Определение возможностей ультразвуковой допплерографии в диагностике варикоцеле

56 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616.147.22-007.64.31-07

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В

ДИАГНОСТИКЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

Г.М. МАРДЫЕВА, М.М. САНОЕВ, Ф.Г. ШОДИЕВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ВАРИКОЦЕЛЕ ТАШХИСИДА УЛЬТРАТОВУШЛИ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

ИМКОНИЯТЛАРИНИ АНИҚЛАШ

Г.М. МАРДЫЕВА, М.М. САНОЕВ, Ф.Г. ШОДИЕВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

IDENTIFYING OPPORTUNITIES FOR DOPPLER ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF

VARICOCELE

G.M. MARDIYEVA, M.M. SANOYEV, F.G. SHODIYEV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

16 – 35 ёшгача бўлган I, II, ва III даражали варикоцеле билан касалланган 88 та беморни

текширишда рангли ультратовушли допплерографияни қўлладик. Шулардан 22 та беморда субклиник

варикоцеле аниқланди. Субклиник варикоцеле билан хасталанган беморларда дағал кўринишли

тутамларда патологик кенгайиш аниқланмади. Субклиник варикоцелени ташхислашда ультратовушли

допплерографиянинг қуйидаги хусусиятлари аниқланди: 1) венанинг максимал диаметри кенглиги 3мм

дан юқорилиги; 2) 4 дан ортиқ кенгайган веналар тутами; 3) Валсалва пробасида қон тезлигининг 2

см/сек гача ўзгариши ва ретроград қон оқими (рефлюкс) аниқланди. Ҳамма гуруҳдаги касалларнинг

умумий йиғилган баллари субклиник варикоцеледа зўриқиш сабабли қон оқимининг бузилишига

қаратилган. Бу вақтда субклиник варикоцеленинг умумий баллари венанинг максимал диаметри ва

кенгайган веналар тутами ҳисобига йиғилди. Бу бизга дағал тутам фақатгина айсбергнинг чўққиси,

гемодинамиканинг бузилишида унинг ҳақиқий ўлчамини кўрсатиб бера олмайди деган хулосани беради.

Рангли ультратовушли допплерография маьлумотлари субклиник варикоцелени хотосиз ташхислашда,

патологик жараён даражасини ва гемодинамик бузилиш типини аниқлаш имкониятини беради.

Калит сўзлар:

Ультратовушли допплерография, субклиник варикоцеле, уруг йулининг гемодина-

микаси.

Use color Doppler ultrasound 88 patients with varicocele I, II and III degree, aged 16 to 35 years. Of

these, 22 patients diagnosed with subclinical varicoceles. All patients with subclinical varicoceles was not a

pathological enlargement grozdevidnoe plexus. For the diagnosis of subclinical varicoceles were determined

the following parameters Doppler ultrasound: 1) the maximum diameter of the veins more than 3 mm; 2) the

presence of more than 4 plexus of varicose veins; 3) change in blood velocity Valsalva maneuver from 2 cm /

sec to 10 cm / sec and determining retrograde blood flow (reflux). In all groups of patients score with subclini-

cal varicoceles were recruited mainly due to changes in blood flow rate under a load. While in a clinical vari-

cocele score was recruited by the maximum diameter of the venous plexus and the amount of varicose veins.

This gives grounds to pave that grozdevidnoe plexus is only the tip of the iceberg, which does not give any idea

of the true size of its violation of hemodynamics. Color Doppler ultrasound parameters make it possible to ac-

curately diagnose subclinical varicocele, degree of pathological process and determination of the type of he-

modynamic disturbances.

Key words:

Ultrasonic Doppler, subclinical varicoceles, hemodynamics of the spermatic cord.

Варикоцеле - расширение вен семенного

канатика - широко распространённое заболева-

ние, обнаруживаемое у 16,2% обследованных па-

циентов [3,5]. Наибольшая частота варикоцеле

(15-19%) приходится на 14-15-летний возраст. У

детей до 10 лет варикоцеле встречается гораздо

реже, в 0,7-5,7% случаев. Проблемы этой патоло-

гии многие десятилетия не сходят со страниц ме-

дицинской печати, так как имеют чрезвычайную

медико-социальную значимость: у 30-40% муж-

чин, обследуемых по поводу бесплодия, обнару-

живают варикоцеле [1,6].

Этиология и патогенез заболевания сложны,

неоднозначны и крайне спорны, о чём свидетель-

ствуют многочисленные теории, множество раз-

новидностей операций и рекордно высокая часто-

та рецидивов после различных способов лечения

данного заболевания.

Если патогенез первичного (идиопатическо-

го) варикоцеле до сих пор вызывает дискуссии, то

расширение вен семенного канатика вторичного

происхождения в большинстве случаев свиде-

тельствует о новообразованиях в почках, забрю-

шинном пространстве или полости таза. На со-

временном этапе варикоцеле следует признать

гетерогенным синдромом в структуре различных

заболеваний и состояний у детей. К сожалению,

мало известно о субклиническом (не пальпируе-

мом) варикоцеле, не являющееся расширением

вен гроздьевидного сплетения [2,3,4].

Г.М. Мардыева, М.М. Саноев, Ф.Г. Шодиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 57

\

Цель исследования

- определить возмож-

ности ультразвуковой допплерографии в диагно-

стике клинического и субклинического варикоце-

ле.

Материал и методы.

Мы использовали

цветную ультразвуковую допплерографию 88

больным с варикоцеле I, II и III степени, в воз-

расте от 16 до 35 лет. Из них у 22-х больных диа-

гностировано субклиническое варикоцеле.

Оценку результатов лечения проводили по

разработанной нами карте обследования, в кото-

рой были отражены жалобы, данные анамнеза и

физикального обследования, результаты ультра-

звукового исследования органов мошонки и до-

пплерометрического исследования кровотока в

бассейнах почечных и яичковых вен. Допплеро-

графию проводили в положении больного лежа и

стоя, а также с нагрузочными пробами, на ультра-

звуковом сканере MINDRAY DC-3 с датчиком

линейного формата, рабочей частотой 7,5 МГц.

Скорость кровотока измеряли в режиме импульс-

ного допплера. Определяли диаметр сосудов, ли-

нейную и объемную скорости кровотока. На ос-

новании полученных данных рассчитывали ин-

декс венозного потока (ИВП) по левой почечной

вене.

Результаты и обсуждение.

Клинические

проявления варикоцеле у обследованных больных

обычно были скудны. Молодые люди отмечали

увеличение и опущение левой половины мошон-

ки, незначительные тянущие ощущения в яичках,

мошонке и паховой области на стороне пораже-

ния, усиливающиеся при ходьбе и физической

нагрузке, половом возбуждении; при значитель-

ном варикоцеле отвисшая мошонка мешала ходь-

бе; отмечалось уменьшение левого яичка. Увели-

чение левой половины мошонки чаше появлялось

в ортостазе и исчезало в клиностазе. В запущен-

ных случаях боли носили постоянный характер.

Диагностика клинического варикоцеле не-

сложна. При осмотре больного обращали внима-

ние на сторону поражения, отмечали расширение

вен гроздевидного сплетения в левой половине

мошонки или с обеих сторон. При пальпации

определяли узловато расширенные вены грозде-

видного сплетения, размеры и консистенцию яи-

чек. Отмечали степень и характер варикоцеле:

ортостатическое или постоянное наполнение вен.

При сборе анамнеза обращали внимание на дав-

ность симптомов, наличие травмы поясничной

области.

Ультразвуковое обследование начинали с

оценки анатомического состояния органов мо-

шонки,

при

этом

учитывали

анатомо-

морфологию, т.е. размеры и контуры яичек, эхо-

генность и однородность эхоструктуры, наличие

свободной жидкости в оболочках. Оценивали

размеры головки, тела и хвоста придатка яичка,

определяли наличие гипо- и гиперэхогенных

участков в яичке и придатке.

Суммарный объем яичек у обследуемых

нами групп в среднем составил: у здоровых спра-

ва – 16,2, слева –17,1 мл. У пациентов с варикоце-

ле в среднем этот показатель составил справа –

15,8, слева 14,6 мл. У больных варикоцеле III сте-

пени наблюдалось явное уменьшение суммарного

объема яичек - до 11,8 мл. Варикозное расшире-

ние вен имел следующие характерные признаки: в

проекции мошоночного отдела семенного канати-

ка, верхнелатеральных и задненижних отделах

яичка определялись множественные расширенные

трубчатые анэхогенные структуры извитой или

узловатой формы. Диаметр вен превышал 3 мм. У

4 больных с первой степенью заболевания вари-

козно расширенные вены определялись лишь при

натуживании пациента или при исследовании его

в положении стоя. У 9 пациентов со второй сте-

пенью патологии варикоцеле сохраняется в поло-

жении лежа, а расширенные сосуды определялись

на уровне верхнего полюса яичка и несколько

ниже. У 3 обследованных с третьей степенью ва-

рикозно расширенные вены визуализировались

ниже нижнего полюса яичка, отмечалось умень-

шение его размеров вплоть до атрофии.

На следующем этапе обследования выпол-

няли цветовое допплеровское картирование сосу-

дов семенного канатика, паренхимы яичка с опре-

делением скорости кровотока в них (табл. 1).

У больных варикоцеле среднее значение

максимальной линейной скорости кровотока

(ЛСК max) в артерии семявыносящего протока

составило: справа (АПСП) – 0,134±0,019; слева

(АЛСП) - 0,141±0,027 м/с; в правой яичковой ар-

терии – 0,193±0,019 и 0,159±0,032 соответствен-

но; в правой паренхиматозной артерии –

0,123±0,020 и в левой – 0,106±0,018 м/с.

Таблица 1.

Скорость кровотока в артериях органов мошонки у больных варикоцеле

ЛСК max

ЛСК min

ТАМХ

PI

RI

АПСП

0,134±0,019

0,076±0,005

0,092±0,021

0,54±0,018

0,61±0,015

АЛСП

0,141±0,027

0,09 ±0,001

0,104±0,031

0,61±0,017

0,71±0,016

ПЯА

0,193±0,019

0,076±0,014

0,121±0,031

0,57±0,019

0,61±0,021

ЛЯА

0,159±0,032

0,067±0,019

0,109±0,024

0,70±0,014

0,72±0,024

ППА

0,123±0,02

0,062±0,010

0,081±0,012

0,70±0,021

0,69±0,011

ЛПА

0,106±0,018

0,047±0,010

0,066±0,021

0,49±0,026

0,55±0,024

Определение возможностей ультразвуковой допплерографии в диагностике варикоцеле

58 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Средняя минимальная линейная (ЛСК min)

скорость кровотока в АПСП была равна

0,076±0,005 м/c, в АЛСП – 0,090±0,001 м/c, в пра-

вой яичковой артерии – 0,076±0,014, в левой –

0,067±0,019 м/c; в правой паренхиматозной арте-

рии – 0,062±0,010, в левой –

0,047±0,010 м/c.

Среднее значение линейной скорости кровотока

(ТАМХ) в АПСП составило 0,092±0,021, в АЛСП

– 0,104±0,031, в яичковой артерии справа –

0,121±0,031 и слева – 0,109±0,024; в артериях па-

ренхимы справа 0,081±0,012 и слева – 0,066±0,021

м/c.

Среднее значение индекса резистивности

(RI): в АПСП 0,61±0,015, в АЛСП – 0,71+0,016; в

яичковой артерии справа – 0,61+0,021, слева –

0,72+0,024; в артерий паренxимы справа –

0,69+0,011, слева – 0,55+0,024. Среднее значение

индекса пульсационности (РI): справа –

0,54±0,018, слева –0,61+0,017; в яичковой артерии

справа – 0,57+0,019, слева – 0,70+0,014; артериях

паренxимы справа – 0,70+0,021, слева –

0,49+0,026.

Результаты допплеровского исследования

сосудов мошонки показали, что скорость крово-

тока в артериях паренхимы яичка на пораженной

стороне у больных варикоцеле ниже, чем на пра-

вой стороне и у здоровых. В яичковых артериях

скорость кровотока в целом по группе больных

справа была достоверно выше, чем слева. Однако

у больных варикоцеле I и II степени разница в

скорости кровотока минимальна.

При III степени разница в скорости крово-

тока ниже по сравнению с правой стороной и у

здоровых, т.е. имеется прямая связь между степе-

нью варикоцеле и скоростью кровотока. Кроме

того, резистивные показатели у больных этой

группы были выше, чем показатели остальных

групп.

Клинически выраженное варикоцеле явля-

ется наиболее легко распознаваемой и корригиру-

емой причиной бесплодия у мужчин. К сожале-

нию, мало известно о субклиническом (не паль-

пируемом) варикоцеле и его связи с бесплодием.

Как известно, субклиническое варикоцеле не яв-

ляется расширением вен гроздьевидного сплете-

ния.

В покое иногда отмечали небольшие спон-

танные рефлюксы, связанные с дыханием. Затем

при натуживании определяли степень выражен-

ности рефлюкса. Исследование вен во время мак-

симального рефлюкса позволял количественно

измерить скорость обратного сброса крови в ве-

нах гроздевидного сплетения. Для получения до-

стоверных данных проба Вальсальвы обычно по-

вторялась и если в положении лежа на спине у

пациента не удавалось получить данные обратной

скорости кровотока, исследование проводили

стоя.

Существенная разность при натуживании

была выявлена между показателями максималь-

ного диаметра семенной вены (МДСВ) у пациен-

тов с субклиническим или клиническим варико-

целе и контрольной группой. У пациентов с суб-

клиническим варикоцеле показатель максималь-

ной скорости кровотока (МСК) составил 18 см/с,

что было достоверно ниже, чем при рефлюксе,

определенным клиническим проявлением вари-

коцеле (24 см\с). Разделяя пациентов с клиниче-

ской и субклинической формами варикоцеле вы-

явили три подгруппы: с рефлюксом до 3 с при

натуживании, с рефлюксом 3-5 с и с рефлюксом

свыше 5 с.

Взаимосвязь показателей МСК наблюдали в

исследуемых трех подгруппах. МСК был досто-

верно выше у пациентов с субклинической и кли-

нической формами варикоцеле. В группе с суб-

клинической формой варикоцеле только 5% име-

ли рефлюкс короче чем 3 с, 88% имели рефлюкс

от 3 до 5 с и остальные 15% показали рефлюкс

больше 5 с. У больных клинической формой

только 1 % имел рефлюкс до 3 с, 69% пациентов

имели рефлюкс от 3 до 5 и у оставшиеся 30% —

более чем 5 с.

Проба Вальсальвы в ряде случаев не спо-

собна была подтвердить существование субкли-

нического варикоцеле, в таких случаях УЗДГ все-

гда помогала установить правильный диагноз. В

ортостатическом положении максимальный диа-

метр скротальных вен пациента достигала при-

близительно 4 мм. У здоровых лиц при натужива-

нии в венах гроздевидного сплетения (подобно

всем периферийным венам) отмечался слабый

обратный ток крови или полное его отсутствие. У

пациентов с варикозным расширением вен семен-

ного канатика поперечный диаметр вены достига

9-10 мм.

У всех больных с субклиническим варико-

целе не было патологического расширения

гроздьевидное сплетения. В то же время скорость

потока крови при пробе Вальсальвы была больше

10 см/сек, имелся ретроградный ток крови, что

указывало на значительные гемодинамические

нарушения.

Результаты наши исследования показали,

для диагностики субклинического варикоцеле

были определены следующие параметры ультра-

звуковой допплерографии: 1) максимальный диа-

метр вены свыше 3 мм; 2) наличие сплетений бо-

лее 4 расширенных вен; 3) изменение скорости

крови при пробе Вальсальвы от 2 см/сек до 10

см/сек и определение ретроградного тока крови

(рефлюкса).

Таким образом, наши исследования показа-

ли, что во всех группах больных количество бал-

лов с субклиническим варикоцеле были набраны

в основном за счет изменения скорости потока

Г.М. Мардыева, М.М. Саноев, Ф.Г. Шодиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 59

\

крови при пробе Вальсальвы. В то время как при

клиническом варикоцеле сумма баллов была

набрана за счет максимального диаметра вен и

суммы сплетения расширенных вен. Это дает ос-

нование пролагать, что гроздьевидное сплетение

является только вершиной айсберга, который не

дает представления об истинных размерах его в

нарушении гемодинамики.

Выводы

. Параметры цветной ультразвуко-

вой допплерографии дают возможность безоши-

бочно диагностировать субклиническое варико-

целе, степень патологического процесса и опре-

деление типа гемодинамических нарушений. Это

наиболее информативный и точный метод диа-

гностики субклинического варикоцеле.

Субклиническое варикоцеле в большинстве

случаев сопровождается бесплодием. Поэтому

проведение цветной ультразвуковой допплеро-

графии у больных с бесплодием должны стать

правилом. Массовые обследования школьников с

применением цветного ультразвукового допплера

будут способствовать раннему выявлению суб-

клинического варикоцеле.

Литература:

1.

Бровин Д. Варикоцеле. Конспект врача (вып.№

15) / Д. Бровин, А. Окулов, Д. Годлевский, Е. Во-

лодько //Мед. Газета – Москва, 2015. - №16 (6

марта) – С 9.

2.

Гайбуллаев А.А. Цветная ультразвуковая до-

пплерография в диагностике субклинического

варикоцеле: научное издание/ А.А. Гайбуллаев,

Ф.З. Низамов, Б.М. Рахматуллаев, А.К. Дадабаева

//Мед. Журнал Узбекистана. – Т, 2007. - №2 – С

59-61.

3.

Гамидов С. Варикоцеле: современное состоя-

ние проблемы: научное издание/ С. Гамидов, Р.

Овчинников, А. Попова, П. Никитин // врач. – М,

2013 - №1- С 12-15

4.

Кадыров З.А. Атлас ультразвуковой диагно-

стики органов мошонки: атлас/ Кадыров З.А, О.В.

Теодорович, О.Б. Жуков.– М: БИНОМ, 2008. –

128 с.

5.

Коган М.И. Варикоцеле: противоречия про-

блемы. Лекция/ М.И. Коган, А. Афоко, Д. Там-

пуори, А. Асанти-Асамани, О.И. Пипченко

//Урология. – М., 2009. - №6. – С.67-72

6.

Рахматуллаев Б.М. Цветная ультразвуковая

допплерография в диагностике клинического и

субклинического

варикоцеле:

Автореферат.

Дис… канд. мед наук: МЗ РУз, Ташк. Мед. Ака-

демия – Т, 2006. – 28 с.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В

ДИАГНОСТИКЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

Г.М. МАРДЫЕВА, М.М. САНОЕВ,

Ф.Г. ШОДИЕВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Использовали цветную ультразвуковую до-

пплерографию 88 больным с варикоцеле I, II и III

степени, в возрасте от 16 до 35 лет. Из них у 22-

х больных диагностировано субклиническое вари-

коцеле. У всех больных с субклиническим варико-

целе не было патологического расширения

гроздьевидное сплетения. Для диагностики суб-

клинического варикоцеле были определены следу-

ющие параметры ультразвуковой допплерогра-

фии: 1) максимальный диаметр вены свыше 3 мм;

2) наличие сплетений более 4 расширенных вен; 3)

изменение скорости крови при пробе Вальсальвы

от 2 см/сек до 10 см/сек и определение ретро-

градного тока крови (рефлюкса). Во всех группах

больных количество баллов с субклиническим ва-

рикоцеле были набраны в основном за счет изме-

нения скорости потока крови при нагрузке. В то

время как при клиническом варикоцеле сумма бал-

лов была набрана за счет максимального диа-

метра вен и суммы сплетения расширенных вен.

Это дает основание пролагать, что гроздьевид-

ное сплетение является только вершиной айсбер-

га, который не дает представления об истинных

размерах его в нарушении гемодинамики. Пара-

метры цветной ультразвуковой допплерографии

дают возможность безошибочно диагностиро-

вать субклиническое варикоцеле, степень пато-

логического процесса и определение типа гемоди-

намических нарушений.

Ключевые

слова:

Ультразвуковой

допплерографии,

субклиническое варикоцеле, ге-

модинамика семенной канатика.