Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 85
УДК: (615.036.8)-616.361-002-022(616.89-02-089)
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ф.Г. НАЗЫРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
, П.А. АСКАРОВ
2
1 - ГУ Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Хирургии
им. акад. В.Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандской Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЎТ ЙЎЛЛАРИ ЖАРОҲАТЛАРИДА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ АФЗАЛЛИГИНИ БАҲОЛАШ
Ф.Г. НАЗЫРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
, П.А. АСКАРОВ
2
1 – “Академик В. Воҳидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Хирургия Илмий-Амалий
Тиббиёт Маркази” ДМ, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
2 – Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF SURGICAL TREATMENT OF FRESH INJURIES TO
THE BILETARY DUCTS
F.G. NAZYROV
1
, Z.B. KURBANIAZOV
2
, P.A. ASKAROV
2
1 - Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery named аcad. V.Vahidov, Repub-
lic of Uzbekistan, Tashkent
2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ҳар хил усулдаги холецистэктомия операцияси вақтида (51 бемор) ва операциядан кейинги
даврда (124 бемор) магистрал ўт йўлларининг жароҳати бўлган 175 нафар беморлар хирургик даволаш
афзалликларининг баҳоланиши келтирилган. Магистрал ўт йўлларининг жароҳати бўлган беморларда
хирургик даволаш усулини танлаш учун таклиф этилган алгоритм операциядан кейинги эрта ва узоқ
даврдаги умумий асоратларнинг учрашини 56,3%дан 23,6%гача ва ўлим кўрсаткичини 10,7%дан
4,2%гача пасайишига олиб келди.
Калит сўзлар:
Ўт тош касаллиги, холецистэктомия, магистрал ўт йўлларининг жароҳатлари.
An assessment of the effectiveness of surgical treatment of 175 patients with fresh injuries of the main
bile ducts obtained during various cholecystectomy methods revealed intraoperatively (51) and in the early
postoperative period (124) is presented. The proposed algorithms for selecting the method of surgical treat-
ment of patients with fresh injuries of the main bile ducts allowed to reduce the overall frequency of postopera-
tive complications in the early and late periods from 56.3% to 23.6% and mortality from 10.7% to 4.2%.
Key words:
Gallstone disease, cholecystectomy, fresh injuries of the main bile ducts.
Актуальность.
В настоящее время частота
ятрогенных повреждений желчных протоков по-
сле холецистэктомии составляет 0,1-3% [3, 7].
При этом потеря времени, неверно выбранный
объем операции при повреждении магистральных
желчных протоков (МЖП) приводят к летальному
исходу почти в 30% наблюдений [1, 2, 8]. У 12-
30% больных, оперированных по поводу ятроген-
ных травм желчных протоков, в послеоперацион-
ном периоде формируются рубцовые стриктуры
гепатикохоледоха или наложенных билиодиге-
стивных анастомозов (БДА), что сопровождается
стойкой утратой здоровья, трудоспособности и
обрекает пациента на повторные операции [5, 6].
Несмотря на успехи, достигнутые в хирур-
гии ятрогенных повреждений желчных протоков,
результаты восстановительных и реконструктив-
ных операций малоутешительны. Следствием
ятрогенных повреждений протоков являются ме-
ханическая желтуха, гнойный холангит, неодно-
кратные повторные операции по поводу рубцовых
стриктур. Перечисленные последствия способны
нанести катастрофический урон здоровью боль-
ного и только своевременно и грамотно выпол-
ненная операция способна предотвратить разви-
тие таких осложнений как билиарный цирроз,
портальная гипертензия, гнойный холангит, пече-
ночная недостаточность.
Цель исследования.
Улучшение результа-
тов лечения больных со свежими повреждениями
желчных протоков путем оптимизации тактиче-
ских и технических аспектов хирургических вме-
шательств.
Материал исследования.
Работа основана
на результатах обследования и лечения 175 боль-
ных, находившихся в хирургических отделениях
РСНПМЦХ им. академика В.Вахидова, СамМИ и
стационарах Самаркандской области за период с
2000 по 2017 гг. с повреждением магистральных
желчных протоков (МММЖП), полученных во
время различных способов холецистэктомий (ХЭ)
выявленные интраоперационно (51 пациент) и в
раннем послеоперационном периоде (124 пациен-
та). В соответствии с целью и задачами исследо-
вания больные были разделены на группы иссле-
дования. Группу сравнения составили 103 (58,8%)
больных, которым в период 2000-2010гг приме-
нены стандартные реконструктивно-восстано-
вительные операции по поводу свежих поврежде-
ний. Основную группу исследования составили
Оценка эффективности хирургического лечения свежих повреждений желчных протоков
86 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
72 (41,2%) больной, которым использованы пред-
ложенные алгоритмы выбора способа хирургиче-
ского лечения больных со свежими повреждения-
ми МММЖП в совокупности с периоперационной
коррекцией синдрома эндогенной интоксикации и
профилактикой развития холангита в период с
2011 по 2017 гг. В обеих группах преобладало
количество женщин - 70,7%, возраст пациентов
варьировал от 19 до 80 лет.
Общее количество повреждений МММЖП
в клиниках РСНПМЦХ и СамМИ составило 54
(30,8%) случая. При этом ятрогении МММЖП
выявленные во время выполнения ХЭ в группе
сравнения отмечено у 20 (19,4%) пациентов, а в
основной группе этот показатель составил 12
(16,7%) случаев. Повреждение МММЖП диагно-
стированное в раннем послеоперационном перио-
де – 18 (17,5%) и 4 (5,6%) случаев соответственно.
У 121 (69,2%) больного повреждения МММЖП
возникло при выполнении ХЭ в других стациона-
рах. При этом в группе сравнения повреждение
выявлено интраоперационно в 8 (7,8%) случаев, а
в основной группе у 11 (15,3%) пациентов. По-
вреждение МММЖП диагностированное в бли-
жайшем послеоперационном периоде – 57 (55,3%)
и 45 (62,5%) случаев соответственно.
Всего из всех случаев ятрогений в рассмат-
риваемых группах интраоперационная картина
повреждения МММЖП установлена у 51 (29,1%)
больных, а в раннем послеоперационном периоде
диагноз ятрогении установлен в 124 (70,9%) слу-
чаях. Из 103 наблюдений в группе сравнения у 33
(32%) пациентов повреждение ММЖП возникло
при выполнении ЛХЭ, у 11 (10,7%) больных при
ХЭ из минидоступа и в 59 (57,3%) случаях соот-
ветственно при выполнении ТХЭ. В основной
группе из 72 больных ятрогении при ЛХЭ диагно-
стированы в 29 (40,3%) случаях, ХЭ из минидо-
ступа в 5 (6,9%) и при ТХЭ – 38 (52,8%) случаях
соответственно.
Несмотря на повсеместное внедрение ЛХЭ
в стационарах нашей республики частота повре-
ждений при её выполнении по нашим наблюдени-
ям (n=62; 35,5%) оказалась несколько ниже по
сравнению с аналогичными травмами МММЖП
при выполнении ТХЭ (n=97; 55,5%).
В клинике РСНПМЦХ и СамМИ ятрогения
ММЖП произошла в 54 случаях, из них в зависи-
мости от типа выполненной операции: при ЛХЭ у
32 пациентов, при ХЭ из минидоступа в 11 случа-
ях и у 11 пациентов при ТХЭ. В других клиниках
в 30 случаях ятрогения произошла при выполне-
нии ЛХЭ, в 5 наблюдениях при ХЭ из минидо-
ступа и 86 пациентов после выполнения ТХЭ.
Если рассматривать все наблюдения ятро-
гений ММЖП в зависимости от типа выполнен-
ной операции, то повреждения, возникшие при
ЛХЭ были в 62 наблюдениях, в 16 случаях при
выполнении ХЭ из минидоступа и у 97 пациентов
при ТХЭ. Для определения уровня повреждения
мы использовали классификацию Гальперина
Э.И. (2009 г.). Характер и локализация поврежде-
ния представлены в таблицах 1 и 2.
Из приведенных таблиц видно, что в обеих
группах исследования характер повреждения в
виде иссечения ММЖП превалировал по сравне-
нию с другими ятрогениями – у 61 и 44 (59,2% и
61,1%) пациентов. Краевое повреждение отмече-
но в 20 и 11 (19,4% и 15,3%) соответственно. По
виду вмешательства по поводу ЖКБ также в обе-
их группах отмечено превалирование больных с
повреждениями ММЖП при выполнении ТХЭ –
59 (57,3%) и 38 (52,8%) соответственно. Наиболее
чаще встречался в обеих сравниваемых группах
уровень повреждения ММЖП «+1» - у 45 (43,7%)
и 28 (38,9%) пациентов. Аналогичная картина ча-
стоты повреждений ММЖП по уровням отмечена
в зависимости от вида ХЭ, где также превалиро-
вало количество ятрогений при выполнении ТХЭ
– у 59 (57,3%) и 38 (52,8%) больных.
Таблица 1.
Характер повреждений ММЖП в группах сравнения
Характер повреждения
Группа сравнения
Основная группа
Вид операции
Всего
Вид операции
Всего
ЛХЭ
ТХЭ
МХЭ
ЛХЭ
ТХЭ
МХЭ
Краевое
Абс.
9
8
3
20
7
3
1
11
%
8,7%
7,8%
2,9%
19,4%
9,7%
4,2%
1,4% 15,3%
Иссечение
Абс.
18
37
6
61
16
26
2
44
%
17,5% 35,9%
5,8%
59,2% 22,2% 36,1%
2,8% 61,1%
Пересечение
Абс.
4
4
1
9
4
7
1
12
%
3,9%
3,9%
1,0%
8,7%
5,6%
9,7%
1,4% 16,7%
Клипирование или
лигирование без
пересечения
Абс.
2
10
1
13
2
2
1
5
%
1,9%
9,7%
1,0%
12,6%
2,8%
2,8%
1,4%
6,9%
Итого
Абс.
33
59
11
103
29
38
5
72
%
32,0% 57,3% 10,7%
100% 40,3% 52,8%
6,9%
100%
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 87
Таблица 2.
Уровень повреждений ММЖП в группах сравнения
Уровень повреждения
Группа сравнения
Основная группа
Вид операции
Всего
Вид операции
Всего
ЛХЭ
ТХЭ
МХЭ
ЛХЭ
ТХЭ
МХЭ
+2
абс.
7
13
4
24
8
7
2
17
%
6,8%
12,6%
3,9%
23,3%
11,1%
9,7%
2,8%
23,6%
+1
абс.
17
23
5
45
12
14
2
28
%
16,5% 22,3%
4,9%
43,7%
16,7%
19,4%
2,8%
38,9%
0
абс.
3
12
1
16
2
10
1
13
%
2,9%
11,7%
1,0%
15,5%
2,8%
13,9%
1,4%
18,1%
-1
абс.
3
7
1
11
4
5
0
9
%
2,9%
6,8%
1,0%
10,7%
5,6%
6,9%
0,0%
12,5%
-2
абс.
3
4
0
7
3
2
0
5
%
2,9%
3,9%
0,0%
6,8%
4,2%
2,8%
0,0%
6,9%
Итого
абс.
33
59
11
103
29
38
5
72
%
32,0% 57,3%
10,7%
100,0%
40,3%
52,8%
6,9%
100,0%
Таблица 3.
Распределение больных по признакам повреждения ММЖП
Выявление поврежде-
ния ММЖП
Группа сравнения
Основная группа
МЖ
Перитонит
Желче-
истечение
МЖ
Перитонит
Желче-
истечение
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Повреждение в клинике
Интраоперационно
0
0,0%
0
0,0%
20
19,4%
0
0,0%
0
0,0%
12
16,7%
В раннем п/о периоде
7
6,8%
7
6,8%
4
3,9%
2
2,8%
1
1,4%
1
1,4%
Итого
7
6,8%
7
6,8%
24
23,3%
2
2,8%
1
1,4%
13
18,1%
Поступили из других клиник
Интраоперационно
0
0,0%
0
0,0%
8
7,8%
0
0,0%
0
0,0%
11
15,3%
В раннем п/о периоде
38 36,9% 13 12,6%
6
5,8%
28 38,9% 13 18,1%
4
5,6%
Итого
38 36,9% 13 12,6%
14
13,6% 28 38,9% 13 18,1%
15
20,8%
Все наблюдения
Интраоперационно
0
0,0%
0
0,0%
28
27,2%
0
0,0%
0
0,0%
23
31,9%
В раннем п/о периоде
45 43,7% 20 19,4%
10
9,7%
30 41,7% 14 19,4%
5
6,9%
Итого
45 43,7% 20 19,4%
38
36,9% 30 41,7% 14 19,4%
28
38,9%
Следует отметить, что на выбор метода
восстановительной или реконструктивной опера-
ции влияет наличие осложнения, связанного с по-
следствиями повреждения ММЖП. Распределе-
ние больных по признакам повреждения ММЖП
отражено в таблице 3.
Из приведенной таблицы видно, что в
обеих группах исследования наиболее чаще
встречалась картина механической желтухи (МЖ)
в раннем послеоперационном периоде – у 45
(43,7%) и 30 (41,7%) пациентов соответственно.
Следующим по частоте признаком ятрогений
явилось желчеистечение – у 38 (36,9%) и 28
(38,9%) больных, причём картина повреждения
ММЖП в большинстве случаев была выявлена
интраоперационно. Общее количество больных со
свежими повреждениями ММЖП оперированных
в других клиниках составило – 119 (68%) пациен-
тов. При этом отмечено, что в обеих группах при
обнаружении повреждения ММЖП во время вы-
полнения ХЭ и раннем послеоперационном пери-
оде хирурги в основном ограничивались наруж-
ным дренированием (подпеченочный дренаж или
дренирование по Вишневскому) – в 20 (31,7%) и
22 (39,3%) случаях, либо переводили в
РСНПМЦХ или СамМИ без повторного вмеша-
тельства - в 29 (46%) и 18 (32,1%) случаев соот-
ветственно.
Сводное распределение больных по виду
окончательного вмешательства при свежих по-
вреждениях ММЖП представлено в таблице 4.
Из представленной таблицы видно, что в
группе сравнения лишь в 28 (27,2%) случаев опе-
ративное вмешательство, предпринятое по поводу
свежего повреждения ММЖП, было выполнено
сразу же после ятрогении, т.е. интраоперационно.
Тогда как в 72,8% (n=75) случаев реконструктив-
но-восстановительные операции направленные на
восстановление желчеоттока были выполнены
больным, у которых картина повреждения была
выявлена в ближайшем послеоперационном пе-
риоде после холецистэктомии. Аналогичная кар-
Оценка эффективности хирургического лечения свежих повреждений желчных протоков
88 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
тина была и в основной группе, где из 72 больных
реконструктивно-восстановительные
операции
выполнены у 49 (68,1%) пациентов с повреждени-
ями ММЖП, выявленными в раннем послеопера-
ционном периоде. При этом в обеих группах чаще
выполнялись реконструктивная операция в виде
ГепЕА или восстановительное вмешательство в
виде ББА.
Результаты исследования.
Осложненное
течение ближайшего послеоперационного перио-
да в группе сравнения имело место у 27 (26,2%)
пациентов, а в основной группе – у 7 (9,7%) по-
страдавших (табл. 5.).
Таблица 4.
Сводное распределение больных по виду окончательного вмешательства
при свежих повреждениях ММЖП
Выявление повре-
ждения ММЖП
Группа сравнения
Основная группа
И/о
П/о
Всего
И/о
П/о
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Наружное дрени-
рование
1
1,0%
6
5,8%
7
6,8%
1
1,4%
0
0,0%
1
1,4%
Снятие лигату-ры
или клипсы и дре-
нирование прото-
ка
2
1,9%
9
8,7%
11 10,7%
2
2,8%
3
4,2%
5
6,9%
ББА
4
3,9%
14 13,6% 18 17,5%
5
6,9%
12 16,7% 17 23,6%
Ушивание дефекта
с дренированием
по Керу
10
9,7%
10
9,7%
20 19,4%
4
5,6%
7
9,7%
11 15,3%
ГепЕА
6
5,8%
18 17,5% 24 23,3% 11 15,3% 25 34,7% 36 50,0%
ГепДА
2
1,9%
8
7,8%
10
9,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
ТПКД
3
2,9%
10
9,7%
13 12,6%
0
0,0%
2
2,8%
2
2,8%
Бужирование
(ЧЧХС или эндос.)
0,0%
0,0%
0
0,0%
0,0%
0,0%
0
0,0%
Стентирование
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Итого
28 27,2% 75 72,8% 103 100%
23 31,9% 49 68,1% 72 100%
Таблица 5.
Частота различных осложнений в ранний послеоперационный период
Осложнение
Группа сравнения
Основная группа
И/о
П/о
Всего
И/о
П/о
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
И/о
%
абс.
%
абс.
%
Несостоятельность
анастомоза – желче-
истечение
2
7,1%
4
5,3%
6
5,8%
1
4,3%
2
4,1%
3
4,2%
Несостоятельность
анастомоза – билома
0
0,0%
2
2,7%
2
1,9%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Несостоятельность
анастомоза – перито-
нит
0
0,0%
1
1,3%
1
1,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Гемобилия
1
3,6%
2
2,7%
3
2,9%
0
0,0%
1
2,0%
1
1,4%
Холангит
1
3,6%
4
5,3%
5
4,9%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
ОППН
0
0,0%
6
8,0%
6
5,8%
0
0,0%
2
4,1%
2
2,8%
ПОН
0
0,0%
3
4,0%
3
2,9%
0
0,0%
1
2,0%
1
1,4%
Инфаркт миокарда,
ОССН
0
0,0%
1
1,3%
1
1,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Все осложнения
4
14,3% 23 30,7% 27 26,2%
1
4,3%
6
12,2%
7
9,7%
Релапаратомия
0
0,0%
2
2,7%
2
1,9%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Летальность
0
0,0%
8
10,7%
8
7,8%
0
0,0%
2
4,1%
2
2,8%
Из приведенной таблицы видно, что в груп-
пе сравнения преобладало количество практиче-
ски всех видов осложнений в виде несостоятель-
ности наложенных анастомозов, гемобилии, хо-
лангита, полиорганной недостаточности и ин-
фаркта миокарда. В группе сравнения в 2-х случа-
ях в связи с ранними послеоперационными
осложнениями выполнена релапаротомия и в 8
(7,8%) наблюдениях отмечен летальный исход, а в
основной группе исследования релапаротомий не
было, а летальный исход зафиксирован у 2 (2,8%)
больных. В обеих сравниваемых группах ранние
послеоперационные осложнения чаще наблюда-
лись у пациентов с верифицированными повре-
ждениями в ранние сроки после выполнения хо-
лецистэктомии.
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 89
При этом отмечено, что в группе сравнения
из 28 пациентов, которым во время выполнения
ХЭ верифицировано повреждение, у 4 (14,3%)
возникли ранние послеоперационные осложне-
ния, при этом осложнения преобладали у больных
с уровнем повреждения (-1;-2). Из 75 больных с
повреждением МЖП диагностированным в ран-
нем послеоперационном периоде после ХЭ в 23
(30,7%) случаях отмечены ранние послеопераци-
онные осложнения, при этом они наблюдались на
всех уровнях с преобладанием на уровнях 0 и -1 и
- 2.
В основной группе из 72 пациентов ранние
послеоперационные осложнения в зависимости от
уровня повреждения МЖП наблюдались в 7
(9,7%) случаях. В зависимости от времени вери-
фикации повреждения в группе преобладало ко-
личество больных с диагностированным повре-
ждением в раннем послеоперационном периоде 6
(12,2%) из 49 пациентов, при этом осложнения
отмечены у 2 (9,1%) из 22 пациентов с поврежде-
нием на уровне + 1. В остальных случаях отмече-
но превалирование частоты осложнений при
уровнях «0» и «-1» и «-2». Из 23 пациентов с ин-
траоперационно верифицированным повреждени-
ем осложнения отмечены у 1 (4,3%) больного с
уровнем повреждения «-1».
В группе сравнения различные ранние по-
слеоперационные осложнения отмечены: у 3
(42,9%) из 7 больных с наружным дренированием
МЖП; у 5 (38,5%) из 13 пациентов при выполне-
нии транспеченочного каркасного дренирования
(ТПКД), у 2 (10%) из 20 больных после ушивания
дефекта с дренированием холедоха на Т-образном
дренаже; у 4 (22,2%) из 18 пациентов, которым
выполнено наложение ББА; у 8 (33,3%) из 24
больных после наложения ГепЕА и у 5 (50%) из
10 пациентов которым был наложен ГепДА. От-
мечено преобладание ранних послеоперационных
осложнений в группе оперированных больных с
диагностированным повреждением в ближайшем
периоде после ХЭ – 23 (30,7%) из 75 случаев.
В основной группе ранние послеопераци-
онные осложнения у 7 (9,7%) из 72 больных. При
этом по 1 случаю зафиксировано при выполнении
ТПКД и ББА. В остальных 5 (13,9%) наблюдени-
ях осложнения наблюдались у больных с ГепЕА.
В данной группе также преобладало количество
осложнений после реконструктивно-восстанови-
тельных операций выполненных при обнаруже-
нии повреждения МЖП в раннем послеопераци-
онном периоде.
В зависимости от характера повреждения
МЖП в группе сравнения преобладало количе-
ство ранних послеоперационных осложнений при
иссечении – 24 (39,3%) из 27 наблюдений.
При этом характер повреждения в виде ис-
сечения МЖП в зависимости от времени обнару-
жения ятрогении также преобладал в случаях ве-
рифицированного диагноза после выполнения
ХЭ. В основной группе превалировала частота
послеоперационных осложнений при иссечении и
пересечении МЖП, верифицированного в раннем
послеоперационном периоде - при иссечении
МЖП из 32 у 5 (15,6%) и - пересечении у 1
(14,3%) из 7 больных.
Частота летальности в группе сравнения со-
ставила 7,8% (n=8). При этом в зависимости от
вида оперативного вмешательства установлено
следующее: все умершие больные были с вери-
фицированным в раннем послеоперационном пе-
риоде повреждением после ХЭ, из них - после
наружного дренирования МЖП – 3 (50%) из 6;
один (10%) из 10 после ТПКД; один из 14 пациен-
тов после ББА; 2 (11,1%) из 18 после ГепЕА и
один (12,5%) из 8 после ГепДА.
В основной группе зафиксировано 2 (2,8%)
летальных исхода (по одному после ТПКД и
наложения ГепЕА).
Частота осложнений в зависимости от
наличия МЖ и синдрома эндогенной интоксика-
ции представлена в таблице 6.
Из приведенной таблицы видно, что в груп-
пе сравнения осложнения в зависимости от МЖ
наблюдались у 18 (40%) из 45 больных. После-
операционные осложнения при эндогенной ин-
токсикации отмечены у 13 (50%) из 26 пациентов.
При этом отмечено, что чем выше показатель
SIRS тем больше частота осложнений. Так при
SIRS > 2 с органной дисфункцией частота ослож-
нений составила 75% (3 из 4 пациентов). В срав-
нительном аспекте в основной группе при нали-
чии МЖ осложнения отмечены лишь у 5 (16,7%)
наблюдений. При картине эндогенной интоксика-
ции осложнения отмечены у 4 (21,1%) из 19 боль-
ных. В данной группе также отмечено, что по ме-
ре нарастания SIRS увеличивалась и частота
осложнений.
Однако применение предлагаемых методик
периоперационной коррекции синдрома эндоген-
ной интоксикации и профилактика развития хо-
лангита существенно повлияли на частоту ослож-
нений. На рис. 1. представлена сводная частота
осложнений и летальности. Как видно из пред-
ставленной диаграммы в группе сравнения из 18
пациентов, которым выполнены восстановитель-
ные операции осложнения отмечены у 4 (22,2%)
больных и 1 (5,6%) летальный исход. При рекон-
структивных операциях выполненных у 34 паци-
ентов осложнения были в 13 (38,2%) случаях и 3
(8,8%) летальными исходами. При наружном от-
ведении желчи (из-за тяжести состояния больных)
у 20 пациентов в 8 (40%) отмечены осложнения с
летальным исходом в 4 (20%) случаях. В основ-
ной группе частота осложнений после восстано-
вительных операций составила 5,9% (у 1 больно-
Оценка эффективности хирургического лечения свежих повреждений желчных протоков
90 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
го) из 17 пациентов. После реконструктивных
операций (n=36) осложнения отмечены у 5
(13,9%) и 1 (2,8%) летальный исход. При наруж-
ном отведении желчи из-за тяжести состояния
больных (n=3) в 1 случае развилось осложнение и
умер 1 пациент.
Таблица 6.
Частота осложнений в зависимости от наличия механической желтухи и синдрома
эндогенной интоксикации
Показатель
Группа сравнения
И/о
П/о
Всего
Кол-
во
Ослож
.
%
Кол-
во
Ослож
.
%
Кол-
во
Ослож
.
%
Без механической желтухи
28
4
14,3%
30
5
16,7%
58
9
15,5%
Механическая желтуха
0
0
0,0%
45
18
40,0%
45
18
40,0%
Без эндогенной интоксикации
(SIRS - 0)
0
0
0,0%
19
5
26,3%
19
5
26,3%
С эндогенной интоксикацией
0
0
0,0%
26
13
50,0%
26
13
50,0%
SIRS – 1
0
0
0,0%
11
4
36,4%
11
4
36,4%
SIRS > 2 без органной дис-
функции
0
0
0,0%
11
6
54,5%
11
6
54,5%
SIRS > 2 с органной дис-
функцией
0
0
0,0%
4
3
75,0%
4
3
75,0%
Показатель
Основная группа
Без механической желтухи
23
1
4,3%
19
1
5,3%
42
2
4,8%
Механическая желтуха
0
0
0,0%
30
5
16,7%
30
5
16,7%
Без эндогенной интоксикации
(SIRS - 0)
0
0
0,0%
11
1
9,1%
11
1
9,1%
С эндогенной интоксикацией
0
0
0,0%
19
4
21,1%
19
4
21,1%
SIRS – 1
0
0
0,0%
8
1
12,5%
8
1
12,5%
SIRS > 2 без органной дис-
функции
0
0
0,0%
8
2
25,0%
8
2
25,0%
SIRS > 2 с органной дис-
функцией
0
0
0,0%
3
1
33,3%
3
1
33,3%
Рис. 1.
Сводная частота осложнений и летальности
Таким образом, разработанные алгоритмы
выбора способа лечения свежих повреждений
желчных протоков с комплексным подходом к
тактико-техническим аспектам и коррекции со-
путствующих осложнений позволили сократить
общую частоту послеоперационных осложнений с
26,2% (27 пациентов в группе сравнения) до 9,7%
(7 больных в основной группе), и частоту леталь-
ности с 7,8% (8 больных) до 2,8% (2 пациента).
Отдаленные результаты хирургического лечения
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов, П.А. Аскаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 91
свежих повреждений МЖП прослежены у 92 па-
циентов группы сравнения и у 70 пациентов в ос-
новной группе. Частота рецидивирующего холан-
гита при использовании алгоритмов выбора спо-
соба хирургического лечения больных со свежи-
ми повреждениями МЖП в совокупности с пери-
операционной коррекцией синдрома эндогенной
интоксикации и профилактикой развития холан-
гита отмечена в 8,6% случаев, тогда как в группе
сравнения при выполнении стандартных рекон-
структивно-восстановительных операций этот
показатель составил 20,7%.
9,1%
5,9%
23,5%
13,2%
88,9%
20,7%
0,0%
9,1%
11,8%
8,1%
0,0%
8,6%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Снятие лигатуры
или клипсы и
дренирование
протока
Ушивание
дефекта с
дренированием
по Керу
ББА
ГепЕА
ГепДА
Итого
Частота холангита
Группа сравнения
Основная группа
18,2%
11,8%
52,9%
26,3%
88,9%
33,7%
0,0%
9,1%
23,5%
13,5%
0,0%
14,3%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Снятие лигатуры
или клипсы и
дренирование
протока
Ушивание
дефекта с
дренированием
по Керу
ББА
ГепЕА
ГепДА
Итого
Частота развития стриктуры
Группа сравнения
Основная группа
Рис. 2.
Частота развития стриктуры желчных протоков в зависимости от вида предпринятого оператив-
ного вмешательства
Сравнительный анализ частоты развития
стриктуры наложенных билиодигестивных и би-
лиобилиарных анастомозов в сравниваемых груп-
пах исследования показал, что купирование кар-
тины рецидивирующего холангита влияет на раз-
витие стриктур МЖП. Так частота стриктур в
группе сравнения составила 33,7%, тогда как в
основной группе этот показатель составил 14,3%
случаев (критерий χ2=7,183; Df=2; p=0,028).
Частота развития стриктуры МЖП в зави-
симости от вида предпринятого оперативного
вмешательства отражена в рисунке 2.
Таким образом, предложенный нами способ
позволил предотвратить и купировать атаки ре-
цидивирующего холангита с 20,7% (19 из 92
больных группы сравнения) до 8,6% (6 из 70
больных в основной группе), сократив тем самым
частоту развития стеноза анастомозов после ре-
конструктивно-восстановительных операций по
поводу свежих повреждений МЖП с 33,7% (31 из
92) до 14,3% (10 из 70).
Повторные вмешательства в отдаленный
период (без учета второго этапа) выполнены в
группе сравнения из 92 у 31 (33,7%) пациентов, в
основной группе из 70 у 10 (14,3%) больных. При
этом малоинвазивные вмешательства были вы-
полнены у 17 (18,5%) и 6 (8,6%) пациентов соот-
ветственно. Реконструктивные вмешательства на
МЖП выполнены в 14 (15,2%) случаях в группе
сравнения и 4 (5,7%) в основной группе. Частота
Оценка эффективности хирургического лечения свежих повреждений желчных протоков
92 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
летальности при этом в группах составила 3,3%
(3) и 1,4% (1) соответственно.
Бужирование стриктуры МЖП в сравнива-
емых группах в 13% и 4,3% соответственно.
Стентирование участка стриктуры выполнено в 5
(5,4%) случаях в группе сравнения и 3 (4,3%) в
основной группе. Наложение ГепЕА в исследуе-
мых группах в 13 (14,1%) и 4 (5,7%) случаях со-
ответственно. В одном случае в группе сравнения
наложен был ФЭА.
В сравнительном аспекте общая частота
осложнений - в группе сравнения составила 56,3%
(58 наблюдений), а летальность 10,7% (11 леталь-
ных исходов), тогда как в основной группе эти
показатели составили 23,6% (17 пациентов) и
4,2% (3 летальных исхода) соответственно.
Таким образом, в сравнительном аспекте
предложенные алгоритмы выбора способа хирур-
гического лечения больных со свежими повре-
ждениями МЖП в совокупности с периопераци-
онной коррекцией синдрома эндогенной интокси-
кации и профилактикой развития холангита поз-
волили достигнуть снижения общей частоты по-
слеоперационных осложнений в ранние и отда-
ленные сроки с 56,3% (58 из 103 больных в груп-
пе сравнения) до 23,6% (17 из 72 больных в ос-
новной группе) и летальности с 10,7% (11 паци-
ентов) до 4,2% (3 пациента соответственно).
Выводы.
Разработанные алгоритмы выбора
способа лечения свежих повреждений МЖП с
комплексным подходом к тактико-техническим
аспектам и коррекции сопутствующих осложне-
ний позволили сократить общую частоту после-
операционных осложнений с 26,2% (27 пациентов
в группе сравнения) до 9,7% (7 больных в основ-
ной группе), и частоту летальности с 7,8% (8
больных) до 2,8% (2 пациента).
Предложенный нами способ позволил
предотвратить и купировать атаки рецидивирую-
щего холангита с 20,7% (19 из 92 больных группы
сравнения) до 8,6% (6 из 70 больных в основной
группе), сократив тем самым частоту развития
стеноза анастомозов после реконструктивно-
восстановительных операций по поводу свежих
повреждений МЖП с 33,7% (31 из 92) до 14,3%
(10 из 70).
В сравнительном аспекте предложенные ал-
горитмы выбора способа хирургического лечения
больных со свежими повреждениями МЖП в со-
вокупности с периоперационной коррекцией син-
дрома эндогенной интоксикации и профилакти-
кой развития холангита позволили достигнуть
снижения общей частоты послеоперационных
осложнений в ранние и отдаленные сроки с 56,3%
(58 из 103 больных в группе сравнения) до 23,6%
(17 из 72 больных в основной группе) и летально-
сти с 10,7% (11 пациентов) до 4,2% (3 пациента
соответственно). Это позволило получить в 80,6%
(58 из 72) хорошие и удовлетворительные резуль-
таты лечения, тогда как в группе сравнения этот
показатель составил 49,5% (51 из 103 больных).
Литература:
1.
Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. "Свежие" по-
вреждения желчных протоков //Хирургия. Жур-
нал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – №. 10. – С. 4-10.
2.
Красильников Д.М. Хирургическая тактика
при ятрогенных повреждениях желчевыводящих
протоков //Практическая медицина. – 2010. №. 47.
3.
Майстренко Н. А. Обоснование хирургической
тактики при ятрогенных повреждениях желчевы-
водящих протоков //Вестник хирургии имени
И.И. Грекова. – 2015. – Т. 174. – №. 5.
4.
Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б.
Повреждения магистральных желчных протоков
(частота причины повреждений, классификация,
диагностика и лечение) //Хирургия Узбекистана.
– 2011. – №. 4. – С. 66-73.
5.
Ничитайло М. Е., Скумс А. В., Галочка И. П.
Повреждение желчных протоков при лапароско-
пической холецистэктомии //Анналы хирургиче-
ской гепатологии. – 2005. – Т. 10. – №. 2. С. 30-35.
6.
Шаповальянц С. Г. и др. Эндоскопические ме-
тоды в лечении рубцовых послеоперационных
стриктур желчевыводящих протоков //Анналы
хирургической гепатологии. – 2007. Т. 2. С. 70-77.
7.
Abbasoğlu O, Tekant Y, Alper A, et al. Prevention
and acute management of biliary injuries during lapa-
roscopic cholecystectomy: Expert consensus state-
ment. Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi
dergisi. 2016;32(4):300-305.
8.
Yuhsin V., David W., Linehan C. Bile Duct Inju-
ries in the Era of Laparoscopic Cholecystectomies.
Surg. Clin. N. Am. 2010; 90: 787–802.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ф.Г. НАЗЫРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
,
П.А. АСКАРОВ
2
Приведена оценка эффективности хирурги-
ческого лечения 175 больных со свежими повре-
ждениями магистральных желчных протоков по-
лученных во время различных способов холе-
цистэктомий выявленные интраоперационно (51
пациент) и в раннем послеоперационном периоде
(124 пациента). Предложенные алгоритмы выбора
способа хирургического лечения больных со све-
жими повреждениями магистральных желчных
протоков позволили достигнуть снижения общей
частоты послеоперационных осложнений в ран-
ние и отдаленные сроки с 56,3% до 23,6% и ле-
тальности с 10,7% до 4,2%.
Ключевые слова:
Желчнокаменная болезнь,
холецистэктомия, свежие повреждения маги-
стральных желчных протоков.
