188
loss send up attention of audiologist of
the World. This article describes of
results
of
provided
audiological
examination in newborns, showed the
main
risk
factors
of
hearing
impairment.
Key words: newborn audiological
examination, risk factors, otoacoustic
emission,
hearing
loss,
deafness,
rehabilitation.
КОРРЕКЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АДЕНОИДОВ В КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНЫМ ДЕФОРМИРУЮЩИМ
ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
А.У. Шарипова, Х.Э. Шайхова, Р.К. Якубов, Р.Р. Якубов
Ташкентская медицинская академия
Комплексное лечение ЛОР-
патологии у детей с врожденными и
приобретенными
дефектами
и
деформациями
челюстей,
в
частности
с
вторичным
деформирующим
остеоартрозом
(ВДО)
и
анкилозом
височно-
нижнечелюстного сустава (ВНЧС),
остаётся актуальной проблемой. Во-
первых,
эти
больные
имеют
сложную соматическую патологию.
Во-вторых, частичное или полное
ограничение
движений
нижней
челюсти и открывания рта создают
трудности или делают невозможным
применение традиционных методов
обследования и лечения заболеваний
носоглотки данной локализации.
Поэтому
совершенствование
методов диагностики и лечения
таких
больных
должно
предусматривать
привлечение,
наряду с другими специалистами и
оториноларингологов.
Поставив под сомнение вопрос
о
безусловности
показаний
к
аденотомии,
которая
является
ведущим видом
хирургического
лечения
при
тубоотитах
и
секреторном
среднем
отите,
нарушениях
носового
дыхания,
детском
храпе,
воспалительных
заболеваниях околоносовых пазух,
при так называемых аденоидных
трансформациях лицевого скелета с
нарушением
функции
внешнего
дыхания, мы, как и Т.И. Гаращенко
(1999),
Г.Д.
Тарасова,
М.А.
Макроносова
(1999)
и
другие
специалисты
хотели
расширить
возможности
альтернативных
терапевтических методов лечения
аденоидов в свете новых тенденций
к максимальному щажению органов
лимфаденоидного глоточного кольца
как
важных
органов
иммунологической
защиты
организма в детском возрасте [1-6].
Эти тенденции являются, на
наш взгляд, перспективными, так
как
уменьшают
негативное
воздействие хирургической травмы
на психоэмоциональное состояние
ребенка, а также снижают частоту
рецидивирования аденоидов у детей
1-й и 2-й возрастных групп, что
ставит под сомнение безусловную
189
полезность
выполненного
оперативного вмешательства
В литературе, опубликованной в
последние 10 лет, отсутствует
информация
о
частоте
встречаемости
гипертрофии
глоточных миндалин и состоянии
системы гемостаза у детей с ВДО и
анкилозом ВНЧС.
Цель исследования
Совершенствование
методов
диагностики и лечения аденоидных
вегетаций
для
профилактики
рецидивов и послеоперационных
осложнений у детей с ВДО и
анкилозом ВНЧС
Задачи исследования
1. Изучить состояние ЛОР-
органов у детей с ВДО и анкилозом
ВНЧС.
2. Изучить состояние системы
гемостаза
3.Изучить состояние
микробиоценоза ротоглотки.
4. Обосновать необходимость
коррекции нарушений системы
гемостаза при лечении аденоидов у
детей с ВДО и анкилозом ВНЧС
Материал и методы
В
течение 2003-2013 гг. в
клиниках детской хирургической
стоматологии
и
оториноларингологии
Первого
Ташкентского
медицинского
института, а затем Ташкентской
медицинской
академии
нами
обследованы 97 детей с различными
деформациями
челюстей.
Для
уточнения факторов риска развития
послеоперационных
осложнений,
обусловленных патологией ЛОР-
органов,
нами
в
период
предоперационной подготовки в
условиях клиники ЛОР-болезней
ТМА обследованы 43 больных в
возрасте от 6 до 15 лет с ВДО и
анкилозом
ВНЧС
после
перенесенных
гематогенного,
хронического
отонтогенного
остеомиелита ветви и мыщелкового
отростка
нижней
челюсти.
В
зависимости от возраста все больные
были разделены на три группы: 1-я
группа – 6 детей в возрасте от 3 до 6
лет, 2-я – 27 детей в возрасте 7-11
лет, 3- – 10 детей в возрасте от 12 до
15 лет.
При
опросе
больные
предъявляли жалобы на затруднение
носового
дыхания.
Клинико-
инструментальное
обследовании
ЛОР-органов, наряду с выраженной
деформацией челюстей, позволяло
диагностировать
аденоидных
вегетации,
сочетающиеся
с
деформацией
наружного
носа,
перегородки,
хронические
воспалительные
заболевания
придаточных пазух, хронические
отиты,
хронический
тонзиллит.
Комплексное обследование было
дополнено изучением состояние
системы гемостаза: у больных
проводили гемолизат-агрегационный
тест (ГАТ) (Баркаган Л.З., Архипов
Б.Ф.,
Кучерский
В.М.,
1984),
количество
тромбоцитов
в
периферической крови определяли
по методу Фонио.
Исследование прокоагулянтного
звена
гемостаза
включало
определение
количества
фибриногена
(Рутберг,
1961),
активированного
времени
рекальцификации плазмы (Bergerhof,
Roka, 1980).
190
Микробиологические
исследования
проводились
по
методике А.З. Смолянской, Г.И.
Гончаровой (1984). Н.М. Гончаревой
и соавт. (1999), модифицированной в
отделе
микробиологии
ЦНИЛ
Второго ТашГосМИ (Гариб Ф.Ю.,
Норбаева И.Э., 1994).
Обследование
ЛОР-органов
включало исследование носа с
оценкой дыхательной функции и
эндоскопическое
исследование
носоглотки. Для более точного
определения дыхательной функции
мы
использовали
ринопневмометрию [2], который был
внедрен в клинику в качестве
обязательного метода диагностики у
больных с деформациями челюстей.
Обонятельную
функцию
носа
определяли поочередно на каждой
половине с помощью пахучих
веществ из ольфактометрического
набора.
Передняя
риноскопия
производилась с оценкой состояния
слизистой полости носа, носовых
ходов, носовых раковин, носовой
перегородки.
При
свободном
открывании рта исследование глотки
начиналось
с
пальпации
лимфатических узлов и осмотра, т.е.
стомафарингоскопии.
При
этом
обращали внимание на состояние
слизистой
оболочки,
небных
миндалин, задней стенки глотки.
При проведении задней риноскопии
обращали внимание на задние концы
носовых
раковин,
наличие
аденоидных вегетации.
Особое
внимание
уделяли
диагностике аденоидов, используя
для этого эндоскопическую систему,
представленную
жестким
эндоскопом фирмы «Karl Storz»
диаметром 4,0-2,7 мм с торцевой и
боковой оптикой с углами зрения 0,
30, 70°. Этот метод позволяет судить
непосредственно
о
размерах
аденоидов, определить клиническую
степень гипертрофии.
Результаты и обсуждение
Комплексное
исследование
ЛОР-органов позволило выявить
скрытые и выраженными формы
патологии у всех больных с
деформациями
челюстей.
Предварительные
результаты
обследования
показали,
что
наиболее
тяжелые
формы
отмечались у детей с грубыми
формами деформаций врожденного
и приобретенного генеза.
Следует отметить, что у 7 детей-
дошкольников 3-6-летнего возраста
встречались гнойно-воспалительные
заболевания – аденоиды и риниты, у
20 детей школьного возраста (7-11
лет) выявлены болезни носа и
придаточных пазух, хронические
тонзиллиты. Полость рта у них
осматривалась эндоскопом. У 16
детей с ограниченным открыванием
рта имели место фарингиты.
В
обеспечении
нормальной
микроциркуляции
челюстно-
лицевой области важную роль
играет
система
гемостаза,
нарушение которой приводит не
только
к
осложнениям
после
оперативного вмешательства, но и в
целом
способствует
развитию
деструктивных
процессов
в
челюстях, приводя к деформации.
Исследования системы гемостаза
выявили нарушения во всех группах
191
больных
с
преобладанием
сочетанных форм (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с ВДО ВНЧС в зависимости от нарушений
системы гемостаза
Тип нарушения системы гемостаза
Число больных, абс. (%)
Сосудисто-тромбоцитарный
17 (39,5)
Прокоагулянтный
10 (23,2)
Фибринолитический
13 (30,2)
ДВС-синдром
3 (7,0)
Сочетанные нарушения
21 (48,8)
Всего
43 (100)
Анализ
результатов
выявил
изменение некоторых показателей
системы гемостаза у больных с
патологией зубочелюстной системы
(ЗЧС).
Так,
у
больных
с
дисметаболической
(рахитоподобной) деформацией ЗЧС
содержание фибриногена плазмы
крови
превышает
контрольные
значения в среднем в 1,5 раза.
Повышение в плазме крови уровня
реактивного белка печени, видимо,
обусловлено усилением потребности
в нем в прокоагулянтном звене
системы гемостаза с образованием
большого количества растворимого
фибрин-мономера. Кроме того, при
данной
патологии
наблюдается
удлинение во времени (в 1,5 раза)
фибринолитической
активности
крови и истощение естественного
антикоагулянта (антитромбина III) в
среднем в 2 раза. Гиперактивность
тромбоцитов, т.е. повышение ее
агрегационной
активности
до
21,4±2,55 с против 36,3±0,96 с в
группе сравнения сопровождается
высокими значениями гемотакрита
(табл. 2).
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у детей с ВДО ВНЧС
Показатель гемостаза
Контроль,
n=12
ВДО ВНЧС,
n=30
АВР
63,4±2,54
54,03±2,76
АЧТВ
38,6±1,66
38,1±1,87
Гемотокрит
40,2±1,22
41,4±0,96
Протромбин индекс
90,2±3,54
90,8±1,61
Фибриноген плазмы
3,21±0,26
3,22±0,19
Этаноловый тест(+)
Отр.
22,5% пол
Ретракция сгустка крови
0,45±0,01
0,44±0,02
192
Фибринолитическая активность
0,96±0,02
1,88±0,16
Фибриназы
70,6±1,67
67,4±2,17
Толерантность плазмы к гепарину 9,14±0,95
20,7±2,17*
ГАТ (разв. VI)
14,2±0,66
10,9±0,66*
ГАТ (разв. II)
35,5±1,64
19,3±1,39*
Фибрин стабил. фактор
100,3±2,64
92,3±2,99
Примечание. * Результаты достоверны по отношению по контролю.
(р< 0,05)
Изучение микробного пейзажа
помогло найти ещё один фактор,
усили-вающий воспалительные и
деструктивные
процессы,
нарушающие систему гемостаза –
достоверное увеличение содержания
гемолитических форм золотистых
стафилококков (5,4±0,23 Lg KOE/г
при норме 4,15±0,14), пиогенных
стрептококков (5,6±0,2 Lg KOE/г, в
норме не обнаружены), грибов рода
Кандида (4,12±0,3 Lg KOE/г при
норме
2,15±0,12),
уменьшение
количества
лактозопозитивных
бактерий (3,3±0,3 Lg KOE/г при
норме
4,6±0,14;
р<0,05)
при
повышении
содержания
лактозонегативных
форм.
Выявление данной флоры помогло
также установить фактор риска
развития
послеоперационных
бронхолегочных
осложнений,
связанных
с
трансназальным
проведением интубации трахеи во
время операции на ВНЧС.
Постоянная гипоксия головного
мозга и всего организма на фоне
патологии
органов
ЖКТ,
хронической
интоксикации
вызывает состояние астенизации
центральной и вегетативной нервной
системы, что в свою очередь
поддерживает нарушение общей
гемодинамики и микроциркуляции в
области ЛОР-органов и челюстно-
лицевой области, вызывая ацидоз,
усиливая процессы их хронизации и
склерозирования, что способствуют
рецидивам
после
операции
аденотомии.
Поэтому
коррекция
традиционной фармакотерапии, на
наш взгляд, является обязательным и
необходимым
условием
предоперационной подготовки к
плановым
оперативным
вмешательствам.
Схема лечения составлялась
после обязательного исследования
системы
гемостаза
и
бактериологического обследования
посева с носоглотки или ротовой
жидкости
с
определением
чувствительность
микробов
к
антибиотикам.
В
последующем
обеспечивалось
целенаправленное
применение
антикоагулянтов,
антиагрегантов,
пробиотиков,
антибиотиков и фунгицидов.
Клинические
наблюдения
показали
эффективность
проводимого
консервативного
лечения: у больных нормализовалась
рино-
и
фарингоскопическая
картина;
улучшалось
носовое
дыхание;
уменьшались
размеры
глоточной
миндалины,
что
позволило избежать аденотомии у 12
193
детей. У остальных пациентов
удалось
купировать
обострение
хронического
аденоидита,
что
подтверждено
повторным
микробиологическим
исследованием,
и
тем
самым
избежать
рецидивирования
аденоидных вегетаций.
Таким образом, на основании
полученных данных можно сделать
вывод, что лечение аденоидов нельзя
ограничивать только проведением
аденотомии
и
базисной
фармакотерапии.
Изначально
необходимо
купировать
хронический очаг инфекции в
глоточной
миндалине,
нормализовать систему гемостаза.
Разработанная коррекция лечения
хронического аденоидита позволяет
в
ряде
случаев
добиться
положительных
результатов
без
оперативного вмешательства.
Литература
1. Борзов Е.В. Аденоиды //
Детская оториноларингология:
Руководство для врачей. – М., 2005.
– Т. 1.
2. Быкова В.П., Антонова Н.А.,
Юнусов А.С., Архангельская И.И.
Клинико-морфологический
анализ
аденоидных вегетации у детей //
Вестн. оториноларингол. – 2008. –
№3.
3. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная
проблема в педиатрии // Рос. ринол.
– 1999. – №1. – С. 68-71.
4. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю.,
Архангельская И.И. и др. Лечебно-
диагностические критерии выбора
метода
лечения
аденоидных
вегетации как чага хронической
инфекции в детском возрасте //
Вестн. оториноларингол. – 2008. –
№3.
5. Тарасова Г.Д., Мокроносова
М.А. Клинико-лабораторные
показания к аденотомии // Рос.
ринол. – 1999. – №1. – С. 92.
6. Юнусов А.С., Быкова В.П.
Аденотомия в комплексном лечении
острого гайморита у детей // Вестн.
оториноларингол. – 1988. – №1. – С.
45-49.
Резюме
У
детей
с
вторичным
деформирующим остеоартрозом и
анкилозом
височно-
нижнечелюстного сустава выявлены
значительные нарушения во всех
звеньях
гемостаза,
увеличение
содержания гемолитических форм
золотистых
стафилококков,
пиогенных стрептококков, грибов
рода Кандида, лактозонегативных
бактерий
на
фоне
снижения
количества
лактозопозитивных
форм.
Предложена
коррекция
базисной
фармакотерапии
назначением
антикоагулянтов,
антиагрегантов,
пробиотиков,
антибиотиков и фунгицидов.
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НОСОВЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Х.Э. Шайхова, Ш.Х. Бакиева
Ташкентская медицинская академия
