Опыт хирургической коррекции вальгустного отклонения первого пальца у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснофалангового сустава

Фестницврача, Самарканд

2014, № 1

(Dofyor ajtforotnomasi, Samarqatuf

198

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВАЛЬГУСТНОГО ОТКЛОНЕНИЯ
ПЕРВОГО ПАЛЬЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПОПЕРЕЧНЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ И
ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗОМ ПЕРВОГО ПЛЮСНОФАЛАНГОВОГО
СУСТАВА

Объединенная Узловая больница на станции Самарканд (гл. врач Рашидов Н.В) Реа-

билитационный центр инвалидов г. Самарканд (директор - Жуманиязов Д.Х)

По данным различных авторов, поперечное

плоскостопие наблюдалось у 55 - 66% женщин и 15 -
38% мужчин. При поперечном плоскостопии,
характеризующимся распластанно- стью переднего
отдела стопы и развитием вальгусного отклонения
первого

пальца,

нарушаются

конгруэнтность

суставных поверхностей первого плюснефалангового
сустава и плюснесесамовидных сочленений, вслед-
ствие чего происходит развитие деформирующего
артроз. Учитывая, что первый плюсне - фаланговый
сустав находится под постоянным и максимальным
воздействием нагрузки массы тела, особенно при
ношении тяжестей, длительной ходьбе, беге,
деформирующий артроз прогрессирует достаточно
быстро.

На протяжении многих лет данная патология

вызывает интерес хирургов - ортопедов, что
сопровождается предложением все новых способов
оперативного лечения, поскольку консервативное
лечение не приводит к ожидаемом результатом. В
наши дни известно около 400 методов хирургической
коррекции компонентов деформации, характерной
для поперечного плоскостопия и вальгусного
отклонения первого пальца. Слабым местом
большинство методик является отсутствие связи с
наличием и стадийностью деформирующего артроза
первого плюснефалангового сустава при выборе
способа коррекции. Именно этот фактор является
причиной отсутствия общего подхода при выборе
адекватной тактики оперативного лечения.

В последние годы все большее распространение

получают

методы

с

использованием

разноплоскокостных остеотомий первой плюсневой
кости, самой распространенной является Z-образная
остеотомия. Залогом успешного проведения этих
оперативных вмешательств является современное
техническое оснащение, в том числе специализиро-
ванный дорогостоящий инструментарий, а также
правильное соблюдение разработанных показаний и
противопоказаний к их выполнению.

К сожалению, в настоящее время в условиях

районных больниц и поликлиник это невозможно, а у
большинства пациентов пожилого и старческого
возраста существует серьезные противопоказания к
выполнению таких операций - выраженный
остеопороз, патология сосудов нижних конечностей,
а

также

деформирующий

артроз

первого

плюснефалангового сустава.

Несмотря на технический прогресс, во многих

клиниках и больницах до сих пор применяются
относительно

простые,

так

называемые

«традиционные» методы - операция Шеде - Брандеса
и ее модификации: дополненные «стяжкой»
переднего отдела стопы аллогенном сухожилием или
лавсановой лентой, клиновидные остеотомии первой
плюсневой кости в проксимальной и дистальной ча-
стях. Авторы, использующие эти методы, описывают
положительные отдаленные результаты в сроки до 20
лет. Однако существует также много и критических
публикации по поводу операции Шеде - Брандеса и
разнообразных стяжек переднего отдела стопы.

Цель исследования:

определение перспек-

тивности

дальнейшего

использования

артро-

пластической операции первого плюсно - фа- ланого
сустава по Шеде - Брандесу при лечении hallux valgus.

Материал и методы:

В нашей практике

накоплен

опыт

хирургический

коррекции

вальгусного отклонения первого пальца стопы у
пациентов

с

деформирующим

артрозом

плюснефалангового сустава II - III ст. с ис-
пользованием артропластической резекции по Шеде -
Брандесу. Представлены результаты выполнение
операции Шеде - Брандеса у 37 больных (59 стоп). В
исследование включены пациенты, у которых
удалось отследить отдаленные результаты лечения
сроком до 3 лет. Основу исследование составил
анализ результатов лечения пациентов с вальгусным
отклонением первого пальца стопы, оперированных в
Железнодорожной больнице на ст. Самарканд и
реабилитационном центре инвалидов г. Самарканда
по методу Шеде - Брандеса с 2011 года по 2013 года.
В исследование включены пациенты, у которых
удалось отследить отдаленные результаты лечения
сроком до 3 лет. Обследовано 37 пациентов (59 стоп),

у

24 из них операции были выполнены на обеих сто-

пах. Основной процент пациентов были женщины -
34 (91%). Возраст больных колебался от 41 до 76 лет.
Более половины пациентов были в возрасте старше 60
лет - 23 человек

Хайдаров M.A.,
Жуманиязов Д.Х, Од
илов А.М.,
Мамасолиев Б.М.,
Пардаев Б. Б.

I
1

J

1

1

4

8

Л

С

F

I

V

в

F
д

Фестни^врача, Самарканд

199

(62%). У всех пациентов этой возрастной группы имел
место

осетопороз

костей

стоп,

а

также

деформирующий артроз первого плюснефалангового
сустава II - III ст., выявленные рентгенологически и
подтвержденные интраоперационно, а также при
патогистоло-

гическом

исследовании

резецированного основания основной фаланги. Для
оценки результатов проведенного хирургического
лечения использовалась шкала AOFAS, а также
совокупные критерии предложенный И.А Па-
хомовым.

Согласно шкале OAFAS нами получены

следующие результаты:

•

Хорошие (75-94 балла) - у 20 пациентов,

оперированных поэтапно на обеих стопах (40стоп), у
11 - оперированных на одной стопе - всего 31(83,78%)
пациентов (37);

•

Удовлетворительные (51-74) - у 5 пациентов,

оперированных на одной стопе - всего 1 пациента;

•

Неудовлетворительные (менее 50 баллов) - у

1 оперированного на одной стопе - всего 1 пациента (1
стопа).

Основным фактором, снижающим функци-

ональный результат до удовлетворительного, было
ограничение объема движений в первом плюсне -
фаланговом суставе и появление болей при
определении в нем амплитуды пассивных движений.

Неудовлетворительные

результаты

можно

разделить на две группы - функциональные и
косметические.

К

неудовлетворительном

функциональным

результатом

было

отнесено

формирование

фиброзного анкилоза первого плюснефалангового
сустава у 1 пациентки, оперированного на одной
стопе,

рецидив

деформации

(вследствие

прогрессирования

поперечного

плоскостопия),

избыточное укорочение первого пальца стопы,
развитие варусного отклонения первого пальца.

Следует отметить, что превалирующее ко-

личество удовлетворительных и все неудовле-
творительные результаты выявлены у пациентов в
возрастной группе до 55 лет, а практически все
хорошие - у больных старшей возрастной группы.

При изучении результатов хирургического

лечения с применением совокупных критериев оценки
по

И.А

Пахомову,

где

принимается

рентгенологические признаки, и особое внимание
уделяется

нарушению

контакта

подошвенной

поверхности стопы с горизонтальной ровной
поверхностью,

получены

несколько

другие

результаты. Количество хороших ре-

<Dofyor

axborotnomasi,

Samarkand

зультатов уменьшилось с 59% до 33%, а количество
удовлетворительных увеличилось с 22% до 48%. Это
произошло

за

счет

неудовлетворительной

рентгенологической картины (явления асептического
некроза, кистевидная перестройка головки первый
плюсневой

кости)

даже

при

хорошем

функциональном результате, а также из-за

отсутствия полного контакта первого пальца
оперированной стопы с горизонтальной поверхности
при стоянии, которое редко беспокоит пациента
косметически, но отрицательно сказывается на
функции переката стопы при ходьбе.

При планировании операции мы анализировали

рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях
с целью определения стадии деформирующего
артроза

первого

плюснефалангового

сустава,

измерения угла вальгусного отклонения первого
пальца и угла между осевыми линиями первой и
второй плюсневых костей.

Все операции проводились без жгута. Хи-

рургический доступ к первому плюснефалан- говому
суставу осуществляли по медиальному краю стопы.
Длина его составляла от 4 до 6 см., что вполне
достаточно для хорошего обзора и выполнения
резекции. Начинали разрез на уровне диафиза
проксимальной фаланги и заканчивали на уровне
шейки

плюсневой

кости.

При

наличие

гипертрофированной подкожной бурсы, последнюю
иссекали. Продольно рассекали капсулу сустава.
После мобилизации в рану вывихивали основную фа-
лангу первого пальца и с помощью осциллирующий
пилы резецировали проксимальную часть на 1\3-1\4 от
общей длины фаланги. Линию остеотомии направляли
строго перпендикулярно оси основной фаланги
первого пальца. После остеотомии формировали
вогнутость поверхности оставшегося фрагмента
основной фаланги, соответствующую округлости
головки первой плюсневой кости для лучшей кон-
груэнтности между ними. Затем при помощи долота
или осциллирующей пилы резецировали костно-
хрящевые разрастания на головке первой плюсневой
кости, причем экзостоз медиальной поверхности
опиливали строго по борозде Гейбаха. Поверхность,
остающуюся после резекции костно-хрящевых
разрастаний, тщательно шлифовали рашпилем.
Образовавшуюся избыточную часть капсулы сустав
иссекали так, чтобы ушить её анатомично и од-
новременно

создать

достаточное

натяжение,

способствующее удержанию правильного положение
первого

пальца.

После

контроля

гемостаза,

послойного ушивания и туалета послеоперационной
раны проводили нить через

2014, № 1

Вести иг^врача, Самарканд

2014, № 1

CDofyor aKborotnomasi, Samarqand

200

ногтевую фалангу первого пальца для осуществления
скелетного

вытяжения.

Затем

накладывали

полиуритановую или гипсовую лангету - туфлю с
формированием сводов стопы и налаживали
демпферное вытяжение первого пальца за ногтевую
фалангу по оси первого луча стопы. Для удобства
ходьбы в лонгет - туфле её подошвенную сторону
моделировали в форме «пресс-папье». С первых суток
после операции пациентам разрешали ходить с дози-
рованной нагрузкой на оперированную конечность.
Швы снимали через 14 дней, лонгету - туфлю и
вытяжение по оси первого пальца - через 21 день со
дня операции. После снятия лангеты - туфли
назначали восстановительное лечение, направленное
на разработку движения в образованном в результате
операции неоартрозе первого плюснефалангового
сустава.

Восстановительное лечение включало: массаж

стопы и голени, лечебную физкультуру с вытяжением
за первый палец с одновременном сгибанием и
разгибанием для восстановления нормального
переката, а также физиотерапевтические процедуры -
магнитотерапию, озокеритовые или парафиновые
аппликации не передней отдел стопы, электрофорез с
лидазой (Ронидазой), фонофорез с мазью «Контратю-
бекс» на область послеоперационного рубца,
гидропроцедуры. Для закрепления результатов
оперативного лечения рекомендовали в течения 3-4
месяцев бинтовать передней отдел стопы по методу
Л.Т. Коробко для удержания пальцев в правильном
положении. После полного спадания отека пациентам
рекомендовали постоянно носить индивидуальные
ортопедические стельки с выкладкой сводов стопы, а
также обувь с низким каблуком (не более 3-4 см) и
широким носком.

Выводы:

Полученные результаты позволяют

рекомендовать данную методику для использования у
пациентов пожилого возраста, с остеопорозом, а

также с ревматоидным полиартритом.

Анализ результатов хирургической коррекции

вальгусного отклонения первого пальца методом
артропластической резекции по Шеде - Брандесу
позволил сделать следующие выводы:

— Операция проста в исполнении и относительно

малотравматична.

—

Нет

необходимости

использования

специального инструментария металлоконструкции.

— Возможно выполнение операции без

наложения жгута, что важно для пациентов с
хронической венозной и артериальной недо-
статочностью нижних конечностей.

— Нет противопоказаний у пациентов с

остеопорозом.

— Методика лечения позволяет в максимально

короткие сроки восстановить перекат в первом
плюснефаланговом суставе, активизировать больных
и сократить сроки реабилитации до 3 недель после
операции;

Литература

1.

Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н., Оперативное лечение поперечного плоскостопия, Hallux valgus. Вестник травматологии и ортопедии.

2.

Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., «Оперативное лечение деформации первого луча стопы: история о современном аспекте». М 2008, 104

3.

Малаш Б.М. Реконструктивное хирургическое лечение поперечного плоскостопия. Спб. 2008

4.

Моржов В.Ф., Зуденко О.С., Хирургическая реабилитация больных с поперечно - продольным плоскостопием, вальгусным отклонением первых
пальцев стоп. Вестник травматологии и ортопедии 2003 ( 1)

5.

Пахомов И.А. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и
голеностопного сустава. Новосибирск, 2012.

6.

Щепкина Е.А., Соломин Л.Н., Несению Е.Л., Врожденные и приобретенные деформации стоп: плоскостопие. Методи ческие рекомендации:
ортопедические заболевание врача общей практики., Спб. 2009.

(Вестниг^врача, Самарканд

2014, № 1

cDofyor aj^orotnomasi, Samarqand

202

конструкций, появилась возможность выбора опти-
мальных имплантологических систем, а также мате-
матического

расчета

места

их

установки,

изготовления направляющих, что позволяет в
сложных ситуациях правильно спланировать и
провести операцию имплантации (рис. 2).

Принципиально новым направлением лучевой

диагностики в стоматологии является интраопераци-
онный рентгенологический контроль дентальной им-

плантации, который стал возможным с появлением
портативных стоматологических аппаратов. Исследо-

вание проводится в условиях операционной (рис.З).

Во время оперативного вмешательства рентгено-

логическое исследование может выполняться не-
сколько раз: перед началом операции; сразу после

формирования имплантационного ложа для оценки
его глубины, определения его взаимоотношения с

окружающими

анатомическими

структурами

(соседними зубами, нижнечелюстным каналом,
ментальным

отверстием,

нижней

стенкой

верхнечелюстной пазухи, стенками полости носа);
после установки имплантата (рис. 4 а-г).

Данные интраоперационной рентгенографии поз-

воляют в ходе операции правильно и своевременно

выявить недопустимо малое расстояние (менее 2 мм)

от стенок имплантационного ложа до важных анато-

мических образований. Таким образом, хирург в про-

цессе операции принимает решение по технике им-

плантации, которая может отличаться от запланиро-

ванной по результатам дооперационных рентгеноло-

гических исследований (оргопантомографии и ком-

пьютерной томографии). Кроме этого, выполнение

рентгеновских снимков с помощью портативного ап-

парата в условиях операционной сразу после уста-

новки имплантатов дает возможность оценить пра-

вильность их установки, что, в свою очередь, позво-

ляет в ряде случаев отказаться от традиционной рент-

генографии в послеоперационном периоде.

Рис. 1.

Дентальная объемная томография

Рис. 2. Специализированное программное обеспечение для планирования операции стоматологической имплантации,

используемое при компьютерной томографии, позволяет рассчитать количество, размер, угол наклона при установке

имплантатов с учетом состояния костной ткани в области предполагаемой имплантации, близости важных анатомических

образований (в частности нижнечелюстного канала, ментального отверстия на стороне оперативного вмешательства)

<Вестни\врача, Самарканд

2С14, № 1

(Doctor ax^orotnomasi, Samarqand

203

Рис. 3. Портативный рентгеновский аппарат "Пардус" позволяет выполнять исследование непосредственно во время

операции стоматологической ьмплантации. Цифровой датчик подключен к ноутбуку со специализированным

программным обеспечением

Рис. 4. Интраоперационное рентгенологическое исследование верхней челюсти, выполненное перед началом операции (а),

во время формирования имплантационного ложа (б), после установки имплантатов (в, г). Оценивалось расстояние до

стенки полости носа (А), нижней стенки верхнечелюстной пазухи (Б), соседних зубов от сформированного

имплантационного ложа и от уже установленных имплантатов

Ряс. 5.

Дентальная объемная томография

<Вестни\врача, Самарканд

2014, № 1

Glofyor axborotnomasi, Samarqancf

204

фактов, возникающих при компьютерной томографии.

Следует отметить, что дентальная объемная то-

мография сопровождается значительно меньшими
артефактами от металлических конструкций, чем
спиральная компьютерная томография, что позволяет
использовать ее с большим успехом для контроля по-
слеоперационных изменений у пациентов после операции
дентальной имплантации.

Таким образом, применение лучевых методов ис-

следования целесообразно на всех этапах стоматоло-
гической имплантации, что позволяет существенно
улучшить качество проводимого лечения и снизить риск
развития возможных осложнений.

Литература

1. Арсентьева А.В., Трезубое В.Н., Фадеев Р. А. Особенности получения прямых телерентгенограмм головы для их качественной оценки// Матер. IX
Междунар. конф, челюстно- лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 25-27мая 2004. - С. 24.2. Брагин Е.А. Восстановление элементов и функций
зубочелюстной системы ортопедическими методами лечения: Автореф. дис...д-ра мед. наук.-Воррнеж, 2003. - 51 с. 3. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И.,
Трутень В. П. и др. Лучевая диагностика в стоматологии. -М.: Медика, 2007. - С. 201-220.4. Персии Л. С. Виды зубочелюстных аномалий и их
классифицирование.- М.: МГМСУ, 2006. - 32 с. 5. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболе-
ваниях челюстно-лицевой области.- М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С.37- 40. 6. Чибисова М.А. Алгоритмы обследования пациентов при применение
дентальной объемной томографии в амбулаторной стоматологической практике// Dental Market.- 2010. С. 76-78. 7. Aydin U. Transmigration of impacted
canines // Dentomaxillofac Radiol. - 2003. - Vol. 32, № 3- P. 198-200. 8. Becker A. Success rate and durations of orthodontic treatment for adult patients with
palatally impacted maxillary canines// Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. - 2003. - Vol. 124, № 5. - P. 509514. 9. Chen Y., Duan P., Meng Y. et al. Three-
dimensional spiral computed tomographic imaging: A new approach to the diagnosis and treatment planning of impacted teeth// Am. J. Orthod Dentofacial Orthop.
- 2006.- Vol. 130, №1. - P. 112-116.10. Dodson T.B. Role of computerized tomography in management of impacted mandibular third molars/ZNY State Dent J. -
2005. - Vol. 71, №6.- P. 32-35. 11. Garcia M.A.S., Wolf U., Heinicke F. Cone-beam computed tomography for routine orthodontic treatment planning: A radiation
dose evaluation// American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. - 2008. - Vol. 133, №5, P. 640.el-640.e5.12. Haney E., Gansky S.A., Lee J.S., et
all. Comparative analysis of traditional radiographs and cone-beam computed tomography volumetric images in the diagnosis and treatment planning of maxillary
impacted canines //Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. - 2010.- Vol. 137, №5.-P. 590-597. 13. Mah J.K, Alcxandroni S. Cone- Beam Computed Tomography in the
Management of Impacted Canines // Seminars in Orthodontics. - 2010.- Vol. 16, №3. - P. 199-204. 14. Rushton V.E. Factors influencing the selection of panoramic
radiography in general dental practice// J. Dent. - 2009. - Vol. 27, № 8. - P. 565-571.15. Suri L., Gagari E., VastardisH. Delayed tooth eruption: Pathogenesis,
diagnosis, and treatment. A literature re- view// American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. - 2004.- Vol. 126, №4.-P. 432-445. 16. Yamamoto
K. Diagnostic value of tuned-aperture computed tomography versus conventional dentoalveolar imaging in assessment of impacted // Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. -2003. - Vol. 95, № 1. - P. 10918.

Рис. 6. Дентальная объемная томография. Перфорация нижней стенки полости носа двумя имплантатами Перфорация передней стенки

левой верхнечелюстной пазухи пластинчатым имплантатом. Одонтогенный левосторонний гайморит

Основная методика, применяемая в настоящее

время после проведения стоматологической имплан-

тации, — ортопантомография. Она выполняется

непосредственно после операции для оценки пра-

вильности установки имплантатов. При установке

единичных имплантатов возможно применение ра-

диовизиографии. В случае подозрения на возникшие

осложнения (например, перфорацию стенок нижне-

челюстного канала, верхнечелюстной пазухи) должна

выполняться спиральная компьютерная томография

или дентальная компьютерная томография (рис. 5,6).

Однако состояние костной ткани в области им-

плантатов в послеоперационном периоде, в том числе
для диагностики осложнений (например, периим-
плантитов),

эффективнее

оценивать

по

традиционным

рентгенологическим

методикам,

вследствие арте

1

1

J

1

1

1