Сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей у детей с перинатальными поражениями нервной системы

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 35

УДК: 616.8.053.3

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИОННЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ У ДЕТЕЙ С

ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К.Р. ДИЛЬМУРАДОВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА, Т.М. АБДУСАЛИЕВА, М.Ш. ИСРАИЛОВА

1 –Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд;

2 - Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей;

3 – Городская клиническая детская больница №1, Республика Узбекистан, г. Ташкент

АСАБ ТИЗИМИ ПЕРИНАТАЛ ЗАРАРЛАНИШЛАРИ КУЗАТИЛАЁТГАН БОЛАЛАРДА

КОРРЕЛЯЦИОН БОҒЛАНИШЛАРНИНГ ҚИЁСИЙ ТАҲЛИЛИ

К.Р. ДИЛЬМУРАДОВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА, Т.М. АБДУСАЛИЕВА, М.Ш. ИСРАИЛОВА

1 – Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд;

2 – Тошкент врачлар малакасини ошириш институти;

3 – Шаҳар 1 сон болалар клиник шифохонаси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент

A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE CORRELATIVE RELATIONSHIPS IN CHILDREN WITH

PERINATAL LESIONS OF THE NERVOUS SYSTEM

K.R. DILMURADOVA, H.N. MUHITDINOVA, T.M. ABDUSALIYEVA, M.Sh. ISRAILOVA

1 – Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand;

2 - Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education;

3 - City Clinical Children's Hospital №1, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Муаллифлар томонидан марказий асаб тизимининг турли структур зарарланишлари

шаклланишида лаборатор-нейросонографик ўзгаришлар орасидаги боғланишлар аниқланган бўлиб, улар

гипоксик-ишемик энцефалопатия ва мияга қон қуйилишларни қиёсий ташхислаш имконини беради.

Даставвал, икки ойгача бўлган болаларда марказий асаб тизимининг структур зарарланишлардан

боғлиқ ҳолда бир қатор аъзолар фаолиятининг мослашув-компенсатор реакциялари ўртасида қонуний

боғланиш мавжудлиги аниқланди.

Калит сўзлар:

мияга қон қуйилиш, гипоксик-ишемик энцефалопатия, чақалоқлар.

The authors identified a laboratory - neurosonographic regularities of the formation of various structur-

al damage of the central nervous system, allowing to create a system of differential diagnosis of CNS lesions

with intracranial hemorrhage and hypoxic - ischemic encephalopathy. For the first time the regularities of

adaptive-compensatory reactions function of several organs in children in the first two months of life, depend-

ing on the structural damage to the central nervous system were revealed.

Keywords:

intracranial hemorrhage, hypoxic-ischemic encephalopathy, newborn.

Перинатальные поражения нервной систе-

мы у новорождённых представляют собой одну из

самых актуальных проблем педиатрии. Это связа-

но с высокой распространённостью патологии,

значительным уровнем летальности, высоким

риском формирования инвалидности с самого

раннего детства [2, 3]. По данным комитета экс-

пертов всемирной организации здравоохранения у

10% детей можно диагностировать нервно-

психические заболевания, 80% которых связаны с

перинатальными поражениями мозга [4, 10, 11].

В настоящее время выделяют четыре груп-

пы перинатальных поражений нервной системы

(ППНС): гипоксически-ишемические поражения

энцефалопатии (ГИЭ), при которых основным

повреждающим фактором является гипоксия (не-

достаток кислорода); травматические поражения -

внутричерепные кровоизлияния (ВЧК), возника-

ющие в результате механического повреждения

тканей головного и спинного мозга в родах, в

первые минуты и часы жизни ребенка; дисмета-

болические и токсико-метаболические пораже-

ния, основным повреждающим фактором которых

являются нарушения обмена веществ в организме

ребенка, а также повреждения в результате упо-

требления беременной токсических веществ (ле-

карств, алкоголя, наркотиков» курения); пораже-

ния ЦНС при инфекционных заболеваниях пери-

натального периода» когда основное повреждаю-

щее воздействие оказывает инфекционный агент

(вирусы, бактерии и другие микроорганизмы) [6,

8, 10, 12]. Способность детского мозга восстанав-

ливать нарушенные функции, как и возможности

всего организма в целом, очень велики именно в

этот период жизни. Именно в первые месяцы

жизни еще возможно дозревание нервных клеток

мозга взамен погибших после гипоксии, образо-

вание между ними новых связей, за счет которых

в будущем и будет обусловлено нормальное раз-

витие организма в целом [1, 5, 7, 9, 12].

Материал и методы исследования

. Изу-

чены результаты данных нейросонографического

исследования в первые сутки после поступления в

ОРИТ у 20 детей первых двух месяцев жизни с

опасными для жизни неврологическими наруше-

ниями. Все обследованные дети родились доно-

шенными (гестационный возраст 39-40 недель) от

отягощенных беременностей и родов. Из них в 1

Сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей у детей с перинатальными…

36 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

группе с ВЧК мальчиков было 1, девочек 9, во 2

группе с ГИЭ мальчиков - 5, девочек - 5. НСГ

проводилась аппаратом SonoScape 1000. НСГ

проводились секторным датчиком с частотой 7,5

МГц. Дана оценка всем 377 корреляционным свя-

зям по 25 изученным параметрам.

Результаты и их обсуждение.

Среди об-

следованных детей (табл. 1), в 1 группе преобла-

дали (90%) дети старшего возраста (39,4±3,7

дней). В то время как во 2 группе 30% детей были

в перинатальном возрасте (до 7 суток), и 30% -

старше 30 дней, средний возраст составил 24±17,2

дня. ГИЭ у детей развивалось в раннем постна-

тальном периоде, что соответствовало данным

наблюдений других авторов, которые отмечают,

что клиника ВЧК чаще развивается после 40 дней

жизни [1,2,3,10].

По данным нейросонографического иссле-

дования (табл. 2) в 1 группе чаще отмечалась вен-

трикулодилатация (70%), а во 2 группе преобла-

дали (100%) гипоксически - ишемические изме-

нения по типу перивентрикулярной лейкомаляции

и признаки незрелости головного мозга (88%).

Сформированные кисты, выявленные у 60% детей

2 группы, а при ВЧК у 20% больных свидетель-

ствовали о перенесенных ранее, внутриутробном

периоде, структурных нарушениях головного

мозга. Достоверно значимое увеличение размера

субарахноидального пространства (на 31%), глу-

бины правого переднего рога бокового желудочка

на 188%, глубины левого переднего рога бокового

желудочка на 197%, ширины 3 желудочка на 80%,

правого бокового желудочка на 137%, левого бо-

кового желудочка на 143%,, глубины тела правого

бокового желудочка на 100%, глубины тела лево-

го бокового желудочка на 105% обнаружены у

больных 1 группы, стали визуализироваться (в

норме они не видны на НСГ) межжелудочковое

отверстие Монро и полость прозрачной перего-

родки (табл. 3). Следует отметить, что у детей 2

группы при ГИЭ также выявлены структурные

изменения по тем же параметрам, но они были

статистически недостоверны. Только левый боко-

вой желудочек был увеличен на 160% (р<0,05), в

такой же степени, что и в 1 группе. Таким обра-

зом, структурные изменения при остром наруше-

нии мозгового кровообращения по геморрагиче-

скому типу характеризуются значительно более

выраженной деструктуризацией подкорковых от-

делов и ликвородинамики, вызывая увеличение

размера, глубины передних рогов, тел обоих бо-

ковых желудочков и 3 желудочка в два и более

раз.

Таким образом, методом НСГ, у детей 1-й

группы нами отмечено увеличение размеров пе-

редних и задних рогов боковых желудочков в бо-

лее позднее время жизни, обусловленное острым

нарушением мозгового кровообращения. Во 2

группе детей с ГИЭ наблюдалось развитие уме-

ренной вентрикуломегалии, которое было связано

с наличием у малышей периода новорожденности

мелкоочаговых перивентрикулярных некрозов, не

всегда визуализируемых на НСГ и КТ головного

мозга. В связи с полученными результатами,

можно с определенной долей вероятности утвер-

ждать, что предикторами тяжести состояния у

детей 1 группы являются факторы, повреждаю-

щие структурную целостность головного мозга,

приобретенные в постнатальный период, что тре-

бует дальнейшего изучения. Методом корреляци-

онных связей оценены функциональные и струк-

турные взаимосвязям изучаемых параметров.

При поступлении (в 1 сутки исследования)

в группе больных с ГИЭ выявлены 50 (13,2%)

корреляционных связей со степенью достоверно-

сти выше 0,7, в группе ВЧК - 77 (24%). Из полу-

ченных результатов следует, что при остром

нарушении мозгового кровообращения организм

ребенка находится в условиях, когда внутренние

компенсаторные связи, функциональная актив-

ность органов и систем характеризуется вдвое

большей интенсивностью и степенью стрессовой

мобилизации, то есть дети с ВЧК находятся в бо-

лее тяжелом критическом состоянии, когда в два

раза повышен риск срыва компенсации мозговых

структур, что несомненно влияет на экстренность

и объем интенсивной терапии неонатального пе-

риода и прогноз.

Однако в обеих изучаемых группах боль-

ных выявлены корреляционные связи, по кото-

рым можно представить схожие, вероятно, общие

адаптивные механизмы, объединяющие различ-

ные структурные нарушения головного мозга у

детей в первые два месяца жизни. Так, общими

оказались сильная прямая корреляционная связь

между показателями гемоглобина и количеством

эритроцитов (0,96 и 0,92 в 1 и 2 группах соответ-

ственно), между количеством эритроцитов и по-

казателем гематокрита (0,97 и 0,97 соответствен-

но). В физиологических условиях, как известно,

эта связь недостоверна. Обнаружена корреляция

между концентрацией глюкозы в плазме крови и

уровнем непрямого билирубина (0,83 и 0,85 соот-

ветственно) при нормальных исследуемых пока-

зателях в крови. Прямая связь между содержани-

ем глюкозы в крови и шириной 3 желудочка (0,99

и 0,75 соответственно), глубиной тела правого

бокового желудочка (0,86 и 0,71 соответственно),

глубиной тела левого бокового желудочка (0,74 и

0,85 в 1 и 2 группах соответственно), по-

видимому, свидетельствуют о предрасположен-

ности к увеличению этих структур мозга при ги-

пергликемии. То есть, критическое состояние де-

тей с ВЧК и ГИЭ в первые сутки наблюдения ха-

рактеризуется предрасположенностью к дилата-

ции боковых желудочков при гипергликемии.

К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова, Т.М. Абдусалиева, М.Ш. Исраилова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 37

Таблица 1.

Возрастная структура обследованных детей (%)

Возраст в днях

0 - 7

8 – 14

15 -28

29 - 60

ВЧК

0

0

1

90 (9)

ГИЭ

30 (3)

20 (2)

20 (2)

30 (3)

Таблица 2.

Результаты НСГ исследования

Выявленные нарушения(%)

ВЧК ГИЭ

Отек мозга

30

30

Ветрикулодилатация

70

88

Гипоксически - ишемические изменения по типу перивентрикулярной лейкомаляции

40

100

Кисты

20

60

Признаки незрелости головного мозга

10

10

Таблица 3.

Показатели нейросонографического исследования при перинатальном поражении нервной системы у

детей (мм)

Группы

Параметры

ВЧК

ГИЭ

здоровые

Возраст, дни

39,4±3,7

24,0±3,2

31,7±3,4

Межполушарная щель

7,2±1,9*

3,5±0,8

5±1,0

Субарахноидальное пространство

8,0±1,0**

7,3±0,2

5,5±0,5

Глубина правого переднего рога бокового желудочка

10,1±3,2**

5,3±2,2

3,5±0,5

Глубина левого переднего рога бокового желудочка

10,4±3,1**

5,6±2,1

3,5±0,5

Ширина 3 желудочка

6,3±1,9**

4,1±1,7

3,5±0,5

Ширина 4 желудочка

4,8±2,2

3,2±0,6

3,5±0,5

Большая цистерна

4,5±0,7

4,5±0,7

4,5±0,5

Правый боковой желудочек

8,3±0,8**

7,5±2,3

3,5±0,5

Левый боковой желудочек

8,5±0,5**

9,1±4,2**

3,5±0,5

Асимметрия величин сплетений

8,6±2,3

4,5±0,5

Межжелудочковое отверстие Монро

4,0±1,0

3,5±0,8

Не визуал.

Глубина тела правого бокового желудочка

7,0±1,1**

4,0±1,4

3,5±0,5

Глубина тела левого бокового желудочка

7,7±1,7**

3,9±1,1

3,5±0,5

Полость прозрачной перегородки

6,5±1,7

Не визуал.

*- различие достоверно относительно показателя во 2 группе

**-различие достоверно относительно нормы.

Обратная корреляционная связь между ко-

личеством лимфоцитов и величиной большой ци-

стерны мозга (-0,77 и -0,66 в 1 и 2 группах соот-

ветственно) свидетельствует о том, что увеличе-

ние количества лимфоцитов, характерное для

усиления воспалительной реакции будет сопро-

вождаться уменьшением большой цистерны, что

характерно для отека головного мозга. Кроме то-

го, выявлена сильная корреляционная связь меж-

ду отдельными структурами головного мозга. Так,

корреляция между глубиной правого переднего

рога бокового желудочка и глубиной левого пе-

реднего рога бокового желудочка составила 0,99 в

1 и 0,96 во 2 группах, глубиной правого переднего

рога бокового желудочка и глубиной тела правого

бокового желудочка: 0,96 и 0,84 соответственно,

глубиной правого переднего рога бокового желу-

дочка и глубиной тела левого бокового желудоч-

ка: 0,96 и 0,83 соответственно, глубиной левого

переднего рога бокового желудочка и глубиной

тела правого бокового желудочка: 0,92 и 0,76 со-

ответственно, глубиной левого переднего рога

бокового желудочка и глубиной тела левого боко-

вого желудочка: 0,95 и 0,81 соответственно, глу-

биной тела правого бокового желудочка и глуби-

ной тела левого бокового желудочка: 0,98 и 0,92

соответственно. Таким образом, при ППНС изме-

нения ряда структур головного мозга младенцев

происходят синхронно и параллельно в обеих

группах пациентов (ВЧК и ГИЭ). То есть, практи-

чески одновременно в тесной взаимосвязи увели-

чиваются глубина правого и левого передних ро-

гов боковых желудочков в прямой связи с глуби-

ной тел правого и левого боковых желудочков.

Интересными оказались противоположно

направленные корреляционные связи некоторых

мозговых структур головного мозга в исследуе-

мых группах больных. Так, в 1 группе корреляци-

онная связь между межполушарной щелью и глу-

биной переднего правого рога бокового желудоч-

ка оказалась положи-тельной (0,83), но при этом у

больных 2 группы умеренно отрицательной (-

0,61). То есть при ВЧК увеличение межполушар-

ной щели сопровождается увеличением глубины

переднего правого рога бокового желудочка, что

соответствует отеку головного мозга в связи с из-

Сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей у детей с перинатальными…

38 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

менением ликвородинамики, а при ГИЭ появляет-

ся тенденция обратной зависимости. Корреляци-

онная связь между уровнем глюкозы и величиной

межполушарной щели в 1 группе составила 0,75,

но во второй группе минус 0,76, корреляция в 1

группе между уровнем глюкозы и величиной

большой цистерны была прямой 0,85, а во 2 груп-

пе негативной - 0,8, в 1 группе между содержани-

ем глюкозы и левым боковым желудочком минус

0,88, но во 2 группе положительной 0,76. При

ВЧК увеличение концентрации глюкозы в крови

приводит к увеличению межполушарной щели, а

у больных с ГИЭ наоборот, к уменьшению данно-

го показателя. Увеличение глюкозы при ВЧК ве-

дет к уменьшению левого бокового желудочка, а

при ГИЭ наоборот к увеличению. По-видимому,

формирующиеся при патологических состояниях,

вызванных ВЧК и ГИЭ формируются корреляци-

онные связи, характеризующие не только компен-

саторные механизмы, но некоторые из них могут

сыграть негативное влияние с соответствующими

последствиями. Функциональные межорганные и

структурные как внутриорганные, так и межси-

стемные взаимосвязи многочисленны и очень

сложны, многогранны и индивидуальны, поэтому

выявить закономерности в них является доста-

точно сложной задачей и требует дополнитель-

ных методов контроля и дальнейшего изучения.

Выводы.

- Клинические проявления ГИЭ у

доношенных детей чаще

наблюдаются в неона-

тальный период, а ВЧК – после 40 дней жизни. -

Методом нейросонографии у детей с ВЧК обна-

ружены увеличение размеров передних и задних

рогов боковых желудочков в более позднее время

жизни, обусловленное острым нарушением моз-

гового кровообращения. - В группе детей с ГИЭ

наблюдалось развитие умеренной вентрикуломе-

галии, связанное с наличием мелкоочаговых пе-

ривентрикулярных некрозов, не всегда визуали-

зируемых на НСГ в период новорождённости. -

Выявленные лабораторно - нейросонографиче-

ские закономерности формирования различных

структурных повреждений ЦНС позволяют со-

здать систему дифференциальной диагностики

поражений ЦНС при ВЧК и ГИЭ. Впервые выяв-

лены

закономерности

адаптационно-

компенсаторных реакций функции ряда органов у

детей в первые два месяца жизни в зависимости

от структурных повреждений ЦНС.

Литература:

1.

Аронскинд Е.В. Оптимизация клинико-

лабораторных критериев диагностики полиорган-

ной недостаточности у новорожденных детей.

Автореф. Дисс. к.м.н. - Екатеринбург, 2000 - 25 с

2.

Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология

Текст. /Ю.И. Барашнев. М. Триада-Х, 2001.-640 с.

3.

Берсенева О.П. Клинико-допплерографические

критерии диагностики, оценки эффективности

лечения и прогноза гидроцефалии у детей . Ека-

теринбург, 2004. - 23 с.

4.

Букейер А.3. Состояние сердечно-сосудистой

системы у новорожденных детей при перинаталь-

ном поражении ЦНС. Автореф. дис. … к.м.н.

2003. - 24 с.

5.

Володин Н. Н. Протокол диагностики и лече-

ния гипербилирубинемии у недоношенных детей

- М , 2006 - 25 с

6.

Воронов И.А. Нейросонографическое опреде-

ление перивентрикулярной лейкомаляции как

фактора раннего прогнозирования развития дет-

ского церебрального паралича //Ультразвуковая и

функциональная диагностика. 2001.- №1. С. 49-52

7.

Голосная Г.С. Роль нейронспецифических бел-

ков в диагностике тяжелых поражений мозга но-

ворожденных детей. // Актуальные вопросы диа-

гностики и фармакотерапии в педиатрии. М.,

2004. - С. 189-207.

8.

Демин В.Ф. Патология новорожденных и де-

тей раннего возраста - М.- РГМУ, 2002. Т2. -440 с.

9.

Змитрович О.А., Ультразвуковая диагностика

в цифрах, С-Петерб, 2014, 87с.

10.

Ковтун

О.П.

Временное

клинико-

организационное руководство наблюдения и ле-

чения детей с перинатальной энцефалопатией -

Екатеринбург, 2004 - 67 с.

11.

Студеникин В.М., Щелковский В.И., Ха-

чатрян Н.В. О перинатальных поражениях нерв-

ной системы и исходах. //Практика педиатра,-

2008.-№1.-с.17-19.

12.

Янушанец Н.С. Анализ уровня и структуры

детской инвалидности вследствие заболеваний

нервной

системы

в

Санкт-Петербурге.

//Российский Вестник перинатологии и педиат-

рии.- 2006.-№4.-с.53-55.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

КОРРЕЛЯЦИОННЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ У

ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К.Р. ДИЛЬМУРАДОВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА,

Т.М. АБДУСАЛИЕВА, М.Ш. ИСРАИЛОВА

Авторами определены лабораторно -

нейросонографические закономерности формиро-

вания различных структурных повреждений цен-

тральной нервной системы, позволяющие со-

здать систему дифференциальной диагностики

поражений ЦНС при внутричерепном кровоизли-

янии и гипоксически - ишемической энцефалопа-

тии. Впервые выявлены закономерности адапта-

ционно-компенсаторных реакций функции ряда

органов у детей в первые два месяца жизни в за-

висимости от структурных повреждений ЦНС.

Ключевые слова

: внутричерепное кровоиз-

лияние, гипоксически-ишемическая энцефалопа-

тия, новорожденные.