193
детей. У остальных пациентов
удалось
купировать
обострение
хронического
аденоидита,
что
подтверждено
повторным
микробиологическим
исследованием,
и
тем
самым
избежать
рецидивирования
аденоидных вегетаций.
Таким образом, на основании
полученных данных можно сделать
вывод, что лечение аденоидов нельзя
ограничивать только проведением
аденотомии
и
базисной
фармакотерапии.
Изначально
необходимо
купировать
хронический очаг инфекции в
глоточной
миндалине,
нормализовать систему гемостаза.
Разработанная коррекция лечения
хронического аденоидита позволяет
в
ряде
случаев
добиться
положительных
результатов
без
оперативного вмешательства.
Литература
1. Борзов Е.В. Аденоиды //
Детская оториноларингология:
Руководство для врачей. – М., 2005.
– Т. 1.
2. Быкова В.П., Антонова Н.А.,
Юнусов А.С., Архангельская И.И.
Клинико-морфологический
анализ
аденоидных вегетации у детей //
Вестн. оториноларингол. – 2008. –
№3.
3. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная
проблема в педиатрии // Рос. ринол.
– 1999. – №1. – С. 68-71.
4. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю.,
Архангельская И.И. и др. Лечебно-
диагностические критерии выбора
метода
лечения
аденоидных
вегетации как чага хронической
инфекции в детском возрасте //
Вестн. оториноларингол. – 2008. –
№3.
5. Тарасова Г.Д., Мокроносова
М.А. Клинико-лабораторные
показания к аденотомии // Рос.
ринол. – 1999. – №1. – С. 92.
6. Юнусов А.С., Быкова В.П.
Аденотомия в комплексном лечении
острого гайморита у детей // Вестн.
оториноларингол. – 1988. – №1. – С.
45-49.
Резюме
У
детей
с
вторичным
деформирующим остеоартрозом и
анкилозом
височно-
нижнечелюстного сустава выявлены
значительные нарушения во всех
звеньях
гемостаза,
увеличение
содержания гемолитических форм
золотистых
стафилококков,
пиогенных стрептококков, грибов
рода Кандида, лактозонегативных
бактерий
на
фоне
снижения
количества
лактозопозитивных
форм.
Предложена
коррекция
базисной
фармакотерапии
назначением
антикоагулянтов,
антиагрегантов,
пробиотиков,
антибиотиков и фунгицидов.
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НОСОВЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Х.Э. Шайхова, Ш.Х. Бакиева
Ташкентская медицинская академия
194
Носовые кровотечения (НК)
упорного,
рецидивирующего
характера,
которые
могут
представлять
реальную
угрозу
жизни больного, являются важной
прблемой [2-4]. Согласно данным
H.В. Бойко (2000), рецидивирующие
кровотечения регистрируются в 4%
случаев всех НК. Рецидивирующие
НК чаще развиваются при патологии
системы крови. Мы наблюдали
развитие НК у 50-90% больных
гемобластозами,
тяжелыми
анемиями и патологией гемостаза
[1].
Трудности
лечения
этих
заболеваний
широко
известны.
Однако в доступной литературе мы
не нашли сведений об адекватном,
патогенетически
направленном
алгоритме действий; эффективных
методах остановки НК.
Цель исследования
Разработка
метода
комплексной
терапии
носовых
кровотечений у гематологических
больных.
Материал и методы
Обследованы
178
гематологических
больных,
находившихся
на
стационарном
лечении в отделении лейкозов
клиники Научно-исследовательского
института
гематологии
и
переливания крови министерства
здравоохранения
Республики
Узбекистан: 91 – с острыми
лейкозами, 34 – с тяжелыми
анемиями, 53 – с патологией
гемостаза.
Интенсивность
кровотечения
оценивали
по
классификации
Тимошенского–
Мамаева (2007). У всех больных
исследовали
сосудисто-
тромбоцитарный и коагуляционный
гемостаз,
а
также
фибринолитическую
активность
крови.
Определяли
количество
тромбоцитов,
длительность
кровотечения из пальца по Дюке,
аутокоагуляционный тест на 10 мин,
время свертывания крови по Ли–
Уайту, содержание фибриногена,
протромбиновый индекс, наличие
фибриногена В, этаноловый тест,
толерантность плазмы к гепарину,
длительность фибринолиза.
Комплексное
лечение
носового кровотечения у больных
осуществлялось
совместно
гематологами с учетом показателей
коагулограммы
и
включало
переливание тромбоконцентрата и
плазмы крови с целью компенсации
тромбоцитопении
при
уровне
тромбоцитов
менее
20х10
9
л;
медикаментозные
препараты,
стимулирующие
агрегационную
активность тромбоцитов (этамзилат,
дицинон), ингибиторы фибринолиза
(
-аминокапроновая
кислота);
применение
местной
модифицированной тампонады.
Результаты и обсуждение
У
обследованных
нами
гематологических больных с НК при
осмотре различные деформации
перегородки носа выявлены у 20,8%,
у всех больных отмечено наличие
дистрофических
изменений
слизистой оболочки полости носа,
преимущественно
в
передних
отделах, выявлены у 46,1% больных.
При
выраженном
геморрагическом синдроме в ходе
195
обследования отмечалась глубокая
тромбоцитопения
и
клинико-
лабораторные
признаки
ДВС-
синдрома. Возникновение НК было
связано с механизмом выхода
форменных элементов крови за
пределы
сосуда,
вследствие
патологического
повышения
проницаемости
стенки
сосуда.
Диапедезное НК характеризовалось
равномерным окрашиванием кровью
слизи в полости носа различной
интенсивности
при
отсутствии
явного источника кровотечения. При
этом
сгустки
крови
не
формировались. После удаления
слизи из полости носа определялось
наличие
множественных
кровоизлияний,
геморрагическое
пропитывание слизистой оболочки
полости носа.
Лабораторные признаки ДВС-
синдрома были выявлены у 161
(90,4%) больного, причем у 70,2% из
них
лабораторные
изменения
соответствовали
подострому
течению
ДВС-синдрома,
у
остальных – острому течению ДВС-
синдрома. У большинства больных
удавалось предотвратить развитие
НК или они протекали с меньшей
интенсивностью,
что
требовало
лишь
соблюдения
режима.
Диапедезные НК отмечались у 77
(43,3%) больных, однако у 101
(56,7%) больного, несмотря на
проводимую
гемостатическую
терапию,
развились
различной
интенсивности
кровотечения,
которые
требовали
выполнения
тампонады. У 53 (52,5%) больных с
обширными НК из
передних отделов
полости носа источник геморрагии
располагался в зоне Киссельбаха, у 7
(6,9%) пациентов с НК из
задних
отделов
полости
носа
с
преимущественным
поступлением
крови
в
носоглотку
источник
геморрагии
при
осмотре
не
визуализировался.
Кровотечение останавливали
передней или задней тампонадой
носа. Особое внимание уделяли
технике «щадящей» тампонады с
исключением
скальпирования
слизистой оболочки носа с целью
максимального
уменьшения
поступления в кровяное русло
тканевых активаторов протромбина
и фибринолиза.
Учитывая
наличие
геморрагического
синдрома
у
обследованных
больных,
для
тампонады
полости
носа
целесообразно
использовать
современный
гемостатический
препарат тахокомб, представляющий
собой
коллагеновую
пластину,
покрытую
с
одной
стороны
высококонцентрированными
тромбином,
фибриногеном
и
апротинином.
Коллагеновая
его
пластина
имитирует
эффект
появления
субэндотелиального
коллагена при повреждении сосуда,
влекущего за собой активацию
первичного гемостаза (адгезию и
дегрануляцию
тромбоцитов)
и
активацию
контактной
фазы
внутреннего
пути
вторичного
гемостаза [5].
Больные были разделены на 2
группы: у 58 (группа сравнения)
применялась обычная тампонада, у
43 (основная группа) – тахокомб. У
больных основной группы передняя
196
тампонада
носа
осуществлялась
следующим
способом:
предварительно
смоченная
в
физиологическом растворе пластина
тахокомба
укладывалась
на
источник кровотечения или при
невозможности
визуализировать
источник
кровотечения
в
соответствующий носовой ход, а
затем фиксировалась в полости носа
2-3
эластическими
тампонами.
Гемостатический эффект наступал
немедленно, тампонада полости носа
производилась быстро и легко
переносилась
больным.
После
тампонады полости носа больные
продолжали
получать
гемостатическую
и
антибактериальную
терапию.
Удаление эластических тампонов
проводилось поэтапно, начиная с 3-
го дня, пластина тахокомба не
удалялась, поскольку в течение 3-5
дней
подвергалась
лизису
и
отходила самостоятельно.
Критериями
оценки
эффективности
проводимого
лечения были отсутствие рецидивов
кровотечения
после
удаления
носовых
тампонов,
а
также
нормализация
лабораторных
показателей
системы
гемостаза.
После
удаления
эластических
тампонов у больных отмечалось
сукровичное отделяемое из полости
носа,
но
кровотечение
не
рецидивировало.
В целом опыт применения
тахокомба в качестве компонента
тампонады полости носа при НК у
гематологических
больных
с
геморрагическим
синдромом
оценивается как положительный, так
как частота кровотечения после
удаления составила 7%, а в группе
сравнения
–
31%.
Повторная
тампонада раны по поводу рецидива
кровотечения пациентам основной
группы не понадобилась, в группе
сравнения необходимость в ней
возникла у 22,4% больных.
Препарат
прост
в
использовании, при его применении
достигается
надежный
гемостатический
эффект,
уменьшается
травматичность
тампонады полости носа и риск
последующего
рецидива
кровотечения. Метод эластической
тампонады
полости
носа
с
использованием
тахокомба
как
компонента
тампонады
можно
рекомендовать для применения при
НК у гематологических больных с
нарушением свертывания крови.
Выводы
1.
В
патогенезе
рецидивирующих
НК
у
гематологических
больных
в
большинстве случаев принимают
участие
нарушения
в
системе
гемостаза
в
виде
тромбогеморрагического синдрома.
2. У всех гематологических
больных с НК нужно исследовать
сосудисто-тромбоцитарный,
коагуляционный
гемостаза,
физиологические антикоагулянты и
фибринолитическую активность.
3. Сочетанное применение
местного препарата тахокомб и
эластического тампона существенно
снижает травматичность тампонады
полости носа и риск рецидива
кровотечения
при
удалении
тампонов.
197
Литература
1.
Бакиева
Ш.Х.
Частота
встречаемости патологии носа и
околоносовых
пазух
у
гематологических
больных
//
Материалы
научно-практической
конференции оториноларингологов
Узбекистана. – Бухара, 2007. – С. 33-
35.
2. Волков А.Г., Бойко Н.В., Быкова
В.В., Жданов В.Г. Совершенствование
способов
остановки
носового
кровотечения
//
Вестн.
оториноларингол.
–
2010.
–
№4.
3. Гапонюк А.В., Гапонюк В.А.,
Тереховскмй A.M. Рецидивирующие
носовые кровотечения. Значение
гемостазиологических нарушений в
патогенезе // Рос. ринол. – 2006. –
№1.
4. Крюков А.И., Карельская
Н.А.
Лечебно-диагностическая
тактика при носовом кровотечении у
больных острым лейкозом //
Вестн.
оториноларингол.
–
2007.
–
№1.
5. Хрусталев Е.В., Нестеренко
Т.Г. Способ пластики передних
стенок
околоносовых
пазух
коллагеновой пластиной Тахокомб //
Вестн. оториноларингол. – 2008. –
№3. – С. 47-50.
Реферат на статью «Оптимизация
методов лечения носовых
кровотечений у гематологических
больных»
В патогенезе рецидивирующих
носовых
кровотечений
у
гематологических
больных
в
большинстве случаев принимают
участие
нарушения
в
системе
гемостаза
в
виде
тромбогеморрагического синдрома.
Это
диктует
необходимость
обязательного
исследования
сосудисто-тромбоцитарного,
коагуляционного
гемостаза,
физиологических антикоагулянтов и
фибринолитической активности. Для
профилактики
рецидива
НК
целесообразно
применение
эластической
тампонады
с
препаратом тахокомб.
SUMMARY
In the pathogenesis of the
recurrent epistaxis in the hematological
patients the disorders in the hemostasis
system
in
the
form
of
thrombohemorrhagic
syndrome
participate in the majority of cases.
This
requires
the
obligatory
investigations
of
the
vascular-
thrombocytary system, coagulational
hemostasis,
physiological
anticoagulants and fibrinolytic activity.
The use of elastic tamponade with
preparation
Tahokomb
would
be
recommended for prophylactic of the
epistaxis recurrences.
ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
КСЕНОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ МИРИНГОПЛАСТИКЕ
Ш.Х. Ходжанов, Г.А. Рахимжанова
Ташкентская медицинская академия
