Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
59
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акбаров
М
.
М
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Нишанов
М
.
Ш
.,
Рахманов
К
.
Э
.,
Аскаров
П
.
А
.,
Давлатов
С
.
С
.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
МАГИСТРАЛЬНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
Республиканский
специализированный
Центр
хирургии
им
.
акад
.
В
.
Вахидова
,
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
Повреждение
магистральных
желчных
протоков
является
одним
из
наиболее
грозных
ослож
-
нений
билиарной
хирургии
и
не
имеет
тенденции
к
уменьшению
несмотря
на
постоянно
совер
-
шенствующуюся
технику
холецистэктомии
[3, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 15,16, 17, 18, 20] .
Авторы
,
занимающиеся
данной
проблемой
отмечают
,
что
внедрение
лапароскопической
холе
-
цистэктомии
повлекло
за
собой
заметное
увеличение
частоты
и
тяжести
повреждений
желчных
протоков
.
Принимая
среднюю
частоту
травм
магистральных
желчных
протоков
(
МЖП
)
за
0,5 -
1%
в
Узбекистане
от
подобного
осложнения
страдают
от
50
до
100
человек
в
год
[2, 3, 4, 5, 6, 8, 9,
11, 17, 18, 19].
Лечение
травмы
желчных
протоков
исключительно
сложно
,
требует
дорогостоящих
лечебно
–
диагностических
манипуляций
,
приводит
к
серьезной
инвалидизации
больных
.
Летальность
со
-
ставляет
8-17%,
осложнения
при
операциях
возникают
до
47%
случаев
,
развитие
посттравмати
-
ческих
стриктур
желчных
протоков
-
до
35-55% [1, 6, 10, 12, 13, 15].
Какие
факторы
влияют
на
результаты
операций
при
повреждениях
желчных
протоков
?
От
че
-
го
зависит
тактика
хирурга
при
ранении
МЖП
?
До
сих
пор
нет
точного
ответа
на
эти
вопросы
,
которые
дискутируются
в
течение
нескольких
десятилетий
.
Характер
повреждения
имеет
большое
значение
в
определение
показаний
к
различным
опера
-
циям
.
М
.
Е
.
Нечитайло
и
соавт
. (2008)
представили
анализ
результатов
хирургического
лечения
полного
пересечения
протока
путем
восстановления
протока
анастомозом
по
типу
"
конец
-
в
-
конец
".
Авторы
наблюдали
высокую
частоту
рубцевания
соустья
и
необходимость
повторной
операции
в
сроки
от
6
месяцев
до
четырех
лет
у
91%
больных
[12].
Несомненно
,
локализация
полного
пересечения
играет
большую
роль
в
определении
методики
реконструктивной
операции
.
Н
.
Н
.
Артемьева
и
соавт
. (2006)
приводят
результаты
лечения
54
больных
,
с
повреждениями
ВЖП
после
ЛХЭ
.
Для
определения
уровня
повреждения
авторы
ис
-
пользуют
классификацию
S.M. Strasberg – H. Bismuth.
По
их
данным
,
чем
выше
уровень
повреж
-
дения
,
тем
более
целесообразно
использование
каркасных
дренажей
в
различных
модификациях
[2].
На
выбор
оперативного
вмешательства
в
зависимости
от
распознавания
времени
повреждения
МЖП
обращают
внимание
В
.
Н
.
Чернышев
и
соавт
.
Авторы
наблюдали
наилучшие
отдаленные
результаты
лечения
у
больных
с
полным
пересечением
,
у
которых
реконструкция
желчных
путей
выполнялась
сразу
после
обнаружения
ятрогенного
повреждения
желчных
протоков
на
операци
-
онном
столе
.
Реконструктивные
операции
на
желчных
протоках
при
пересечении
выявленных
в
послеоперационном
периоде
,
необходимо
производить
в
максимально
ранние
сроки
после
трав
-
мы
,
после
ликвидации
явлений
желчного
перитонита
и
других
гнойных
осложнений
,
т
.
е
.
приме
-
нять
двухэтапное
лечение
[14].
Н
.
Н
.
Артемьева
и
соавт
. (2006
г
.)
так
же
придерживаются
подобно
-
го
принципа
лечения
.
Любые
восстановительные
и
реконструктивные
операции
в
условиях
пери
-
тонита
завершаются
рубцеванием
анастомозов
[2].
Э
.
И
.
Гальперин
и
А
.
Ю
.
Чевокин
(2009)
считают
,
что
основным
положительным
фактором
в
лечении
ранений
протоков
является
присутствие
хирурга
,
который
имеет
опыт
в
реконструктив
-
ной
хирургии
желчных
путей
.
Он
может
успешно
провести
операцию
при
узком
протоке
и
тон
-
кой
стенке
,
при
бифуркационном
и
долевом
повреждении
печеночных
протоков
в
условиях
пери
-
тонита
и
при
наличии
желчных
затеков
[7].
L. Stewart
и
L.W. Way
сообщают
об
успехе
вмешательства
лишь
у
17%
больных
при
продол
-
жении
операции
хирургом
,
который
пересек
проток
. G. Nuzzo et al.
приводят
данные
о
27
боль
-
ных
с
пересечением
печеночного
протока
,
которым
операцию
продолжал
хирург
,
выполняющий
холецистэктомию
,
у
26
из
них
результат
был
плохой
и
потребовалась
повторная
операция
[7, 21].
Материал
и
методы
исследования
.
Проведен
анализ
результатов
хирургического
лечения
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
60
103
больных
со
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
в
период
2000 – 2010
гг
.
В
наших
собственных
наблюдениях
повреждения
МЖП
отмечены
у
38 (0,58%)
больных
на
6521
холецистэктомий
, 65
пациентов
поступили
из
других
стационаров
повреждениями
МЖП
.
У
78
больных
было
пересечение
(9),
иссечение
(38)
и
иссечение
с
лигированием
проксималь
-
ной
культи
гепатикохоледоха
(31),
у
11 –
пристеночное
краевое
ранение
,
у
14 -
клипирование
или
лигирование
без
пересечения
протока
.
Локализация
повреждения
:
общий
желчный
проток
(
ОЖП
) –
у
14
больных
,
общий
печеночный
проток
(
ОПП
) –
у
48,
ОПП
и
область
бифуркации
–
у
31,
ОПП
с
разрушением
конфлюэнс
–
у
10.
Характер
и
локализация
повреждения
представлены
в
табл
. 1.
У
28 (27,2%)
больных
повреждения
МЖП
выявлены
интраоперационно
.
У
подавляющего
большинства
- 75 (72,8%)
больных
повреждения
выявлены
в
раннем
послеоперационном
перио
-
де
:
нарастающую
механическую
желтуху
наблюдали
у
34
больных
,
желчный
перитонит
-
у
20,
желчеистечение
-
у
10
и
сочетание
двух
и
более
осложнений
у
11
больных
.
При
интраоперационном
обнаружении
повреждений
МЖП
из
28
больных
17
выполнены
вос
-
становительные
и
11
больным
реконструктивные
операции
.
Пересечение
и
иссечение
желчных
протоков
.
11
больным
из
этой
группы
выполнены
реконструктивные
операции
:
из
них
9 –
гепатикоею
-
ноанастомоз
(
ГепЕА
)
с
выключенной
по
Ру
петлей
тонкой
кишки
и
2
больным
наложен
ГепДА
.
Восстановительная
операция
(
ББА
)
с
пересечением
(4)
и
иссечением
(3)
ОЖП
и
ОПП
была
произведена
7
больным
.
Краевое
ранение
гепатикохоледоха
.
Краевое
ранение
наблюдали
у
10 (35,7%)
больных
.
У
2
был
поврежден
ОПП
и
у
8 –
ОЖП
.
Всем
больным
произведены
восстановительные
операции
:
на
стенку
протока
наложены
2-3
шва
(
пролен
5/0)
на
дренаже
Кера
.
Виды
операций
больным
со
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
которые
выявлены
интраопера
-
ционно
представлен
в
таблице
2.
В
раннем
послеоперационном
периоде
повреждения
МЖП
выявлены
у
75 (72,8%)
больных
,
причем
пересечение
и
иссечение
у
60 (80%)
больных
,
клипирование
или
лигирование
без
пересе
-
чения
у
14 (18,7%)
и
краевое
повреждение
у
1 (1,3%)
пациента
.
Повреждение
«±2»
было
у
13
больных
, «±1» – 31, «0» -
у
15, «-1» –
у
9
и
«-2» –
у
7
больных
.
Таблица
1.
Характер
и
локализация
повреждений
МЖП
.
Харак
-
тер
Локализа
-
ция
Краевое
поврежде
-
ние
Пересече
-
ние
Иссече
-
ние
Иссечение
и
лигирование
Клипирование
или
лигирование
без
пересечения
Все
го
±2
8 5
1 4
6 24
±1
2 4
12 17
3 38
0
1 -
8 4
5 18
-1
- -
10 3
- 13
-2
- -
7 3
- 10
Всего
11 9
38 31
14 103
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
61
35
больным
восстановительно
–
реконструктивные
операции
выполнены
одноэтапно
,
при
от
-
сутствии
воспалительно
-
инфильтративных
изменений
в
подпеченочном
пространстве
и
печеноч
-
но
-
почечной
недостаточности
(
ППН
).
Из
14
больных
с
клипированием
или
лигированием
протока
12
выполнено
снятие
клипс
или
лигатуры
и
2
больным
наложен
ББА
.
При
иссечении
с
лигированием
проксимальной
культи
ГХ
(20
больных
) 8
наложен
ГепЕА
, 2 –
ГепДА
, 10
наложен
ББА
.
При
краевом
ранении
1
пациентке
произведено
ушивание
дефекта
протока
на
дренаже
Кера
.
При
наличии
перитонита
,
воспалительно
-
инфильтративного
процесса
и
ППН
вследствие
ме
-
ханической
желтухи
и
холангита
40
пациентам
первым
этапом
дренированы
желчные
протоки
(
реконструкция
выполнена
вторым
этапом
).
В
этой
группе
3
больных
умерли
после
первой
операции
из
-
за
запущенного
перитонита
и
по
-
лиорганной
недостаточности
. 1
пациент
отказался
от
второго
этапа
операции
.
После
коррекции
воспалительно
-
инфильтративного
процесса
в
брюшной
полости
и
клиники
ППН
6
больным
был
наложен
ГепДА
и
30
больным
наложен
ГепЕА
,
из
них
27
анастомоз
был
наложен
на
ТПКД
:
по
Прадери
-
Смиту
(2),
Сейпол
-
Куриану
(21)
и
Гальперину
(4).
Показанием
ТПКД
было
высокое
поражение
желчных
протоков
,
узкий
диаметр
протока
.
Виды
операций
больным
со
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
выявленных
в
раннем
после
-
операционном
периоде
представлен
в
таблице
3.
Результаты
исследования
.
После
коррекции
интраоперационно
обнаруженных
повреждений
МЖП
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
специфические
осложнения
выявлено
у
3
боль
-
ных
.
У
2
больных
отмечали
частичную
несостоятельность
анастомоза
после
наложения
ГепЕА
и
ГепДА
(
соответственно
по
1
больному
).
Желчеистечение
наблюдали
по
страховочному
дренажу
,
которая
самостоятельно
прекратилась
на
8
и
на
10
сутки
.
У
1
пациентки
после
наложения
ГепЕА
на
ТПКД
в
послеоперационном
периоде
по
каркасному
дренажу
наблюдали
желчь
с
примесью
крови
,
которая
не
причинила
катастрофических
угроз
жизни
больной
.
Гемобилия
купировалась
после
консервативного
лечения
(
табл
. 4).
В
отдаленном
послеоперационном
периоде
в
10
случаях
(35,7%)
выявлено
рубцовые
стрикту
-
ры
желчных
протоков
и
БДА
(
табл
. 5).
У
7
больных
после
наложения
ББА
было
выявлено
рубцовая
стриктура
желчных
протоков
.
Этим
больным
потребовались
повторные
вмешательства
: 5
больным
наложен
ГепЕА
; 1 –
ГепДА
(
в
анамнезе
перенесла
резекцию
желудка
по
Б
-II); 1 –
стентирование
желчного
протока
с
удовле
-
творительным
результатом
лечения
.
У
больных
после
наложения
ГепДА
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
периодически
наблюдали
атаки
холангита
и
стриктуру
БДА
из
них
1
больной
наложен
ГепЕА
и
1
пациентка
периодически
принимает
сеансы
баллонной
дилатации
и
диатерморасширения
области
анастомо
-
за
.
После
наложения
ГепЕА
из
9
больных
у
1-
го
наблюдали
стриктуру
анастомоза
.
Ему
выполне
-
Таблица
2.
Виды
операций
больным
с
повреждениями
МЖП
выявленных
интраоперационно
Вид
операции
Количество
Гепатикоеюноанастомоз
по
Ру
9
Гепатикодуоденоанастомоз
2
Билиобилиарный
анастомоз
7
Ушивание
дефекта
протока
на
дренаже
Кера
10
Таблица
3.
Виды
операций
больным
с
повреждениями
МЖП
выявленных
в
раннем
послеопера
-
ционном
периоде
Вид
операции
Количество
Гепатикоеюноанастомоз
по
Ру
38
Гепатикодуоденоанастомоз
8
Билиобилиарный
анастомоз
12
Снятие
лигатуры
или
клипс
12
Ушивание
дефекта
протока
на
дренаже
Кера
1
Наружное
дренирование
желчного
протока
4
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
62
но
антеградное
бужирование
с
удовлетворительным
результатом
лечения
.
Больным
с
повреждениями
МЖП
обнаруженных
в
раннем
послеоперационном
периоде
ос
-
ложнения
наблюдали
в
24 %
случаев
в
ранние
сроки
после
повторных
операций
.
Летальный
ис
-
ход
наблюдали
у
6 (8%)
больных
:
у
2
больных
вследствие
ОППН
, 1 –
вследствие
острой
сердечно
-
сосудистой
недостаточности
, 3
из
-
за
запущенного
перитонита
и
полиорганной
недостаточности
.
В
ближайшем
послеоперационном
периоде
у
5
больных
после
наложения
ГепЕА
(3
больных
)
и
ГепДА
(2
больных
)
наблюдали
частичную
несостоятельность
БДА
,
которая
в
4
случаях
прояви
-
лось
наружным
желчеистечением
по
страховочному
дренажу
и
1
биломой
подпеченочной
облас
-
ти
.
Желчеистечение
самостоятельно
остановилось
на
7-15
сутки
после
операции
,
а
билома
была
дренирована
под
контролем
УЗИ
.
У
1
больной
после
наложения
ГепЕА
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
наблюдали
гемобилию
,
которая
не
поддавалась
консервативной
терапии
и
потребовала
релапаратомию
(
табл
. 6).
Во
второй
группе
больных
у
43 (63,2%)
пациентов
отмечен
удовлетворительный
результат
из
68
больных
прослеженных
в
отдаленном
периоде
.
В
25 (36,8%)
наблюдениях
выявлены
рубцовые
стриктуры
желчных
протоков
и
БДА
.
У
15
больных
после
восстановительных
операций
развилась
рубцовая
стриктура
желчного
протока
и
им
потребовались
повторные
вмешательства
: 12
больным
наложен
ГепЕА
; 1
пациенту
ГепДА
, 2 –
стентирование
желчного
протока
.
Из
этой
группы
больной
после
наложения
ГепДА
,
периодически
принимает
курсы
рентгенэндобилирного
вмешательства
(
РЭБВ
)
из
-
за
рецивиди
-
рующего
холангита
и
стеноза
БДА
.
Все
7
больных
с
ГепДА
подверглись
повторным
операциям
или
эндоскопической
коррекции
:
2
больным
выполнено
разобщение
БДА
и
наложен
ГепЕА
. 5
больных
периодически
получают
сеансы
РЭБВ
.
Таблица
4.
Виды
осложнений
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
и
методы
их
лечения
в
первой
группе
больных
Тип
операции
Кол
-
во
Осложнения
Число
б
-
ных
%
Методы
лечения
Ушивание
дефекта
на
дренаже
Кера
10 - -
0
-
ББА
7
-
-
0 -
ГепДА
2
Частичная
несостоятель
-
ность
БДА
желчеистечение
1 50
Консервативно
ГепЕА
без
ТПКД
7
Частичная
несостоятель
-
ность
БДА
желчеистечение
1 14,3
Консервативно
с
ТПКД
2
Гемобилия
1
50
Консервативно
Всего
28
3
10,8
3-
консервативно
Таблица
5.
Отдаленные
результаты
и
виды
повторных
вмешательств
в
первой
группе
больных
.
Операций
Кол
-
во
Стриктура
ЖП
и
БДА
%
Повторные
вмешательства
Ушивание
дефекта
на
дренаже
Кера
10 -
-
ББА
7 7
100
5-
ГепЕА
, 1-
ГепДА
, 1-
стентирование
протока
ГепДА
2 2 100 1-
ГепЕА
, 1-
РЭБВ
ГепЕА
без
ТПКД
7
-
11,1
РЭБВ
с
ТПКД
2
1
Всего
28 10 35,7
6-
ГепЕА
, 1-
ГепДА
, 2-
РЭБВ
, 1-
стентирование
протока
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
63
У
3
больных
после
наложения
ГепЕА
наблюдали
стеноз
БДА
. 1
больному
повторно
выполне
-
но
ГепЕА
,
а
2
периодически
получают
консервативную
терапию
по
поводу
рецидивирующего
холангита
(
табл
. 7).
Всего
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
осложнения
развились
у
24 (20,4%)
больных
.
В
отдаленном
периоде
неудовлетворительный
результат
(
развитие
стеноза
)
наблюдали
у
35
(33,9%)
больных
:
у
13 (37,14%)
и
22 (62,86%),
соответственно
после
реконструктивных
и
восста
-
новительных
операций
.
Повторные
оперативные
вмешательства
потребовались
33 (32,03%)
боль
-
ным
.
Обсуждение
.
При
обсуждении
мы
посчитали
целесообразно
остановиться
на
нескольких
фак
-
торах
,
которые
могли
повлиять
на
результаты
хирургического
лечения
«
свежих
»
повреждений
МЖП
.
Факторами
,
способствующим
неблагоприятным
результатам
хирургического
лечения
«
свежих
»
повреждений
МЖП
по
нашему
мнению
являются
:
Таблица
6.
Виды
осложнений
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
и
методы
их
лечения
во
второй
группе
больных
Тип
операции
Кол
-
во
Вид
осложнения
Число
б
-
ных
%
Методы
лече
-
ния
Из
них
умерло
%
Снятие
лигатуры
или
клипс
12
-
-
0
ББА
12
ОППН
2
16,7
Консервативно
2 100
Ушивание
дефек
-
та
на
дренаже
Ке
-
ра
1
-
-
ГепДА
8
Частичная
несостоятель
-
ность
БДА
желчеистечение
2 25
Консервативно
ОССН
1
12,5
-
1
100
ГепЕА
без
ТПКД
4
Частичная
несо
-
сто
-
ть
БДА
желч
-
ние
2
75
Консервативно
билома
1
Дренирование
под
контр
.
УЗИ
с
ТПКД
34
гемобилия
1
2,9
Релапаратомия
ОППН
2
5,9
Консервативно
Нагноение
раны
3
8,8
Консерва
тивно
Нагноение
раны
с
эвентра
-
цией
кишеч
.
1 2,9
Релапаратомия
Наружное
дрени
-
рование
желчного
протока
4
Перитонит
ПОН
3
75
Консер
вативно
3 100
Всего
75
18
24
6
33,3
Таблица
7.
Отдаленные
результаты
и
виды
повторных
вмешательств
во
второй
группе
больных
.
Операций
Кол
-
во
Стриктура
ЖП
и
БДА
%
Повторные
вмешательства
Снятие
лигатуры
или
клипс
12 5 41,7
5-
ГепЕА
ББА
10
10
100
7-
ГепЕА
, 2 –
стент
, 1-
ГепДА
(
РЭБВ
)
Ушивание
дефекта
на
дренаже
Кера
1 - 0
-
ГепДА
7
7
100 2
–
ГепЕА
, 5 –
РЭБВ
ГепЕА
без
ТПКД
4
2
7,9
1 –
ГепЕА
, 1 –
консервативная
терапия
с
ТПКД
34
1
1
–
консервативная
терапия
Всего
68
25
36,8
15-
ГепЕА
, 1-
ГепДА
, 5-
РЭБВ
, 2-
стент
, 2-
консервативная
терапия
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
64
1.
Характер
повреждения
;
2.
Локализация
повреждения
;
3.
Сроки
выявления
повреждения
(
интраоперационно
или
в
раннем
послеопераионном
перио
-
де
);
4.
Тип
операции
;
5.
Наличие
или
отсутствие
хирурга
владеющий
опытом
реконструктивной
хирургией
в
били
-
арном
тракте
и
адекватного
технологического
обеспечения
.
Характер
повреждения
–
это
один
из
важных
факторов
,
влияющих
на
результаты
хирургиче
-
ского
лечения
больных
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
.
Анализ
результатов
хирургического
лечения
полного
пересечения
протока
путем
восстановления
протока
анастомозом
по
типу
"
конец
-
в
-
конец
"
показывают
высокую
частоту
рубцевания
соустья
,
которая
требует
повторные
оперативные
вмешательства
в
сроки
от
6
месяцев
до
четырех
лет
у
89,5%
больных
.
В
то
время
ушивание
протока
на
дренаже
Кера
при
краевом
ранении
протока
выполненные
во
время
холеци
-
стэктомии
или
в
раннем
послеоперационном
периоде
даже
у
больной
с
воспалительными
измене
-
ниями
в
гепатодуоденальной
связки
,
сопровождались
хорошими
результатами
.
В
отличие
от
краевого
ранения
при
полном
пересечении
и
иссечении
ГХ
нарушается
аксил
-
лярное
кровоснабжение
желчного
протока
,
что
приводит
к
рубцовой
стриктуре
,
также
анастомоз
в
этих
случаях
накладывается
с
натяжением
.
Как
показано
в
таблице
неблагоприятные
результаты
в
основном
выявлены
у
больных
с
нару
-
шением
аксиллярного
кровообращения
гепатикохоледоха
(
табл
. 8).
Как
показано
в
таблице
при
краевом
ранении
протока
в
ближайшем
и
отдаленном
послеопера
-
ционном
периоде
неблагоприятных
результатов
не
наблюдали
.
При
пересечении
всего
в
3
случа
-
ях
выполнено
ГепЕА
по
Ру
в
одном
случае
выполнено
ГепДА
и
в
остальных
5
случаев
произведе
-
но
ББА
,
чем
объясняется
высокий
процент
неудовлетворительных
результатов
в
отдаленном
пе
-
риоде
и
меньшим
количеств
осложнений
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
.
При
иссече
-
нии
и
лигировании
проксимальной
культи
высокий
процент
неудовлетворительных
результатов
после
восстановительно
–
реконструктивных
операций
опять
таки
связываем
с
выполнением
ББА
в
8
и
выполнения
ГепДА
в
2
случаев
.
При
лигировании
без
пересечения
неблагоприятные
резуль
-
таты
выявлено
в
50%
случаев
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
,
хотя
больные
быстро
Таблица
8.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
характера
повреждения
Характер
повреждения
В
ближайшем
послеопера
-
ционном
периоде
В
отдаленном
послеопераци
-
онном
периоде
Кол
-
во
Количество
неблагоприят
-
ных
результа
-
тов
%
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Краевое
повреждение
11 - 0
11 - 0
Пересечение
9
1
11,
1
9 6
66,7
Иссечение
38 14
36,
8
33 10 30,3
Иссечение
и
лигиро
-
вание
проксимальной
культи
31 6
19,
4
29 12 41,4
Клипирование
или
лигирование
без
пе
-
ресечения
14 - 0
14 7 50
Всего
103
21
20,
4
96 35 36,4
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
65
реабилитировались
после
выполненных
восстановительных
операций
как
показывают
удовлетво
-
рительные
результаты
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
.
Эти
больные
нуждались
в
по
-
вторных
вмешательств
,
в
частности
наложения
гепатикоеюнонастомоза
.
Тем
больным
,
которым
был
наложен
гепатикоеюноанастомоз
по
РУз
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
наблю
-
дали
больше
специфических
осложнений
чем
у
больных
после
наложения
ББА
.
А
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
особых
неблагоприятных
результатов
не
наблюдали
,
которые
по
-
требовали
бы
повторных
вмешательств
(
рис
. 1).
Несомненно
,
локализация
повреждения
играет
большую
роль
в
определении
методики
рекон
-
структивной
операции
,
что
тем
и
является
основным
фактором
,
который
влияет
на
результаты
хирургического
лечения
«
свежих
»
повреждений
МЖП
.
Бифуркационные
повреждения
(
типа
"0")
и
повреждения
"+1"
и
"-1"
требуют
применения
спе
-
циальной
техники
—
рассечения
долевых
протоков
—
для
увеличения
площадки
и
создания
ши
-
рокого
гепатикоеюноанастомоза
.
Особенно
это
относится
к
повреждениям
долевых
и
сегментар
-
ных
печеночных
протоков
(
повреждения
типа
"-2"
и
"-3"),
когда
для
реконструкции
площадки
должны
применяться
специальные
приемы
.
При
повреждениях
на
уровне
«+1» , «0»
площадку
для
наложения
анастомоза
создавали
за
счет
рассечения
левого
печеночного
протока
обнажая
ее
под
хилиарной
пластинкой
(
метод
Hepp-
Couinaud).
В
случаях
,
когда
повреждение
происходило
с
разрушением
конфлюэнс
(
уровень
«-2»),
чтобы
сформировать
единый
анастомоз
с
тощей
кишкой
,
площадку
создавали
за
счет
параллельного
сшивания
остатков
долевых
протоков
по
их
медиальным
стенкам
,
рассекая
перегородку
между
ними
(
метод
Cattell).
После
того
как
неоконфлюэнс
был
сформирован
,
дополнительно
рассекали
оба
долевых
протока
,
что
значительно
увеличивало
диаметр
будущего
соустья
.
При
высоких
бифуркационных
повреждениях
больше
требовало
применения
ТПКД
,
что
и
яв
-
лялось
причиной
рубцевания
БДА
после
удаления
его
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
(
табл
. 9).
При
низком
уровне
повреждения
основному
контингенту
больным
выполняли
восстанови
-
тельные
операции
,
которые
поступили
рубцовыми
стриктурами
в
отдаленном
послеоперацион
-
Рис
. 1.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
характера
повреждения
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
66
ном
периоде
.
Начиная
с
«0»
уровня
повреждения
всем
больным
выполняли
реконструктивные
операции
в
частности
наложение
ГепЕА
по
Ру
.
Неудовлетворительные
результаты
в
ближайшем
и
отдаленном
послеоперационном
периодах
наблюдали
по
мере
нарастания
кривой
уровня
повре
-
ждения
как
показана
на
рисунке
2.
На
результаты
хирургического
лечения
больных
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
влияет
и
сроки
выявления
повреждений
-
при
оперативном
вмешательстве
или
в
послеоперационном
пе
-
риоде
.
Наши
наблюдения
,
как
и
исследования
других
авторов
,
свидетельствуют
о
том
,
что
наилуч
-
шие
результаты
лечения
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
выявлены
у
тех
больных
,
у
которых
операции
направленные
на
восстановление
желчеоттока
выполнялась
сразу
после
обна
-
ружения
ятрогенного
повреждения
желчных
протоков
на
операционном
столе
.
Менее
удовлетворительные
результаты
наблюдали
у
больных
,
которых
повреждения
выявле
-
ны
в
раннем
послеоперационном
периоде
из
-
за
склерозирования
тканей
и
присоединения
инфек
-
ции
(
табл
. 10).
В
отдаленном
послеоперационном
периоде
процент
неудовлетворительных
результатов
лече
-
ния
повреждений
выявленных
интраоперационно
сравнился
с
результатами
лечения
поврежде
-
ний
выявленных
в
раннем
послеоперационном
периоде
,
из
-
за
выполнения
в
основном
восстано
-
вительных
операций
при
полных
пересечениях
.
Если
повреждение
МЖП
выявлено
в
послеоперационном
периоде
,
результаты
хирургического
лечения
будут
зависеть
от
нескольких
факторов
,
таких
как
:
-
Наличие
у
пациентов
признаков
механической
желтухи
,
вызванной
перевязкой
с
пересечени
-
ем
или
без
пересечения
гепатикохоледоха
.
Чтобы
добиться
хороших
результатов
оперативное
Таблица
9.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
локализации
повреждения
Локализация
повреждения
В
ближайшем
послеоперационном
периоде
В
отдаленном
послеоперационном
периоде
Кол
-
во
Количество
неблаго
-
приятных
результа
-
тов
%
Кол
-
во
Количество
неблагопри
-
ятных
результатов
%
+2
24 - 0
24 7 29,2
+1
42 9
21,4
39 15 38,5
0
16 3
18,7
13 2 15,4
-1
11 4
36,4
11 5 45,4
-2
10 5 50
9 6 66,7
Всего
103
21
96
35
36,4
Рис
. 2.
Кривые
неблагоприятных
результатов
в
зависимости
от
локализации
повреждения
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
67
вмешательство
необходимо
произвести
до
развития
печеночной
недостаточности
,
которая
яви
-
лось
причиной
летального
исхода
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
в
2
случаях
этой
группы
.
-
Перитонит
значительно
усложнял
тактику
.
В
большинстве
подобных
наблюдений
(85%)
пе
-
ритонит
был
выявлен
в
течение
1–3
сут
. 5
пациента
поступили
клиникой
желчного
перитонита
после
попыток
восстановительно
-
реконструктивных
операций
.
Несмотря
на
отсутствие
рубцо
-
вых
сращений
при
перитоните
,
стенки
протока
бывают
инфильтрированными
,
рыхлыми
,
лигату
-
ры
легко
прорезываются
.
Поэтому
восстановительные
и
реконструктивные
операции
оканчива
-
ются
неудачей
.
В
наших
наблюдениях
в
3 (2,9%)
случаях
был
летальный
исход
из
-
за
запущенно
-
го
перитонита
.
-
При
желчеистечении
за
счет
декомпрессии
желчного
дерева
приводят
к
уменьшению
диа
-
метра
желчных
протоков
,
что
затрудняет
наложение
широкого
билиодигеставного
анастомоза
и
предрасполагает
к
развитию
осложнений
.
Кроме
того
,
наружный
желчеистечение
-
это
«
входные
ворота
»
для
инфицирования
желчного
дерева
,
которое
так
же
способствует
развитию
осложне
-
ний
[
Борисов
А
.
Е
.
и
соавт
., 2003] (
табл
. 11).
Имеется
множество
операций
,
которые
можно
использовать
для
восстановления
желчеоттока
при
«
свежих
»
повреждениях
МЖП
.
Выше
указанные
факторы
влияют
на
выбор
операции
.
Ре
-
зультаты
хирургического
лечения
«
свежих
»
повреждений
МЖП
зависят
от
типа
выбранного
опе
-
ративного
вмешательства
.
Желание
хирурга
восстановить
непрерывность
желчного
протока
по
типу
«
конец
-
в
-
конец
»
вполне
объяснима
,
однако
это
делать
нежелательно
:
вероятность
образования
рубцовой
стрикту
-
ры
после
билиобилиарного
анастомоза
очень
велика
(70—100%,
по
данным
зарубежных
авто
-
ров
). 19
больным
нами
был
наложен
ББА
на
Т
-
образном
дренаже
.
Рубцовая
стриктура
образова
-
лась
через
6—9
месяцев
после
удаления
Т
-
образного
дренажа
у
17
больных
.
Основные
факторы
,
способствующие
рубцеванию
билиобилиарного
анастомоза
:
натяжение
из
-
за
диастаза
концов
протока
;
небольшой
диаметр
протоков
(
если
не
было
предшествующей
желчной
гипертензии
);
Таблица
10.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
сроков
выявления
повреждений
Сроки
выявления
по
-
вреждений
В
ближайшем
послеопераци
-
онном
периоде
В
отдаленном
послеопераци
-
онном
периоде
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Интраоперационное
обна
-
ружение
28 3 10,8
28 10
35,7
Выявление
в
раннем
по
-
слеоперационном
периоде
75 18 24
68 25 36,8
Всего
103
21
20,4
96
35
36,4
Рис
. 3.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
сроков
выявления
повреждений
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
68
нарушение
кровоснабжения
в
проксимальном
сегменте
ОЖП
,
т
.
к
.
гепатикохоледох
имеет
аксил
-
лярный
восходящий
тип
кровоснабжения
.
Более
целесообразно
сформировать
билиодигестивный
анастомоз
,
причем
не
с
двенадцати
-
перстной
кишкой
,
а
с
сегментом
тонкой
кишки
длиной
80
см
,
выключенным
по
Ру
.
Выполнение
билиодуоденоанастомоза
считается
менее
травматичной
операцией
.
Одним
из
серьезных
недостатков
гепатикодуоденостомии
является
постоянный
дуодено
-
билиарный
реф
-
люкс
,
способствующий
поддержанию
хронического
холангиогепатита
и
,
нередко
,
возникнове
-
нию
множественных
абсцессов
печени
.
Рецидивирующий
холангит
и
стеноз
анастомоза
явилось
причиной
наложения
ГепЕА
и
РЭБВ
у
33,3%
и
66,7%
больных
соответственно
.
Небольшой
диаметр
поврежденного
протока
и
тонкая
его
стенка
создают
большие
трудности
наложения
ГепЕА
.
После
наложения
ГепЕА
из
47
больных
плохие
результаты
наблюдали
у
13
и
4
больных
,
соответственно
в
ближайшем
и
отдаленном
послеоперационном
периоде
.
Причиной
неудачи
,
по
нашему
мнению
являлось
малый
диаметр
протока
,
формирование
узкого
соустья
и
неоправданный
отказ
от
применения
ТПКД
.
При
небольшом
диаметре
проксимального
сегмента
протока
и
высоком
расположении
повре
-
ждения
целесообразно
сформировать
площадку
за
счет
рассечения
левого
печеночного
протока
.
Прецизионный
желчно
-
кишечный
анастомоз
накладывали
однорядным
узловым
швом
узелками
наружу
,
используя
атравматические
иглы
с
монофиламентной
нитью
пролен
5—6/0,
которое
име
-
ет
большое
значение
.
Бытует
мнение
,
что
подтекание
желчи
по
контрольному
дренажу
,
наблюдаемое
некоторыми
авторами
почти
у
каждого
четвертого
больного
после
бескаркасного
формирования
БДА
,
неопас
-
но
.
Однако
в
наших
наблюдениях
у
большинства
больных
,
у
которых
после
операции
отмечали
подтекание
желчи
,
в
отдаленном
периоде
появлялись
признаки
холангита
и
рубцевания
анасто
-
мозов
.
Подтекание
желчи
по
контрольному
дренажу
после
формирования
БДА
всегда
свидетель
-
ствует
о
частичной
несостоятельности
анастомоза
и
является
плохим
прогностическим
призна
-
ком
развития
рубцовой
стриктуры
.
Чтобы
дать
оценку
отдаленным
результатам
различных
вмешательств
при
ятрогенных
повре
-
ждениях
желчных
протоков
,
по
нашему
мнению
,
должно
пройти
не
менее
года
после
удаления
дренажей
(
табл
. 12).
Наконец
,
основным
положительным
фактором
в
лечении
ранений
протоков
является
присут
-
ствие
хирурга
,
который
имеет
опыт
в
реконструктивной
хирургии
ЖП
и
который
может
успешно
провести
операцию
при
узком
протоке
и
тонкой
стенке
,
при
бифуркационном
и
долевом
повреж
-
дении
печеночных
протоков
в
условиях
перитонита
и
при
наличии
желчных
затеков
.
Об
этом
свидетельствует
наш
опыт
лечения
"
свежих
"
повреждений
МЖП
.
В
наших
наблюдениях
в
79,2%
случаев
был
неудовлетворительный
результат
после
коррекции
повреждений
МЖП
при
продолжении
операции
хирургом
,
который
пересек
проток
.
Многие
пациенты
приходят
на
операцию
после
нескольких
неудачных
попыток
хирургическо
-
го
восстановления
желчеоттока
.
Не
следует
отказывать
им
в
новой
попытке
,
потому
что
в
некото
-
Таблица
11.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
клинических
признаков
поврежде
-
ний
МЖП
выявленных
в
раннем
послеоперационном
периоде
Клинические
признаки
при
выявлении
повреж
-
дений
в
раннем
после
-
операционном
периоде
В
ближайшем
послеоперацион
-
ном
периоде
В
отдаленном
послеопераци
-
онном
периоде
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Механическая
желтуха
34
4
11,8
32
18
56,2
Перитонит
20
9
45
16
5
31,2
Желчеистечение
±
меха
-
ническая
желтуха
11 2 18,2
11 2 18,2
желчеистечение
10
3 30
9 - 0
Всего
75
18
24
68
25
36,8
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
69
рых
случаях
успех
приходит
после
нескольких
предыдущих
неудач
.
В
случае
подобного
успеха
нельзя
забывать
,
что
у
пациента
,
повторно
оперированного
для
восстановления
желчеоттока
,
желчеотводящие
протоки
становятся
короткими
,
склерозированными
и
окруженными
спайками
.
Это
затрудняет
выполнение
хирургической
операции
и
является
причиной
неблагоприятных
ре
-
зультатов
даже
у
самых
опытных
хирургов
,
по
нашим
данным
в
17,7
и
21,05%
случаев
,
соответ
-
ственно
в
ближайшем
и
отдаленном
послеоперационном
периодах
(
табл
. 13).
Таблица
12.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
типа
операции
Тип
операции
В
ближайшем
послеоперацион
-
ном
периоде
В
отдаленном
послеопераци
-
онном
периоде
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Кол
-
во
Количество
не
-
благоприятных
результатов
%
Ушивание
протока
11
-
- 11
-
0
ББА
19
2
10,5
17
17
100
ГепДА
10 4 40
9 9
100
ГепЕА
без
ТПКД
11
4
36,4
11
2
18,2
с
ТПКД
36
8
22,2
36
2
5,5
Снятие
клипс
или
лига
-
туры
12 - 0
12 5
41,7
Наружное
дренирование
4
3
75 -
-
-
Всего
103
21
20,4
96
35
36,4
Рис
. 4.
Осложнения
в
ближайшем
послеопе
-
рационном
периоде
(n=103)
Рис
. 5.
Неблагоприятные
результаты
в
отдален
-
ном
послеоперационном
периоде
(n=96)
Таблица
13.
Неблагоприятные
результаты
в
зависимости
от
опыта
хирурга
в
реконструктивной
гепатобилиарной
хирургии
Хирург
В
ближайшем
послеоперацион
-
ном
периоде
В
отдаленном
послеоперационном
периоде
Кол
-
во
Количество
неблаго
-
приятных
результа
-
тов
%
Кол
-
во
Количество
неблаго
-
приятных
результа
-
тов
%
Хирург
не
владею
-
щий
реконструк
-
тивной
хирургии
ЖП
24 7 29,2
20 19 95
Хирург
владею
-
щий
реконструк
-
тивной
хирургии
ЖП
79 14 17,7
76 16 21,05
Всего
103
21 20,4
96
35
36,5
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
70
Таким
образом
,
рассматривая
факторы
,
влияющие
на
выбор
операции
и
ее
результаты
при
по
-
вреждении
МЖП
,
можно
констатировать
,
что
главными
из
них
являются
:
характер
повреждения
протоков
,
его
локализация
,
тип
выполненной
операции
и
квалификация
хирурга
.
Использованная
литература
:
1.
Антиперович
О
.
Ф
.,
Назаренко
П
.
М
.
Осложнения
при
лапароскопической
холецистэктомии
и
их
профи
-
лактика
//
Эндоскопическая
хирургия
. 2001.
Т
, 7,
№
3.
С
. 26.
2.
Артемьева
Н
.
Н
.,
Коханенко
Н
.
Ю
.
Лечение
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
при
лапароско
-
пической
холецистэктомии
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2006,
том
11,
№
2.
С
.49-56.
3.
Балалыкин
А
.
С
.,
Крапивин
Б
.
В
.,
Алимов
Н
.
и
др
.
О
повреждениях
магистральных
желчных
протоков
в
лапароскопической
хирургии
. //
Эндоскопическая
хирургия
, 2000,
№
2.
С
. 8-9.
4.
Вишневский
В
.
А
.,
Кубышкин
В
.
А
.,
Ионкин
Д
.
А
.,
Вуколов
А
.
В
.
Особенности
хирургической
тактики
при
повреждениях
желчных
протоков
во
время
лапароскопической
холецистэктомии
. //
Анналы
хирур
-
гической
гепатологии
. 2003.
Т
. 8.
№
2.
С
. 85-86.
5.
Гальперин
Э
.
И
.,
Чевокин
А
.
Ю
.,
Кузовлев
Н
.
Ф
.
и
др
.
Диагнос
-
тика
и
лечение
различных
типов
высоких
рубцовых
стрик
-
тур
печеночных
протоков
//
Хирургия
. 2004.
№
5.
С
. 26-31.
6.
Гальперин
Э
.
И
.,
Кузовлев
Н
.
Ф
.
и
др
.
Лечение
рубцовых
стриктур
печеночных
протоков
.//
Материалы
Пленума
Правления
Ассоциации
Эндоскопической
Хирургии
.
С
.-
П
. 2003,
С
. 105
7.
Гальперин
Э
.
И
.,
Чевокин
А
.
Ю
.
Факторы
,
определяющие
выбор
операции
при
«
свежих
»
повреждениях
магистральных
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2009,
том
14,
№
1.
С
. 49-56.
8.
Гальперин
Э
.
И
.,
Дюжева
Т
.
Г
.,
Чевокин
А
.
К
.,
Гармаев
Б
.
Г
.
Причины
развития
,
диагностика
и
хирургиче
-
ское
лечение
стриктур
долевых
и
сегментарных
печеночных
протоков
//
Хирургия
. 2005.
№
8.
С
. 64-70.
9.
Майстренко
Н
.
А
.,
Стукалов
В
.
В
.,
Шейко
С
.
Б
.
Новые
технологии
в
реконструктивной
хирургии
«
свежих
»
повреждений
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2005.
Т
. 10.
№
2.
С
.
59.
10.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Хаджибаев
А
.
М
.,
Алтыев
Б
.
К
.,
Девятов
А
.
В
.,
Атаджанов
Ш
.
К
.
Операции
при
поврежде
-
ниях
и
стриктурах
желчных
протоков
//
Хирургия
. 2006.
№
4.
С
.46-52.
11.
Нечай
А
.
И
.,
Новиков
К
.
В
.
Ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
при
холецитэктомии
и
резекции
желудка
.//
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2006,
том
11,
№
4.
С
.95-100.
12.
Ничитайло
М
.
Е
.,
Скумс
А
.
В
.
Хирургическое
лечение
повреждений
и
стриктур
желчных
протоков
после
холецистэктомии
. //
Альманах
Института
хирургии
имени
А
.
В
.
Вишневского
.
Т
3,
№
3, 2008.
С
. 71-76.
13.
Олисов
О
.
Д
.
Посттравматические
стриктуры
желчных
протоков
.
диагностика
,
лечение
,
результаты
:
дис
-
сертация
...
кандидата
медицинских
наук
.
Москва
, 2006.- 135
с
.:
ил
.
14.
Чернышев
В
.
Н
.,
Романов
В
.
Е
.,
Сухоруков
В
.
В
.
Лечение
повреждений
и
рубцовых
стриктур
внепеченоч
-
ных
желчных
протоков
. //
Хирургия
. 2004.
№
11.
С
. 41-49.
15.
Шаповальянц
С
.
Г
.,
Орлов
С
.
Ю
.,
Будзинский
С
.
А
.,
Федоров
Е
.
Д
.,
Матросов
А
.
Л
.,
Мыльников
А
.
Г
.
Эндо
-
скопическая
коррекция
рубцовых
стриктур
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
,
2006,
том
11,
№
2.
С
. 57-64.
16.
Эмилио
Итала
.
Атлас
абдоминальной
хирургии
:
Т
.1.
Хирургия
печени
,
желчных
путей
,
поджелудочной
железы
и
портальной
системы
:
пер
.
с
англ
.
под
редакцией
проф
.
Ю
.
Б
.
Мартова
/
М
.:
Мед
.
лит
., 2006.
С
.
134-182.
17. Aduna M. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP // J. Radiol.
2007. V. 100. N 2. P. 61-69.
18. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J.
Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.
19. Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during
laparoscopic cholecystectomy//Minerva Chir. 2002. V. 57.
№
5. P. 663-667.
20. Slater K, Strong RW, Wall PR, Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystec-
tomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72(2):83-8.
21. Stewart L., Way L.W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V. 130. P.
1123-1129.