Наиболее
значительные
изменения обнаружены у пациентов с нарушенной функцией
почек. Во всех группах больных наблюдалось повышение уровня
ТИМП-1 и ТИМП-2. Сниженная активность ММП и/или
повышенный синтез их ингибиторов в нефро- цитах
способствует
уменьшению
катаболизма
компонентов
межклеточного матрикса и создает основу для развития фиброза
клубочков и интерстиция почек [9].
Из литературы следует, что уровень матриксных ме-
таллопротеиназ различен при пародонтитах и при по
чечной патологии. Так, при пародонтитах наблюдается
повышение концентрации ММП-2, ММП-8, ММП-9, а при
патологии почек уровень данных металлопротеиназ снижается,
содержание ММП1, являющейся провоспалитель- ной
пептидазой повышается как при пародонтитах, так и при
хронической болезни почек, что может говорить о некоторой
общности воспалительного процесса в почах и тканях
пародонта, а следовательно, повышение этого показателя при
одной из патологий, в частности при ХБП, может вызывать
воспаление и в тканях полости рта, и напротив, длительное
воспаление пародонта может привести к поражению почечной
ткани с дальнейшим ускорение фиброза и развитием ХБП.
Таким образом, в патогенезе болезней пародонта и
хронической болезни почек важную роль играют матрикс- ные
металлопротеиназы.
Являясь
ключевыми
ферментами
метаболизма компонентов соединительной ткани, ММП
участвуют в различных физиологических процессах, требующих
пролиферации и миграции клеток и, следовательно, перестройки
внеклеточного матрикса: апоптозе, ангиогенезе, костном
ремоделировании, органном морфогенезе, старении и др.
В целом анализ данных литературы позволяет заключить, что
детальное исследование экспрессии матриксных металло-
протеиназ при заболеваниях может стать ключевым методом в
их диагностике, оценке прогноза, эффективности терапии и
разработке новых методов лечения. Более детальное изучение
состояния металлопротеиназ в десневой жидкости у больных с
поражением почек позволит глубже понять патогенез воспа-
лительных и деструктивных процессов пародонта при ХБП, а
также выявить возможное влияние воспалительного процесса в
пародонте на функционирование мочевыводящих путей и
течение хронической болезни почек.
Литература
1.
Григорьева ИМ. Матриксные металлопротеиназы при заболеваниях поджелудочной
железы//Гастроэнтерология. -2010.-№1. - С 44-48.
2.
Камилов Х.П, Векжанова О.В., Згамбердиев ХА, Искандарова Д. Проведение ме-
роприятий по индивидуальной гигиене полости рта и лечению заболеваний
пародонта на амбулаторно-поликлиническом приеме у больных кариесом И Тер.
стоматол. -2015.
3.
Кореновский Ю.В., Вльчанинова СА, Шабалина Ю.В. Матриксные металлопротеиназы
и тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ при перинатальном
поражении центральной нервной системы. - М., 2013.
4.
Куторгин ГД Состояние зубов и пародонта при сахарном диабете и гипотиреозе
//Стоматология нового тысячелетия: Со. тез. - М.: Ави аиздат, 2002. - С. 27-28.
5.
Маркелова В.В., Здор В.В., Романчук АШ. и др. Хроническая почечная недостаточ
ность; Под ред. проф. И.В. Тареева. -М.:Медицина,2000.-С. 596-698.
6.
Маркелова ВВ.,Здор В.В., Романчук АШ. и др. //Иммунопатол., аллергол., инфек- тол.-
2016.-№2.
7.
Потеряева О.П. Матриксные металлопротеиназы: строение, регуляция, роль в
развитии патологических состояний //Медицина и образование в Сибири. - 2010.-5.-С.
52-8.
8.
Рогова Л.П., Шестернина П.В., Замечник ТВ., Фастова И.А. Матриксные метал-
лопротеиназы, их роль в физиологических и патологических процессах (обзор) // Вестн.
новых мед. технологий. - 2011.-Т. XVIII, П-2. - С. 86-89.
61
STOMATOLOGIYA
9.
Румянцев BA, Жигулика В.В. Матриксные металлопротеиназы, ихрольвразви- тии
пародонтита //Акт. пробл. гуманитарных и естественных наук - 2014. -№8 - 0 321-
327.
10.
Суханова ГА, Ханова ГА//Вюл. Сибирской мед.-2015. -Г. 14, №3.
11.
Цимбалистов АВ, Платова Т.С (Мартьянова), ЯицукЕВ. Морфофункциональная
характеристика тканей полости рта больных хроническим гломерулонефритом
//Институт стоматологии. - 2008. - №3.
12.
Ярмолинская М.И., Молотков А.С, Денисова В.М. Матриксные металлопротеиназы и
ингибиторы: классификация, механизм действие И Журн. а куш. и жен. бол.-2О12.-
Т.61,Ц-1.-С. 113-125.
13.
Bastos JA, Diniz G.G., Bastos M.G. et al. Identification of periodontal pathogens and severity of
periodontitis in patients with and without chronic kidney disease HArch. Oral Biol. - 2011. - Vol.
56,
Г& -
P 804-811.
14.
Castillo A., Mesa E, LiebanaJ. et al. Periodontal and oral microbiological status of an adult
population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study//Oral Dis. -200/. - Vol. 13, №2.-
P198-205.
15.
Dirschnabel A J., Martins Ade 5., Dantas
5./.
et al. Clinical oral findings in dialysis and kidney-
transplant patients//Quintessence Int. -2011. - Vol. 42, N-2. -P127-133.
16.
Ehlers V, Willershausen I., Kraft J. etal. Gingival crevicular fluid MMP-8 concentration in patients
after acute myocardial infarction //Head Face Med.-2011. - Vol.
7.
-P. 1-6.
17.
GdrkanA., Kose T., Atilla G. Oral health status and oral hygiene habits of an adult Turkish
population on dialysis // Oral Health Prev. Dent.-2008. - Vol. 6, N-1.-P 37-43.
18.
loannidou E, Shagman M., Burleson J., Dongari-Bagtzoglou A. Periodontitis case definition
affects the association with renal function in kidney transplant recipients//Oral Dis. - 2010. -
Vol. 16,
Г7. -
P 636-642.
19.
Xu L, Yu I., Lee H.M. et al. Characteristics of collagenase-2 from gingival crevicular fluid and
peri-implant sulcular fluid in periodontitis and peri-implantitis patients: pilot study//
ActaOdontol. Scand.-2008. - Vol. 66.-P. 219-224.
Резюме
Доказано существование определенной взаимосвязи между пато-
логическими изменениями в полости рта и наличием хронической сома-
тической патологии, в частности хронической болезни почек. Высокий
уровень матриксной металлопротеиназы-1 был найден в гингивальной
жидкости и ткани десны при пародонтите и в крови и тканях пациентов
сХПНна последних стадиях. При хроническом пародонтите уровень ММР1
в десневой жидкости выше, чем у здоровых лиц. Более детальное изучение
уровня металлопротеиназ в десневой жидкости у больных с поражением
почек позволит глубже понять патогенез воспалительных и
деструктивных процессов пародонта при ХБП, а также выявить
возможное влияние воспалительного процесса в пародонте на функцио-
нирование мочевыводящих путей и течение хронической болезни почек.
Summary
The existence of a definite relationship between pathological changes in the
oral cavity and the presence of chronic somatic pathology, in particular chronic
kidney disease, is proved. A high level of matrix metalloproteinase-1 was found in
gingival fluid and gum tissue in periodontitis and in the blood and tissues of patients
with chronic renal failure at the late stages. With chronic periodontitis, the level
ofMMP! in the gingival fluid (GF) is higher than in healthy individuals. A more
detailed study of the state of metalloproteinases in the gingival fluid in patients with
kidney damage may allow us to discover new aspects of the pathogenesis of
inflammatory and destructive periodontal processes in CKD, and to identify possible
The effect of inflammation in the periodontium on the functioning of the urinary tract
and the course of chronic kidney disease.
УДК: 616.31-07:616.61-002.2
ОСОБЕННОСТИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Мусаева К.А.
Ташкентский
государственный
стоматологический институт
В последнее время при лечении заболеваний зубов,
пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов,
страдающих различными заболеваниями внутренних органов,
возникают неизбежные трудности. Важным является не только
обеспечение эффективности проводимой терапии в связи с
наличием соматической патологии, но и профилактика
осложнений,
обусловленных
хроническими
очагами
хрониосепсиса. Эффективная санация полости рта больных с
хроническими болезнями почек, отсутствие у них хронических
одонтогенных очагов повышает эффективность лечения
соматической патологии, а также положительно влияет на
качество жизни (Барер Г.М. и др., 1989; Алимский А.В., 2000;
Арьева Г.Т., Арьев А.Л., 2011; Алиханов Б.Г. и др., 2015; Комаров
Ф.И. и др., 2015; Fisher М.А., Taylor G.W., 2008; Craig R.G., Kotanko
R, 2009; Fang F.,Wu B., 2015).
Следует отметить, что в настоящее время стоматологи уже
не считают всякий депульпированный зуб обязательным очагом
хронической ротовой инфекции (Иорда- нишвили А.К., 2007).
Однако при подозрении на опасность развития ротового
хрониосепсиса со стороны таких зубов и наличии
сопутствующих заболеваний внутренних органов и систем
организма эти зубы рассматриваются как потенциальные
источники хронической очаговой инфекции и интоксикации и
должны быть подвергнуты радикальной санации (Иванова Г.Г.,
2004; Seymour G.J., 2001; Seppanen L, 2010; Craig R.G., 2014).
Таким образом, можно заключить, что у пациентов, стра-
дающих хронической болезнью почек, важно своевременное
выявление и радикальное устранение хронических очагов
одонтогенной инфекции, как периапикальных, так и
пародонтальных, что и составило одну из задач нашего ис-
следования.
В работе А.В. Цимбалистова, Е.В. Ящук, Т.С. Мартьяновой
(2009), а также в диссертационном исследовании Е.В. Ящук (2009)
описаны изменения структуры и состава твердых тканей при
терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Показано, что эмаль зубов имеет ми
62
