Улучшение тактики герниопластики при миофасциальных дефектах боковой стенки живота

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 47

УДК: 617.55-007.43

УЛУЧШЕНИЕ ТАКТИКИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ

БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Д.Н. КАМИЛОВА

2

, А.С. БАБАЖАНОВ

1

, Г.К. АХМЕДОВ

1

, А.С. ТОИРОВ

1

, Х.Б. КУРБАНОВ

1

1 - Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд;

2 – Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

ҚОРИН ЁН ДЕВОРИ МИОФАСЦИАЛ ДЕФЕКТЛАРИДА ГЕРНИОПЛАСТИКА УСУЛЛАРИНИ

ЯХШИЛАШ

Д.Н. КАМИЛОВА

2

, А.С. БАБАЖАНОВ

1

, Г.К. АХМЕДОВ

1

, А.С. ТОИРОВ

1

, Х.Б. КУРБАНОВ

1

1 - Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд;

2 – Тошкент педиатрия медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент

IMPROVEMENT OF GERNIOPLASTIC TACTICS IN MYOPHASCIAL DEFECTS OF THE SIDE

WALL

D.N.

KAMILOVA

2

, A.S. BABAJANOV

1

, G.K.

AHMEDOV

1

, A.S. TOIROV

1

,

H

.B.

KURBANOV

1

1 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand;

2 - Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Мазкур мақола текширув асосида 2011-2016 йилларда Самарқанд шаҳар тиббиёт

бирлашмасининг торако-абдоминал хирургия ва урология бўлимларида даволанган 54 нафар

беморларнинг клиник натижалари кузатилган. Шулардан 46 нафарида люмботомик, 2 нафарида

миофасциал ва 6 нафарида лапароскопик операциялар бажарилган. Барча беморлар икки гурухга

бўлинган. Асосий гуруҳ беморларига герниопластика ва абдоминопластика, назорат гуруҳи

беморларига маҳаллий тўқималар билан герниопластика бажарилган. Иккала гуруҳ беморларида

опеарциялар натижалари қуйидаги кўрсатгичларга асосан таққосланган: турли операциядан кейинги

асоратларнинг кам учраши, беморларда операциядан кейинги чурра рецидиви камайиши.

Калит сўзлар:

қорин ён чурралари, люмботомик кесма, герниопластика, аллопластика,

абдоминопластика.

This article explores the observation of the clinical results of the 54 patients treated with thoraco-

abdominal surgery and urology departments on the basis of the Samarkand city medical Association in 2011-

2016. Of these, 46 patients produced lumbotomies, 2 myofascial and 6 patients in laparoscopic operations. All

patients were divided into two groups. The main group of patients with hernioplasty and tummy tuck, patients

in the control group produced hernia repair with local tissues. And the group's attention to the comparison of

the results of operations for the following parameters: various postoperative complications are rare, the

reduction of recurrence in patients with postoperative rehabilitation.

Key words:

myofascial defect, lumbotomic incision, hernioplasty, hernioplasty, abdominoplasty.

Актуальность.

Лечение больных с после-

операционными грыжами живота (ПОГ) является

одной из актуальных проблем современной хи-

рургии в связи с распространенностью данной

патологии и сохраняющимися неудовлетвори-

тельными результатами лечения. Общее количе-

ство пациентов с ПОГ остается достаточно боль-

шим, составляя 3-7% всего населения [2,6,10].

Частота образования и вероятность возник-

новения различных послеоперационных миофас-

циальных дефектов зависит от многих факторов:

способа и хирургической техники ушивания по-

слеоперационной раны [4,7,9], сопутствующих

заболеваний, возраста и веса больного. Особо

важное значение играет течение послеоперацион-

ного периода - осложнения в послеоперационной

ране, в том числе нагноения; адекватность физи-

ческой активности пациентов в послеоперацион-

ном периоде. Необходимо отметить, что процент

образования ПОГ выше после оперативных вме-

шательств, выполненных по срочным и экстрен-

ным показаниям [3,4].

Не меньшее значение играет локализация

хирургического доступа, а также его длина. Гры-

жи после аппендэктомии формируются в 0.7%

случаях, после подреберного доступа в хирургии

печени и желчевыводящих путей – в 4.8-31.3%

случаях [1,7]. При боковых и пояснично-боковых

доступов миофасциальные дефекты формируются

более часто: до 49 % [1,4,8]. Из них более 33%

являются послеоперационные грыжи [2,5,7].

Наиболее часто грыжи такой локализации обра-

зуются в подвздошных и поясничных областях, а

также в подреберьях, когда для доступа к органам

брюшной полости и забрюшинного пространства

применяется принцип не косо-переменного разъ-

Улучшение тактики герниопластики при миофасциальных дефектах боковой стенки живота

48 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

единения мышц, а их рассечение перпендикуляр-

но ходу мышечных волокон.

Выше указанный принцип усугубляет трав-

матичность этих доступов, поскольку восстанов-

ление непрерывности мышечных волокон затруд-

нено, в связи с тем, что сократительная сила

мышц в несколько раз превышает силу и проч-

ность фасциальных футляров, покрывающих эти

мышцы, а в сочетании с возможным и зачастую

неизбежным пересечением при боковых и пояс-

нично-боковых доступах нервов и сосудов, пита-

ющих мышечно-апоневротические структуры бо-

ковой и пояснично-боковой области, способству-

ет развитию различных миофасциальных дефек-

тов [1,5,8].

Цель исследования:

улучшить результатов

хирургического лечения миофасциальных дефек-

тов боковой стенки живота и пояснично-боковой

области.

Материалы и методы исследования.

Наш

клинический материал состоит из результатов

лечения 54 пациентов, оперированных в хирурги-

ческих и урологических отделениях Самарканд-

ского городского медицинского объединения с

2011 года по 2016 года. Из них 28 (51,9%) жен-

щины и 26 (48,1%) мужчины. Возраст больных

колебался от 21 до 70 лет, средний возраст паци-

ентов составил 54 года. По характеру хирургиче-

ского доступа распределение пациентов имеет

следующий вид: 46 (85,2%) больные оперированы

из люмботомического доступа, 2 (3,7%) - из ме-

жмышечного доступа и 6 (11,1%) - из лапароско-

пического доступа.

Все больные обследованы комплексно с

применением стандартных методов исследования

(ЭКГ, УЗИ и ультрасонография органов брюшной

полости и забрюшинного пространства, рентгено-

логическое исследование органов грудной и

брюшной полости, лабораторные исследования и

измерение внутрибрюшного давления в динами-

ке). Всем больным при проводилась антропомет-

рия, включающая измерение роста, массы тела,

вычисление индекса массы тела (ИМТ). Некото-

рым больным с грубыми ПОГ проведена морфо-

логическое исследование тканей, которое позво-

ляют

объективно

оценить

анатомо-

функциональное

состояние

мышечно-

апоневротических структур брюшной стенки и

определить адекватный объем, а также характер

оперативного вмешательства.

Для оценки сопутствующей патологии и

компенсаторных возможностей организма при-

влекали соответствующих специалистов. Особое

внимание

уделяли

состоянию

сердечно-

сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.

У 22 пациентов (40,7%) наблюдались сопутству-

ющие заболевания сердечно-сосудистой системы

(артериальная гипертония и ишемическая болезнь

сердца). Патологические изменения легких (хро-

нический бронхит) выявлены у 3(5,5%) пациен-

тов. Патологические изменения эндокринной си-

стемы - сахарный диабет и ожирение – выявлены

у 2(3,7%) и 15 (27,8%) пациентов, соответственно,

при этом у 4 (7,4%) пациентов выявлено ожире-

ние 3 ст. и наличие больших размеров кожно-

жирового фартука – ИМТ более 35. Сосудистые

заболевания (варикозное расширение вен нижних

конечностей, хроническая венозная недостаточ-

ность) выявлено у 5(9,3%) пациентов.

Больные распределены на две группы. Ос-

новную группу составили 33 (61,1%) больных, им

проводилось герниопластика дополненной алло-

пластикой, и контрольная группа – 21 (38,9%)

больных. Им произведено грыжесечение с ауто-

тканями. При наличии отвислого живота с после-

операционным миофасциальным дефектом боко-

вой и пояснично-боковой локализации оператив-

ное вмешательство дополнено абдоминопласти-

кой.

В нашей работе мы использовали Между-

народную Мадридскую классификацию вен-

тральных грыж по Chevrel J.P., Rath A.M., (SWR

— classification, XXI Международный конгресс

герниологов в Мадриде 1999 г.), которая включа-

ет в себя локализацию грыжи (M, L), ширину

грыжевых ворот (W) и частоту рецидивов (R).

У 37 (68,5%) больных миофасциальный де-

фект имел правостороннюю локализацию, у 17

(31,5%) больных – левостороннюю локализацию.

По локализации миофасциального дефекта: у всей

больной грыжи локализовались в боковой и пояс-

нично-боковой области (L). По вправимости гры-

жевого выпячивания: у 44 (81,5%) больных грыжа

была вправимая, у 2 (3,7%) больного – невправи-

мая, и у 8 (14,8%) больных – частично вправимая.

По ущемлению: ущемленных грыж не выявлено.

Для уточнения размеров и определения вида

миофасциального дефекта предпочтение отдавали

данным, полученным при КТ и УЗИ. 35 (64,8%)

больные оперированы по поводу рецидивной

грыжи (R), 34(62,9%) пациентам из них ранее

герниопластика произведена местными тканями, а

1 (1,8%) больной оперирован с применением по-

липропиленовой сетки).

Наличие асимметрии живота удалось вы-

явить у 42 (77,8%) пациентов; Из них слабо вы-

раженная асимметрия живота выявлена у 12

(22,2%) больных, умеренно выраженная асиммет-

рия живота – у 25 (46,3%), выраженная асиммет-

рия живота – у 5(9,3%); при оценке размеров вы-

пячивания в области перенесенной операции у

большинства пациентов – 43(79,6%) – выявлены

грыжи средних размеров (W1-W3), у 4(7,4%)

больных выявлены миофасциальные дефекты

большых размеров (W4); относительно сроков

появления этих патологических изменений абсо-

Д.Н. Камилова, А.С. Бабажанов, Г.К. Ахмедов, А.С. Тоиров, Х.Б. Курбанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 49

лютное большинство из них – 39 (72,2%) больных

– отмечена появления асимметрии живота, либо

грыжевого выпячивания в течение первого года

после операции, лишь 1 пациент отметил, что у

него грыжа выявлена хирургом поликлиники при

плановом осмотре спустя 2 года после перенесен-

ной операции.

Этап протезирующей герниопластики за-

ключалось следующем: после обратботки опера-

ционного поля выраженный кожно-жировой фар-

тук, излишки кожи и подкожного жирового слоя

большого размера удалено с использованием

окаймляющего поперечного разреза вместе со

старым послеоперационным рубцом.

При наличии грыжевого мешка (выявлен у

21 (38,9%) пациентов) последний выделяли. Если

грыжевой мешок был вскрыт или имел большие

размеры его резецировали, а затем брюшную по-

лость ушивали, в противном случае ограничива-

лись погружением грыжевого мешка вовнутрь.

У больных в основном группе на следую-

щем этапе послойно отсепаровывана наружные и

внутренние косые мышцы, а также поперечня

мышца и фасция. Причем необходимо отсепаро-

вать и выделить миофасциальные структуры бо-

ковой стенки живота в пределах всей анатомиче-

ской области: от нижнего края реберной дуги до

гребня подвздошной кости и от спигелевой (пара-

ректальной) линии до продольных мышц спины и

поясничных мышц.

Затем грыжевой мешок погружена, над

грыжевым мешком ушита поперечная фасция и

мышца, а также внутренняя косая мышца живота.

На следующем этапе операции поверх внутренней

косой мышцы живота фиксировано полипропиле-

новый эксплантат: от нижнего края реберной дуги

до гребня подвздошной кости и от спигелевой

линии до продольных мышц спины и поясничных

мышц по принципу «tension-free». Применяли по-

липропиленовые эксплантаты фирмы «Surgipro»

(«Auto Suture», США). Следует учесть, что, если

полипропиленовый эксплантат не захватывает

всю анатомическую область боковой стенки жи-

вота, высока вероятность рецидива грыжи вне

области расположения и фиксации указанного

эксплантата. В надсеточное пространство уста-

навливали дренаж по Редону, который выводили

через контрапертуру. Затем ушивали наружную

косую мышцу. Рану послойно ушивали.

А больным контрольной группы произведе-

на аутопластика местными тканиями.

Основные результаты и их обсуждение.

При изучении частоты формирования послеопе-

рационных миофасциальных дефектов у пациен-

тов, перенесших различные оперативные доступы

по поводу заболеваний почек и мочеточников по-

лучены следующие данные.

При непосредственной оценке и оценке ре-

зультатов лечения в отдаленном послеоперацион-

ном периоде в сроки от 6 мес. до 3 лет не выявле-

но ни одного рецидива грыжи у больных в основ-

ной группе. Также не выявлено миграции или

сморщивания сетчатого эндопротеза и других по-

слеоперационных осложнений.

У пациентов контрольной группы, выявле-

но несколько местных послеоперационных

осложнений, как нагноение послеоперационной

раны – в 3 (14,3%) случаях, рецидивы грыж – у 4

(19%) пациентов. Летальных случаев не было.

Большинство из оперированных пациентов

отметили значительное улучшение как с точки

зрения функционального состояния брюшной

стенки в целом, что выражается в возможности

более адекватного выполнения физического тру-

да, так и удовлетворительный косметический эф-

фект, проявляющийся в полной или значительной

ликвидации деформации живота. Качество функ-

ционально-косметических изменений было прямо

пропорционально срокам проведения оперативно-

го лечения.

Выводы:

1. Миофасциальные дефекты боковой и по-

яснично-боковой локализации после операций

люмботомического доступа образуются до 49%

случаев. При использовании межмышечного и

лапароскопического доступа данные дефекты

встречаются редко.

2. Ультрасонография, рентгеновская ком-

пьютерная томография и антропометрия, а также

морфологическое исследование тканей, дополняя

друг друга, позволяют объективно оценить ана-

томо-функциональное

состояние

мышечно-

апоневротических структур брюшной стенки и

определить адекватный объем, а также характер

оперативного вмешательства.

3.

Аллопластическое

герниопластика

миофасциальных дефектов боковой стенки живо-

та и пояснично-боковой области позволяет значи-

тельно улучшить ближайшие и отдаленные ре-

зультаты оперативного лечения этих пациентов,

позволяя при этом достичь адекватного функцио-

нально-косметического эффекта.

4. В случае наличия у пациента с послеопе-

рационным миофасциальным дефектом боковой и

пояснично-боковой локализации отвислого живо-

та оперативное вмешательство целесообразно до-

полнять абдоминопластикой.

5. Применение данного аллопластического

способа ликвидации миофасциальных дефектов

боковой стенки живота и пояснично-боковой об-

ласти позволяет обеспечить хорошие функцио-

нально-косметические результаты в отдаленном

послеоперационном периоде с восстановлением

адекватной функции брюшного пресса в целом.

Улучшение тактики герниопластики при миофасциальных дефектах боковой стенки живота

50 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

Литература:

1.

Белоконев В.И. и соавт. «Биомеханическая

концепция патогенеза послеоперационных вен-

тральных грыж» // Вестник хирургии. 2004. № 5.

С. 23-27.

2.

Егиев, В. Н. «Современное состояние и пер-

спективы герниологии» / В. Н. Егиев // Герниоло-

гия. 2006. № 2(10). С. 5-10.

3.

Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота» /

В.В. Жебровский. - М.: Мед. информ. агентство,

2005. – 384 с.

4.

Житников Г.В., Брехов Е.И. и соавт. «Оценка

частоты образования миофасциальных дефектов

пояснично-боковой локализации у больных, пе-

ренесших операции на органах мочевыделитель-

ной системы из люмботомического доступа» //

Альманах института хирургии им. А.В. Вишнев-

ского. Материалы I Международной конференции

«Современные технологии и возможности рекон-

структивно-восстановительной и эстетической

хирургии». 2008. - Т.3, № 2(1). – С. 104-105.

5.

Тимошин А.Д. и соавт «Аллопластические и

аутопластические методы лечения послеопераци-

онных грыж больших размеров». Вестник гернио-

логии. 2004: 120-126.

6.

Azamat S., Zafarjon K., Salim D. Criteria’s of

choice method in surgical treatment of patients

ventral hernia with concomitant obesity //European

science review. – 2016. – №. 3-4.

7.

Azamat S., Salim D. Factors influencing the

choice of hernia repair method in patients with

incisional hernias //European science review. – 2017.

– №. 1-2.

8.

Millikan K.W. «Incisional hernia repair» / K. W.

Millikan. – Surgery Clin. – 2003. – V. 83. – P. 1223–

1224.

9.

Shamsiev A. M., Davlatov S. S. Хирургическое

лечение больных вентральными грыжами с со-

путствующим ожирением //Шпитальна хірургія.

Журнал імені ЛЯ Ковальчука. – 2016. – №. 1.

10.

Shiffhsan M.A., Muratati S. (Eds) «Aesthetic

surgery of abdominal wall», 2005.

УЛУЧШЕНИЕ ТАКТИКИ

ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ

БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Д.Н. КАМИЛОВА

2

, А.С. БАБАЖАНОВ

1

,

Г.К. АХМЕДОВ

1

, А.С. ТОИРОВ

1

,

Х.Б. КУРБАНОВ

1

1 - Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд;

2 – Ташкентский педиатрический медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

В

статье

изучаются

наблюдения

клинических

результатов

54

пациентов

лечившиеся торако-абдоминал хирургии и

урологических

отделениях

на

базе

Самаркандского

городского

медицинского

объединения в 2011-2016 годы. Из них у 46

пациентам произведена люмботомические, 2

миофасциальные

и

6

пациентам

лапароскопические операции. Все пациенты были

разделены на две группы. Основная группа

больных

с

герниопластикой

и

абдоминопластикой, пациентами контрольной

группы произведена герниопластика с местными

тканями. В обеих группах к сравнению

результатов

операций

для

следующих

параметров:

различные

послеоперационных

осложнений встречаются редко, снижение

рецидивов у больных с послеоперационной

реабилитацией.

Ключевые слова:

миофасциальные дефек-

ты, боковая грыжа, люмботомический доступ,

герниопластика, аллопластика, абдоминопласти-

ка.