В гинекологической практике к числу самых распространенных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста, относятся миома и аденомиоз, т.к. именно эти заболевания часто являются причиной радикальных операций. Ультразвуковые исследования используются в мире как скрининговые для выявления миомы и аденомиоза. Проведение УЗИ на аппаратах эксперт-класса с допплерометрией кровотока, позволяют дифференцировать тип миоматозного узла, определить степень аденомиоза и предложить комплексное лечение в зависимости от активности процесса.
Актуальность проблемы.Несмотря на большие успехи ангиохирургии, проблема хирургического лечения аневризм брюшной аорты не теряет своей актуальности. Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой брюшной аорты (АБА). По данным L.J. Melton с соавт. (1984) и L.К. Bickerstaff с соавт. (1984) в США за 30 лет, начиная с 1951 г., число больных аневризмой брюшной аорты увеличилось в 7 раз. В Англии и Уэльсе по данным F.G. Fowkers с соавт. (1989) за тот же период выявлено 20-ти кратное увеличение аневризм брюшной аорты у мужчин и 11-ти кратное - у женщин. По результатам мультицентровых скрининговых исследований АБА выявлены у 8% обследованных (Е.С. Vourvouri, 2001), причем, в возрастной группе 64-69 лет АБА выявлена у 5,7% обследованных, а в возрасте 75-81 лет - у 8,9% (R.A.P. Skott с соавт., 2001). Подобная тенденция наблюдается и в других странах. Соответственно возрастает и смертность от АБА - разрыв аневризмы в ряде стран входит в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (F.A. Lederle с соавт., 1990)
В настоящее время плановая резекция аневризмы стала признанным стандартом радикального лечения больных АБА и количество этих операций неуклонно растет. К примеру, в США ежегодно выполняется около 40 000 резекций АБА ( J.J. Grange с соавт., 1997). В Швеции за период с 1987-89гг. по 1993-95гг. число операций по поводу АБА увеличилось в 5 раз, и в настоящее время выполняется 10 операций на 100 000 населения (A.Hallin с соавт.,2001), хотя это в 1,5 - 2 раза меньше необходимого количества.. Однако, послеоперационная летальность еще достаточно высока и составляет 5-7% (А.В.Покровский с соавт., 1992; Ю.В.Белов с соавт., 1992; В.В.Вахидов с соавт., 1992; A.W. Bradbury с соавт., 1997; A.Hallin с соавт.,2001).
E.W. Steyeberg с соавт. (1995) обобщив данные литературы о 17238 операциях резекции АБА, привел среднюю летальность 6,8%.
Мультицентровые исследования в пяти крупнейших госпиталях Нидерландов выявили, что только 74% больных перенесли резекцию АБА без осложнений; 26% имели те или иные осложнения, причем у 9% наблюдаемые осложнения можно было отнести к тяжелым, а у 4.1% они привели к фатальному исходу (G.J. Akkersdijk с соавт.,1998). Сходные результаты получены и в Канадском кооперативном исследовании (K.W. Johnston с соавт.,1990). Установлено, что особенностью осложнений у большинства больных, явился их системный характер (L.L.Lau с соавт., 2001) Течение послеоперационного периода чаще всего осложняют кардиальные, респираторные, почечные, цереброваскулярные, а также осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями ( W.E.Lloyd с соавт., 1996; R.D. Sayers с соавт., 1997; J.D. Blankenstein с соавт.,1998; R. Ayari с соавт., 2001)
Бесспорное лидерство, без сомнения, принадлежит кардиальным осложнениям, частота которых колеблется от 10% до 20%. Причем, в общей летальности, кардиальным осложнениям принадлежит 50-70%. Цереброваскулярные осложнения, хотя и нередки, составляют не более 1-1.5%, однако летальность при них достигает 40%. Осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями в периоперационном периоде, достигают 2-5% (M.M.Reigel с соавт., 1987; K.W.Johnson с соавт., 1990; Н.Franklin с соавт., 1993; A.A.Milne с соавт., 1994)
Конечно, большое количество осложнений после резекций аневризм брюшной аорты обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, однако, практически значимую роль играют многие нерешенные тактические и технические вопросы подготовки пациентов к операции, этапность выполнения при сочетанных поражениях нескольких сосудистых бассейнов. Не менее значимо адекватное ведение самой операции и ближайшего послеоперационного периода, учитывающего возможность развития таких грозных осложнений как тромбозы и эмболии, мозговая и кардиальная смерть. До сих пор нет единого комплексного анализа результатов лечения неосложненных аневризм брюшной аорты и, соответственно, рекомендаций по профилактике возможных осложнений.
Все это и определило наши цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения АБА путем разработки эффективной системы определения основных факторов риска оперативного лечения и оптимальной хирургической тактики, позволяющей предупредить возможные осложнения.
Научная новизна.Впервые проведен комплексный анализ показаний и противопоказаний к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты
Выявлена наиболее значимая сопутствующая патология, способная во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде привести к грозным осложнениям и летальности. Предложены адекватные меры их профилактики и лечения.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией коронарных артерий и поражением ветвей дуги аорты
Впервые изучено состояние системы гемостаза на всех этапах реконструктивной операции на брюшной аорте, начиная от кожного разреза до ушивания раны.
Выводы:
1. Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.
2. Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.
3. Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).
4. Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.
5. Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).
6. При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда
7. Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .
8. Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.
9. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .
10. Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови -антитромбина-Ш на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.
11. При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-Ш на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-Ш и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.
12. Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза.
Ишемия и гипоксия мозга в той или иной степени, на определенных этапах являются факторами патогенеза большинства заболеваний центральной нервной системы различной природы (травма, воспаление, судороги и др.). Ишемия мозга вследствие сосудистого спазма стоит на первом месте среди причин нейродегенеративных заболеваний. При снижении уровня мозгового кровотока до 55 мл на 100г в 1мин. развивается первая реакция мозга в виде угнетения белкового синтеза, до 35 мл на 100 г в 1 мин. - активация анаэробного гликолиза. При снижении этого показателя до 20 мл на 100 г в 1 мин. формируется энергетическая недостаточность, наблюдается дестабилизация мембран нейронов и выброс нейротрансмиттеров. Развивающиеся энергетический дефицит и лактат-ацидоз способствуют глиальной активации; при дальнейшем снижении кровотока формируется некроз и апоптоз клеток в очаге ишемии. Именно развитием апоптотической гибели нейронов обусловлены отдаленные неблагоприятные последствия ишемии и поражение клеток, прилегающих к зоне инфаркта.
Объекты исследования: 24 собак с дозированной ЧМТ - 1-группа (контрольная) 8 собак, которым проводили традиционную интенсивную терапию при ЧМТ без гипотермии; 2-группа - 8 собак, которым кроме медикаментозной терапии проводили наружную КЦГ; 3 группа - 8 собак, которым кроме медикаментозной терапии проводили перфузионный метод КЦГ. У 286 больных с тяжелой ЧМТ изучена эффективность ГВ на фоне различных методов КЦГ в зависимости от типа нарушения мозгового кровотока.
Цель работы: оптимизировать результаты защиты и реанимации мозга при тяжелой черепно-мозговой травме путем совершенствования метода краниоцеребральной гипотермии и дифференцированного выбора режима искусственной вентиляции легких.
Метод исследования: показатели МК оценен по данным ТКДГ, определение насыщения артериальной и венозной крови кислородом, мозгового кровотока, уровня лактата в периферической крови и в ликворе, показателей интенсивности ПОЛ , активности ферментов АОС, состояния ПГЭ.
Полученные результаты и их новизна: на основании целенаправленных комплексных исследований впервые доказано, что перфузионный метод КЦГ является эффективным и адекватным методом защиты головного мозга от гипоксии и вторичных повреждений при ТЧМТ.
Установлено, что при проведении перфузионной КЦГ важным фактором защиты головного мозга от гипоксии и вторичных повреждений, с которыми связана гибель животных при ТЧМТ, является сохранение на пределе физиологической нормы функционирования эритроцитов вследствие адаптационного снижения процессов ПОЛ, сохранение на достаточно высоком уровне активности ферментов АОС (СОД, КТ, ГР), реакции перекисного гемолиза эритроцитов и которые могут служить критериями оценки прогноза эффективности проводимого лечения, исхода заболевания.
Практическая ценность: разработана и патогенетически обоснована эффективность метода перфузионной КЦГ при ТЧМТ. Разработан алгоритм дифференциального применения ГВ у больных с тяжелой ЧМТ в зависимости от типа нарушения МК и степени развития ВЧГ. Включение метода перфузионной КЦГ повышает эффективность защиты мозга от гипоксии и вторичных повреждений, уменьшает частоту летальных исходов при ТЧМТ.
Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты исследования внедрены в практику Республиканского научного центра нейрохирургии Мз РУз и отделение анестезиологии и реаниматологии 2-клиники Ташкентской медицинской академии.
Область применения: реанимация и нейрохирургия.
Ишемия мозга вследствие сосудистого спазма стоит на первом месте среди причин нейродегенеративных заболеваний. При снижении уровня мозгового кровотока до 55 мл на 100г в 1мин. развивается первая реакция мозга в виде угнетения белкового синтеза, до 35 мл на 100 г в 1 мин. - активация анаэробного гликолиза. При снижении этого показателя до 20 мл на 100 г в 1 мин. формируется энергетическая недостаточность, наблюдается дестабилизация мембран нейронов и выброс нейротрансмиттеров. Развивающиеся энергетический дефицит и лактат-ацидоз способствуют глиальной активации; при дальнейшем снижении кровотока формируется некроз и апоптоз клеток в очаге ишемии. Именно развитием апоптотической гибели нейронов обусловлены отдаленные неблагоприятные последствия ишемии и поражение клеток, прилегающих к зоне инфаркта.
Миома матки и аденомиоз является актуальной проблемой современной гинекологии. В последние годы отмечается рост сочетанной формы миомы матки и аденомиоза. Совершенствование неинвазивных методов ультразвуковой диагностики с цветовой допплеровской гистеросонографией и магнитно-резонансной томографией (МРТ) позволяют повысить точность диагностирования сочетанной патологии миомы матки и аденомиоза. Эффективность лечения пациенток с сочетанной формой миомы матки и аденомиоза зависит от определения степени выраженности того или иного заболевания.
Ожирение у женщин сопряжено с нарушением репродуктивной функции, репродуктивными потерями, осложненным течением гестационного периода и родов, причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения. Расстройство материнско-плодового кровотока, дегенеративные изменения наряду с пролиферативными и регенеративными процессами в плаценте рожениц с ожирением; также оказывают влияние на развитие плода и состояние новорожденного. Характерные для ожирения метаболические нарушения (дислипидемия, гипергликемия, гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия) приводят к образованию модифицированных липопротеидов, нарушениям микроциркуляции и вторичным иммунологическим сдвигам в организме человека.а в далнейшем сказывается на развития зубочелюстной системы и в сроках прорезывания молочных зубов.
На сегодняшний день плановые оперативные вмешательства по реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС) выполняются довольно часто. При этом важное значение имеет оценка жизнеспособности миокарда. Улучшение ко ронарного кровотока не всегда приводит к повышению качества жизни больных и возвращению их к трудовой деятельности. В таких случаях значимую роль должна играть адекватная медикаментозная терапия и комплексная кардиореабилитация(КР).
По результатам клинических данных, а также по данным ЛДФ-диагностики и тканевой оксиметрии выявить изменения микроциркуляции и кислородного метаболизма в мягких тканях преддверия рта до и после проведения вестибулопластики с применением кожного аутотрансплантата. Определить оптимальные сроки восстановления кровотока и эффективность применения метода вестибулопластики.
Актуальность цереброваскулярных заболеваний, в частности инсультов, обусловлена высокой распространенностью, инвалидностью и смертностью.
Степень медико-социальной, психологической реабилитации пациентов после ишемического инсульта зависит от регресса клинической картины и церебральной дезинтеграции.
Задачи исследования: выявление всего спектра клинических проявлений у обследованных пациентов, соответствующих повреждению структур головного мозга, снабжаемых сосудами вертебробазилярного бассейна, взаимосвязи с регрессом первичного очага и подтипа ишемического инсульта. и определение наличия статистически значимой зависимости клинических проявлений от ХОБЛ.
Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 126 пациентов, 60 мужчин и 66 женщин в восстановительном периоде инсульта в позвоночно-базиллярной системе в возрасте 50-80 лет. Для оценки неврологического статуса использовали шкалу Blindemark. Для оценки нейропсихологического статуса использовались Монреальская шкала когнитивной оценки, Госпитальная шкала тревожности и депрессии, шкала Рэнкина, а также для объективизации данных МРТ и допплерографии.
Результаты исследования: У больных с ишемическим инсультом в вертебро-базиллярной системе в структуре клинических проявлений преобладали парез и паралич, их имели 68 пациентов, что составляет 54%, у 43,7% пациентов наблюдалась дизартрия, нарушения координации наблюдались в 48,4% пациентов, 26,2% имели головокружение, 24,6% имели сенсорные нарушения и 5,6% имели пренебрежение.
У пациентов с ишемическим инсультом в вертебро-базиллярной системе обнаружена корреляция между баллами по шкале Ренкина. Проанализированы различные патогенетические подтипы ишемического инсульта в вертебро-базиллярной системе. У них есть значительная корреляция между оценками NIHSS на момент госпитализации и в конце реабилитации. У пациентов с AT ишемическим инсультом в вертебро-базиллярной системе частота глазодвигательных нарушений значительно ниже. На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. Определенная локализация очага ишемического инсульта в позвоночно-базилярной системе, скорее, характерна для соответствующего подтипа инсульта.
2. Скорость уменьшения и перестройки очага не зависит от подтипа инсульта, локализации очага, сопутствующих заболеваний, методов реабилитации и пропорциональна исходному размеру очага инфаркта.
3. Степень тяжести ХОБЛ коррелирует с показателями кровотока задних мозговых артерий и позвоночных артерий, а также с коэффициентом асимметрии.
Важное патогенетическое значение в инициации и прогрессировании БА имеет микроциркуляторный блок, составными компонентами которого является гемореологические изменения крови. Главную роль в формировании реологических свойств крови играют эритроциты. Деформируемость эритроцитов имеет решающие значение в регуляции вязкости крови, оказывает существенное влияние на эффективность кровотока на уровне микрососудистого русла и обусловливает способность эритроцитов к транспорту веществ. Основным источником информации об электрическом заряде поверхностной мембраны циркулирующих в крови эритроцитов является метод микроэлектрофареза, основанный на прямо
пропорциональной зависимости между величиной заряда и скоростью его перемещения в постоянном электрическом поле. Данные морфофункционального состояния мембран эритроцитов большую роль играют в плане решения задач ранней диагностики и профилактики многих заболеваний в том числе бронхиальной астмы.
Кардиоваскулярная патология и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) стоят на первом и втором месте соответственно, как причины летальности в структуре общей смертности населения. В связи с этим, интерес к вопросам нарушений мозгового кровотока не ослабевает во всем мире, рассматриваются все новые аспекты этой проблемы. ОНМК широко распространенная в мире патология и по данным ВОЗ «… от сосудистых заболеваний головного мозга в мире ежегодно умирают около 17,5 млн. человек, что составляет 30% смертности от всех заболеваний...». Тяжелейшей формой сосудистой патологии головного мозга является инсульт. В Европейских странах летальность при ОНМК варьирует от 63,5 до 273,4 человек на 100000 населения в год. Около 85–88% церебральных инсультов имеют ишемический характер. Ишемический инсульт в развитых странах занимает первое место в качестве причин стойкой утраты трудоспособности. Двигательные нарушения различной степени тяжести являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями инсультов.