Доктор ахборотномаси № 4—2018
61
УДК 618.3-008.6-02:618.3-06
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАННОГО КРОВОТОКА
У ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Д.И. Туксанова
Бухарский государственный медицинский институт
Ключевые слова:
беременность, преэклампсия, печень, плацента.
Таянч сўзлар:
ҳомиладорлик, преэклампсия, жигар, йўлдош тизими.
Key words:
pregnancy, preeclampsia, liver, placenta.
Изучить особенности изменения системного и органного кровотока у женщин осложненной тяжелой
преэклампсией (ПЭ). В основу настоящей работы положены результаты обследования 260 беременных
женщин в клиническом родильном доме №2 города Бухары Республики Узбекистан. Контрольная группа –(I)
состояла из 41 женщины с физиологическим течением беременности. 169 беременных с легкой ПЭ (II группа),
и 50 пациенток с тяжелой преэклампсией (III группа). Таким образом, изучение параметров гомеостаза, орган-
ного и регионарного кровотока у беременных с тяжелой ПЭ позволяет объективно установить тип геометрии
сердца и центральной гемодинамики, оценить состояние кровотока в фетоплацентарной системе, а также, осу-
ществлять контроль эффективности терапии.
ОҒИР ПРЕЭКЛАМПСИЯ БИЛАН АСОРАТАЛАНГАН АЁЛЛАР ҚОН АЙЛАНИШ ТИЗИМИДАГИ
ЎЗГАРИШЛАР
Д.И. Туксанова
Бухоро Давлат тиббиѐт институти
Оғир преэклампсия билан асоратланган ҳомиладор аѐлларда тизимли ва жигар, йўлдош қон айланиш
тизимидаги ўзгаришларнинг хусусиятларини ўрганишдан иборат. Олиб борилган тадқиқот натижалари 2-сон
туғруқхонада 260 ҳомиладор аѐллнинг сўров ва текшириш натижаларига асосланган. Назорат гуруҳида 41
ҳомиладор аѐл, II гуруҳда енгил преэклампсия билан асоратланган ҳомиладор аѐллар, III гуруҳ оғир преэк-
лампсия билан асоратланган ҳомиладор аѐллар ташкил қилди. Шундай қилиб, оғир преэклампсия билан асо-
ратланган ҳомиладор аѐлларда гомеостаз, тизимли ва органлардаги қон оқимининг пораметрларини ўрганиш
асосида, қон оқимининг баҳолаш учун жигар веналар қон оқимини ўргандик. Бунинг асосида буюрилган тера-
пиянинг самарадорлигини баҳолаш учун йўлдош тизимида бўладиган ўзгаришни ҳам ўргандик.
PECULIARITIES OF CHANGING AN ORGANIC BLOOD CIRCULATION IN WOMEN WITH COMPLI-
CATED PREECLAMPSIA
D.I. Tuksanova
Bukhara State Medical Institute
Studying the characteristics of changes in systemic and liver transplantation in pregnant women complicated by
severe preeclampsia. The results of the study were based on the results of the survey and examination of 260 pregnant
women in Maternity Hospital № 2. The control group consisted of 41 pregnant women, pregnant women complicated
with mild preelampa group II and pregnant women complicated by severe preeclampsia of III group. Thus, in pregnant
women complicated by severe preeclammusia, we have learned the blood flow of the liver veins to assess the flow of
blood on the basis of gomeostasis, systemic and organ drainage porameters. On the basis of this, we learned about the
changes in the satellite system to assess the efficacy of the therapy.
Актуальность изучения преэклампсии (ПЭ) определяется высокой частотой данного
осложнения беременности. Ежегодно в мире регистрируется 8,5 млн случаев ПЭ. ПЭ разви-
вается у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% женщин, имеющих экстрагенитальную
патологию.
ПЭ занимает 3 место в структуре причин материнской смертности. Частота ги-
пертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20% в различных регионах
нашей республики Узбекистан, зачастую составив знак равенства между хронической арте-
риальной гипертензией и преэклампсией [1,5.8]. Артериальная гипертензия при преэкламп-
сии является только вершиной айсберга, в глубине которого выраженные нарушения во
всех органах и системах, связанные с дисфункцией эндотелия, генерализованным спазмом
сосудов и гиповолемией [2,4].
Преэклампсия – патология беременности, относящаяся к наиболее тяжелым осложне-
ниям для матери и плода и характеризующаяся выраженными нарушениями функций жиз-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
62
ненно важных органов и систем.
Завершение беременности, устраняя причину заболевания, не препятствует сохране-
нию и прогрессированию изменений в органах и системах женщины, перенесших преэк-
лампсию [6,8].
Известно, что в плаценте, печени и почках человека содержатся общие антигены. Воз-
никновение антител к плаценте, печени и почках плода в силу перекрестных реакций при-
водит к иммунологической альтерации этих органов материнского организма и нарушению
их функций, что наблюдается при ПЭ [1,3].
В настоящее время повреждению эндотелия отводится ведущее место в развитии пре-
эклампсии. Установлено, что с увеличением срока беременности и нарастанием степени тя-
жести ПЭ повышается количество циркулирующей в крови эндотелиоцитов.
Печень занимает центральное место не только в процессах промежуточного обмена
углеводов, белков, азота, но и в синтезе белка, окислительно-восстановительных превраще-
ниях, обезвреживании чужеродных веществ и соединений. Динамическое развитие гестаци-
онного процесса приводит к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень
функциональному стрессу, но не вызывает выраженных изменений в ней. В то же время по
мере прогрессирования беременности истощаются резервные возможности печени. При
развитии ПЭ особое внимание целесообразно обращать на функциональное состояние
печени. Именно изменения в гепатобилиарной системе имеют ведущее значение в
патогенезе тяжелых форм преэклампсии [2,5,7,8].
Целью исследования:
изучить особенности изменение системного и органного кро-
вотока у женщин осложненной тяжелой преэклампсией.
Материалы и методы.
В основу настоящей работы положены результаты обследова-
ния 260 беременных женщин в клиническом родильном доме №2 города Бухары Республи-
ки Узбекистан.
Контрольная группа –(I) состояла из 41 женщин с физиологическим течением
беременности, 169 беременных с легкой ПЭ (II группа), и 50 пациенток с тяжелой преэк-
лампсией (III группа).
По социальному статусу и возрасту группы были идентичными. Наиболее частые и
серьезные осложнения настоящей беременности в основных группах были связаны с хрони-
ческой фетоплацентарной недостаточностью и внутриутробной задержкой развития плода.
В группе сравнения эти осложнения отсутствовали.
В общесоматическом анамнезе установлена высокая частота заболеваний почек, ожи-
рение и анемия. Печеночный кровоток исследовали с использованием дуплексного скани-
рования в режиме импульсно- волнового и цветового допплера Sono-scape SSI 5000 (модель
Китай) секторальным датчиком частотой 3.5 мгц.
Статистическую обработку результатов производили с использованием критерия Сть-
юдента при помощи пакета программ Statgraf и Microsoft Excel версии для Windows.
Результаты и обсуждение
. В представленной ниже таблице приведены значения до-
пплеровского исследования показателей печеночного и фетоплацентарного кровотока у бе-
ременных c тяжелой ПЭ, где для сравнения приводим эти же значения полученных нами у
женщин с легкой ПЭ.
Из приведенных в таблице данных, нетрудно заметить, что с прогрессированием ПЭ
продолжает нарастать сосудистый спазм, охватывающий в основном артериальный сегмент.
У женщин исследуемой группы по данным допплерометрии значительно ухудшался пече-
ночный, маточный, кровоток в пупочной и средне - мозговой артерии плода.
Так, касается печеночной артерии, то эти же значения повышались на 13,3 и 26,4%
соответственно. Что, касается печеночной и воротной вен, то кровоток в них практически
не изменялся. СДО и ИР в маточной артерии повышались на 12,7 и 29,8%.
Все вышеуказанное приводило к серьезному нарушению (снижению) кровотока в
средне - мозговой артерии плода, СДО и ИР которой повышались на 30 и 31,1% соответ-
Д.И. Туксанова
Доктор ахборотномаси № 4—2018
63
ственно, свидетельствуя о значительном ухудшении в целом мозгового кровотока плода.
Мы отметили наибольшее повышение ИР печеночной артерии.
Резюмируя все полученные данные клинико-биохимических и инструментальных ис-
следований беременных женщин с тяжелой ПЭ, можно отметить следующее: генерализо-
ванный сосудистый спазм, касающийся в основном системы крообращения высокого давле-
ния (резистивные сосуды) приводит к ухудшению кровотока практически всех органов и
систем матери, фетоплацентарного комплекса плода. Все указанное сопровождается значи-
тельной артериальной гипертензией, которая в какой-то степени является компенсаторной
реакцией, направленной на поддержание органного и системного кровотоков матери и пло-
да.
Алгоритм ведения беременных с тяжелой ПЭ нами осуществлялся в случаях повыше-
ния ДАД >110 мм рт. ст. или при появлении субъективных ощущений. Беременные находи-
лись в отделении интенсивной терапии.
Лечение тяжелой ПЭ проводилось как подготовка к родоразрешению в срок, не превы-
шающий 24 часа. Терапия была направлена на ликвидацию основных патофизиологических
сдвигов, которые и привели к развитию ПЭ.
Гипотензивная терапия проводилась с целью предупреждения гипертензивной энце-
фалопатии, мозговых кровоизлияний и развития эклампсии. Антигипертензивная терапия
совместно с магнезиальной терапией проводилась при повышении ДАД до 110 мм рт. ст. и
более, а также после восполнения ОЦК и ликвидации гиповолемии. Препаратом выбора яв-
лялся нифедипин, который назначался по 10 мг перорально, с повторением каждые 30 ми-
нут, при необходимости плановым приемом через каждые 6-8 часов в сутки. Согласно су-
ществующему клиническому протоколу по лечению ПЭ, магнезиальную терапию проводи-
ли по схеме: стартовая доза сульфата магния 4 г вводили внутривенно в течение 5-10 мин в
разведенном виде на 37 мл физиологического раствора, далее поддерживающая доза 1 г/час
в течение 24 часов. Скорость и объем введения определяли объемом почасового диуреза,
Таблица 1.
Показатели органного и системного кровотока у женщин с тяжелой ПЭ
в сроки гестации 30-32 недель (n=260)
Органный и
системный
кровоток
Пока-
за-
тели
Контрольная
группа, n=41
2 группа, легкая
преэклампсия
(n=169)
3 группа, тяжелая
преэклампсия
(n=50)
P
Печеночная
артерия
СДО
2,34±0,09
2,56±0,06
2,90±0,05
<0,001
ИР
0,61±0,02
0,72±0,02
0,91±0,04
<0,001
Печеночная
вена
СДО
1,43±0,06
1,45±0,03
1,39±0,02
>0,05
ИР
0,40±0,02
0,43±0,01
0,40±0,02
>0,05
Воротная
вена
СДО
1,39±0,05
1,41±0,03
1,38±0,04
>0,05
ИР
0,36±0,01
0,40±0,01
0,38±0,02
>0,05
Маточная
артерия
СДО
2,59±0,10
2,67±0,06
3,01±0,05
<0,001
ИР
0,45±0,02
0,57±0,01
0,74±0,03
<0,001
Пупочная
артерия
СДО
2,36±0,09
2,48±0,05
2,94±0,06
<0,001
ИР
0,56±0,02
0,63±0,01
0,75±0,04
<0,01
Средне-
мозговая ар-
терия плода
СДО
2,31±0,09
2,40±0,05
3,12±0,05
<0,001
ИР
0,43±0,01
0,45±0,01
0,59±0,03
<0,001
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
64
частоты дыхания, под контролем коленных рефлексов. Доза вводимой магнезии зависела от
массы женщины и уровня АД. При массе до 90 кг - из расчета 0,02 г/кг/ч, при массе более
90 кг - 0,04 г/кг/ч. Максимальная суточная доза магнезии не превышала 80-120 мл (20-25 г
сухого вещества).
Следующим этапом проведенной нами терапии тяжелой ПЭ явилась адекватная инфу-
зионная терапия. Основной целью инфузионной терапии явилось – восполнение ОЦК, улуч-
шение реологических свойств крови, проведение коррекции коллоидно- осмотического и
гидростатического давления, улучшение микроциркуляции и обмена веществ. Для воспол-
нения ОЦК применяли 6 и 10-процентные растворы гидроксиэтилированного крахмала
(ГЭК) в сочетании с кристаллоидами в соотношении 2:1. Общий объем вводимых растворов
не превышал среднюю суточную физиологическую потребность женщины (в среднем 30-35
мл/кг), скорость инфузии - не более 70-80 мл /час. Условием адекватной инфузионной тера-
пии являлся строгий контроль объема введенной и выпитой жидкости, а также диурез, кото-
рый составил не менее 50мл/час. В инфузионно-транфузионную программу мы считали це-
лесообразным включать СЗП для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы
<55г/л) и нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, для профилактики
кровотечений в предстоящих родах. Препаратами выбора к моменту родоразрешения явля-
лись изотонические солевые растворы (Рингера, физиологический раствор). Учитывая то
что, при тяжелой ПЭ развивается активация системы иммунитета, системная воспалитель-
ная реакция организма и генерализованная эндотелиальная дисфункция в стандартную те-
рапию мы включали Тивортин (l-аргинин) компании «Юрия-Фарм» Украина, в дозировке
по 100 мл два раза в день (8,4 г).
На наш взгляд, объективным и, главное, удобным в практической работе критерием
адекватности проводимой терапии являлись динамика следующих показателей:
- регресс мозговой симптоматики (головная боль, нарушение зрения, сонливость);
- стабильный почасовой диурез;
- нормализация ЦВД (60-80 мм рт. ст.);
-отсутствие гемоконцентрации (показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,
общего белка);
- нормализация показателей гемодинамики (АД, PS);
- отсутствие признаков дыхательной недостаточности;
- снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.
Еще раз подчеркнем, что в вышеперечисленных показателях важны не абсолютные
цифры, а их динамика, позволяющая контролировать адекватность проводимой терапии.
Однако, мы хотим отметить, что консервативная, в том числе и инфузионная терапия, не
дает стойкого продолжительного эффекта и единственным радикальным методом лечения
является родоразрешение.
У 37 беременных с тяжелой ПЭ после проведенной вышеуказанной комплексной тера-
пии, мы не отмечали клиническое улучшение состояния пациенток, в связи с чем, нами был
решен вопрос досрочного родоразрешения в интересах матери после стабилизации состоя-
ния женщин. Учитывая срок гестации менее 34 недель нами был, выбран оптимальный ме-
тод родоразрешения - кесарево сечение. Все беременные после предоперационной подго-
товки были родоразрешены абдоминальным путем в плановом порядке. Показаниями к опе-
ративному родоразрешению явились: выраженный концентрический тип геометрии сердца,
гипокинетический режим кровообращения с повышенными показателями ОПСС, наруше-
нием маточно-плацентарно-плодового кровотока с плацентарной недостаточностью и за-
держкой внутриутробного развития плода. Общая продолжительность операции составила
30,2±4,8 минут. Родились 37 новорожденных детей со средней массой тела 2250,0±150,0 г и
оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов на первой минуте и на 5-ой минуте 6-7 баллов. Ранний
неонатальный период протекал с СДР, была проведена корригирующая терапия с включе-
нием глюкокортикоидных гормонов. Умер один новорожденный на 3-сутки после рожде-
Д.И. Туксанова
Доктор ахборотномаси № 4—2018
65
ния. Причиной смерти явились СДР и гипоксическо-ишемическое нарушение мозгового
кровообращения. Остальные 36 новорожденных были переведены на второй этап выхажи-
вания с улучшением общего состояния. Кровопотеря в период операции составила в сред-
нем 660,0±145,0 мл, интраоперационно была адекватно возмещена коллоидными раствора-
ми ГЭК. У одной роженицы отмечено патологическое кровотечение, обусловленное тромбо
-геморагическим синдромом, составляющий более 1500,0 мл по поводу чего был расширен
объем операции – экстирпация матки без придатков. В послеоперационном периоде продол-
жали начатую комплексную терапию ПЭ, с целью профилактики септических и тромбоэм-
болических осложнений. Была проведена двухступенчатая сочетанная антибактериальная
терапия антибиотиками резерва, антикоагулянтная терапия клексаном. Все операции были
проведены с применением регионарной анестезии. Необходимыми условиями для проведе-
ния данного метода обезболивания явились:
- отсутствие признаков острого нарушения состояния плода;
- надежный контроль судорожной активности;
- отсутствие симптомов неврологического дефицита;
- нормальные показатели свертывающей системы;
- контролируемое артериальное давление;
Послеоперационный период у всех 37 родильниц протекал гладко. С соответствую-
щими рекомендациями на 7-8 сутки послеродового периода были выписаны домой.
У 13 беременных женщин данной группы с наименее выраженными изменениями всех
изучаемых нами параметров гомеостаза и срока гестации а также согласно рекомендациям
Unicef 2013 г и национального протокола, мы решили провести пролонгированную в тече-
ние 3-х суток указанную выше корригирующую терапию, профилактику СДР с тщательным
мониторированием изучаемых показателей. В связи с тем, что у 7-ми пациенток исследуе-
мой группы мы не обнаружили улучшения изучаемых показателей, а у 6-ти из них прогрес-
сировало ухудшение органного, системного и плодового кровотока с нарастанием азоти-
стых шлаков и мочевой кислоты в крови со снижением их экскреции, что явно свидетель-
ствовало о нарушении концентрационной функции почек, происходящие на фоне повыше-
ния МАУ и протеинурии, все 13 пациенток были подвергнуты экстренному родоразреше-
нию абдоминальным путем.
Родились 13 недоношенных детей, со средней массой тела 2050,0±200,0 г, с оценкой
по шкале Апгар 6-7 баллов. Ранний неонатальный период у них тоже протекал с СДР, была
проведена соответствующая корригирующая терапия неонатологами. Кровопотеря в период
операции составила в среднем 580,0±120,0 мл, возмещена коллоидно-кристаллоидными рас-
творами и СЗП.
Послеоперационный период у всех 50 родильниц протекал гладко, с соответствующи-
ми рекомендациями на 7-8 сутки послеродового периода были выписаны домой. Из 50 ро-
дильниц у 15 (30%), был решен вопрос контрацепции в пользу абсолютной – ДХС.
Таким образом, изучение параметров гомеостаза, органного и регионарного кровотока
у беременных с тяжелой ПЭ позволяет объективно установить тип геометрии сердца и цен-
тральной гемодинамики, оценить состояние кровотока в фетоплацентарной системе, а так-
же, осуществлять контроль эффективности терапии. Тактика ведения ПЭ с индивидуально
подобранной терапией, контроль ее эффективности положительно сказывается на течение и
исход беременности, так как мониторинг состояния материнской и плодовой гемодинамики
исключает необоснованное продление проводимой терапии, дает возможность своевремен-
но решать вопрос о досрочном родоразрешении в интересах матери.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
66
Использованная литература:
1. Данилова О.В., Ильченко М.В. Значение печеночного кровотока у беременных с гестозом и групп риска
по его развитию // Материалы IХ Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 64-65.
2. Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М. Особенности гемодинамических нарушений в сосудах печени, по-
чек и фетоплацентарного комплекса при гестозе // Мат. Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М.,
2009. С. 77.
3. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А. Патогенетические аспекты артериальной гипертензии //
Лечебное дело. 2011. №1. С. 49-55.
4. Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И., Маркеры дисфункции эндотелия при гестозе // Российский
вестник акушера-гинеколога. 2010. №5. С. 24-27.
5. Berks D., Steegers E.A., Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia // Obstet Gy-
necol. 2009.
Vol.
114, №6. Р. 1307-1314.
6. Brosens I.A., Robertson W.B., Dixon H.G. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia //
Obstet Gynecol Annu. 2012. №1. Р. 177-191.
7. Lo J.O., Mission J.F., Caughey A.B. Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality // Curr Opin
Obstet Gynecol. 2013. Vol. 25, №2. Р. 124-132.
8. Papageorghiou A.T., Leslie K. Uterine artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome // Curr
Opin Obstet Gynecol. 2017. Vol. 19, №2. Р. 103-109.
Д.И. Туксанова
