Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
144
Гнойный
холангит
(
ГХ
) –
это
одно
из
наиболее
частых
и
тяжелых
осложнений
доброкачест
-
венных
и
злокачественных
заболеваний
желчных
путей
.
Проявляющимся
комплексом
органиче
-
ских
и
функциональных
,
общих
и
местных
патологических
изменений
в
организме
в
результате
развития
инфекционного
процесса
в
желчных
протоках
,
вызванных
нарушением
их
проходимо
-
сти
.
Летальность
,
по
данным
различных
авторов
,
по
–
прежнему
остается
высокой
,
достигая
до
30%.
У
стариков
,
отягощенных
серьезными
сопутствующими
заболеваниями
,
острыйхолецистит
,
осложненный
гнойным
холангитом
,
представляет
наиболее
сложную
проблему
диагностики
и
лечения
[4, 12, 13, 18, 43].
При
этом
холедохолитиаз
в
сочетании
со
стенозом
терминального
от
-
дела
холедоха
вызывает
наиболее
тяжелое
нарушение
пассажа
желчи
и
является
наиболее
частой
причиной
гнойного
холангита
[3, 7, 12, 17, 26, 28, 50].
В
патогенезе
гнойного
холангита
,
как
правило
,
лежат
два
предрасполагающих
анатомо
-
физиологических
условия
:
стаз
желчи
и
возможность
развития
"
микробной
атаки
".
Ситуации
,
в
которых
происходит
сочетание
этих
условий
,
можно
разделить
на
два
основных
типа
.
Ситуация
первого
типа
-
нарушение
оттока
желчи
в
результате
обструкции
желчных
протоков
на
любом
участке
билиарной
системы
.
В
этом
случае
развивается
классический
"
обструктивный
холангит
".
Наиболее
распространенной
причиной
обструкции
в
17–83%
случаев
является
холедо
-
холитиаз
.
В
.
К
.
Гостищев
и
соавт
. (2004)
приводят
результаты
хирургического
лечения
320
больных
с
острымхолециститом
,
осложненной
механической
желтухой
и
гнойным
холангитом
[18].
Нередко
причиной
обструкции
могут
быть
также
доброкачественные
стриктуры
желчных
про
-
токов
,
опухоли
БДС
и
стриктуры
БДА
[5, 6, 18, 33, 37, 41, 43, 54].
Ф
.
Г
.
Назыров
и
соавт
. (2012)
представили
анализ
хирургического
лечения
153
больных
с
руб
-
цовыми
стриктурами
магистральных
желчных
протоков
после
ятрогенных
повреждений
.
Веду
-
щими
клиническими
симптомами
стриктуры
было
холангит
,
которое
выявлено
у
102 (66,7%)
больных
[23].
Ситуация
второго
типа
,
предрасполагающая
к
развитию
восходящего
холангита
,
патологиче
-
ский
заброс
содержимого
тонкой
кишки
в
желчевыводящие
пути
,
вследствие
чего
развиваются
"
рефлюксные
холангиты
".
Однако
патологический
рефлюкс
все
же
не
играет
определенной
роли
,
если
отток
желчи
происходит
нормально
.
Так
после
папиллосфинктеротомии
,
и
особенно
уста
-
новки
билиарныхстентов
,
у
многих
больных
наблюдается
свободный
рефлюкс
воздуха
и
дуоде
-
нального
содержимого
в
гепатикохоледох
и
выявляется
бактериальная
колонизация
желчи
,
что
обычно
сопровождается
развитием
холангита
[1, 2, 4, 5, 9, 14, 21, 25].
Существует
мнение
,
что
если
желчное
дерево
свободно
открывается
в
кишку
,
то
инфицирова
-
ние
желчных
путей
не
возникает
(
Э
.
Итала
).
Это
не
всегда
подтверждается
у
больных
с
билиоди
-
гестивными
анастомозами
.
Холангит
может
выступать
как
осложнение
реконструктивных
опера
-
ций
на
желчных
протоках
,
например
при
наложении
анастомоза
холедоха
или
общего
печеночно
-
го
протока
с
тонкой
кишкой
с
недостаточно
широким
отверстием
или
при
развитии
рубцового
стенозирования
анастомоза
. [2, 3,7, 9, 21, 24, 36, 40, 51].
Ф
.
Г
.
Назыров
и
соавт
. (2011)
анализируя
результаты
реконструктивных
операций
десятилет
-
него
архивного
материала
,
в
29,5%
случаеввыявилистеноз
анастомоза
между
культи
печеночного
протока
и
тонкой
кишки
,
выключенной
по
Ру
,
у
которых
доминирующим
симптомом
был
реци
-
дивирующий
холагит
.
Рецидивирующий
холангит
и
стеноз
билио
-
дуоденального
анастомоза
яви
-
лось
причиной
повторных
операций
у
33,3%
больных
[22].
Причиной
бактериобилии
могут
быть
также
внутренние
желчные
свищи
-
у
большинства
больных
синдромом
Мириззи
обнаруживается
холангит
[19, 27, 43].
Проведя
анализ
результатов
хирургического
лечения
56
больных
ЖКБ
осложненной
синдро
-
мом
Мириззи
,
З
.
Б
.
Курбаниязов
и
соавт
. (2011)
предлагают
дифференцированный
подход
лече
-
ния
в
зависимости
от
типа
этой
патологии
и
характера
воспалительного
процесса
желчного
про
-
тока
[19].
Согласно
представлениям
других
авторов
,
другой
путь
попадания
бактерии
в
желчь
-
это
их
Давлатов
С
.
С
.
ГНОЙНЫЙ
ХОЛАНГИТ
:
ЧАСТОТА
И
ПРИЧИНЫ
ИХ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
,
КЛАССИФИКАЦИЯ
,
ДИАГНОСТИКА
И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
145
поступления
в
воротный
кровоток
из
тонкой
кишки
.
В
норме
эти
бактерии
поддерживают
опре
-
деленный
тонус
иммунной
системы
организма
благодаря
реакции
на
них
лимфоузлов
кишечника
и
фиксированных
макрофагов
печени
[2, 12, 18, 43, 49].
При
повышении
протокового
давления
до
300 - 450
мм
.
вод
.
ст
.
возникает
холангиогенный
и
холангиолимфатический
рефлюкс
,
в
результате
которого
бактерии
и
эндотоксин
из
инфициро
-
ванной
желчи
попадает
в
системный
кровоток
.
Также
при
холестазе
нарушается
функция
купфе
-
ровских
клеток
и
снижается
их
фагоцитарная
активность
.
На
этом
фоне
при
развитии
синдрома
ахолии
повышается
проницаемость
кишечной
стенки
для
бактерий
и
эндотоксина
и
в
крови
во
-
ротной
вены
увеличивается
их
концентрация
[1, 2, 7, 12, 18, 21, 44, 53].
Таким
образом
,
по
двум
путям
-
через
билиарную
систему
и
через
воротную
вену
-
в
цен
-
тральную
вену
синусоида
попадают
эндотоксин
и
бактерии
,
откуда
они
поступают
в
централь
-
ный
кровоток
.
Это
обусловливает
развитие
иммунной
реакции
,
сопровождаемой
выделением
ци
-
токинов
,
простагландинов
,
пептидов
обладающих
вазоактивными
свойствами
и
вызывающих
характерную
сосудистую
и
общую
реакцию
.
Классификация
.
Единой
общепринятой
классификации
холангита
до
настоящего
времени
не
существует
[2, 4,
18, 43].
Однако
большинство
авторов
придерживаются
следующего
деления
гнойного
холангита
:
три
формы
гнойного
холангита
-
острый
,
острый
рецидивирующий
и
хронический
[1, 2, 4, 18, 26,
53].
Так
как
чаще
всего
течение
болезни
обусловлено
гнойными
осложнениями
они
различают
гнойный
холангит
без
гнойных
осложнений
с
септицемией
и
септикопиемией
.
По
степени
пора
-
жения
паренхимы
печени
выделяют
следующие
формы
гнойного
холангита
:
с
поражением
па
-
ренхимы
печени
,
с
перихолангитом
,
с
поражением
портальных
трактов
,
билиарный
цирроз
пече
-
ни
.
По
характеру
воспаления
выделяют
катаральный
,
гнойный
,
фиброзный
,
фиброзно
-
гнойный
,
фиброзно
-
язвенный
,
гангренозный
холангит
.
По
типу
возбудителя
холангит
может
быть
аэроб
-
ным
,
анаэробным
и
смешанным
.
По
клиническому
течению
предложено
выделить
следующие
формы
холангита
: 1.
острый
холангит
с
благоприятным
течением
; 2.
острый
гнойный
холангит
;
3.
септическая
форма
острого
холангита
; 4.
хронический
холангит
с
субклиническим
течением
; 5.
хронический
холангит
с
септическим
течением
[2, 18, 26, 50].
В
зарубежной
литературе
встречается
несколько
синонимов
острого
гнойного
холангита
:
ост
-
рый
обтурационный
холангит
,
токсический
холангит
,
острый
обтурационный
холангит
с
пече
-
ночной
недостаточностью
,
острый
септический
холангит
,
острый
гнойный
абсцедирующий
хо
-
лангит
[18, 33, 39, 42, 43, 48, 50, 53].
На
наш
взгляд
классификация
холангита
предложенная
В
.
К
.
Гостищевым
(2000)
считается
более
приемлемой
в
практическом
здравоохранении
.
1.
По
происхождению
:
-
холецистогенный
-
восходящий
-
первичный
2.
По
распространенности
процесса
:
-
ограниченное
воспаление
магистральных
желчных
путей
-
восходящий
холангит
-
ангиохолит
-
холангиогенный
гепатит
-
холангиогенные
абсцессы
печени
3.
По
характеру
воспаления
:
-
катаральный
-
гнойный
-
фибринозно
-
гнойный
4.
По
клиническому
течению
:
-
острый
-
острый
гнойный
-
острый
гнойный
обструктивный
-
хронический
-
хронический
рецидивирующий
5.
По
исходу
:
-
выздоровление
-
холангиогенные
абсцессы
и
билиарный
сепсис
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
146
-
хронический
склерозирующий
холангит
-
цирроз
печени
Диагностика
гнойного
холангита
.
Результаты
лечения
заболеваний
,
осложнившихся
возникновением
гнойного
холангита
,
в
пер
-
вую
очередь
,
зависят
от
своевременной
и
точной
диагностики
характера
желтухи
,
уровня
и
при
-
чины
обтурации
ЖВП
.
Диагностика
гнойного
холангита
включает
в
себя
следующие
этапы
:
-
Наличие
соответствующей
клиники
-
Лабораторные
методы
исследования
(
общие
анализы
крови
и
мочи
,
биохимический
анализ
крови
,
иммунология
,
микробиология
).
-
Инструментальные
методы
исследования
.
Так
y
ряда
больных
с
гнойным
холангитом
вначале
возникают
тяжелые
расстройства
ЦНС
,
а
классическая
триада
Charcot
проявлялась
в
более
поздние
сроки
заболевания
.
Иногда
бывает
не
выраженная
температурная
реакция
,
лейкоцитоз
отсутствует
,
а
на
операции
находят
тяжелый
холангит
с
множественными
абсцессами
печени
.
Описаны
случаи
,
когда
острый
гнойный
холан
-
гит
стимулировал
такие
заболевания
органов
брюшной
полости
,
как
острый
холецистит
,
острый
панкреатит
,
прободная
язва
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
.
Диагноз
не
вызывает
сомне
-
ния
только
в
тех
случаях
,
когда
его
клинические
проявления
объективно
подтверждаются
полной
непроходимостью
желчных
протоков
.
Наряду
с
характерной
клинической
картиной
заболевания
,
важную
роль
в
диагностике
ОХ
принадлежит
ряду
биохимических
показателей
сыворотки
крови
(
общего
билирубина
и
его
фрак
-
ций
,
АлАТ
,
АсАТ
,
щелочная
фосфатаза
,
гамма
-
глутамилтранспептидаза
и
др
.)
При
лабораторном
исследовании
периферической
крови
обнаруживаются
выраженный
лейко
-
цитоз
со
сдвигом
влево
,
тромбоцитопения
,
высокая
степень
увеличения
СОЭ
,
нарастает
анемия
.
Билирубин
при
остром
гнойном
холангите
чаще
находится
в
пределах
85 - 120
мкмоль
/
л
,
но
из
-
редка
отмечается
гипербилирубинемия
до
300
мкмоль
/
л
,
которая
обычно
свидетельствует
о
тяже
-
сти
гнойного
холангита
.
Всегда
имеет
место
повышение
активности
щелочной
фосфатазы
.
Частота
бактериемии
составляет
40 - 60%.
При
положительном
результате
посева
крови
выде
-
ленная
флора
совпадает
со
штаммами
,
полученными
из
желчи
.
Бактериобилия
встречается
в
85 -
100%
случаев
,
при
чем
чаще
(60-70%)
в
ассоциации
микроорганизмов
,
реже
(15-25%)
в
виде
мо
-
нокультуры
[2, 12, 17, 21, 49].
Внедрение
в
хирургическую
практикуфистулохолангиоскопии
(
ФХС
)
значительно
расширило
представления
о
частоте
,
степени
выраженности
и
распространенности
холангита
.
ФХС
позволи
-
ло
диагностировать
холангит
у
74,1%.
ФХС
показала
,
что
она
является
наиболее
эффективным
способом
определения
характера
и
распространенности
патологического
процесса
в
желчных
путях
при
холангите
.
Данная
методика
у
больных
холангитом
помимо
выяснения
причины
меха
-
нической
желтухи
позволяет
визуально
оценить
содержимое
холедоха
и
забрать
материал
для
исследования
.
Кроме
того
,
ее
проведение
является
весьма
действенным
средством
санации
желч
-
ных
протоков
путем
промывания
их
растворами
,
содержащими
антибиотики
,
что
обеспечивало
механическое
удаление
гноя
и
доставку
антибиотиков
к
очагу
воспаления
. [8, 10, 15, 21, 44, 52].
Инструментальные
методы
исследования
(
УЗИ
,
эндоскопическая
ульрасонография
,
ЭРПХГ
,
компьютерная
томография
,
магнитно
-
резонансная
холангиография
,
интраоперационнаяхолангио
-
графия
и
др
.)
являются
заключительным
этапом
диагностики
патологических
изменений
гепати
-
кохоледоха
и
позволяют
с
достаточно
высокой
точностью
выявлять
конкременты
общего
желч
-
ного
протока
[3, 8, 10, 18, 21, 32, 48].
Ультразвуковое
исследование
у
больных
холангитом
направлено
на
выявление
признаков
желчной
гипертензии
,
определения
уровня
причины
обструкции
биллиарного
дерева
,
диагности
-
ку
сопутствующей
патологии
печени
и
желчного
пузыря
.
Информативность
УЗИ
в
выявлении
формы
холецистита
,
холецистолитиаза
и
признаков
желчной
гипертензии
приближается
к
100%.
Возможности
метода
в
определении
уровня
и
причины
обструкции
желчных
путей
составляют
от
22
до
88% [2, 8, 18,].
УЗИ
как
неинвазивный
,
быстро
выполняемый
и
легко
переносимый
больны
-
ми
метод
предлагается
применять
у
всех
пациентов
с
подозрением
на
гнойный
холангит
.
Призна
-
ки
холангита
при
УЗИ
-
утолщение
стенки
холедоха
,
наличие
в
его
просвете
пристеночного
осад
-
ка
и
эхопозитивных
включений
размерами
от
2
до
5
мм
без
акустической
тени
(
хлопья
гноя
,
пленки
фибрина
,
замазка
)
определяются
не
более
чем
в
18%
случаев
.
По
совокупности
показате
-
лей
совместно
с
нагрузочными
пробами
можно
определить
функциональное
состояние
печеноч
-
ной
ткани
и
ее
резервные
возможности
[4, 8, 29, 37, 41].
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
147
Компьютерная
томография
является
высокоинформативным
неинвазивным
методом
диагно
-
стики
патологии
печени
,
желчевыводящих
путей
и
поджелудочной
железы
.
С
его
помощью
мож
-
но
определить
билиарную
гипертензию
и
уточнить
причину
обтурациибилиарного
тракта
.
Нерас
-
ширенные
внутрипеченочные
желчные
протоки
при
компьютерной
томографии
на
"
нативных
сканах
"
в
норме
не
видны
.
Однако
KT
обладает
рядом
недостатков
.
К
ним
относятся
:
необходи
-
мость
применения
рентгеновского
облучения
,
инвазивность
,
обусловленная
необходимостью
внутривенного
или
внутриартериального
введения
контрастных
препаратов
;
ограниченные
воз
-
можности
применения
у
пациентов
с
аллергическими
реакциями
на
йод
(
использование
йодосо
-
держащих
контрастных
веществ
);
наличие
"
шага
"
томографа
делает
процедуру
зависимой
от
вы
-
бора
программы
;
невозможность
характеристики
движения
и
пульсации
структур
.
Особую
цен
-
ность
данный
метод
приобретает
в
выявлении
холангиогенных
абсцессов
печени
[2, 4, 18, 48, 53].
Имеющиеся
единичные
сообщения
об
использовании
спиральной
компьютерной
томографии
в
диагностике
заболеваний
внепеченочных
желчных
путей
особых
преимуществ
данного
способа
перед
обычной
методикой
компьютерной
томографии
не
выявили
.
Магнитнорезонансная
томография
(
МРТ
,
ЯМРТ
) -
новая
методика
визуализации
желчных
и
панкреатических
протоков
.
МРТ
обеспечивает
высокую
степень
достоверности
в
диагностике
хирургических
заболеваний
печени
,
билиарного
тракта
и
поджелудочной
железы
,
дает
возмож
-
ность
определить
уровень
протяженности
,
причину
обструкции
,
позволяют
оценить
характер
со
-
держимого
внутрипеченонных
желчных
протоков
(
сладжированные
пристеночные
массы
,
хло
-
пья
).
Возможность
построения
трехмерного
изображения
желчных
протоков
и
выяснения
соот
-
ношения
их
с
портальной
системой
,
позволяет
определить
безопасный
доступ
и
вид
декомпрес
-
сии
билиарного
тракта
[4, 18, 26, 34, 39].
Информативность
данного
метода
,
сопоставима
с
компьютерной
томографией
,
однако
имеет
ряд
преимуществ
посравнению
с
ним
:
неинвазивность
,
безвредность
(
отсутствие
лучевой
нагруз
-
ки
),
трехмерный
характер
получения
изображений
,
естественный
контраст
от
движущейся
крови
,
отсутствие
артефактов
от
костных
тканей
,
высокая
дифференциация
мягких
тканей
,
возможность
выполнения
MP-
спектроскопии
для
прижизненного
изучения
метаболизма
тканей
invivo.
При
холедохолитиазе
,
как
основной
причины
развития
гнойного
холангита
,
чувствительность
и
спе
-
цифичность
МРТ
составляет
81-98%.
Ограничивает
ее
применение
невозможность
,
надежного
выявления
камней
кальцинатов
,
достаточно
высокая
стоимость
оборудования
,
невозможность
обследования
больных
с
искусственными
водителями
ритма
,
крупными
металлическими
имплан
-
тантами
.
Ведущее
значение
в
установлении
причин
нарушения
желчеоттока
у
больных
с
механической
желтухой
и
холангитом
придается
методам
прямого
контрастирования
желчных
путей
,
таким
как
чрескожная
-
чреспеченочнаяхолангиография
,
эндоскопическая
ретроградная
панкреатохолангио
-
графия
[3, 10, 21, 32, 39, 44, 52].
Эндоскопическая
ретроградная
панкреатохолангиография
(
ЭРПХГ
)
получила
наибольшее
рас
-
пространение
при
холедохолитиазе
,
что
обусловлено
прежде
всего
возможностью
завершения
исследования
лечебными
манипуляциями
эндоскопической
папиллосфинктеротомией
,
назобили
-
арным
дренированием
,
билиарнымэндопротезированием
.
При
визуальном
осмотре
слизистой
двенадцатиперстной
кишки
и
фатерова
соска
характерным
признаком
острого
холангита
являет
-
ся
увеличение
размера
большого
дуоденального
соска
,
гиперемия
устья
,
утолщение
ворсин
окру
-
жающих
его
,
а
также
поступление
в
двенадцатиперстную
кишку
гноя
или
мутной
желчи
с
приме
-
сью
фибрина
и
детрита
.
Для
ЭРПХГ
применяют
различные
водорастворимые
рентгеноконстраст
-
ные
препараты
:
верографин
,
урографин
,
ангиографии
,
тразограф
и
др
.
Основными
показателями
к
проведению
ЭРПХГ
являются
наличие
у
больного
заболеваний
поджелудочной
железы
и
желчных
протоков
и
их
осложнений
.
Выделены
рентгенологические
признаки
острого
холангита
.
К
ним
относятся
:
стертость
,
размытость
и
узурация
контуров
желч
-
ных
протоков
и
дефектов
наполнения
.
Наиболее
убедительными
они
становятся
при
применении
высококонцентрированных
растворов
контрастных
веществ
.
С
помощью
ЭРХПГ
можно
устано
-
вить
этиологию
гнойного
холангита
и
уровень
блока
холедоха
.
Информативность
ЭРХПГ
в
диаг
-
ностике
"
доброкачественных
"
болезней
внепеченочных
желчных
путей
с
составляет
от
80
до
95%
[2, 3, 10, 21, 37, 38, 52, 54].
Однако
применение
ЭРХПГ
при
гнойном
холангите
опасно
,
если
до
ее
осуществления
или
после
не
будет
произведена
декомпрессияжелчных
путей
(
эндоскопическая
папиллосфиктерото
-
мия
или
назобилиарное
дренирование
).
Без
декомпрессии
после
ЭРХПГ
воспалительный
процесс
в
желчных
путях
обостряется
,
становится
малоуправляемым
.
Кроме
того
,
каждая
ЭРХПГ
,
с
це
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
148
лью
предупреждения
восходящего
холангита
и
сепсиса
,
должна
сопровождаться
антибиотико
-
профилактикой
,
причем
наибольшее
предпочтение
большинство
авторов
отдают
антибиотикам
группы
фторхинолонов
[3, 10, 21, 28, 38, 54].
Чрескожнуючреспеченочнуюхолангиографию
(
ЧЧХГ
)
впервые
предложили
выполнять
в
1952
году
Carter R.F.
и
Saypol G.M.
путем
чрескожнойчреспеченочной
пункции
желчных
протоков
.
О
целесообразности
его
назначения
существует
различное
множество
мнений
.
Одни
авторы
счита
-
ют
,
что
этот
метод
трудновыполним
у
больных
с
сепсисом
и
даже
противопоказан
,
так
как
повы
-
шение
давления
в
желчных
протоках
способствует
диссеминации
бактерий
,
развитию
септице
-
мии
,
а
иногда
провоцирует
септический
шок
;
другие
связывают
успешное
применение
с
возмож
-
ностью
достижения
максимальной
аспирации
гнойного
содержимого
желчных
протоков
,
до
и
после
контрастирования
,
осуществления
декомпрессии
желчных
путей
[2, 8, 18, 21, 40].
Для
пре
-
дупреждения
возможных
осложнений
и
получения
хороших
результатов
необходимо
специаль
-
ное
техническое
оснащение
:
ангиографическая
установка
,
оснащенная
рентгенотелевидением
и
видеомагнитной
записью
средства
для
транспеченочныхэндобилиарных
вмешательств
.
Удается
получить
контрастирование
протоков
85-100%
случаев
,
осложнение
при
этом
иссле
-
довании
отмечаются
в
3-4 %
случаев
.
Применение
ЧЧХГ
дает
возможность
определить
характер
желтухи
и
точно
установить
уровень
обтурации
желчных
протоков
[4, 8, 15, 21, 32, 41, 54].
Лечение
.
В
настоящее
время
неудовлетворительные
результаты
хирургического
лечения
гнойного
хо
-
лангита
обусловлена
сложностью
определения
лечебной
тактики
,
включающая
два
основные
фактора
:
с
одной
стороны
,
прогрессирующая
печеночная
недостаточность
и
эндотоксикоз
требу
-
ют
незамедлительного
оперативного
вмешательства
с
целью
декомпрессии
желчных
путей
,
с
другой
,
выраженная
полиорганная
недостаточность
значительно
повышает
степень
операционно
-
го
риска
при
выполнении
радикальных
вмешательств
,
что
делает
необходимым
проведение
ин
-
тенсивной
коррекции
функциональных
и
метаболических
нарушений
и
целенаправленной
анти
-
бактериальной
терапии
.
Дифференцированный
подход
лечения
гнойного
холангита
В
.
И
.
Мисник
и
соавт
.
определяли
в
зависимости
от
характера
процесса
и
выраженности
эндотоксикоза
.
Авторы
считают
,
декомпрес
-
сия
желчных
путей
с
последующей
их
санацией
имеет
первостепенное
значение
,
так
как
после
декомпрессии
улучшается
тканевая
гемоперфузия
печени
,
увеличивается
базальный
кровоток
по
воротной
вене
,
функциональный
резерв
печени
,
прекращается
усиленное
поступление
эндоток
-
сина
в
кровяное
русло
и
создаются
оптимальные
условия
для
восстановления
нарушенных
функ
-
ций
печени
,
других
органов
и
систем
.
Несмотря
на
высокий
уровень
хирургической
техники
,
анестезиологической
и
реанимацион
-
ной
помощи
,
традиционные
операции
представляют
серьезную
травму
для
больных
,
обуславли
-
вают
нарушение
топографоанатомических
взаимоотношений
органов
,
что
ведет
к
функциональ
-
ным
и
органическим
нарушениям
.
Кроме
того
,
они
сопровождаются
большим
количеством
ос
-
ложнений
и
высокой
летальностью
,
особенно
у
больных
старших
возрастных
групп
с
тяжелой
сопутствующей
патологией
.
Широкое
внедрение
в
клиническую
практику
новых
тактических
и
технологических
схем
с
применением
щадящих
методов
декомпрессии
и
санации
желчевыводящих
путей
позволило
су
-
щественно
улучшить
результаты
лечения
больных
гнойным
холангитом
[3, 12, 15, 34, 38, 41, 46,
52].
Преимуществом
минимально
инвазивных
хирургических
технологий
является
сочетание
вы
-
сокой
диагностической
и
терапевтической
эффективности
с
малой
травматичностью
,
а
также
бы
-
строе
получение
эффекта
«
клинической
выгоды
» (
уменьшение
функциональных
нарушений
,
улучшение
состояния
здоровья
,
снижение
интенсивности
болевого
синдрома
и
увеличение
массы
тела
).
Показания
к
применению
того
или
иного
метода
декомпрессии
необходимо
устанавливать
строго
индивидуально
,
в
зависимости
от
клинической
ситуации
,
характера
,
уровня
и
протяжен
-
ности
препятствия
оттоку
желчи
,
с
учетом
результатов
прямых
рентгеноконтрастных
исследова
-
ний
желчных
путей
.
Современные
минимально
инвазивные
технологические
методы
восстановления
желчеоттока
делятся
на
эндоскопические
ретроградные
,
чрескожныечреспеченочные
,
операции
из
мини
-
доступа
или
видеоэндоскопическим
способом
.
Эндоскопические
методы
.
Наиболее
целесообразно
проведение
эндоскопических
методов
желчеотведения
при
холангиолитиазе
(
особенно
холедохолитиазе
)
и
поражениях
терминального
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
149
отдела
общего
желчного
протока
.
ЭРХПГ
предшествует
всем
эндоскопическим
методам
желче
-
отведения
.
Ее
высокая
диагностическая
эффективность
выгодно
сочетается
с
возможностью
вы
-
полнения
лечебных
процедур
(
папиллосфинктеротомия
,
литэкстракция
и
литотрипсия
,
назобили
-
арное
дренирование
,
санация
желчных
протоков
,
установка
эндопротезов
и
др
.).
Лечебно
-
диагностическая
эффективность
ЭРХПГ
во
многом
зависит
от
уровня
квалификации
специалиста
и
достигает
90%.
В
большинстве
наблюдений
исследование
заканчивают
эндоскопическойпапиллосфинктеро
-
томией
либо
супрадуоденальнойхоледоходуоденостомией
,
что
менее
выгодно
.
Папиллосфинкте
-
ротомия
является
методом
выбора
для
75-86%
пациентов
с
гнойным
холангитом
,
резвившимся
на
фоне
холангиолитиаза
и
механической
желтухи
.
Эта
процедура
относительно
безопасна
даже
у
пациентов
старших
возрастных
групп
с
тяжелыми
сопутствующими
заболеваниями
(
частота
ос
-
ложнений
в
ведущих
клиниках
не
превышает
5-7%,
а
летальность
- 0,5%) [18, 50].
Назобилиарное
дренирование
тонким
катетером
,
как
правило
,
является
завершающим
этапом
эндоскопических
вмешательств
.
Широкие
возможностиназобилиарного
дренирования
позволили
повысить
эффективность
эндоскопических
методов
лечения
и
уменьшить
число
возможных
ос
-
ложнений
.
Назобилиарное
дренирование
имеет
большое
значение
для
проведения
эндопротеза
,
лечения
наружного
желчного
свища
и
холангиогенных
абсцессов
,
аспирации
желчи
для
биохи
-
мического
,
цитологического
и
бактериологического
исследований
,
а
также
временного
дрениро
-
вания
желчных
протоков
при
невозможности
эндопротезирования
.
Чрескожно
чреспеченочная
холангиостомия
впервые
была
описана
К
.
С
. Weichel
в
1964
году
и
с
тех
пор
рассматривается
как
способ
декомпрессии
желчных
путей
перед
хирургическим
вмеша
-
тельством
.
Следует
только
помнить
,
что
сама
эта
процедура
может
являться
источником
такихо
-
сложнений
как
сепсис
и
эндотоксический
шок
.
С
внедрением
теста
на
эндотоксин
было
выявле
-
но
,
что
после
ЧЧХС
у
больных
наблюдается
эндотоксемия
,
которая
была
связана
с
увеличением
внутрипротокового
давления
и
билиовенозным
рефлюксом
при
контрастировании
протоков
[4,
15, 18, 50, 53].
Этот
метод
имеет
преимущество
перед
другими
способами
и
заключается
в
том
,
что
переме
-
щение
пункционной
иглы
можно
наблюдать
в
реальном
времени
и
по
отношению
к
сосудам
и
протокам
печени
.
Этот
метод
исключает
необходимость
предварительного
чрескожного
контра
-
стирования
протоков
с
увеличением
внутрипротокового
давления
и
риском
развития
билиовеноз
-
ного
рефлюкса
с
эндотоксемией
.
С
помощью
ЧЧХС
возможно
как
наружное
отведение
желчи
,
так
и
наружновнутреннее
дрени
-
рование
при
проведении
дренажа
ниже
препятствия
или
транспапиллярно
.
При
внутрипеченоч
-
ном
стенозе
и
литиазе
,
вызывающем
билиарный
сепсис
,
методом
выбора
является
ЧЧХС
.
Через
холангиостому
возможно
проведение
баллонной
дилатации
стриктур
,
ультразвуковой
илазерной
литотрипсии
,
фиброхоледохоскопии
с
внутрипротоковыми
манипуляциями
[14, 21, 38, 53].
Нередко
пациентам
после
срочной
декомпрессии
билиарного
тракта
с
применением
малоинва
-
зивной
технологии
выполняется
радикальная
операция
:
холецистэктомия
,
холедоходуоденосто
-
мия
,
или
же
холецистодуоденостомия
,
или
холецистоеюностомия
,
в
более
редких
случаях
-
холе
-
цистогастростомия
.
В
отдельных
случаях
наружное
дренирование
билиарного
тракта
с
примене
-
нием
малоинвазивной
технологии
и
без
нее
явились
окончательным
методом
лечения
.
В
ос
-
новном
это
пациентыс
онкологическими
и
тяжелыми
сопутствующими
заболеваниями
.
Часто
больные
поступают
в
клинику
в
тяжелом
состоянии
после
ряда
повторных
операций
,
обусловленном
синдромом
механической
желтухи
,
явления
холангита
,
вторичным
билиарным
циррозом
печени
,
портальной
гипертензией
.
При
обследовании
у
таких
больных
выявляются
вы
-
сокиерубцовые
стриктуры
желчных
протоков
,
вследствие
травматического
их
повреждения
при
неоднократных
повторных
операциях
,
и
стриктуры
билиодигестивного
анастомоза
[8, 15, 25, 31,
47].
В
тех
случаях
,
когда
у
больных
наступало
рубцовое
сужение
билиодигестивного
анастомоза
,
выполняется
реканализация
анастомоза
с
последующим
транспеченочным
дренированием
.
При
рубцовом
сужении
протоков
операция
завершается
созданием
билиодигестивного
анастомоза
с
транспеченочным
дренированием
.
Хирургу
при
высокой
окклюзии
желчных
путей
приходится
решать
вопрос
,
когда
произвести
одностороннее
и
двустороннее
дренирование
.
Есть
мнение
,
что
в
тех
случаях
,
когда
двенадцати
-
перстная
кишка
или
петля
тонкой
кишки
анастомозируется
с
культей
общего
желчного
протока
,
достаточно
одностороннего
транспеченочного
дренирования
.
Двустороннее
транспеченочное
дренирование
показано
при
рубцовом
сужении
или
повреждении
на
уровне
бифуркации
печеноч
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
150
ных
протоков
и
проксимальнее
ее
.
Проксимальные
и
дистальные
концы
транспеченочных
дрена
-
жей
выводятся
наружу
.
При
выполнении
анастомоза
между
желчными
путями
и
12-
персной
киш
-
кой
дистальные
концы
транспеченочных
дренажей
выводятся
через
микрогастростому
.
Если
в
формировании
билиодигестивного
анастомоза
принимает
участие
петля
тонкой
кишки
,
то
дис
-
тальный
конец
транспеченочного
дренажа
выводится
через
микроэнтеростому
.
Транспеченочные
дренажи
необходимо
систематически
промывать
не
реже
одного
раза
в
неделю
[3, 18, 21, 35, 53].
Одной
из
важнейших
проблем
в
лечении
холангита
является
выбор
адекватной
антибиотико
-
терапии
.
После
декомпрессии
антибактериальная
терапия
играет
вспомогательную
роль
.
Однако
полной
стерильности
желчи
(
при
взятии
посева
из
Т
-
дренажа
)
достичь
не
удается
.
К
тому
же
ус
-
тановлено
,
что
без
антибиотикотерапии
титр
микробных
тел
в
желчи
после
декомпрессии
не
уменьшается
.
Учитывая
тот
факт
,
что
при
наружном
дренировании
бактериальная
флора
меняет
-
ся
,
определение
количества
микроорганизмов
в
желчи
считается
трудоемким
и
непрактичным
делом
.
После
эндоскопической
ретроградной
холангиопанкреатикографии
холангит
возникает
в
0,8
%,
после
чрескожно
чреспеченочной
холангиографии
-
в
1%
случаев
,
а
бактериемия
-
в
2,5 %.
Добавление
в
контрастное
вещество
антибиотиков
эффекта
не
дает
,
поэтому
рекомендуется
про
-
филактическое
внутривенное
введение
антибиотиков
перед
эндоскопическим
и
эндобилиарными
вмешательствами
[8, 9, 18, 28, 38, 50].
Факторами
,
влияющими
на
экскрецию
антибиотиков
в
желчь
,
являются
молекулярная
масса
препарата
,
его
полярность
,
метаболизм
в
печени
.
Роль
каждого
из
этих
факторов
не
уточнена
и
абсолютных
правил
нет
.
Между
тем
установлено
,
что
антибиотики
с
молекулярной
массой
ниже
500-600
в
желчь
поступают
с
трудом
и
в
основном
выделяются
с
мочой
.
Так
,
рифамид
(
молекулярная
масса
8110)
и
эритромицин
(
молекулярная
масса
734)
хорошо
выделяются
в
желчь
,
а
циклосерин
(
молекулярная
масса
102)
не
выделяется
,
хотя
оксигенация
меняет
поляр
-
ность
растворимых
в
жирах
антибиотиков
,
а
образование
их
глюкуронида
увеличивает
молеку
-
лярный
вес
[1, 2, 18, 43, 50].
Большинство
авторов
рекомендуют
при
остром
обтурационном
холангите
начинать
терапию
еще
до
получения
данных
исследования
чувствительности
к
антибиотикам
с
применением
уреи
-
допенициллина
(
мезлоциллина
О
и
цефалоспоринов
(
цефотаксима
).
Необходимо
добавление
пре
-
паратов
метронидазола
.
Так
как
в
основе
главных
осложнений
холангита
лежит
эндотоксемия
,
естественно
возникает
вопрос
специфической
терапии
.
Патогенетически
обосновано
применение
энтеросорбции
,
при
которой
сорбент
связывает
на
-
копившийся
в
кишечнике
эндотоксин
и
ограничивает
его
проникновение
в
портальный
кровоток
[2, 18, 53].
Целенаправленная
детоксикация
показана
больным
со
средней
и
тяжелой
гнойной
интоксика
-
цией
.
Причем
эффективность
детоксикации
зависит
от
полноты
декомпрессии
желчных
путей
.
Детоксикация
,
проведенная
до
операции
,
дает
непродолжительный
эффект
[4, 11, 12, 38, 52].
Исходя
из
положения
,
что
в
основе
главных
осложнений
при
механической
желтухе
(
почечная
недостаточность
,
нарушения
коагуляции
,
желудочно
-
кишечные
кровотечения
,
нарушения
зажив
-
ления
раны
)
лежит
эндотоксемия
,
возникло
мнение
,
что
введенные
до
операции
вовнутрь
желч
-
ные
кислоты
связывают
в
просвете
кишечника
эндотоксин
.
Желчные
кислоты
предупреждают
развитие
почечной
недостаточности
,
задерживают
рост
грамотрицательной
флоры
.
Дигидрокси
-
желчные
кислоты
,
диоксихолат
и
хенодиоксихолат
,
обладают
наибольшим
антиэндотоксическим
действием
.
Важную
роль
занимают
аспекты
интенсивной
терапии
:
нутритивная
поддержка
,
иммунозаме
-
стительная
терапия
,
коррекция
нарушений
гемокоагуляции
и
профилактика
тромбоза
глубоких
вен
и
тромбоэмболических
осложнений
,
профилактика
стресс
-
язв
и
возникновения
желудочно
-
кишечных
кровотечений
у
больных
сепсисом
[2, 16, 18, 43].
Инфузионная
терапия
принадлежит
к
первоначальным
мероприятиям
поддержки
гемодинами
-
ки
и
,
прежде
всего
,
сердечного
выброса
.
Основными
задачами
инфузионной
терапии
у
больных
холемическимэндотоксикозомявляются
:
восстановление
адекватной
тканевой
перфузии
,
норма
-
лизация
клеточного
метаболизма
,
коррекция
расстройств
гемостаза
,
снижение
концентрации
ме
-
диаторов
септического
каскада
и
токсических
метаболитов
.
При
билиарномсепсисе
с
полиорган
-
ной
недостаточностью
и
септическом
шоке
необходимо
стремиться
к
быстрому
достижению
(
первые
6
часов
после
поступления
)
целевых
значений
следующих
параметров
:
ЦВД
8 - 12
мм
рт
ст
.,
АД
ср
более
65
мм
рт
ст
.,
диурез
0,5
мл
/
кг
/
ч
,
гематокрит
более
30%,
сатурация
крови
в
верх
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
151
ней
полой
вене
или
правом
предсердии
не
менее
70%.
Использование
данного
алгоритма
повы
-
шает
выживаемость
при
септическом
шоке
и
тяжелом
сепсисе
.
Для
инфузионной
терапии
,
в
рам
-
ках
целенаправленной
интенсивной
терапии
сепсиса
и
септического
шока
,
практически
с
одина
-
ковым
результатом
применяют
кристаллоидные
и
коллоидные
инфузионные
растворы
.
Низкое
перфузионное
давление
требует
немедленного
включения
препаратов
повышающих
сосудистый
тонус
и
инотропную
функцию
сердца
.
Допамин
и
норадреналин
являются
препаратами
первооче
-
редного
выбора
коррекции
гипотензии
у
больных
с
септическим
шоком
[2, 11, 18, 29, 36, 42, 43,
52].
Развитие
синдрома
полиорганной
недостаточности
при
сепсисе
,
как
правило
,
сопровождается
проявлением
гиперметаболизма
.
В
этой
ситуации
покрытие
энергетических
потребностей
проис
-
ходит
за
счет
деструкции
собственных
клеточных
структур
,
что
усугубляет
имеющуюся
орган
-
ную
дисфункцию
и
усиливает
эндотоксикоз
.
Поэтому
проведение
искусственной
питательной
поддержки
является
крайне
важным
компонентом
лечения
и
входит
в
комплекс
обязательных
лечебных
мероприятий
.
Включение
энтерального
питания
в
комплекс
интенсивной
терапии
пре
-
дупреждает
транслокацию
микрофлоры
из
кишечника
,
развитие
дисбактериоза
,
повышает
функ
-
циональную
активность
энтероцита
и
защитные
свойства
слизистой
оболочки
,
снижая
степень
эндотоксикоза
и
риск
возникновения
вторичных
инфекционых
осложнений
[2, 11, 16, 18, 43, 49,
53].
Важным
аспектом
комплексной
интенсивной
терапии
тяжелого
сепсиса
является
постоянный
контроль
уровня
гликемии
и
инсулинотерапия
.
Необходимо
стремиться
к
поддержанию
уровня
гликемии
в
пределах
4,5 - 6,1
ммоль
/
л
.
При
уровне
гликемии
более
6,1
ммоль
/
л
должна
прово
-
диться
инфузия
инсулина
(
в
дозе
0,5 -1
Ед
/
час
)
для
поддержания
нормогликемии
(4,4 - 6,1
ммоль
/
л
).
Нарушение
функции
почек
при
синдроме
полиорганной
недостаточности
вызывает
быструю
декомпенсацию
органной
недостаточности
вследствие
нарастания
эндотоксемии
,
обусловленной
развитием
синдрома
системной
воспалительной
реакции
,
массивного
цитолиза
,
патологического
протеинолиза
,
приводящих
к
развитию
выраженных
водно
-
секторальных
нарушений
с
генерали
-
зационным
повреждением
эндотелия
,
нарушениями
гемокоагуляции
и
фибринолиза
,
увеличени
-
ем
проницаемости
капиллярного
русла
,
и
,
в
итоге
к
быстрой
декомпенсации
органной
недоста
-
точности
[1, 7, 18, 43].
В
последние
годы
для
активного
выведения
токсических
веществ
из
кровеносного
русла
и
тка
-
невых
депо
все
большее
распространение
получили
экстракорпоральные
методы
детоксикации
организма
.
Предложены
внутрипортальное
введение
лекарственных
препаратов
,
обменное
пере
-
ливание
крови
,
плазмаферез
,
гемодиализ
и
перитонеальный
диализ
,
лимфологические
методы
.
Эффективность
каждого
из
них
обсуждается
до
настоящего
времени
,
так
как
нередко
количество
осложнений
при
их
использовании
превосходит
приносимую
пользу
.
В
частности
,
не
нашли
ши
-
рокого
применения
в
практике
артериализация
портальной
крови
,
перекрестное
кровообращение
,
обменное
переливание
крови
и
некоторые
другие
,
что
связано
как
с
техническими
сложностями
проведения
методик
,
так
и
с
опасностью
развития
грозных
осложнений
.
Основная
масса
токсиче
-
ских
веществ
,
накапливающихся
в
крови
при
печеночных
дисфункциях
,
связана
с
белками
плаз
-
мы
крови
,
в
частности
с
альбуминами
,
однако
ряд
веществ
(
аммиак
,
креатинин
)
с
белками
не
свя
-
заны
и
являются
водорастворимыми
[11, 16, 26, 30, 50].
Исходя
из
этого
,
метод
очищения
крови
при
печеночной
недостаточности
должен
соответствовать
следующим
требованиям
:
-
обеспечить
выведение
белковосвязанных
и
водорастворимых
токсинов
;
-
поддерживать
в
норме
показатели
кислотно
-
основного
и
электролитного
баланса
;
-
сохранять
эффективность
процедуры
при
длительном
ее
проведении
;
-
вызывать
минимальное
количество
побочных
эффектов
и
осложнений
.
Плазмаферез
-
наиболее
эффективный
и
патогенетически
обоснован
-
ный
метод
,
при
котором
удаляется
накопив
-
шийся
в
плазме
эндотоксин
,
цитокины
,
ак
-
тивные
пептиды
,
циркулирующие
иммунокомплексы
и
продукты
их
метаболизма
.
Плазмаферез
- plasm (
плазма
крови
) + aphairesis (
отнятие
или
удаление
)
называется
метод
экс
-
тракорпоральной
гемокоррекции
,
основанный
на
замене
плазмы
крови
больного
компонентами
,
препаратами
крови
и
кровозаменителями
.
В
зависимости
от
метода
получения
плазмы
выделяют
аппаратный
,
центрифужный
,
мембранный
и
седиментационный
(
отстаивание
)
плазмаферезы
.
В
ходе
плазмафереза
из
организма
извлекается
порция
крови
в
систему
,
во
флакон
,
в
гемоконтей
-
нер
,
которая
затем
,
в
зависимости
от
метода
,
разделяется
на
плазму
и
форменные
элементы
(
клетки
крови
-
эритроциты
(
красные
кровяные
тельца
),
лейкоциты
(
белые
кровяные
тельца
),
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
152
тромбоциты
(
клетки
,
участвующие
в
процессе
свёртывания
крови
),
клетки
крови
возвращаются
в
организм
,
а
удалённая
плазма
,
в
зависимости
от
того
,
лечебный
это
плазмаферез
или
донорский
,
утилизируется
или
используется
для
переливания
или
для
получения
компонентов
или
препара
-
тов
крови
.
Если
плазма
подвергается
другим
методам
воздействия
,
таким
,
как
холод
и
возвраща
-
ется
,
то
такая
процедура
называется
криоферез
.
Донорскийплазмаферез
-
строго
регламентиро
-
ванная
процедура
,
объёмы
удалёной
плазмы
,
кратность
процедуры
строго
регламентированы
«
Законом
о
донорстве
»
и
инструкциями
.
Анализ
публикаций
,
посвященных
применению
плазмафереза
при
печеночнй
недостаточности
и
механических
желтухах
,
свидетельствует
о
высокой
эффективности
метода
и
широких
возмож
-
ностях
его
использования
в
клинической
практике
.
Авторами
отмечается
улучшение
состояния
пациентов
,
уменьшение
признаков
холемической
интоксикации
,
редукция
явлений
гепатоцереб
-
ральной
недостаточности
,
подтверждаемые
объективно
снижением
уровня
билирубина
крови
,
концентрации
средних
молекул
,
уменьшение
активности
трансаминаз
и
щелочной
фосфатазы
[11, 16, 29, 43, 50, 53].
Применение
плазмафереза
при
механических
желтухах
,
обусловленных
холедохолитиазом
,
по
мнению
многих
авторов
,
имеет
выраженный
детоксикационный
эффект
,
улучшающий
прогноз
лечения
.
Но
наряду
с
этим
еще
имеется
много
вопросов
,
касающихся
количества
сеансов
плазма
-
фереза
в
дооперационном
и
послеоперационном
периодах
,
состояния
иммунной
и
антиоксидант
-
ной
системы
организма
при
механической
желтухе
.
Однако
основной
проблемой
остается
адек
-
ватное
восполнение
эксфузированной
плазмы
белковыми
компонентами
.
Кроме
того
при
транс
-
фузии
донорской
плазмы
имеется
риск
возможных
иммунных
реакций
,
риск
инфицирования
па
-
циента
вирусами
гепатитов
B
и
C,
вирусом
иммунодефицита
человека
,
цитомегаловирусом
,
виру
-
сом
герпеса
и
др
.
Исходя
из
вышеизложенного
,
совершенствование
методов
детоксикации
больных
гнойным
холангитом
является
актуальным
.
Применение
регенерированнойаутоплазмы
до
минимума
со
-
кратит
потребность
в
донорских
белковых
препаратах
,
снизит
риск
возможных
иммунных
и
трансфузионныхреакций
,
риск
инфицирования
пациента
вирусами
гепатитов
B
и
C,
вирусом
им
-
мунодефицита
человека
,
цитомегаловирусом
,
вирусом
герпеса
и
др
.
Таким
образом
,
резюмируя
вышеизложенное
,
конкретными
задачами
лечения
острого
холан
-
гита
и
билиарного
сепсиса
являются
:
неотложная
миниинвазивнаядекомпрессия
желчных
прото
-
ков
,
которая
устраняет
источник
инфекции
,
адекватная
антибактериальная
терапия
,
гемодинами
-
ческая
и
респираторная
поддержка
,
иммунокоррекция
,
нутритивная
поддержка
и
способы
экстра
-
корпоральной
детоксикации
.
Использованная
литература
:
1.
Ахаладзе
Г
.
Г
.
Гнойный
холангит
:
вопросы
патофизиологии
и
лечения
// Consiliummedicum. 2003.
Т
. 5.
С
.
4.
2.
Багненко
С
.
Ф
.,
Шляпников
С
.
А
.,
Корольков
А
.
Ю
.
Современные
подходы
к
этиологии
,
патогенезу
и
лече
-
нию
холангитаи
билиарного
сепсиса
//
Бюллетень
сибирской
медицины
. 2007.
№
3,
С
.27-32.
3.
Биктагиров
Ю
.
И
.,
Рахлина
Е
.
С
.
Ретрограднаяпанкреатохолангиография
и
эндоскопические
вмешательст
-
ва
на
большом
дуоденальном
соске
в
лечении
больных
механической
желтухой
доброкачественного
ге
-
неза
. // 7-
й
Московский
конгресс
по
эндоскопической
хирургии
. -
М
., 2003.
С
. 43-46.
4.
Борисов
А
.
Е
.
Руководство
по
хирургии
печени
и
желчевыводящих
путей
. -
СПб
.;
Скифия
, 2003. -
Т
. 1. -
С
. 293;
Т
. 2. -
С
. 524-529.
5.
Бурневич
3.3.,
Тимошина
Е
.
В
.,
Крель
П
.
Е
.
и
др
.
Первичный
склерозирующий
холангит
,
сочетающийся
с
аутоиммунным
гепатитом
//
Терапевтический
архив
2005.
Т
. 73.
№
2.
С
. 61-63.
6.
Вишневский
В
.
А
.,
Тарасюк
Т
.
Н
.
Хирургическое
лечение
рака
проксимальных
желчных
протоков
//
Ан
-
налы
хирургическойгепатологии
. - 2003.
Т
. 8.
№
22.
С
. 33-42.
7.
Гальперин
Э
.
И
.,
Котовский
А
.
Е
.
Лечение
больных
желчекаменной
болезнью
,
осложненной
механиче
-
ской
желтухой
и
холангитом
.
Пленум
эндоскопической
хирургии
СПб
., 2003. -
С
. 56-60.
8.
Гальперин
Э
.
И
.,
Ахаладзе
Г
.
Г
.,
Чевокин
А
.
Ю
.,
Прокофьев
O.A.
Чрескожные
вмешательства
под
контро
-
лем
УЗИ
в
хирургии
печени
и
поджелудочной
железы
//
Анналы
хирургическойгепатологии
.
Материалы
пленума
правления
Ассоциации
хирургов
-
гепатологов
России
и
стран
СНГ
. -
Пермь
, 2001. -
С
. 93-94.
9.
Гальперин
Э
.
И
.,
Дюжева
Г
.
Г
.,
Чевокин
А
.
Ю
.,
Гармаев
Б
.
Г
.
Причины
развития
,
диагностика
и
лечение
стриктур
долевых
и
сегментарных
печеночных
протоков
//
Хирургия
. - 2005. -
№
8.
С
. 64-70.
10.
Гращенко
С
.
А
.
Эндоскопические
и
диагностические
вмешательства
при
остром
холангите
:
Автореферат
-
диссертации
кандидата
медицинских
наук
. -
М
., 2003 -
С
. 20.
11.
Давлатов
С
.
С
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Бабажанов
А
.
С
.,
Кушмурадов
Н
.
Ё
.
Усовершенствованный
метод
плаз
-
мафереза
в
лечении
больных
холемическимэндотоксикозом
. //
Проблемы
биологии
и
медицины
2011.
Т
.66.
№
3
С
. 48-50.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
153
12.
Данецко
Б
.
М
.
Обтурационная
желтуха
–
патогенетическая
основа
развития
гнойного
холангита
и
били
-
арного
сепсиса
. //
В
ic
ник
в
i
нницького
нац
i
онального
медичного
ун
i
верситету
. 2010.
Т
.1
№
14.
С
. 14-19.
13.
ДудаковаИ
.
В
.,
Сысолятин
А
.
А
.,
СмолинВ
.
Г
.
Выбор
хирургической
тактики
при
холедохолитиазе
,
ослож
-
ненном
механической
желтухой
у
пациентов
пожилого
и
старческого
возраста
//
Тихоокеанский
меди
-
цинский
журнал
. 2009.
№
2.
С
. 94-96.
14.
Ившин
В
.
Г
.,
Лукечов
О
.
Д
.
Малоинвазивные
методы
декомпрессии
желчных
путей
у
больных
механиче
-
ской
желтухой
. -
Тула
, 2007.
С
. 122-160.
15.
Ившин
В
.
Г
.,
Якунин
А
.
Ю
.,
Лукичев
О
.
Д
.
Чрескожные
диагностические
и
желчеотводящие
вмешательст
-
ва
у
больных
механической
желтухой
. -
Тула
, 2005.
С
. 312.
16.
Иоффе
И
.
В
.,
Потеряхин
В
.
П
.
Применение
плазмафереза
в
комплексном
лечении
обтурационной
желту
-
хи
,
обусловленной
холедохолитиазом
. //
Клінічнахірургія
. 2009.
№
3.
С
. 53-56.
17.
Кондратенко
П
.
Г
.,
Царульков
Ю
.
А
.,
Гурьянов
В
.
Г
.
Летальность
при
остром
холангите
:
факторный
ана
-
лиз
и
пути
снижения
риска
фатального
исхода
. //
Український
Журнал
Хірургії
№
5. 2009.
С
. 115-120.
18.
Корольков
А
.
Ю
.
Острый
холангит
и
билиарный
сепсис
(
патогенез
,
диагностика
,
профилактика
и
лече
-
ние
):
Диссертация
доктора
мед
.
наук
.
Санкт
-
Питербург
. 2009.
С
. 227.
19.
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Махмудов
Т
.
Б
.,
Сулаймонов
С
.
У
.,
Давлатов
С
.
С
.,
Аскаров
П
.
А
.
Профилактика
билиар
-
ных
осложнений
в
хирургическом
лечении
синдрома
Мириззи
. //
Проблемы
биологии
и
медицины
2011.
Т
. 67.
№
4.
С
. 48-50.
20.
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Давлатов
С
.
С
.
Способ
детоксикации
организма
при
холемическомэндотоксикозе
. // UZ
Официальный
бюллетень
. 2011. -
№
5. -
С
. 10-11.
21.
ЛотовА
.
Н
.,
МашинскийА
.
А
.,
ВетшевП
.
С
.
Минимально
инвазивные
технологии
в
диагностике
и
лечении
обтурационной
желтухи
//
Тихоокеанский
медицинский
журнал
. 2004,
№
1.
Р
. 11-18.
22.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акбаров
М
.
М
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Нишанов
М
.
Ш
.,
Рахманов
К
.
Э
.
Хирургическое
лечение
больных
со
“
свежими
”
повреждениями
магистральных
желчных
протоков
. //
Вестник
ВОП
2012.
№
1
С
.
16-20.
23.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акбаров
М
.
М
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Нишанов
М
.
Ш
.,
Рахманов
К
.
Э
.
Повреждения
магист
-
ральных
желчных
протоков
:
частота
и
причины
их
возникновения
,
факторы
риска
,
классификация
,
диаг
-
ностика
и
хирургическая
тактика
. //
Хирургия
Узбекистана
2011.
№
4.
С
. 66-73.
24.
Нечитайло
М
.
Е
.,
Скумс
A.B.
Лечение
больных
с
повреждениями
желчных
протоков
при
традиционной
и
лапароскопическойхолецистэктомиях
//
Анналы
хирургической
гепатологии
.-2007. -
Т
.4,
№
1.
С
. 49-55.
25.
Панченков
Д
.H.,
Мамалыгина
JI.A.
Ятрогенные
повреждения
внепеченочных
желчных
протоков
:
диаг
-
ностика
и
хирургия
на
современном
этапе
//
Анналы
хирургическойгепатологии
. 2007. -
№
1.
С
. 156-163.
26.
Руководство
по
хирургии
печени
и
желчевыводящих
путей
/
Под
ред
.
А
.
Е
.
Борисова
. -
СПб
., 2003.
С
. 295
-501.
27.
Савельев
B.C.,
Ревякин
В
.
И
.
Синдром
Миризи
(
диагностика
и
лечение
). -
М
.:
Медицина
,2003.
С
. 208.
28.
Сажин
В
.
П
.,
Савельев
В
.
М
.
и
др
.
Роль
транспапиллярныхренгеноэндоскопических
методов
на
этапах
диагностики
и
лечения
механической
желтухи
. 7-
й
Московский
конгресс
по
эндоскопической
хирургии
.
-
М
., 2003.
С
. 353-355.
29.
Сепсис
в
начале
XXI
века
.
Классификация
,
клинико
-
диагностическая
концепция
,
лечение
.
Патолого
-
анатомическая
диагностика
:
Практическое
руководство
.
М
.:
Издательство
НЦССХ
им
.
А
.
Н
.
Бакулева
РАМН
, 2004.
С
. 67.
30.
Слухай
Г
.
Ю
.,
Шойхет
Я
.
Н
.
Профилактика
и
лечение
гнойно
-
септических
осложнений
при
остром
хо
-
лангите
. //
Анналы
хирургическойгепатологии
. 1999.
Т
. 4.
№
1
С
. 78-82.
31.
Шаповальянц
С
.
Г
.
и
др
.
Эндоскопические
методы
в
лечении
рубцовых
послеоперационных
стриктур
желчевыводящих
протоков
//
Анналы
хирургическойгепатологии
. - 2007.
Т
. 7.
№
2.
С
. 70-77.
32.
Ярема
Н
.
В
.,
Шевченко
В
.
П
.
и
др
.
Некоторые
аспекты
эндоскопической
диагностики
и
лечения
больных
механической
желтухой
неопухолевого
генеза
//
Эндоскопическая
хирургия
. -
М
., 2003.
С
. 306.
33. Alvarez L., Jara P., Sanchez-Sabate E. et al. Reduced hepatic expression of farnesoid X receptor in hereditary
cholestasis associated to mutation in ATP8B1 // Hum. Mol. Genet. 2004. - Vol. 13(20). - P. 2451-2460.
34. Brini C., Boglioto G., Pietropaolo V. et al. It riolo dellasfincterotomia end oscopicanella calcolosi coledocica //
G. Chirurgia. - 2006. - Vol. 21. - P. 121-123.
35. Braillon G., Roche M. Traitmentchirurgicalipalliatif des icteresneoplasiques. A Propos d'cuneserie retrospective
de 100 malades // Lyon. Chirurgia. 2007. - Vol. 84(2).
36. Caroli-Bosc Fr.-X., Demarquay J.-F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after chole-
dochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointest. Endoscopy. - 2006. - Vol. 51.-P. 152-
156.
37. Chowbey P.K., Soni V., Sharma A. ' et al. Laparoscopic hepaticojejunostomy for biliary strictures: the experi-
ence of 10 patients // Surg. Endosc. - 2004. Dec. 9. P. 212-221.
38. Coppola A., Riccioni M.E. et al. Analysis of complicacions of endoscopic sphincterotomy for billiary stones in a
consecutive series of 546 patiens // Surgical endoscopy. - 2006. N 11. P. 120-132.
39. Tommaso A.M., Santos D.S., Hessel G. Caroli's disease: 6 case studies // Actual Gastroenterology. Latino Amer-
ica. - 2008. Vol. 33(1). - P.47-51.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
154
40. Ferlisch A., Oesterreicher C., Dumonceau J.M. et al. Diamond Stents for Papillation of Malignant Bile Duct
Obstruction: A Prospective Multicenter Evaluation. - 2008. Vol. 33(8). - P. 645-650.
41. Fjaer A.B., Bruu A.L., Nordbo S.A. Extrahepatic bile duct atresia and viral involvement /Pediatr. Transplant. -
2005. Vol. 9(1). - P. 68-73.
42. Flynn O.M., Nijjar S., Hubscher S.G. et al. The role of Notch receptor expression in bile duct development and
disease // J. Pathol. - 2004. Vol. 204(1). - P. 55-64.
43. Gall B.M., Madziga A.G., Hamid A.U. Choledochal cyst: a case report and review of literature // Niger J. Med. -
2004. - Vol. 13(3). - P. 295-299.
44. Hui C.K., Lai K.C. et al. A randomized controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis with-
out common bile duct stones // Gut. - 2007. Vol. 51. - P 287-289
45. Jia J., Li L., Liu G., Huang L.M. Total cyst exicision with ultrasonic scalpel under the laparoscope for choledo-
chal cyst // ZhonghuaWaiKeZaZhi. - 2004. Vol. 42(17). P. 1056-1059.
46. Kurbaniyazov Z., Akbarov M., Nishanov M., Raxmanov K. Improvement of surgical treatment of intraoperative
injuries of magistral bile ducts // Medical and health Science Journal. – 2012. Vol. 10. P. 41-46.
47. Li L., Feng W., Jing-Bo F. et al. Laparoscopic-assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y
hepatoenterostomy // J. Pediatric Surgery. - 2004. - Vol. 39(11). - P. 1663- 1666.
48. McSherry C.K., Gleen F. Biliary Tract Obstruction and Duodenal Diverticula // Surg. Gynec.2007 - Vol. 21,
№
2. - P. 175-180.
49. Rerknimitr R., Fogel E.L., Kalaicy C. et al. Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis// Gas-
trointestinal Endoscopy: - 2002. Vol. 56.
№
6.P. 12.
50. Sugiyama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with billiary communica-tion // Amer. J. Surg. - 2002. Vol.
183. P. 2.
51. Sugimoto L., Yamagiwa L., Obata K. et al. Choledochal cyst and duodenal atresia: a care combination of mal-
formations // Pediatric Surgery Int. - 2004. Vol. 20(9) P. 724-726.
52. Saito M.,Tsuvuguchi T., Yamaguchi T. et ah Longterm outcome of endo-scopic papillotomy for. choledocho-
lithiasis with cholecystolithiasis // Gastroenretrol. Endosc- 2000. V. 51.
№
5.P. 540-545.
53. Yusoff I.F., Barkun J.S., Barkun A. N. Diagnosis and management of cholecystitisana cholangitis // Gastroen-
terology Clinic - 2003. Vol. 32. P. 4.
54. Zheng L.X., Jia H.B., Wu D.Q. Experience of congenital choledochal cyst in adults: treatment, surgical proce-
dures and clinical outcome in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University // J. Korean Medical-
Science - 2004. Vol. 19(6). P. 842-847.