Doctor axborotnomasi № 2—2016
7
УДК: 617.55:616.72
-
007
-
002:614
ВОЗМОЖОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
© 2016
С.Р. Баймаков, С.Э. Мамараджабов, М. Хуррамов, Х.К. Расулов
Ташкентская Медицинская Академия (ТМА),
Хирургическое отделение 3
-
ей клиники ТМА
Ключевые слова
: острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, ультразвуковая диагностика.
Таянч сўзлар:
ўткир ичак тутилиши, битишма касаллиги, ультратовуш текшируви
Keywords:
acute colon obstruction, adhesive disease, ultrasound sonography.
Целью данного исследования явилось определение роли УЗИ в выявлении при кишечной непроходимости, а также демон-
страция возможностей обычной трансабдоминальной сонографии в диагностике различных форм данной патологии. Раз-
работана методика УЗИ для больных с подозрением на тонкокишечную непроходимость и изучена симптоматика и воз-
можность разграничения странгуляционной и обтурационной непроходимости тонкой кишки, а также изложена детальная
характеристика методики и ультразвуковой симптоматики острой непроходимости толстой кишки при проведении обыч-
ной трансабдоминальной сонографии. Высокие показатели чувствительности, информативности и точности методики УЗИ
свидетельствуют о большой ее диагностической эффективности у 75 % больных.
ЎТКИР ИЧАК ТУТИЛИШИ ТАШҲИСИДА УЛЬТРАТОВУШ ТЕКШИРУВИНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ
С.Р. Баймаков, С.Э. Мамараджабов, М. Хуррамов, Х.К. Расулов
Ушбу тадқиқотнинг асосий вазифаси ультратовуш текширувининг ўткир ичак тутилишидаги роли ва трансабдоминал
сонографиянинг бу патологиядаги ўрнини ўрганиш ётади. Ингичка ичакнинг странгуляцион ва обтурацион тутилишига
гумон қилинганда УТТ методикаси, шу билан бирга ўткир йўғон ичак тутилишида трансабдоминал сонографияда
ультразвук симптоматикаси синчков характеристикаси ишлаб чиқилган. УТТ нинг информативлиги, сезувчалиги ва
аниқлиги кўрсатгичларининг юқорилиги ушбу текширувнинг ташҳис эффективлиги 75% ни ташкил қилади.
POSSIBILITY OF ULTRASOUND SONOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF COLON OBSTRUCTION
S. Baymakov, S. Mamaradjabov, M. Khurramov, Kh. Rasulov
The role of the ultrasound sonography in acute colon obstruction and demonstration of possibility transabdominal sonography in
diagnosis several other types of this pathology. Developed methods of ultrasound sonography for the patient with suspicion of
intestinal colon obstruction and studied symptoms and possibility differentiation strangulated and obturated colon obstruction. Sen-
sibility, information value and accuracy of ultrasound sonography in 75% cases shows necessity of using this method.
Актуальность проблемы.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) являясь одним из
наиболее распространенных заболеваний, входит в рубрику острых неотложных состояний
и является причиной около 20% неотложных хирургических госпитализаций. Так как диа-
пазон заболеваний и патологических процессов, вызывающих этот синдром, очень широ-
кий, то для выбора правильной лечебной тактики хирург обращается к методам медицин-
ской визуализации. Точная ранняя и развернутая диагностика ОКН особенно важна и в свя-
зи с тем, что в одних случаях (например, частичной спаечной и динамической непроходи-
мости) консервативная терапия дает хорошие результаты, тогда как в других (острая стран-
гуляционная непроходимость) каждый час задержки хирургического вмешательства увели-
чивает частоту осложнений и процент летальных исходов [1].
Сегодня ни у кого не может вызывать сомнений тот факт, что результаты борьбы с
этим «хирургическим недугом» напрямую зависят от правильной, а главное
-
ранней диа-
гностики острой кишечной непроходимости. Как известно, в настоящее время разработаны
весьма эффективные методики и семиотика диагностики этой патологии, базирующейся, в
основном, на методах визуализации, а именно классической рентгенологии, которая являет-
ся основным методом диагностики кишечной непроходимости [2].
Между тем, современная лучевая диагностика объединяет целый ряд методов и мето-
дик, среди которых «ультразвук» явился одной из первых «добавок» в эту специальность.
Однако по
-
прежнему чаще всего в диагностике кишечной непроходимости пользуются
рентгенологией
-
теперь это раздел лучевой диагностики. В связи с появлением на рынке
современных ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью и накопле-
нием опыта по использованию данной аппаратуры в диагностике заболеваний кишечника
метод ультразвукового исследования (УЗИ) становится всё более популярным в нашей об-
ласти, в том числе и при спаечной болезни [3]. Использование ультразвука в диагностике
Doctor axborotnomasi № 2—2016
8
заболеваний кишечника (в частности спаечной болезни) имеет ряд преимуществ перед дру-
гими методами исследования: неинвазивность исследования; отсутствие побочных эффек-
тов; возможность мониторингового контроля динамики процесса; доступность; относитель-
ная дешевизна исследования и его высокая информативность [4,5].
Исходя из вышесказанного,
целью
нашей работы явилась демонстрация возможно-
стей обычной трансабдоминальной сонографии в диагностике различных форм кишечной
непроходимости, определение роли УЗИ в выявлении толстокишечной и тонкокишечной
непроходимости.
Для достижения этой цели необходимо было разработать методику УЗИ для больных
с подозрением на тонкокишечную непроходимость и изучить симптоматику и возможности
разграничения странгуляционной и обтурационной непроходимости тонкой кишки, а также
изложить детальную характеристику методики и ультразвуковой симптоматики острой не-
проходимости толстой кишки при проведении обычной трансабдоминальной сонографии.
Материалы и методы исследования.
Для решения вышеизложенных задач прово-
дился анализ результатов ультразвуковых исследований 111 больных с диагнозом острой
тонкокишечной и толстокишечной непроходимости, которым проводилось лечение в хирур-
гическом отделении 3
-
ей клиники ТМА. В результате комплексного исследования в 74
наблюдениях было установлено наличие острой тонкокишечной непроходимости
(странгуляционной и обтурационной), у 37 больных
-
непроходимость толстой кишки раз-
личной этиологии.
При проведении УЗИ использовались диагностические приборы Sonoscape S 20 Color
Diagnostics, прибор с использованием мультичастот, работающие в режиме реального вре-
мени, с применением конвексных датчиков с частотой от 3,0 до 5,0 мГц. Исследование вы-
полнялось в положении больного лежа на спине. В отдельных случаях (например, подозре-
ние на дистальную толстокишечную непроходимость) УЗИ производилось в положении си-
дя (пациент сидит опершись о стену) или, если позволяло состояние больного
-
стоя. Осу-
ществляли полипозиционное исследование всех отделов брюшной полости, исследование и
дозированную компрессию как паренхиматозных органов, так и тонкой и толстой кишок, а
также полипозиционное исследование желудка. В раннем послеоперационном периоде, а
также у больных с выраженными и множественными послеоперационными рубцами перед-
ней брюшной стенки, а также в случае ограничения контактного доступа, использовали сек-
торный датчик. Кроме того, обязательным этапом исследования больных с подозрением на
острую непроходимость кишечника и особенно в условиях выраженного метеоризма было
исследование из позиции латерального доступа живота (продолжение подмышечной линии)
в направлении к центральным отделам брюшной полости.
Результаты исследования и обсуждение.
В процессе динамического исследования
при острой спаечной кишечной непроходимости обращали внимание на следующие крите-
рии: содержимое кишечника и его характер, диаметр кишки, толщина кишечной стенки,
структурные компоненты стенки кишки, изменения складок слизистой (выражены, сглаже-
ны, отсутствуют), характер перистальтики, анатомические области, занятые расширенными
кишечными петлями и локализация выявленных изменений, а также подвижность кишеч-
ных петель.
Сразу же после поступления больного с подозрением на кишечную непроходимость
предварительная оценка проводилась по данным стандартизированного трансабдоминаль-
ного ультразвукового исследования по общепринятой методике, без предварительной под-
готовки. Также дополнительно проводилось исследование подвижности листков брюшины
в зоне наибольшей болезненности и в остальных отделах брюшной полости на фоне форси-
рованного «дыхания животом».
Одним из основных признаков ОКН спаечного характера явились расширенные петли тон-
кой кишки, заполненные жидким содержимым. Диаметр расширенных петель кишечника
колебался от 17 до 70 мм. Отмечена определенная закономерность увеличения диаметра
Doctor axborotnomasi № 2—2016
9
тонкой кишки с течением времени заболевания – максимальный диаметр (57,2 ±5мм) отме-
чен у больных со сроком 48
-
52 часа, а минимальный (35,6 ±4мм) – со сроком 18
-
24 часа. В
среднем толщина стенки у больных с ОКН составила 3,9±2 мм (от 2 до 8 мм). Прослежива-
лась определенная зависимость толщины стенки от формы тонкокишечной непроходимости
(Рис.1).
Рис.1. Толщина стенки тонкой кишки мезоэпигастральной области 1,2 мм, диаметр
20 мм, содержимое жидкостное, видимость: складчатость внутренней слизистой
оболочки сканируется (в норме не сканируется) перистальтика 12 в мин. В брюшной
полости наличие свободной жидкости не выявлено.
Частичная спаечная тонкоки-
шечная непроходимость.
При странгуляционной форме этот показатель равнялся 3,6±2 мм, а при обтурацион-
ной – 4,7± 3мм. С увеличением сроков заболевания толщина стенки кишки в среднем соста-
вила 3,9±2 мм, свыше 24 до 48 часов – 4,6 ±2мм, а более 48 часов – уже 5,7±3 мм. Кроме то-
го, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости
в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными, при локализации непроходи-
мости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной
складок. Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и
складок за счет отека и наложения фибрина. Чем дистальнее по ходу кишечной трубки была
расположена обструкция, тем больше анатомических областей (правая и левая эпи
-
, мезо
-
и
гипогастральные области), в которых при УЗИ визуализировались петли кишечника с при-
знаками кишечной непроходимости. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоце-
кального клапана, расширенные и заполненные жидким кишечным содержимым петли тон-
кой кишки заполняли практически все отде-
лы брюшной полости и по диаметру соответ-
ствовали толстой кишке.
Наиболее достоверным УЗ
-
признаком
поздней стадии ОКН являются внутрипро-
светное депонирование жидкости, расшире-
ние просвета кишки, антиперистальтика (при
обтурации просвета), удвоение контура киш-
ки, ослабление или отсутствие перистальти-
ки (при спаечной стангуляции) (Рис.2).
Наличие спаек оценивали у всех пациентов с
ОКН. При этом устанавливали наличие вис-
церо
-
висцеральных, висцеро
-
париетальных
сращений, выявляли «акустические окна»
для выбора места введения первого троакара
при
видеолапароскопии.
УЗ
-
признаками
Рис.2. Тонкий кишечник расширен до 30 мм, стенки
тонкие, характер содержимого химуса: неоднород-
ный густой, движения возвратно – поступательные.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
10
«акустического окна» были максимальная подвижность висцерального и париетального
листков брюшины, превыщающая 30 мм, удаленность от послеоперационного рубца и ме-
ста перехода диаметра кишечных петель, отсутствие вблизи зоны прокола конгломерата пе-
тель, фиксированных между собой висцеро
-
висцеральными сращениями. Наличие
«акустических окон» определялось у 6,3% пациентов, что позволило выполнить у них ви-
деолапароскопическую диагностику и адгеолизис у 7 больных.
Определение висцеро
-
париетальных сращений в брюшной полости базировалось на
наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относи-
тельно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра ки-
шечных петель. При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаружива-
лась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный
осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления
расширенными петлями спавшийся "клубок" и, в результате, более точно констатировать
наличие уровня обтурационной непроходимости. Кроме того, непосредственно у места об-
струкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значи-
тельно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки не-
редко могут закрывать место обструкции.
Как показали наши исследования при первичном УЗИ признаки ОКН в общей сложно-
сти могут быть недиагностированы у 25 % больных. В этой связи необходим динамический
УЗ
-
контроль, позволяющий определить прогноз и эффективность проводимого лечения в
короткие сроки. Принцип динамического ультразвукового наблюдения был использован у
пациентов с нетипичной клинической картиной, с нечеткими первичными данными инстру-
ментальных исследований (Рис.3.).
У всех больных с клиникой толстокишечной непроходимости первым этапом исследо-
вания являлось проведение трансабдоминальной сонографии в режиме реального времени.
При обнаружении участка толстой кишки с опухолевой инфильтрацией стенки определяли
его протяженность, наличие или
отсутствие подвижности на фоне
форсированного «дыхания живо-
том».
Критерием спаечной странгуля-
ционной непроходимости явля-
лось наличие в зоне наибольшей
болезненности при дозированной
компрессии датчиком абсолютно
акинетической, расширенной пет-
ли тонкой кишки, заполненной
жидкостным содержимым с рас-
слоением на уровни: жидкость и
химус. При лапаротомии эти пет-
ли соответствовали участку киш-
ки с нарушением иннервации и
кровоснабжения кишечной стен-
ки различной степени. В просвете проксимально расположенных петель тонкой кишки дви-
жение эховключений в составе содержимого было маятникообразным, перистальтика пе-
тель
-
поверхностной, учащенной. Дистальнее зоны странгуляции петли тонкой кишки во
всех случаях спавшиеся.
В зонах с ограничением подвижности петель кишечника относительно передней
брюшной стенки выявлялись висцеро
-
париетальные спайки.
Трансабдоминальная сонография позволяла выявить характер изменения не только в
просвете кишки, но и в окружающих её тканях брюшной полости, что облегчало установле-
Рис.3. Толщина стенки поперечно
-
ободочной кишки 0,5 см, диа-
метр 5,8 см, характер содержимого химуса неоднородный густой,
движения возвратно – поступательные. Наличие свободной жид-
кости в брюшной полости не выявлено.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
11
ние причины непроходимости. У всех пациентов с толстокишечной непроходимостью от-
мечалось повышение пневматизации толстой и тонкой кишок.
Выводы:
1. Ультразвуковое исследование у пациентов с подозрением на острую кишечную не-
проходимость должно выполняться сразу после поступления больного в стационар и оно
оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затягивает по времени и не ведет к
утяжелению состояния больного.
2. Высокие показатели чувствительности, информативности и точности методики УЗИ
свидетельствуют о большой ее диагностической эффективности у 75% больных. Практиче-
ская значимость ее возрастает с учетом экономичности, сокращения время исследования и
его необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплекс-
ном исследовании больного.
3. После исключения во время УЗИ острых заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, особое внимание следует уделять поиску ультразвуковых
признаков странгуляции тонкой кишки, наличия в брюшной полости висцеро
-
париетальных спаек.
4. Если клинические и инструментальные данные первичного исследования оказались
сомнительными, необходимо применять принцип динамического ультразвукового наблю-
дения.
5. Учитывая результаты нашего исследования, а также определённые преимущества
«ультразвука» по сравнению с рентгенологическим исследованием (отсутствие лучевой
нагрузки, возможность использования вне зависимости от тяжести состояния больного,
простота выполнения и др.), ультразвуковую диагностику следует считать одним из веду-
щих методов выявления ОКН.
Использованная литература:
1.
Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Бежин А.И. и др. Первый опыт применения противоспаечного рассасыва-
ющего полимерного средства «Мезогель» при остром аппендиците // Человек и его здоровье. 2011. №1.
С.51
-
55.
2.
Староконь П.М., Шашкина М.К., Васильев А.Н. и др. Сонографический контроль реабилитационного лече-
ния пациентов со спаечной болезнью // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии
и физиотерапии. Сборник научных трудов Всероссийского форума «Здравица». Сочи. 2009.
3.
Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. М., 2010г. 169с.
4.
Ansaloni L. Peritoneal Adhesions to Prosthetic Materials: An Experimental Comparative Study of Treated and
Untreated Polypropylene Meshes Placed in the Abdominal Cavity // Journal of Laparoendoscopic & Advanced
Surgical Techniques. 2011. Vol.19 (Suppl 3). P.369
-
374.
5.
Minaev S.V. New aspects of pathogenesis of adhesive process in the abdominal cavity // Vestn Khir Im II Grek.
2009. Vol.168 (Suppl 1). P.45
-
49.
