98 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
УДК: 614.8.013.- 616.428.- 611.36.- 616-006.62
ВЫБОР
НЕИНВАЗИВНОГО
МЕТОДА
ВИЗУАЛИЗАЦИИ
РЕГИОНАРНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО
РАКА
Н.М. РАХИМОВ, Т.О. АБДУКАРИМОВ
Самаркандский
Государственный
медицинский
институт,
Республика
Узбекистан,
г.
Самарканд
БУЙРАК
САРАТОНИНИНГ
РЕГИОНАР
ЛИМФАТУГУНЛАРИНИ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯСИДА
НОИНВАЗИВ
ТЕКШИРИШ
УСУЛЛАРИНИ
ТАНЛАШ
Н.М. РАХИМОВ, Т.О. АБДУКАРИМОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
KIDNEY CANCER REGIONS LIMFATUGUNLARINI-INVASIVE VISUALIZATION METHODS
N.M. RAHIMOV, T.O. ABDUKARIMOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Текшириш
мақсадида
Самарқанд
вилоят
онкология
диспансерида
2002-2007
йилларда
назоратда
турган
101
нафар
буйрак
саратони
билан
оғриган
беморлар
олинди.
Улар
Самарқанд
вилоят
онкология
диспансерида,
Онкология
илмий
марказида,
ихтисослаштирилган
урология
марказида
тўлиқ
текширувлардан
ўтиб
даволанганлар.
Эркаклар
57,
аёллар
-44
ташкил
этди.
Эркак
ва
аёллар
нисбати
1,27:1
ҳосил
қилди.
Унг
буйрак
56
беморда,
чап
буйрак
45
беморда
учради.
Ўртача
ёш
44,6±1,4
ташкил
этди.
Паракавал
лимфа
тугунларни
аниқлашда
МРТ
сезгирлиги
90,3%,
КТ
да
91%,
УТТ
57,7%
ташкил
этди.
УТТ
спецификлиги
68,6%,
КТда
78,1%ва
МРТда
–89,2%
ташкил
этди.
Аортоковал
лимфа
тугунидаги
ўзгаришларни
аниқлашда
МРТ
сезгирлиги
–
92,0%,
КТда
–
82,3%,
УТТ
-
68,0%.
Спецификлиги
УТТда
–
67,3%,
КТда
–
84,4%
ва
МРТ
93,4%
ташкил
этди.
Парааортал
лимфа
тугунидаги
ўзгаришларни
аниқлашда
МРТ
сезгирлиги
94,1%
КТ
–
82,3%,
УТТ–
75%
ҳосил
қилди.
Спецификлик
кўрсат
к
ичи
МРТда
-
95%,
КТ
–
80%
УТТ
67,6%
ташкил
этди.
Юқоридагиларни
ҳисобга
олиб
буйрак
саратонида
регионар
лимфа
тугунлардаги
ўзгаришларни
ноинвазив
диагностик
усулларни
энг
самарадор
усули
МРТ
деб
топилди.
Агарда
МРТ
утказишга
қарши
кўрсатмалар
бўлганда
КТ
ўтказиш
мумкин
бўлиб
унинг
сезгирлиги
ва
спецификлиги
ҳам
юқори.
УТТ
текширувига
асосан
регионар
лимфа
тугунлардаги
ўзгаришлар
тўғрисида
баҳолаш
диагностик
хатоликка
олиб
келиши
мумкин.
Калит сўзлар:
буйрак саратони, компьютер томография, ультра товуш текшириш.
In order to check the Samarkand Regional Cancer Center, years 2002-2007, 101 patients with kidney
cancer were controlled.They were treated in a specialized urology center of Samarkand Regional Cancer
Center, Cancer Research Center. Among them, men 57, women -44. Male and female ratio of 1.27: 1. The
cancer of right kidney had 56 patients, the cancer of left kidney-45 patients. The average age was 44.6 ± 1.4.
Parakaval lymph node authenticated MRT sensitivity 90.3%, CT at 91%, the US accounted for 57.7%. CT
specificity 68.6%, CT at 78.1% and MRT at -89.2%. Aortokoval lymph node identified changes in the MRT
sensitivity of 92.0%, CT - 82.3%, CT - 68.0%. Specificity of ultrasound at 67.3%, CT - 84.4% and MRT was
93.4%. Paraaortic lymph node changed MRT sensitivity of 94.1%, CT - 82.3%, CT - 75%. An indication of
the specificity of MRI at 95%, CT - 80% of the US accounted for 67.6%. Taking into account the above
changes in renal cancer to the regional lymph nodes of non-invasive diagnostic method is recognized as the
most effective method of MRT. As the MRT is better than SE, with its high sensitivity and specificity. Ac-
cording to the ultrasound assessment, the changes in the regional lymph nodes may lead to the diagnostic
error.
Key words:
kidney cancer, computed tomography, US.
Почечно-клеточный
рак
(ПКР)
-
общеприня-
тый
в
настоящее
время
термин
для
обозначения
рака,
развившегося
из
эпителия
почечных
ка-
нальцев.
ПКР
составляет
до
3%
от
всех
злокаче-
ственных
новообразований
у
взрослых.
Среди
урологических
опухолей
рак
почки
занимает
третье
место
после
новообразований
предста-
тельной
железы
и
мочевого
пузыря,
а
по
смерт-
ности
находится
на
первом
месте[2,
5,
6].
Диагностика
объемных
новообразований
почек
на
ранней
стадии
остается
весьма
актуаль-
ной
задачей.
На
сегодняшний
день
возникла
необходимость
пересмотреть
позиции
и
место
таких
методов
визуализации
как
ультразвуковая
сонография
(УЗС),
компьютерная
томография
(КТ),
магнитно-резонансная
томография,
рентге-
новские
методы
исследования
в
алгоритме
ис-
следования
при
подозрении
на
злокачественные
опухоли
почек
[1,2,5,6].
По
сей
день
можно
услышать
мнения,
что
Н.М. Рахимов, Т.О. Абдукаримов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 99
метастазы
наиболее
часто
локализуются
в
увели-
ченных
лимфатических
узлах.
Тем
не
менее,
это
нельзя
считать
абсолютно
объективным,
по-
скольку
выявляют
метастазы
и
в
не
увеличенных
лимфоузлах.
Несмотря
на
то,
что
термин
«мик-
рометастазы»
в
настоящее
время
не
имеет
диа-
гностического
значения,
так
как
их
выявляют
только
при
гистологическом
исследовании
в
по-
слеоперационный
период,
о
нем
необходимо
помнить
Цель.
Изучить
возможности
диагностических
методов
исследований
(УЗИ,
КТ,
МРТ)
при
определении
поражения
регионарных
лимфатических
узлов
почечно-
клеточного
рака.
Материалы
и
методы.
В
основу
данной
ра-
боты
лег
анализ
результатов
обследования
и
хи-
рургического
лечения
101
пациентов
с
почечно-
клеточным
раком
состоящие
на
учете
Самар-
кандского
онкологического
диспансера,
лечив-
шиеся
в
Республиканский
оонкологический
научный
центр,
Ташкентский
городской
онко-
диспансер,
Республиканский
специализи-
рованный
центрурологии,
Самаркандском
об-
ластном
онкологическом
диспансере
период
с
2002
по
2010
гг.
Больные
подвергались
хирургическому
ле-
чению.
Мужчин
57
(56,0%),
женщин
-44
(44,0%).
Соотношение
мужчин
и
женщин
было
1,27:1
со-
ответственно.
Поражение
правой
почки
отмеча-
лось
в
56
(55,3%),
левой
45
(44,7%)
случаях.
Средний
возраст
составил
44,6±1,4
лет.
С
первой
стадией
заболевания
было
7,9%
больных;
со
второй
стадией
–
24,5%
больных;
с
третьей
–
57,6%
и
с
четвертой
-
30
9,9%
больных.
Количество
больных
с
метастатическим
пораже-
нием
регионарных
лимфоузлов
выявлено:
N1
–
14
(13,6%),
N2
–
4
(3,6%).
У
остальных
83
(82,8%)
больных
регионарные
лимфоузлы
были
интактны.
Длительность
заболевания
до
поступления
в
отделение
была
следующей:
до
3
месяцев
–
34
(33,4%),
от
3
до
6
месяцев
–
26
(25,8%),
от
6
меся-
цев
до
1
года
–
28
(28,1%)
и
свыше
1
года
–
13
(12,6%)
(рис.
1).
Рис.
1.
Длительность
заболевания.
Как
видно
из
диаграммы,
большое
число
па-
циентов
поступали
в
сроки
более
3
месяцев.
Ко-
личество
этих
больных
составило
66,6%,
что
яв-
ляется
прогностическим
неблагоприятным
фак-
тором.
Изучением
анамнеза
заболевания
выявлено,
что
до
поступления
в
наше
отделение
только
у
56
(55,3%)
больных
был
установлен
правильный
диагноз,
а
у
остальных
45
(44,7%)
опухоль
почки,
несмотря
на
характерную
клиническую
картину,
была
выявлена
в
спец.учреждениях.
Практически
всем
больным,
до
обращения
в
поликлинику
спец.учреждения
проводилось
какое-либо
лече-
ние
по
поводу
хронических
воспалительных
за-
болеваний
почек.
Необходимо
отметить,
что
налицо
прослеживается
запоздалая
диагностика
и
ошибки
в
лечебной
тактике,
в
связи
с
чем,
паци-
енты
с
данной
патологией
поздно
направляются
в
специализированные
учреждения.
Полученные
данные
подвергли
статистиче-
ской
обработке,
применяя
пакет
прикладных
программ
статистического
анализа
на
компьюте-
ре
IBM
Pentium-IV
с
вычислением
среднеариф-
метической
(М),
среднего
квадратичного
откло-
нения
(σ),
стандартной
ошибки
(m),
относитель-
ных
величин
(частота
%),
статистическая
значи-
мость
полученных
измерений
при
сравнении
средних
величин
определялось
по
критерию
(t)
Стьюдента.
За
статистически
значимые
измене-
ния
принимали
уровень
достоверности
Р<0,05.
Качество
жизни
становится
основным
критерием
эффективности
лечения
в
тех
ситуациях,
когда
нет
возможности
установить
достоверные
разли-
чия
и
выживаемости
между
группами
больных,
включенных
в
протокол
исследования.
Именно
на
основании
результатов
оценки
качества
жизни
следует
делать
выбор
необходимой
программы
лечения. В
настоящее
время
существует
много
клинических
рекомендаций
по
диагностике
и
лечению
рака
почки.
Однако
не
все
из
них
осно-
ваны
на
результатах,
получаемых
в
исследовани-
ях,
отвечающих
всем
требованиям
доказательной
медицины.
Поэтому
существуют
достаточно
противоречивые
данные
об
эффективности
раз-
ных
лечебно-диагностических
методов.
Вслед-
ствие
этого,
разработка
алгоритмов
диагностики
и
лечения
рака
почки,
основанных
на
принципах
доказательной
медицины,
является
очень
акту-
альной
задачей.
Главная
цель
современной
диагностики
рака
почки:
раннее
выявление
и
морфологическое
подтверждение
новообразования,
а
так
же
опре-
деление
стадии
опухолевого
процесса.
В
своём
исследовании
мы
провели
сравнительный
анализ
диагностической
информативности
ультразвукового,
компьютерно-томографического
и
магнитно-
резонасного
методов.
Достоверность
информации,
полученной
при
УЗИ,
КТ
Выбор неинвазивного метода визуализации регионарных лимфатических узлов почечно-…
100 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
оценивали
путем
сравнения
с
результатами
данных
интраоперационной
находки.
Поводом
для
проведения
данного
исследо-
вания
диагностической
информативности
по-
служило
то,
что
поражение
(метастатическое
и/или
реактивное)
лимфоузлов
забрюшинного
пространства
при
раке
почки
серьезно
затрудня-
ет,
а
зачастую
делает
невозможным
проведение
радикального
оперативного
лечения.
Для
определения
диагностических
возмож-
ностей
методов
УЗИ,
КТ
и
МРТ
при
определении
местной
распространенности
почечно клеточно-
го
рака
почки,
на
основании
полученных
данных
были
рассчитаны
величины
показателей
диагно-
стической
эффективности.
Наиболее
полно
отве-
чают
этим
задачам
такие
понятия
как
чувстви-
тельность,
специфичность
и
точность.
Возможны следующие варианты результа-
тов:
«положительный»
у
больных
с
наличием
данной
болезни
-
истинно
положительные слу-
чаи
(ИП).
«отрицательный»
у
пациентов
без
забо-
левания
-
истинно
отрицательные случаи
(ИО).
«положительный»
у
пациентов,
не
име-
ющих
болезнь
–
ложноположительные случаи
(ЛП)
-
ошибки
гипердиагностики,
или
«ложные
тревоги».
«отрицательный»
у
больных
с
заболева-
нием
-
ложноотрицательные
случаи
(ЛО)
-
ошиб-
ки
гиподиагностики,
или
«пропуски».
Ложноположительные
и
ложноотрицатель-
ные
ошибки
представляют
собой
потери
системы
диагностики,
они
снижают
диагностическую
эф-
фективность
исследования.
Чувствительность
-
вероятность
положи-
тельного
результата
теста
у
лиц
с
заболеванием.
Чем
выше
чувствительность
метода,
тем
чаще
с
его
помощью
выявляют
патологические
измене-
ния,
тем,
следовательно,
он
более
эффективен.
%
100
ЛО
ИП
ИП
ьность
Чувствител
(2.1)
Специфичность
-
вероятность
отрицатель-
ного
результата
у
лиц
без
заболевания.
Чем
выше
специфичность
метода,
тем
надежнее
с
его
по-
мощью
подтверждается
заболевание,
то
есть
он
более
эффективен.
%
100
ЛП
ИО
ИО
сть
Специфично
(2.2)
Диагностическая
точность
-
пропорция
правильных
результатов
(положительных
и
от-
рицательных)
среди
всех
обследованных.
%
100
ЛО
ЛП
ИО
ИП
ИО
ИП
Точность
.(2.3)
Результаты.
Исходя
из
того,
что
правая
и
левая
почка
имеет
свои
лимфоколлекторы,при
изучении
возможностей
диагностических
меро-
приятий
делали
упор
на
эти
регионарные
лимфо-
узлы.
Таким
образом,
имело
место
ракправой
почки
у
56
больных,
рак
левой
почки
у
45
боль-
ных.
Учитывая
что,
аортокавальные
лимфоузлы
являются
регионарными
для
обеих
почек,
мы
изучали
его
у
всех
больных (табл.
1.).
При
оценке
критерия
метастазирования
в
ре-
гионарные
лимфоузлы
при
раке
почки
получены
следующие
результаты.
При
УЗИ
получено
15
ИП
результатов,
24
-
ИО,
11
-
ЛП
и
11
-
ЛО
ре-
зультата.
При
КТ
ИП
результаты
выявлены
в
22
случаях,
ИО
в
25,
ЛП
в
7
и
ЛО
в
5
случаях.
При
МРТ,
ИП
результаты
получены
в
28
случаях,
ИО
в
25,
ЛП
в
3
и
ЛО
в
3
случаях
(табл.
2).
Таблица
1.
Сравнительное
изучение
показателей
выявляемости
УЗИ,
КТ
и
МРТ
при
оценке
поражения
регионар-
ных
лимфатических
узлов
Признак распространённости
ИП
ИО
ЛП
ЛО
Ув
еличен
ие лим
ф
аузлов
Паракавальные
УЗИ, n=59
15
24
11
11
КТ, n=59
22
25
7
5
МРТ, n=59
28
25
3
3
Аортокавальных
УЗИ, n=96
32
33
16
15
КТ, n=96
42
38
7
9
МРТ, n=96
46
43
3
4
Аортальных
УЗИ, n=37
12
13
8
4
КТ, n=37
14
16
4
3
МРТ, n=37
16
19
1
1
Н.М. Рахимов, Т.О. Абдукаримов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 101
Таблица 2.
Сравнительное изучение показателей информативности УЗИ, КТ и МРТ при оценке поражения
регионарных лимфоузлов
УЗИ
Чувствительность %
Специфичность %
Точность %
Ув
еличен
ие
лим
ф
оуз
лов
Паракавальных
57,7±6,4
68,6±7,3
63,9±7,5
Аортокавальных
68,8±5,4
67,3±6,9
67,7±6,4
Аортальных
75±5,4
61,9±6,9
67,6±6,4
КТ
Чувствительность %
Специфичность %
Точность %
Паракавальных
81±8,9
78,1±9,0**
79,6±9,0
Аортокавальных
82,4±7,0
84,4±8,9
83,3±8,0
Аортальных
82,3±7,0
80±8,9
81,0±8,0
МРТ
Чувствительность %
Специфичность %
Точность %
Прекавальных
90,3±7,2
89,2±7,5***
89,8,0±7,3**
Аортокавальных
92±5,0
93,4±6,0*
92,7±5,4*
Аортальных
94,1±5,0
95,0±6,0*
94,5±5,4*
Примечание:
* - достоверно по сравнению с данными УЗИ (* - P<0,05, ** - P<0,01, *** -
P<0,001); различия между данными КТ и МРТ недостоверны (P>0,05)
Чувствительность МРТ – 90,3%, при диагно-
стике этого критерия, оказалась практически
одинаковой с КТ – 81% и выше УЗИ – 57,7%.
Специфичность УЗИ – 68,6% оказалась ниже,
чем специфичность КТ – 78,1% (P<0,01) и МРТ –
89,2% (P<0,001), точность МРТ-89,8% оказалось
выше при диагностике этого критерия, оказалась
практически одинаковой с КТ – 79,6 и выше
УЗИ – 63,9%.(табл. 2).
При оценке критерия метастазирования в
аортокавальные лимфоузлы получены следую-
щие результаты. При УЗИ получено 32 ИП ре-
зультатов, 39 - ИО, 16- ЛП и 15 - ЛО результата.
При проведении КТ ИП результаты выявлены в
42 случаях, ИО в 38, ЛП-7 и ЛО 9 случая. При
МРТ, ИП результаты получены в 46 случаях, ИО
в 43, ЛП в 3 и ЛО в 4 случаях (табл. 2). Чувстви-
тельность МРТ – 92,0%, при диагностике этого
критерия, также оказалась практически одинако-
вой с КТ – 82,3% и выше УЗИ – 68,0% (Р<0,05).
Специфичность УЗИ – 67,3% оказалась ниже,
чем специфичность КТ – 84,4% и МРТ 93,4%,
точность МРТ-92,7% оказалось выше при диа-
гностике этого критерия, оказалась практически
одинаковой с КТ – 83,3 и выше УЗИ – 67,7%
(табл. 2).
Практически аналогичные результаты полу-
чены и при выявлении лимфатических узлов
аортальной областей.
При УЗИ получено 12 истинно положитель-
ных результатов, 13 – истинно отрицательных, 8
– ложноположительных и 4 ложноотрицатель-
ных результата. При КТ получено: ИП – 14 ре-
зультатов, ИО – 16, ЛП – 4 и ЛО – 3 результата.
По данным МРТ, ИП результат установлен в 16
случаях, ИО в 19 и по 1 ЛП и ЛО результату
(табл. 2). При определении этого критерия рас-
пространенности, наиболее лучшие результаты
получены
при
проведении
магнитно-
резонансной томографии. Чувствительность
МРТ 94,1% оказалась выше, чем как КТ – 82,3%,
так и УЗИ – 75%. Однако, специфичность также
оказалось более выше у МРТ-95%,чем у КТ –
80% и 61,9% соответственно, и также выше, чем
у УЗИ – 67,6% (табл.2).
В заключение нужно отметить, что все
диагностические методы должны дополнять
друг друга в определении стадии опухолевого
процесса.
Выводы.
На основании сопоставления дан-
ных УЗИ, КТ и МРТ с результатами интраопера-
ционных ревизий, вычислены показатели диа-
гностической информативности при оценке
местно-регионарной распространённости рака
почки для каждого из приведённых методов ис-
следования. Полученные данные нашего иссле-
дования показывают, что включение в ком-
плексный план обследования больных раком
почки КТ и/или МРТ позволяет повысить эф-
фективность диагностики изменений в лимфати-
ческих узлах у этой сложной категории больных.
Установлено, что при установлении стадии за-
болевания актуальным является сочетание всех
методов исследования.
Резюмируя всё вышеизложенное, мы при-
шли к выводу, что диагностическая КТ и МРТ
являются эффективным инструментом в диагно-
стике местной распространённости рака почки и
должны быть в арсенале всех клиник, занимаю-
щихся хирургическим лечением этой патологии.
Выбор неинвазивного метода визуализации регионарных лимфатических узлов почечно-…
102 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
Литература:
1.
Айрапетова Г. Д., Лукьянченко А. Б., Матвеев
В. Б. Магнитно-резонансная томография в диа-
гностике почечно-клеточного рака // Вестник
онкологии. – 2007. - № 1. – С. 26-31.
2.
Аляев Ю. Г., Амосов А. В., Газимиев М. А.
Ультразвуковые методы функциональной диа-
гностики в урологической практике. – М., 2001.
– 192 с.
3.
Закиров Р. Х., Камалов И. И., Галеев Р. Х.
СКТ в дифференциальной диагностике доброка-
чественных и злокачественных образований по-
чек. В кн.: Материалы Всероссийского научного
форума «Достижения и перспективы лучевой
диагностики». – М., 2004. – С. 69-70.
4.
Зубарев А. В., Гажонова В. Е., Зайцева Е. В.,
Перепадя Е. В., Сальников Д. В. Диагностиче-
ские возможности магнитно-резонансной, уль-
тразвуковой и рентгенографии при исследовании
сосудов почек // Медицинская визуализация. –
2003. - № 1. – С. 106-119.
5.
Минько Б. А. Диагностические возможности
современных ультразвуковых методик в онко-
урологии и онкогинекологии // Медицинский
журнал "SonoAce-Ultrasound". – 2006. - №15.
6.
Митина Л. А., Казакевич В. И., Степанов С.
О. Ультразвуковая онкоурология // Под ред. В.
И. Чисова, И. Г. Русакова. М.: Медиа Сфера,
2005. - 182 с.
7.
Трофимова Е. Ю. Ультразвуковое исследова-
ние лимфатических узлов // Медицинский жур-
нал "SonoAce-Ultrasound". – 2008. - №18.
ВЫБОР
НЕИНВАЗИВНОГО
МЕТОДА
ВИЗУАЛИЗАЦИИ
РЕГИОНАРНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ
ПОЧЕЧНО-
КЛЕТОЧНОГО
РАКА
Н.М. РАХИМОВ, Т.О. АБДУКАРИМОВ
Самаркандский
Государственный
медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Для того, чтобы проверить Самаркандский
областной онкологический центр, с 2002 по 2007
годы проводился контроль над 101 пациентом с
раком почки. Их лечение проводилось в специа-
лизированном центре урологии. Мужчин - 57,
женщин - 44. Мужчин и женщин в соотношении
1,27: 1. С правой почкой - 56 пациентов, с левой
почкой было 45 пациентов. Средний возраст со-
ставил 44,6 ± 1,4. Паракавальная аутентифика-
ция МРТ чувствительности 90,3%, СТ- 91% , на
долю УЗИ приходилась 57,7% . КТ специфич-
ность 68,6%, СТ на 78,1% и MRT в -89,2%.
Аортоковальный лимфатический узел, чтобы
выявить изменения в чувствительности МРТ
92,0%, КТ - 82,3%, КТ-68,0%. Специфика уль-
тразвука на 67,3%, КТ - 84,4% и MRT 93,4%.
Парааортальных лимфатических узлов изменя-
ется чувствительность МРТ 94,1%, Коннектикут
- 82,3%, КТ - 75%. Указание на специфичность
МРТ-95%, КТ-80%, на УЗИ приходилось 67,6%.
Принимая во внимание выше указанные измене-
ния в почечном рака в региональных лимфати-
ческих узлов неинвазивной диагностики мето-
дом признаётся в качестве наиболее эффектив-
ного метода МРТ. Если МРТ, чтобы победить SE
с его высокой чувствительностью и специфич-
ностью. По оценке ультразвука изменений мо-
жет привести к диагностической ошибке.
Ключевые слова:
рак почки, компьютерная
томография, ультразвуковое исследование.
