Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
84
DOI: 10.38095/2181-466X-2020974-84-88 УДК 616.858-008.6-079.4
ОЦЕНКА СОВРЕМЕННОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОПРОСОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
Ж. А. Ризаев
1
, М. М. Раимова
2
, К. К. Бобоев
2
1
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд
2
Ташкентский государственный стоматологический институт, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
болезнь Паркинсона, анкетирование, интервьюирование, противопаркинсонические препа-
раты.
Таянч сўзлар:
Паркинсон касаллиги, сўровнома ўтказиш, интервью олиш, паркинсонизмга қарши дори воси-
талар.
Key words:
Parkinson's disease, questioning, interviewing, antiparkinsonian drugs.
В данной статье приведены результаты опроса-интервьюирования врачей первичного звена
здравоохранения в Ташкентской области по вопросам диагностики и лечения больных с болезнью Паркинсона
(БП). Вопросы анкеты касались как аспектов клинических признаков, использования современных шкал
диагностики, так и применения современных противопаркинсонических средств в лечении БП. Результаты
опроса показали недостаточную осведомленность врачей первичного звена здравоохранения данных аспектов
БП и необходимость проведения мастер классов, лекций, посвящѐнных данной проблеме.
БИРЛАМЧИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ БЎҒИМИДАГИ ШИФОКОРЛАРНИНГ ПАРКИНСОН
КАСАЛЛИГИНИ ЗАМОНАВИЙ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ ПРИНЦИПЛАРИГА ОИД
БИЛИМЛАРИНИ БАҲОЛАШ
Ж. А. Ризаев
1
, М. М. Раимова
2
, К. К. Бобоев
2
1
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд,
2
Тошкент Давлат Стоматология институти, Тошкент, Ўзбекистон
Ушбу мақолада Паркинсон касаллиги (ПК) билан хасталанган беморларни ташҳислаш ва даволаш
бўйича, Тошкент вилояти бирламчи соғлиқни сақлаш бўғимидаги шифокорлар ўтказилган ўртасида,
шифокорларнинг билимини баҳоловчи сўровнома натижалари келтирилган. Сўровномадаги саволлар
шифокорларнинг Паркинсон касаллигининг ҳам клиник белгиларини билиши, замонавий диагностик
шкалалар билан фойдаланиши, ҳам замонавий паркинсонизмга қарши мавжуд бўлган дори воситаларни
билиши ва қўлланилиши баҳоланди. Сўровнома натижалари таҳлил қилинганда бирламчи соғлиқни сақлаш
бўғимидаги шифокорлар орасида ПКнинг кўп аспектлари бўйича билимлари тўлиқ эмаслиги аниқланди ва
ушбу масала бўйича маҳорат дарслари ва маърузалар ўтказиш зарурати борлиги аниқланди.
ASSESSMENT OF THE CURRENT LEVEL OF PRIMARY HEALTH CARE DOCTORS KNOWLEDGE IN
PARKINSON'S DISEASE DIAGNOSTICS AND TREATMENT
J. A. Rizaev
1
, M. M. Raimova
2
, K. K. Boboev
2
1
Samarkand state medical institute, Samarkand,
2
Tashkent State Dental Institute, Tashkent, Uzbekistan
This article presents the results of a survey-interviewing of primary care physicians in the Tashkent region on
the diagnosis and treatment of patients with Parkinson's disease (PD). The questions in the questionnaire concerned
both aspects of clinical signs, the use of modern diagnostic scales, and the use of modern antiparkinsonian drugs in the
treatment of PD. The results of the survey showed a lack of awareness among primary care physicians of these aspects
of PD and the need for master classes and lectures on this problem.
Болезнь Паркинсона – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, с преиму-
щественным поражением экстрапирамидной системы, основными симптомами которого
являются двигательные нарушения в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя,
постуральной неустойчивости [5, 6, 9]. Однако, значимыми являются также немоторные
симптомы, в виде нарушений обоняния, желудочно-кишечных расстройств, эмоционально-
психических расстройств, которые зачастую предшествуют моторной симптоматике и за-
трудняют диагностику и терапию данной патологии [1, 2, 3, 7]. Своевременная постановка
диагноза и адекватная терапия во многом определяют прогноз и эффективность ведения па-
циентов с болезнью Паркинсона [4, 8]. А это, в свою очередь, зависит от степени осведом-
ленности врачей о факторах риска, этиологии, клинических признаках и принципах терапии
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
85
БП и определяет реальную практику его диагностики и лечения в условиях общетерапевти-
ческой системы [4]. Именно врач первичного звена является ключевой фигурой в диагно-
стике и лечении больных БП.
Цель исследования
– оценить современные представления врачей терапевтического
профиля о диагностике и лечении больных c БП, а также комплаентности пациентов к тера-
пии.
Материалы и методы.
Проведено анкетирование 100 врачей терапевтического про-
филя о сути БП, частоте пациентов на приеме, вариантах течения, методах диагностики и
лечебной тактики. Анализировались данные 2018–2019 гг. Проведена оценка знаний врачей
общей практики и невропатологов четырех районов Ташкентской области. Оценены знания
врачей в области клинической диагностики и фармакологии БП и приверженности к назна-
чению современных препаратов, а также оценена вовлеченность пациентов в лечение, их
комплаентность к терапии путем анкетирования 100 врачей поликлиник и стационаров и 50
больных БП.
Оценивали знания врачей при помощи специально разработанного вопросника, кото-
рый включал сведения о стаже работы врача, специализации, место работы (поликлиника
или стационар), место проживания (город или село), количество больных БП, принимаемых
в течение месяца, наиболее частые формы БП. Второй блок вопросов оценивал знания вра-
чей в области диагностики: используются ли критерии диагностики разработанные Банком
головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании в постановке диагноза,
оцениваются ли стадии БП по шкале Хен и Яру; какие симптомы являются определяющи-
ми; какими методами исследования подтверждается диагноз. Третий раздел вопросника
был ориентирован на получение информации о лекарственных препаратах, применяемых
для лечения больных с различными вариантами заболевания, а также для оценки знаний
специалистов о новых лекарствах, рекомендуемых для лечения больных БП. Анкетирование
проводилось анонимно. Все врачи имели сертификаты по терапии или по неврологии.
Результаты исследования:
Из 100 врачей специалистов работали в условиях город-
ских лечебно-диагностических подразделений 56 человек (56%), в сельских медицинских
учреждениях – 44 врача (44%). В основном это были врачи поликлинического звена, и лишь
14% работали в стационаре (рис.1).
Рис. 1. Представленность врачей города и сельской местности (А), из них первичного звена здраво-
охранения и стационаров (В).
Стаж работы врачей варьировал от 1 года до 43 лет, при этом стаж работы более деся-
ти лет имело подавляющее большинство врачей– 76 человек (76 %), что позволяло оценить
знания по данной проблеме среди наиболее стажированных специалистов (рис.2).
Для оценки частоты обращения пациентов с БП на приеме у врача-терапевта в вопрос-
нике был вопрос о частоте больных БП в месяц. Чаще всего количество больных было не-
большим. До пяти пациентов в месяц имели на приеме 45 врачей (45%), от пяти до десяти –
40 (40 %), от 10 до 20 –15 (15 %). 68% врачей при диагностике БП опирались прежде всего
на клинические данные. 32% врачей прежде чем ставить диагноз БП, проводили инструмен-
тальные обследования (МРТ головного мозга, допплерография БЦС, коагулограмма крови,
холестерин крови), из них 12 врачей (37,5%) проводили оценку психо-эмоциональной сфе-
Ж. А. Ризаев, М. М. Раимова,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
86
Рис. 3. Осведомленность врачей о немоторных симтомах БП (А), из них гипосмии и запоры (В).
Рис. 2. Стаж работы врачей и знание ими основных моторных симптомов.
ры (Шкалы MMSE, шкала Спилберга-Ханина).
При оценке степени информированности врачей о критериях диагностики БП разрабо-
танных Банком головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании и исполь-
зовании их при постановке диагноза, выявлено, что более 80% врачей их не используют (не
знают или не помнят точно), лишь 20 врачей их используют.
В связи с вышесказанным, необходимо иметь информацию о знании врачами основ-
ных клинических проявлений БП. При проведении опроса 36% врачей перечислили все 4
основных моторных симптома БП, 30% врачей перечислили 3 симптома, 34% врачей 2
симптома. О немоторных симптомах не знают более половины врачей (66%), остальные
34% врачей перечисляли часть немоторных симптомов, из них такие патогномоничные
симптомы БП как аносмия (гипосмия) указали лишь 14 врачей, запоры 22 врачей (рис.3).
Оригинальная статья
О лекарственных осложнениях (как ранних, так и поздних) информированность вра-
чей была очень низкой, она составила 22%. К ним практически все врачи отнесли тошноту,
рвоту, головокружения (ранние сложнения) и флуктуации, акинетический криз (поздние
осложнения). Практически никто не отметил периоды застываний (freezing- синдром),
дистонии, психозы. Лишь 20% врачей при постановке диагноза выставляли стадию заболе-
вания по Хен и Яру.
С учетом различных вариантов БП нам было интересно оценить возможности лечеб-
ной тактики в каждом случае, а также информированность врачей о новых препаратах. В
купировании моторных симптомов, при инициации лечения большинство врачей (50%) ис-
пользовали холинолитики (циклодол), реже дофаминергические препараты (препараты ле-
водопы) (40%). Из числа современных препаратов (агонистов дофаминовых рецепторов,
амантадинов, ингибиторов МАО типа В) чаще применялся ПК-Мерц (10%). Намного реже в
составе комбинированной терапии применялся синдранол (14% врачей) (рис.4).
Достаточно широко использовались и препараты других фармакологических групп:
65% врачей назначали дополнительно нейропротекторы, вазоактивные средства. Из антиде-
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
87
Рис. 4. Инициация терапии.
прессантов при наличии депрессивных симптомов назначались трициклические антидепрес-
санты (18%). Для коррекции запора 45 врачей использовали препараты сены, препараты
лактулозы (дюфалак или нормазе) либо в виде монотерапии – 50%, либо в сочетании с пре-
и пробиотиками; 60% врачей отметили значительную роль диеты в коррекции запора.
Было выявлено, что представления врачей о клинических проявлениях БП весьма ва-
риабельны и сводятся чаще к нарушениям моторной функции, нет четкого понимания диа-
гностики и лечебной тактики. Лишь около 20% специалистов в качестве диагностических
критериев использовали критерии диагностики разработанные Банком головного мозга Об-
щества болезни Паркинсона Великобритании.
Далее мы провели опрос-интервьюирование пациентов с БП. Основная цель опроса
было выяснить: где им был выставлен диагноз, с каких препаратов была начата терапия, их
коплаентность терапии и информированность пациентов об осложнениях терапии и препа-
ратах недопустимым к применению при их диагнозе.
Из 50 пациентов с диагнозом БП лишь 1/3 часть (17 пациентов) ответили, что диагноз
им был выставлен в СВП или поликлинике, остальные пациенты обращались в стационары
города или в Ташкент. Из 17 пациентов 10 пациентов начали терапию БП с холинолитика
(циклодол), 6 пациентов с препаратов леводопы и 1 пациент с амантадина.
Из 2/3 пациентов, обратившихся в городские медицинские учреждения инициация те-
рапии была в 45% случаев с препаратов леводопы, в 30% случаев с амантадина сульфата и в
24% случаев с циклодола. При инициации терапии у пациентов не учитывался возраст,
наличие коморбитных заболеваний, данные психологического состояния пациента. При раз-
витии ранних побочных эффектов терапии препаратами леводопы не назначались препара-
ты (антагонисты периферических дофаминовых рецепторов) ни в одном случае из 10 случа-
ев. Не проведены разъяснительные работы по образу жизни, по нелекарственной терапии
БП. Пациенты не были осведомлены о препаратах недопустимых к применению при тера-
пии препаратами леводопы, а также при БП.
По результатам анкетирования можно сделать следующие выводы:
Полученные данные свидетельствуют о недостаточных знаниях врачей ВОП и невро-
патологов проблемы БП:
– врачи имеют слабое представление о спектре как факторов риска так и клинических
проявлений БП;
– многие не знают критериев диагностики БП и шкалы диагностики стадий БП;
– часто используют при инициации терапии холинолитики и препараты леводопы
-не информируют пациентов об возможных побочных явлениях терапии, не проводят
разъяснительных работ по образу жизни и нелекарственной терапии БП
Сегодня образовательный процесс врачебных кадров претерпел существенные измене-
ния. Постоянно проводятся конференции, симпозиумы, которые в последние годы выносят-
ся в регионы, идет чтение лекций, проведение семинаров ведущими специалистами в обла-
сти нервных болезней, широко доступны интернет-сессии, материалы которых специалист
Ж. А. Ризаев, М. М. Раимова,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
88
может просмотреть в свободное время. В связи с этим следующей задачей нашего исследо-
вания было проведение лекций, мастер-классов по современным принципам диагностики,
лечения и ведения пациентов с БП для врачей первичного звена здравоохранения. Данная
часть работы проведена среди врачей 4 районов Ташкентской области (Ахангаранской,
Юкори и Уртачирчикской, Пскентской) среди 100 врачей.
Эти врачи были опрошены по вопроснику, результаты опроса приведены выше до лек-
ций. После прослушенных лекций, через 6 месяцев те же врачи отвечали на вопросы нашего
вопросникаи нами было было изучено, изменился ли уровень врачебных знаний о диагно-
стике, лечении и ведениеи пациентов с БП.
В результате анализа заполненных вопросников выявлено значительное улучшение
знаний врачей, касающихся как факторов риска развития заболевания, клинических призна-
ков, так и вопросов лечения основных моторных и немоторных симптомов заболевания.
В диагностике БП достоверно чаще стали использовать критерии диагностики разра-
ботанные Банком головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании в поста-
новке диагноза (70% против 20% ранее), оценивают стадии БП по шкале Хен и Яру более
половины врачей (56%) ранее 20%. В диагностический алгоритм включают дополнитель-
ные инструментальные методы исследовани (МРТ головного мозга, допплерографию БЦС)
-70% против 32% ранее. Подавляющее большинство врачей назвали 3 и более моторных и
более 3х немоторных симптомов (78% и 65% соответственно). Самой главной заслугой про-
веденных лекций и мастер-классов стало улучшение знаний врачей первичного звена здра-
воохранения о препаратах, рекомендуемых к назначению на ранних стадиях заболевания.
Значительно снизился удельный вес назначений холинолитиков и препаратов леводопы при
инициации терапии, что несомненно сказалось на динамике заболевания и профилактике
осложнений терапии.
Также мы отметили, что несколько изменилась структура заболевания. В результате
проведенных работ врачи стали чаще диагностировать формы БП, определять стадии болез-
ни и в зависимости от этого определять тактику ведения и лечения пациентов.
К сожалению, остаются сложными для врачей вопросы коррекции поздних осложне-
ний БП, устранение немоторных симптомов БП, коррекции лекарственных осложнений.
Таким образом, успешному решению диагностических задач по выявлению БП врачом
первичного звена здравоохранения способствовало обучение врачей и повышение грамот-
ности больных по вопросам клинических проявлений, диагностике и терапии заболевания.
Использованная литература:
1. Алексеева Н. С., Иллариошкин С. Н., Пономарева Т. А., Федотова Е. Ю., Иванова
‒
Смоленская И. А. Нару-
шения обоняния при болезни Паркинсона // Неврологический журнал
‒
Москва, 2012.
‒ №1. ‒
С. 10-15.
2. Аникина М.А., Васенина Е.Е., Левин О.С. Психотические нарушения при болезни Паркинсона // Сборник
материалов III Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений.
‒
Москва,
2014. ‒ C.94-95.
3. Бездольный Ю.Н. Клинико-эпидемиологические особенности различных форм паркинсонизма // Автореф.
дис. … канд. мед. наук.
‒
Москва, 2010.
‒
24с.
4. Гехт А.Б., Попов Г.Р. Медицинские и социальные аспекты болезни Паркинсона // Сборник материалов III
Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений.
‒
Москва, 2014.
‒
C. 221-
227.
5. Евтушенко С.К. Современные вопросы диагностики и фармакотерапии болезни Паркинсона и ее феноко-
пий (лекция) // Международный неврологический журнал.
‒
Киев, 2015.
‒ №8 (78). ‒
С. 70-75.
6. Левин О.С., Росинская А.В. Диагностика и лечение ранней стадии болезни Паркинсона// Сборник матери-
алов III Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений.
‒
Москва, 2014.‒C.56
‒61.
7. Нодель М.Р. , Яхно Н.Н. , Украинцева Ю.В., Дорохов В.Б. Инсомния при болезни Паркинсона и ее влияние
на качество жизни пациентов // Неврологический журнал.
‒
Москва, 2014.
‒ №4. ‒
С. 19-27.
8. Труфанов А.Г. Нейровизуализация в оценке прогрессирования и прогнозирования осложнений при болез-
ни Паркинсона: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
‒
Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия им.
С.М. Кирова, 2015.
‒45
с.
9. Miller DB., O'Callaghan JP. Biomarkers of Parkinson's disease: present and future // Metabolism., United States,
2015. ‒ Vol. 64 (3 Suppl 1). ‒ Р. 40-46.
Оригинальная статья
