28 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
УДК: 616.366-002.-616.36-008.5
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ОСЛОЖНЕНИЕМ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
А.С. БАБАЖАНОВ, А.И. АХМЕДОВ, Ф.О. МУМИНОВ, Б.Х. МУХИДДИНОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
МЕХАНИК САРИҚЛИК АСОРАТИ БЎЛГАН ЎТ ТОШ КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН
БЕМОРЛАРДА ХИРУРГИК ТАКТИКА
А.С. БАБАЖАНОВ, А.И. АХМЕДОВ, Ф.О. МУМИНОВ, Б.Х. МУХИДДИНОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
SURGICAL TACTICS IN CHOLELITHIASIS COMPLICATIONS OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
A.S. BABAJANOV, A.I.
AKHMEDOV, F.O.
MUMINOV, B.Kh
MUHIDDIN
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
2014-2016 йилларда Самарқанд шаҳар тиббиёт бирлашмаси хирургия бўлимида стационар
шароитда ўт-тош касаллиги механик сариқлик асорати билан даволанган 116та беморни тахлил
қилдик. Механик сариқликни бартараф қилишда икки босқичда, биринчи босқичда билиар трактнинг
декомпрессияси ва санацияси бажарилди. Бу ретроград эндоскопик усул ёрдамида амалга оширилди.
Эндоскопик папилосфинктеротомия(ЭПСТ) 68та беморда (58,6%) бажарилди. Шундан 39та беморда
(57,3%) холедохолитоэктракция(ХЛЭ) биргаликда амалга оширилди. Механик сариқликни даволашда
икки босқичда миниинвазив усулларни қуллаш оптимал усул ҳисобланади. Ретроград эндоскопик усулни
қўллаш ва кейинги босқичда мини-кесма орқали холецистэктомия қилиш мақсадли операция
хисобланади. Ўт йулларини дренажлашнинг ретроград эндоскопик усулда амалга оширишнинг иложи
бўлмаганда, лапаратом усулда ўтнинг ичакларга доимий пассажини тиклаш учун умумий ўт йулини
ташки ва ички дренажлаш керак деб ҳисоблаймиз.
Калит сўзлар:
Эндоскопик ретроград папиллосфинктеротомия, механик сариклик,
холецистэктомия, ўт йулларини дренажлаш, минилапаратом кесма.
Analysis results was performed in 116 patients with cholelithiasis complicated by mechanical jaundice
who were on the treatment in the city medical association between 2014 on 2016. As a supporters of the two-
stage approach to the treatment of mechanical jaundice, the first stage we carried out decompression and sani-
tation biliary tract. Preference gave endoscopic retrograde intervention. Endoscopic papillosphincterotomy
carried out in 68 patients (58,6%) combined with choledocholithoextraction in 39 patients (57,3%). We consid-
er, that at mechanical jaundice the best is two-stage approach with the using of minimally invasive treatments.
Operation of choice is endoscopic retrograde intervention with the subsequent cholecystectomy with mini ac-
cess. In the impossibility of the decompression is carried out drainage of biliary with the restoration of contin-
uous passage of bile in the intestines with laparotomy after stabilization of the state of the patient.
Key words:
endoscopic retrograde intervention, mechanical jaundice, cholecystectomy, drainage of bili-
ary, mini-laparotomy.
Актуальность:
У пациентов с желчнока-
менной болезнью (ЖКБ) холедохолитиаза зани-
мает ведущие место и наблюдается в 8,1-26,8%
случаев. Хирургические операции, выполняемые
на высоте желтухи, сопровождается большим
числом осложнений, летальность достигает 15-
30% В связи с этим стали более широко приме-
нятся малоинвазивные способы лечения, позво-
ляющие добиться максимального результата при
минимальной операционной травме. В последнее
время все большей признательностью пользуется
двухэтапный подход к лечению механической
желтухи с декомпрессией желчевыводящих путей
на первом этапе. Эндоскопическая папиллос-
финктеротомия (ЭПСТ) большинством авторов
признана оптимальным способом декомпрессии.
Некоторые хирурги, тем не менее, относятся к
данной методике сдержанно, вследствие риска
развития ряда серьезных осложнений, таких, как
кровотечение, острый панкреатит, острый холан-
гит, ретродуоденальная перфорация и других не-
специфических осложнений, возникающих у 5,4-
18,3% пациентов. S. P. Misra (1999) утверждает,
что частота острого панкреатита при баллонной
дилатации выше, чем при ЭПСТ. Проблему лито-
экстракции, когда диаметр конкрементов превос-
ходит размеры дистальных отделов холедоха, пы-
таются решать при помощи различных видов ли-
тотрипсии, наиболее доступной из которых явля-
ется механическая. Дистанционные виды литот-
рипсии используются в специально оборудован-
ных центрах и являются небезопасной процеду-
А.С. Бабажанов, А.И. Ахмедов, Ф.О. Муминов, Б.Х. Мухиддинов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 29
рой в связи с риском развития таких осложнений,
как бактериемия, гемобилия и гематомы печени,
особенно у больных с механической желтухой.
Таким образом, лечение механической жел-
тухи все еще остается достаточно сложной зада-
чей, многие вопросы остаются спорными и дале-
кими от окончательного решения. Нет единого
мнения лечебно-диагностических процедур в ле-
чении механической желтухи, не определены
полноценные показание и противопоказания к
чрескожным и эндоскопическим вмешательствам.
Цель нашего исследования
- провести
сравнительный анализ эффективности разных
способов декомпрессии билиарного тракта у
больных с желчнокаменной болезнью, осложнен-
ной механической желтухой.
Материал и методы:
Проведен анализ ре-
зультатов лечения 116 больных с ЖКБ, ослож-
ненной механической желтухой, находившихся на
лечении в Самаркандское городское медицинское
объединение в период с 2014 по 2016гг. Среди
них 44 мужчина (37,9%) и 72 женщины (62,1%) в
возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст - 51,6 ±
2,08 лет. Степень тяжести желтухи (по В.Д. Фе-
дорову с соавт., 2000г.): легкая - у39 (33,6%),
средняя- у 57 (49,1%), тяжелая – у 20 (17,3%)
больных. Являясь сторонниками двухэтапного
подхода к лечению механической желтухи, пер-
вым этапом мы выполняли декомпрессию и сана-
цию билиарного тракта. Предпочтение отдавали
эндоскопическому ретроградному вмешательству.
Результаты и обсуждение:
Эндоскопиче-
ская папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена
у 68 больных (58,6%), В сочетании с холедохоли-
тоэкстракцией (ХЛЭ) у 39 больных (57,3%). По-
казаниями для дренирования являлись: множе-
ственный холедохолитиаз, отсутствие уверенно-
сти в адекватной санации гепатикохоледоха и яв-
ления холангита. Из них у 29 больных (25%) вы-
полнены повторные санационные и контрольные
ретроградное вмешательства. После восстановле-
ния пассажа желчи, ликвидации желтухи прово-
дилась минидоступом удалось холецистэктомия у
54 пациентов (79,4%). У 14 больных (20,6%) вы-
полнена минилапаротомном доступом холе-
цистэктомия с дренированием холедоха (по Аббе
Пиковский) через культю пузырного протока с
последующим удалением дренажей. У 48 пациен-
тов при невозможности осуществить эндоскопи-
ческое вмешательство в связи со сложностями
катетеризации БДС, эти вмешательства непозво-
лили разрешить механическую желтуху и стеноз
папиллы. Всем этим больным восстановлен пас-
саж желчи лапаротомными способами: У 34 паци-
ентов выполнена холецистэктомия с наружным
дренированим, у 14 пациентов потребовалось
внутреннее дренирование (формировался холедо-
ходуоденоанастамоз по Юрашу, холедохоеюно-
анастомоз на выключенной по Ру), показанием
явилась дилатация гепатикохоледоха более 20мм.
После декомпрессии определялись средние
сроки нормализации лабораторных показателей
крови: общего билирубина, аланинаминотрансфе-
разы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ),
щелочной фосфатазы (ЩФ), характеризующих
холестаз и степень повреждения печеночных кле-
ток в зависимости от степени тяжести желтухи и
вида декомпрессии. Проводилась оценка специ-
фических осложнений и летальности.
После декомпрессии купированы болевой,
интоксикационные синдромы, разрешались явле-
ния холестаза, улучшилось функциональное со-
стояние печени. Анализ полученных результатов
(табл. 1) показал отсутствие статистически зна-
чимых различий между показателями у больных с
механической желтухой легкой степени тяжести
при эндоскопической папиллотомии.
У больных механической желтухой средней
степени тяжести выявлены статистически значи-
мые различия показателей, характеризующих хо-
лестаз (билирубин, ЩФ) и гибель гепатоцитов
(ГГГ) и статистически незначимые различия по-
казателей, отображающие цитолиз в целом (АсАТ
и АлАТ). При механической желтухе тяжелой
степени статистически значимые различия реги-
стрировали по четырем показателям из пяти. Та-
ким образом, прослеживается сокращение сред-
них сроков нормализации лабораторных показа-
телей у больных механической желтухой средней
и тяжелой степени при дополнении минилапара-
томной холецистэктомии с дренированием обще-
го ЖП. Сравнивая результаты, отмечается быстро
темп нормализации показателей холестаза у
больных с холангиостомией. Отсутствие стати-
стически значимого различия сроков нормализа-
ции показателей АсАТ и билирубин подтверждает
равную степень повреждения гепатоцитов при
данных способах декомпрессии. Осложнения в
после ЭПСТ отмечены у 22 больных (18,9%). По
характеру они были следующего вида: резидуаль-
ный холедохолитиаз у 11 случая (9,5%) - выявлен
при контрольных РХПГ.
Холедохолитоэкстракция выполнена ретро-
градно эндоскопически и в ряде случаев мини до-
ступном холецистэктомии с дренированием через
культю пузырного протока. Острый посттравма-
тивной терапии воспаление разрешилось. Крово-
течение из зоны папиллотомии - 2 (1,7%), гемо-
стаз осуществлен эндоскопических вмешатель-
ства. Летальный исход не наблюдалось. Ослож-
нения при дренировании общего желчного прото-
ка (ОЖП) лапаратомным доступом составили у
7(6,0%) пациентов: нагноение кожной раны во-
круг дренажа- 3(2,6%), абсцесс ложа желчного
пузыря - 1(0,9%), отхождение дренажа в первые 2
суток - 2(1,7%).
Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни с осложнением механической желтухи
30 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
Таблица 1.
Средние сроки нормализации лабораторных показателей после декомпрессии билиарного тракта с ме-
ханической желтухой
Заключение.
Анализ собственного клини-
ческого материала показал, что число больных с
механической желтухой на фоне желчнокаменной
болезни достаточно велико. Считаем, что при ме-
ханической желтухе оптимальным является двух-
этапный подход с использованием малоинвазив-
ных способов лечения.
Операцией выбора является эндоскопиче-
ское ретроградное вмешательство с последующей
холецистэктомией с минидоступом. При невоз-
можности выполнения ретроградного эндоскопи-
ческого вмешательства декомпрессия осуществ-
ляется дренированием желчевыводящих путей с
восстановлением постоянного пассажа желчи в
кишечник лапаротомным способами после стаби-
лизации состояния больного.
Литература:
1.
Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и
др. Хирургическая тактика при остром холеци-
стите и холедохолитиазе, осложненном механиче-
ской желтухой, у больных пожилого и старческо-
го возраста // Анналы хирургической гепатоло-
гии. 2008. № 13(2). С. 15-19.
2.
Коханенко Н.Ю., Латария Э.Л., Данилов С.А.
и др. Выбор метода хирургического лечения хо-
лецистохоледохолитиаза // Анналы хирургиче-
ской гепатологии. 2011. № 16(4). С. 56-61.
3.
Мальчиков А.Я., Коровкин В.А., Фатыхова
Г.И. и др. Методы декомпрессии билиарной си-
стемы в лечении больных с синдромом механиче-
ской желтухи // Практическая медицина. 2011. №
49. С. 84-87.
4.
Назыров Ф.Г., Струсский Л.П., Девятов А.В.
и др. Результаты эндоскопических вмешательств
у пациентов с желчнокаменный болезнью, ослож-
ненной механической желтухой // Новости хирур-
гии. том 19. №4. 2011.С.36-41.
5.
Нишневич Е.В., Столин А.В., Шелепов И.В.,
Прудков М.И. О целесообразности интраопераци-
онной холангиографии у больных острым холе-
циститом // Анналы хирургической гепатологии.
2009. № 14(4). С. 22-27.
6.
Marianne
Udd, Leena Kylänpää, Jorma
Halttunen. Marianne Udd Management of difficult
bile duct cannulation in ERCP // World Journal of
Gastrointestinal Endoscopy. 2010. № 2(3). Р. 97-103.
7.
Mohammad Ayoubi, Giovanni Sansoè, Nicola
Leone, Francesca Castellino. Comparison between
needleknife fistulotomy and standard cannulation in
ERCP// World Journal of Gastrointestinal Endosco-
py. 2012. № 4(9). Р. 398404.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С
ОСЛОЖНЕНИЕМ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ
А.С. БАБАЖАНОВ, А.И. АХМЕДОВ,
Ф.О. МУМИНОВ, Б.Х. МУХИДДИНОВ
Проведен анализ результатов лечения 116
больных с ЖКБ, осложненной механической жел-
тухой, находившихся на лечении в Самарканд-
ском городском медицинском объединении в пе-
риод с 2014 по 2016гг. Являясь сторонниками
двухэтапного подхода к лечению механической
желтухи, первым этапом мы выполняли деком-
прессию и санацию билиарного тракта. Предпо-
чтение отдавали эндоскопическому ретроградно-
му вмешательству. Эндоскопическая папиллос-
финктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 68 больных
(58,6%), в сочетании с холедохолитоэкстракцией
(ХЛЭ) у 39 больных (57,3%). Считаем, что при
механической желтухе оптимальным является
двухэтапный подход с использованием малоинва-
зивных способов лечения. Операцией выбора яв-
ляется эндоскопическое ретроградное вмешатель-
ство с последующей холецистэктомией мини-
доступом. При невозможности выполнения ре-
троградного эндоскопического вмешательства
декомпрессия осуществляется дренированием
желчевыводящих путей с восстановлением посто-
янного пассажа желчи в кишечник лапаротомным
способом после стабилизации состояния больно-
го.
Ключевые слова:
эндоскопическое ретро-
градное папиллосфинктеротомия, механическая
желтуха, холецистэктомия, дренаж желчевыво-
дящих путей, минилапаротомный доступ.
Операция
Билирубин АлАТ
АсАТ
ЩФ
ЭПСТ
13±1,1
17±0,8
16±0,9
19,3±0,8
ЭРПСТ и ХЛЭ
9±0,4
12,2±0,2 13±0,1
17,1±0,1
Минилапаратом холецистэктомия с дренированием холе-
доха по Аббе Пиковкий
11±1,2
12,1±1,0 14±0,9
16±0,7
Холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дри-
нированием холедоха
10,1±0,6
15,8±0,4 15,2±0,4 12,2±0,2
Холецистэктомия с внутренним дренированием холедоха
12,4±0,4
16,5±0,2 17,1±0,4 14,4±0,1
