Гнойный холангит: частота и причины их возникновения, классификация, диагностика и хирургическая тактика

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

144

Гнойный

холангит

(

ГХ

) –

это

одно

из

наиболее

частых

и

тяжелых

осложнений

доброкачест

-

венных

и

злокачественных

заболеваний

желчных

путей

.

Проявляющимся

комплексом

органиче

-

ских

и

функциональных

,

общих

и

местных

патологических

изменений

в

организме

в

результате

развития

инфекционного

процесса

в

желчных

протоках

,

вызванных

нарушением

их

проходимо

-

сти

.

Летальность

,

по

данным

различных

авторов

,

по

–

прежнему

остается

высокой

,

достигая

до

30%.

У

стариков

,

отягощенных

серьезными

сопутствующими

заболеваниями

,

острыйхолецистит

,

осложненный

гнойным

холангитом

,

представляет

наиболее

сложную

проблему

диагностики

и

лечения

[4, 12, 13, 18, 43].

При

этом

холедохолитиаз

в

сочетании

со

стенозом

терминального

от

-

дела

холедоха

вызывает

наиболее

тяжелое

нарушение

пассажа

желчи

и

является

наиболее

частой

причиной

гнойного

холангита

[3, 7, 12, 17, 26, 28, 50].

В

патогенезе

гнойного

холангита

,

как

правило

,

лежат

два

предрасполагающих

анатомо

-

физиологических

условия

:

стаз

желчи

и

возможность

развития

"

микробной

атаки

".

Ситуации

,

в

которых

происходит

сочетание

этих

условий

,

можно

разделить

на

два

основных

типа

.

Ситуация

первого

типа

-

нарушение

оттока

желчи

в

результате

обструкции

желчных

протоков

на

любом

участке

билиарной

системы

.

В

этом

случае

развивается

классический

"

обструктивный

холангит

".

Наиболее

распространенной

причиной

обструкции

в

17–83%

случаев

является

холедо

-

холитиаз

.

В

.

К

.

Гостищев

и

соавт

. (2004)

приводят

результаты

хирургического

лечения

320

больных

с

острымхолециститом

,

осложненной

механической

желтухой

и

гнойным

холангитом

[18].

Нередко

причиной

обструкции

могут

быть

также

доброкачественные

стриктуры

желчных

про

-

токов

,

опухоли

БДС

и

стриктуры

БДА

[5, 6, 18, 33, 37, 41, 43, 54].

Ф

.

Г

.

Назыров

и

соавт

. (2012)

представили

анализ

хирургического

лечения

153

больных

с

руб

-

цовыми

стриктурами

магистральных

желчных

протоков

после

ятрогенных

повреждений

.

Веду

-

щими

клиническими

симптомами

стриктуры

было

холангит

,

которое

выявлено

у

102 (66,7%)

больных

[23].

Ситуация

второго

типа

,

предрасполагающая

к

развитию

восходящего

холангита

,

патологиче

-

ский

заброс

содержимого

тонкой

кишки

в

желчевыводящие

пути

,

вследствие

чего

развиваются

"

рефлюксные

холангиты

".

Однако

патологический

рефлюкс

все

же

не

играет

определенной

роли

,

если

отток

желчи

происходит

нормально

.

Так

после

папиллосфинктеротомии

,

и

особенно

уста

-

новки

билиарныхстентов

,

у

многих

больных

наблюдается

свободный

рефлюкс

воздуха

и

дуоде

-

нального

содержимого

в

гепатикохоледох

и

выявляется

бактериальная

колонизация

желчи

,

что

обычно

сопровождается

развитием

холангита

[1, 2, 4, 5, 9, 14, 21, 25].

Существует

мнение

,

что

если

желчное

дерево

свободно

открывается

в

кишку

,

то

инфицирова

-

ние

желчных

путей

не

возникает

(

Э

.

Итала

).

Это

не

всегда

подтверждается

у

больных

с

билиоди

-

гестивными

анастомозами

.

Холангит

может

выступать

как

осложнение

реконструктивных

опера

-

ций

на

желчных

протоках

,

например

при

наложении

анастомоза

холедоха

или

общего

печеночно

-

го

протока

с

тонкой

кишкой

с

недостаточно

широким

отверстием

или

при

развитии

рубцового

стенозирования

анастомоза

. [2, 3,7, 9, 21, 24, 36, 40, 51].

Ф

.

Г

.

Назыров

и

соавт

. (2011)

анализируя

результаты

реконструктивных

операций

десятилет

-

него

архивного

материала

,

в

29,5%

случаеввыявилистеноз

анастомоза

между

культи

печеночного

протока

и

тонкой

кишки

,

выключенной

по

Ру

,

у

которых

доминирующим

симптомом

был

реци

-

дивирующий

холагит

.

Рецидивирующий

холангит

и

стеноз

билио

-

дуоденального

анастомоза

яви

-

лось

причиной

повторных

операций

у

33,3%

больных

[22].

Причиной

бактериобилии

могут

быть

также

внутренние

желчные

свищи

-

у

большинства

больных

синдромом

Мириззи

обнаруживается

холангит

[19, 27, 43].

Проведя

анализ

результатов

хирургического

лечения

56

больных

ЖКБ

осложненной

синдро

-

мом

Мириззи

,

З

.

Б

.

Курбаниязов

и

соавт

. (2011)

предлагают

дифференцированный

подход

лече

-

ния

в

зависимости

от

типа

этой

патологии

и

характера

воспалительного

процесса

желчного

про

-

тока

[19].

Согласно

представлениям

других

авторов

,

другой

путь

попадания

бактерии

в

желчь

-

это

их

Давлатов

С

.

С

.

ГНОЙНЫЙ

ХОЛАНГИТ

:

ЧАСТОТА

И

ПРИЧИНЫ

ИХ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ

,

КЛАССИФИКАЦИЯ

,

ДИАГНОСТИКА

И

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ТАКТИКА

Самаркандский

государственный

медицинский

институт

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

145

поступления

в

воротный

кровоток

из

тонкой

кишки

.

В

норме

эти

бактерии

поддерживают

опре

-

деленный

тонус

иммунной

системы

организма

благодаря

реакции

на

них

лимфоузлов

кишечника

и

фиксированных

макрофагов

печени

[2, 12, 18, 43, 49].

При

повышении

протокового

давления

до

300 - 450

мм

.

вод

.

ст

.

возникает

холангиогенный

и

холангиолимфатический

рефлюкс

,

в

результате

которого

бактерии

и

эндотоксин

из

инфициро

-

ванной

желчи

попадает

в

системный

кровоток

.

Также

при

холестазе

нарушается

функция

купфе

-

ровских

клеток

и

снижается

их

фагоцитарная

активность

.

На

этом

фоне

при

развитии

синдрома

ахолии

повышается

проницаемость

кишечной

стенки

для

бактерий

и

эндотоксина

и

в

крови

во

-

ротной

вены

увеличивается

их

концентрация

[1, 2, 7, 12, 18, 21, 44, 53].

Таким

образом

,

по

двум

путям

-

через

билиарную

систему

и

через

воротную

вену

-

в

цен

-

тральную

вену

синусоида

попадают

эндотоксин

и

бактерии

,

откуда

они

поступают

в

централь

-

ный

кровоток

.

Это

обусловливает

развитие

иммунной

реакции

,

сопровождаемой

выделением

ци

-

токинов

,

простагландинов

,

пептидов

обладающих

вазоактивными

свойствами

и

вызывающих

характерную

сосудистую

и

общую

реакцию

.

Классификация

.

Единой

общепринятой

классификации

холангита

до

настоящего

времени

не

существует

[2, 4,

18, 43].

Однако

большинство

авторов

придерживаются

следующего

деления

гнойного

холангита

:

три

формы

гнойного

холангита

-

острый

,

острый

рецидивирующий

и

хронический

[1, 2, 4, 18, 26,

53].

Так

как

чаще

всего

течение

болезни

обусловлено

гнойными

осложнениями

они

различают

гнойный

холангит

без

гнойных

осложнений

с

септицемией

и

септикопиемией

.

По

степени

пора

-

жения

паренхимы

печени

выделяют

следующие

формы

гнойного

холангита

:

с

поражением

па

-

ренхимы

печени

,

с

перихолангитом

,

с

поражением

портальных

трактов

,

билиарный

цирроз

пече

-

ни

.

По

характеру

воспаления

выделяют

катаральный

,

гнойный

,

фиброзный

,

фиброзно

-

гнойный

,

фиброзно

-

язвенный

,

гангренозный

холангит

.

По

типу

возбудителя

холангит

может

быть

аэроб

-

ным

,

анаэробным

и

смешанным

.

По

клиническому

течению

предложено

выделить

следующие

формы

холангита

: 1.

острый

холангит

с

благоприятным

течением

; 2.

острый

гнойный

холангит

;

3.

септическая

форма

острого

холангита

; 4.

хронический

холангит

с

субклиническим

течением

; 5.

хронический

холангит

с

септическим

течением

[2, 18, 26, 50].

В

зарубежной

литературе

встречается

несколько

синонимов

острого

гнойного

холангита

:

ост

-

рый

обтурационный

холангит

,

токсический

холангит

,

острый

обтурационный

холангит

с

пече

-

ночной

недостаточностью

,

острый

септический

холангит

,

острый

гнойный

абсцедирующий

хо

-

лангит

[18, 33, 39, 42, 43, 48, 50, 53].

На

наш

взгляд

классификация

холангита

предложенная

В

.

К

.

Гостищевым

(2000)

считается

более

приемлемой

в

практическом

здравоохранении

.

1.

По

происхождению

:

-

холецистогенный

-

восходящий

-

первичный

2.

По

распространенности

процесса

:

-

ограниченное

воспаление

магистральных

желчных

путей

-

восходящий

холангит

-

ангиохолит

-

холангиогенный

гепатит

-

холангиогенные

абсцессы

печени

3.

По

характеру

воспаления

:

-

катаральный

-

гнойный

-

фибринозно

-

гнойный

4.

По

клиническому

течению

:

-

острый

-

острый

гнойный

-

острый

гнойный

обструктивный

-

хронический

-

хронический

рецидивирующий

5.

По

исходу

:

-

выздоровление

-

холангиогенные

абсцессы

и

билиарный

сепсис

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

146

-

хронический

склерозирующий

холангит

-

цирроз

печени

Диагностика

гнойного

холангита

.

Результаты

лечения

заболеваний

,

осложнившихся

возникновением

гнойного

холангита

,

в

пер

-

вую

очередь

,

зависят

от

своевременной

и

точной

диагностики

характера

желтухи

,

уровня

и

при

-

чины

обтурации

ЖВП

.

Диагностика

гнойного

холангита

включает

в

себя

следующие

этапы

:

-

Наличие

соответствующей

клиники

-

Лабораторные

методы

исследования

(

общие

анализы

крови

и

мочи

,

биохимический

анализ

крови

,

иммунология

,

микробиология

).

-

Инструментальные

методы

исследования

.

Так

y

ряда

больных

с

гнойным

холангитом

вначале

возникают

тяжелые

расстройства

ЦНС

,

а

классическая

триада

Charcot

проявлялась

в

более

поздние

сроки

заболевания

.

Иногда

бывает

не

выраженная

температурная

реакция

,

лейкоцитоз

отсутствует

,

а

на

операции

находят

тяжелый

холангит

с

множественными

абсцессами

печени

.

Описаны

случаи

,

когда

острый

гнойный

холан

-

гит

стимулировал

такие

заболевания

органов

брюшной

полости

,

как

острый

холецистит

,

острый

панкреатит

,

прободная

язва

желудка

и

двенадцатиперстной

кишки

.

Диагноз

не

вызывает

сомне

-

ния

только

в

тех

случаях

,

когда

его

клинические

проявления

объективно

подтверждаются

полной

непроходимостью

желчных

протоков

.

Наряду

с

характерной

клинической

картиной

заболевания

,

важную

роль

в

диагностике

ОХ

принадлежит

ряду

биохимических

показателей

сыворотки

крови

(

общего

билирубина

и

его

фрак

-

ций

,

АлАТ

,

АсАТ

,

щелочная

фосфатаза

,

гамма

-

глутамилтранспептидаза

и

др

.)

При

лабораторном

исследовании

периферической

крови

обнаруживаются

выраженный

лейко

-

цитоз

со

сдвигом

влево

,

тромбоцитопения

,

высокая

степень

увеличения

СОЭ

,

нарастает

анемия

.

Билирубин

при

остром

гнойном

холангите

чаще

находится

в

пределах

85 - 120

мкмоль

/

л

,

но

из

-

редка

отмечается

гипербилирубинемия

до

300

мкмоль

/

л

,

которая

обычно

свидетельствует

о

тяже

-

сти

гнойного

холангита

.

Всегда

имеет

место

повышение

активности

щелочной

фосфатазы

.

Частота

бактериемии

составляет

40 - 60%.

При

положительном

результате

посева

крови

выде

-

ленная

флора

совпадает

со

штаммами

,

полученными

из

желчи

.

Бактериобилия

встречается

в

85 -

100%

случаев

,

при

чем

чаще

(60-70%)

в

ассоциации

микроорганизмов

,

реже

(15-25%)

в

виде

мо

-

нокультуры

[2, 12, 17, 21, 49].

Внедрение

в

хирургическую

практикуфистулохолангиоскопии

(

ФХС

)

значительно

расширило

представления

о

частоте

,

степени

выраженности

и

распространенности

холангита

.

ФХС

позволи

-

ло

диагностировать

холангит

у

74,1%.

ФХС

показала

,

что

она

является

наиболее

эффективным

способом

определения

характера

и

распространенности

патологического

процесса

в

желчных

путях

при

холангите

.

Данная

методика

у

больных

холангитом

помимо

выяснения

причины

меха

-

нической

желтухи

позволяет

визуально

оценить

содержимое

холедоха

и

забрать

материал

для

исследования

.

Кроме

того

,

ее

проведение

является

весьма

действенным

средством

санации

желч

-

ных

протоков

путем

промывания

их

растворами

,

содержащими

антибиотики

,

что

обеспечивало

механическое

удаление

гноя

и

доставку

антибиотиков

к

очагу

воспаления

. [8, 10, 15, 21, 44, 52].

Инструментальные

методы

исследования

(

УЗИ

,

эндоскопическая

ульрасонография

,

ЭРПХГ

,

компьютерная

томография

,

магнитно

-

резонансная

холангиография

,

интраоперационнаяхолангио

-

графия

и

др

.)

являются

заключительным

этапом

диагностики

патологических

изменений

гепати

-

кохоледоха

и

позволяют

с

достаточно

высокой

точностью

выявлять

конкременты

общего

желч

-

ного

протока

[3, 8, 10, 18, 21, 32, 48].

Ультразвуковое

исследование

у

больных

холангитом

направлено

на

выявление

признаков

желчной

гипертензии

,

определения

уровня

причины

обструкции

биллиарного

дерева

,

диагности

-

ку

сопутствующей

патологии

печени

и

желчного

пузыря

.

Информативность

УЗИ

в

выявлении

формы

холецистита

,

холецистолитиаза

и

признаков

желчной

гипертензии

приближается

к

100%.

Возможности

метода

в

определении

уровня

и

причины

обструкции

желчных

путей

составляют

от

22

до

88% [2, 8, 18,].

УЗИ

как

неинвазивный

,

быстро

выполняемый

и

легко

переносимый

больны

-

ми

метод

предлагается

применять

у

всех

пациентов

с

подозрением

на

гнойный

холангит

.

Призна

-

ки

холангита

при

УЗИ

-

утолщение

стенки

холедоха

,

наличие

в

его

просвете

пристеночного

осад

-

ка

и

эхопозитивных

включений

размерами

от

2

до

5

мм

без

акустической

тени

(

хлопья

гноя

,

пленки

фибрина

,

замазка

)

определяются

не

более

чем

в

18%

случаев

.

По

совокупности

показате

-

лей

совместно

с

нагрузочными

пробами

можно

определить

функциональное

состояние

печеноч

-

ной

ткани

и

ее

резервные

возможности

[4, 8, 29, 37, 41].

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

147

Компьютерная

томография

является

высокоинформативным

неинвазивным

методом

диагно

-

стики

патологии

печени

,

желчевыводящих

путей

и

поджелудочной

железы

.

С

его

помощью

мож

-

но

определить

билиарную

гипертензию

и

уточнить

причину

обтурациибилиарного

тракта

.

Нерас

-

ширенные

внутрипеченочные

желчные

протоки

при

компьютерной

томографии

на

"

нативных

сканах

"

в

норме

не

видны

.

Однако

KT

обладает

рядом

недостатков

.

К

ним

относятся

:

необходи

-

мость

применения

рентгеновского

облучения

,

инвазивность

,

обусловленная

необходимостью

внутривенного

или

внутриартериального

введения

контрастных

препаратов

;

ограниченные

воз

-

можности

применения

у

пациентов

с

аллергическими

реакциями

на

йод

(

использование

йодосо

-

держащих

контрастных

веществ

);

наличие

"

шага

"

томографа

делает

процедуру

зависимой

от

вы

-

бора

программы

;

невозможность

характеристики

движения

и

пульсации

структур

.

Особую

цен

-

ность

данный

метод

приобретает

в

выявлении

холангиогенных

абсцессов

печени

[2, 4, 18, 48, 53].

Имеющиеся

единичные

сообщения

об

использовании

спиральной

компьютерной

томографии

в

диагностике

заболеваний

внепеченочных

желчных

путей

особых

преимуществ

данного

способа

перед

обычной

методикой

компьютерной

томографии

не

выявили

.

Магнитнорезонансная

томография

(

МРТ

,

ЯМРТ

) -

новая

методика

визуализации

желчных

и

панкреатических

протоков

.

МРТ

обеспечивает

высокую

степень

достоверности

в

диагностике

хирургических

заболеваний

печени

,

билиарного

тракта

и

поджелудочной

железы

,

дает

возмож

-

ность

определить

уровень

протяженности

,

причину

обструкции

,

позволяют

оценить

характер

со

-

держимого

внутрипеченонных

желчных

протоков

(

сладжированные

пристеночные

массы

,

хло

-

пья

).

Возможность

построения

трехмерного

изображения

желчных

протоков

и

выяснения

соот

-

ношения

их

с

портальной

системой

,

позволяет

определить

безопасный

доступ

и

вид

декомпрес

-

сии

билиарного

тракта

[4, 18, 26, 34, 39].

Информативность

данного

метода

,

сопоставима

с

компьютерной

томографией

,

однако

имеет

ряд

преимуществ

посравнению

с

ним

:

неинвазивность

,

безвредность

(

отсутствие

лучевой

нагруз

-

ки

),

трехмерный

характер

получения

изображений

,

естественный

контраст

от

движущейся

крови

,

отсутствие

артефактов

от

костных

тканей

,

высокая

дифференциация

мягких

тканей

,

возможность

выполнения

MP-

спектроскопии

для

прижизненного

изучения

метаболизма

тканей

invivo.

При

холедохолитиазе

,

как

основной

причины

развития

гнойного

холангита

,

чувствительность

и

спе

-

цифичность

МРТ

составляет

81-98%.

Ограничивает

ее

применение

невозможность

,

надежного

выявления

камней

кальцинатов

,

достаточно

высокая

стоимость

оборудования

,

невозможность

обследования

больных

с

искусственными

водителями

ритма

,

крупными

металлическими

имплан

-

тантами

.

Ведущее

значение

в

установлении

причин

нарушения

желчеоттока

у

больных

с

механической

желтухой

и

холангитом

придается

методам

прямого

контрастирования

желчных

путей

,

таким

как

чрескожная

-

чреспеченочнаяхолангиография

,

эндоскопическая

ретроградная

панкреатохолангио

-

графия

[3, 10, 21, 32, 39, 44, 52].

Эндоскопическая

ретроградная

панкреатохолангиография

(

ЭРПХГ

)

получила

наибольшее

рас

-

пространение

при

холедохолитиазе

,

что

обусловлено

прежде

всего

возможностью

завершения

исследования

лечебными

манипуляциями

эндоскопической

папиллосфинктеротомией

,

назобили

-

арным

дренированием

,

билиарнымэндопротезированием

.

При

визуальном

осмотре

слизистой

двенадцатиперстной

кишки

и

фатерова

соска

характерным

признаком

острого

холангита

являет

-

ся

увеличение

размера

большого

дуоденального

соска

,

гиперемия

устья

,

утолщение

ворсин

окру

-

жающих

его

,

а

также

поступление

в

двенадцатиперстную

кишку

гноя

или

мутной

желчи

с

приме

-

сью

фибрина

и

детрита

.

Для

ЭРПХГ

применяют

различные

водорастворимые

рентгеноконстраст

-

ные

препараты

:

верографин

,

урографин

,

ангиографии

,

тразограф

и

др

.

Основными

показателями

к

проведению

ЭРПХГ

являются

наличие

у

больного

заболеваний

поджелудочной

железы

и

желчных

протоков

и

их

осложнений

.

Выделены

рентгенологические

признаки

острого

холангита

.

К

ним

относятся

:

стертость

,

размытость

и

узурация

контуров

желч

-

ных

протоков

и

дефектов

наполнения

.

Наиболее

убедительными

они

становятся

при

применении

высококонцентрированных

растворов

контрастных

веществ

.

С

помощью

ЭРХПГ

можно

устано

-

вить

этиологию

гнойного

холангита

и

уровень

блока

холедоха

.

Информативность

ЭРХПГ

в

диаг

-

ностике

"

доброкачественных

"

болезней

внепеченочных

желчных

путей

с

составляет

от

80

до

95%

[2, 3, 10, 21, 37, 38, 52, 54].

Однако

применение

ЭРХПГ

при

гнойном

холангите

опасно

,

если

до

ее

осуществления

или

после

не

будет

произведена

декомпрессияжелчных

путей

(

эндоскопическая

папиллосфиктерото

-

мия

или

назобилиарное

дренирование

).

Без

декомпрессии

после

ЭРХПГ

воспалительный

процесс

в

желчных

путях

обостряется

,

становится

малоуправляемым

.

Кроме

того

,

каждая

ЭРХПГ

,

с

це

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

148

лью

предупреждения

восходящего

холангита

и

сепсиса

,

должна

сопровождаться

антибиотико

-

профилактикой

,

причем

наибольшее

предпочтение

большинство

авторов

отдают

антибиотикам

группы

фторхинолонов

[3, 10, 21, 28, 38, 54].

Чрескожнуючреспеченочнуюхолангиографию

(

ЧЧХГ

)

впервые

предложили

выполнять

в

1952

году

Carter R.F.

и

Saypol G.M.

путем

чрескожнойчреспеченочной

пункции

желчных

протоков

.

О

целесообразности

его

назначения

существует

различное

множество

мнений

.

Одни

авторы

счита

-

ют

,

что

этот

метод

трудновыполним

у

больных

с

сепсисом

и

даже

противопоказан

,

так

как

повы

-

шение

давления

в

желчных

протоках

способствует

диссеминации

бактерий

,

развитию

септице

-

мии

,

а

иногда

провоцирует

септический

шок

;

другие

связывают

успешное

применение

с

возмож

-

ностью

достижения

максимальной

аспирации

гнойного

содержимого

желчных

протоков

,

до

и

после

контрастирования

,

осуществления

декомпрессии

желчных

путей

[2, 8, 18, 21, 40].

Для

пре

-

дупреждения

возможных

осложнений

и

получения

хороших

результатов

необходимо

специаль

-

ное

техническое

оснащение

:

ангиографическая

установка

,

оснащенная

рентгенотелевидением

и

видеомагнитной

записью

средства

для

транспеченочныхэндобилиарных

вмешательств

.

Удается

получить

контрастирование

протоков

85-100%

случаев

,

осложнение

при

этом

иссле

-

довании

отмечаются

в

3-4 %

случаев

.

Применение

ЧЧХГ

дает

возможность

определить

характер

желтухи

и

точно

установить

уровень

обтурации

желчных

протоков

[4, 8, 15, 21, 32, 41, 54].

Лечение

.

В

настоящее

время

неудовлетворительные

результаты

хирургического

лечения

гнойного

хо

-

лангита

обусловлена

сложностью

определения

лечебной

тактики

,

включающая

два

основные

фактора

:

с

одной

стороны

,

прогрессирующая

печеночная

недостаточность

и

эндотоксикоз

требу

-

ют

незамедлительного

оперативного

вмешательства

с

целью

декомпрессии

желчных

путей

,

с

другой

,

выраженная

полиорганная

недостаточность

значительно

повышает

степень

операционно

-

го

риска

при

выполнении

радикальных

вмешательств

,

что

делает

необходимым

проведение

ин

-

тенсивной

коррекции

функциональных

и

метаболических

нарушений

и

целенаправленной

анти

-

бактериальной

терапии

.

Дифференцированный

подход

лечения

гнойного

холангита

В

.

И

.

Мисник

и

соавт

.

определяли

в

зависимости

от

характера

процесса

и

выраженности

эндотоксикоза

.

Авторы

считают

,

декомпрес

-

сия

желчных

путей

с

последующей

их

санацией

имеет

первостепенное

значение

,

так

как

после

декомпрессии

улучшается

тканевая

гемоперфузия

печени

,

увеличивается

базальный

кровоток

по

воротной

вене

,

функциональный

резерв

печени

,

прекращается

усиленное

поступление

эндоток

-

сина

в

кровяное

русло

и

создаются

оптимальные

условия

для

восстановления

нарушенных

функ

-

ций

печени

,

других

органов

и

систем

.

Несмотря

на

высокий

уровень

хирургической

техники

,

анестезиологической

и

реанимацион

-

ной

помощи

,

традиционные

операции

представляют

серьезную

травму

для

больных

,

обуславли

-

вают

нарушение

топографоанатомических

взаимоотношений

органов

,

что

ведет

к

функциональ

-

ным

и

органическим

нарушениям

.

Кроме

того

,

они

сопровождаются

большим

количеством

ос

-

ложнений

и

высокой

летальностью

,

особенно

у

больных

старших

возрастных

групп

с

тяжелой

сопутствующей

патологией

.

Широкое

внедрение

в

клиническую

практику

новых

тактических

и

технологических

схем

с

применением

щадящих

методов

декомпрессии

и

санации

желчевыводящих

путей

позволило

су

-

щественно

улучшить

результаты

лечения

больных

гнойным

холангитом

[3, 12, 15, 34, 38, 41, 46,

52].

Преимуществом

минимально

инвазивных

хирургических

технологий

является

сочетание

вы

-

сокой

диагностической

и

терапевтической

эффективности

с

малой

травматичностью

,

а

также

бы

-

строе

получение

эффекта

«

клинической

выгоды

» (

уменьшение

функциональных

нарушений

,

улучшение

состояния

здоровья

,

снижение

интенсивности

болевого

синдрома

и

увеличение

массы

тела

).

Показания

к

применению

того

или

иного

метода

декомпрессии

необходимо

устанавливать

строго

индивидуально

,

в

зависимости

от

клинической

ситуации

,

характера

,

уровня

и

протяжен

-

ности

препятствия

оттоку

желчи

,

с

учетом

результатов

прямых

рентгеноконтрастных

исследова

-

ний

желчных

путей

.

Современные

минимально

инвазивные

технологические

методы

восстановления

желчеоттока

делятся

на

эндоскопические

ретроградные

,

чрескожныечреспеченочные

,

операции

из

мини

-

доступа

или

видеоэндоскопическим

способом

.

Эндоскопические

методы

.

Наиболее

целесообразно

проведение

эндоскопических

методов

желчеотведения

при

холангиолитиазе

(

особенно

холедохолитиазе

)

и

поражениях

терминального

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

149

отдела

общего

желчного

протока

.

ЭРХПГ

предшествует

всем

эндоскопическим

методам

желче

-

отведения

.

Ее

высокая

диагностическая

эффективность

выгодно

сочетается

с

возможностью

вы

-

полнения

лечебных

процедур

(

папиллосфинктеротомия

,

литэкстракция

и

литотрипсия

,

назобили

-

арное

дренирование

,

санация

желчных

протоков

,

установка

эндопротезов

и

др

.).

Лечебно

-

диагностическая

эффективность

ЭРХПГ

во

многом

зависит

от

уровня

квалификации

специалиста

и

достигает

90%.

В

большинстве

наблюдений

исследование

заканчивают

эндоскопическойпапиллосфинктеро

-

томией

либо

супрадуоденальнойхоледоходуоденостомией

,

что

менее

выгодно

.

Папиллосфинкте

-

ротомия

является

методом

выбора

для

75-86%

пациентов

с

гнойным

холангитом

,

резвившимся

на

фоне

холангиолитиаза

и

механической

желтухи

.

Эта

процедура

относительно

безопасна

даже

у

пациентов

старших

возрастных

групп

с

тяжелыми

сопутствующими

заболеваниями

(

частота

ос

-

ложнений

в

ведущих

клиниках

не

превышает

5-7%,

а

летальность

- 0,5%) [18, 50].

Назобилиарное

дренирование

тонким

катетером

,

как

правило

,

является

завершающим

этапом

эндоскопических

вмешательств

.

Широкие

возможностиназобилиарного

дренирования

позволили

повысить

эффективность

эндоскопических

методов

лечения

и

уменьшить

число

возможных

ос

-

ложнений

.

Назобилиарное

дренирование

имеет

большое

значение

для

проведения

эндопротеза

,

лечения

наружного

желчного

свища

и

холангиогенных

абсцессов

,

аспирации

желчи

для

биохи

-

мического

,

цитологического

и

бактериологического

исследований

,

а

также

временного

дрениро

-

вания

желчных

протоков

при

невозможности

эндопротезирования

.

Чрескожно

чреспеченочная

холангиостомия

впервые

была

описана

К

.

С

. Weichel

в

1964

году

и

с

тех

пор

рассматривается

как

способ

декомпрессии

желчных

путей

перед

хирургическим

вмеша

-

тельством

.

Следует

только

помнить

,

что

сама

эта

процедура

может

являться

источником

такихо

-

сложнений

как

сепсис

и

эндотоксический

шок

.

С

внедрением

теста

на

эндотоксин

было

выявле

-

но

,

что

после

ЧЧХС

у

больных

наблюдается

эндотоксемия

,

которая

была

связана

с

увеличением

внутрипротокового

давления

и

билиовенозным

рефлюксом

при

контрастировании

протоков

[4,

15, 18, 50, 53].

Этот

метод

имеет

преимущество

перед

другими

способами

и

заключается

в

том

,

что

переме

-

щение

пункционной

иглы

можно

наблюдать

в

реальном

времени

и

по

отношению

к

сосудам

и

протокам

печени

.

Этот

метод

исключает

необходимость

предварительного

чрескожного

контра

-

стирования

протоков

с

увеличением

внутрипротокового

давления

и

риском

развития

билиовеноз

-

ного

рефлюкса

с

эндотоксемией

.

С

помощью

ЧЧХС

возможно

как

наружное

отведение

желчи

,

так

и

наружновнутреннее

дрени

-

рование

при

проведении

дренажа

ниже

препятствия

или

транспапиллярно

.

При

внутрипеченоч

-

ном

стенозе

и

литиазе

,

вызывающем

билиарный

сепсис

,

методом

выбора

является

ЧЧХС

.

Через

холангиостому

возможно

проведение

баллонной

дилатации

стриктур

,

ультразвуковой

илазерной

литотрипсии

,

фиброхоледохоскопии

с

внутрипротоковыми

манипуляциями

[14, 21, 38, 53].

Нередко

пациентам

после

срочной

декомпрессии

билиарного

тракта

с

применением

малоинва

-

зивной

технологии

выполняется

радикальная

операция

:

холецистэктомия

,

холедоходуоденосто

-

мия

,

или

же

холецистодуоденостомия

,

или

холецистоеюностомия

,

в

более

редких

случаях

-

холе

-

цистогастростомия

.

В

отдельных

случаях

наружное

дренирование

билиарного

тракта

с

примене

-

нием

малоинвазивной

технологии

и

без

нее

явились

окончательным

методом

лечения

.

В

ос

-

новном

это

пациентыс

онкологическими

и

тяжелыми

сопутствующими

заболеваниями

.

Часто

больные

поступают

в

клинику

в

тяжелом

состоянии

после

ряда

повторных

операций

,

обусловленном

синдромом

механической

желтухи

,

явления

холангита

,

вторичным

билиарным

циррозом

печени

,

портальной

гипертензией

.

При

обследовании

у

таких

больных

выявляются

вы

-

сокиерубцовые

стриктуры

желчных

протоков

,

вследствие

травматического

их

повреждения

при

неоднократных

повторных

операциях

,

и

стриктуры

билиодигестивного

анастомоза

[8, 15, 25, 31,

47].

В

тех

случаях

,

когда

у

больных

наступало

рубцовое

сужение

билиодигестивного

анастомоза

,

выполняется

реканализация

анастомоза

с

последующим

транспеченочным

дренированием

.

При

рубцовом

сужении

протоков

операция

завершается

созданием

билиодигестивного

анастомоза

с

транспеченочным

дренированием

.

Хирургу

при

высокой

окклюзии

желчных

путей

приходится

решать

вопрос

,

когда

произвести

одностороннее

и

двустороннее

дренирование

.

Есть

мнение

,

что

в

тех

случаях

,

когда

двенадцати

-

перстная

кишка

или

петля

тонкой

кишки

анастомозируется

с

культей

общего

желчного

протока

,

достаточно

одностороннего

транспеченочного

дренирования

.

Двустороннее

транспеченочное

дренирование

показано

при

рубцовом

сужении

или

повреждении

на

уровне

бифуркации

печеноч

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

150

ных

протоков

и

проксимальнее

ее

.

Проксимальные

и

дистальные

концы

транспеченочных

дрена

-

жей

выводятся

наружу

.

При

выполнении

анастомоза

между

желчными

путями

и

12-

персной

киш

-

кой

дистальные

концы

транспеченочных

дренажей

выводятся

через

микрогастростому

.

Если

в

формировании

билиодигестивного

анастомоза

принимает

участие

петля

тонкой

кишки

,

то

дис

-

тальный

конец

транспеченочного

дренажа

выводится

через

микроэнтеростому

.

Транспеченочные

дренажи

необходимо

систематически

промывать

не

реже

одного

раза

в

неделю

[3, 18, 21, 35, 53].

Одной

из

важнейших

проблем

в

лечении

холангита

является

выбор

адекватной

антибиотико

-

терапии

.

После

декомпрессии

антибактериальная

терапия

играет

вспомогательную

роль

.

Однако

полной

стерильности

желчи

(

при

взятии

посева

из

Т

-

дренажа

)

достичь

не

удается

.

К

тому

же

ус

-

тановлено

,

что

без

антибиотикотерапии

титр

микробных

тел

в

желчи

после

декомпрессии

не

уменьшается

.

Учитывая

тот

факт

,

что

при

наружном

дренировании

бактериальная

флора

меняет

-

ся

,

определение

количества

микроорганизмов

в

желчи

считается

трудоемким

и

непрактичным

делом

.

После

эндоскопической

ретроградной

холангиопанкреатикографии

холангит

возникает

в

0,8

%,

после

чрескожно

чреспеченочной

холангиографии

-

в

1%

случаев

,

а

бактериемия

-

в

2,5 %.

Добавление

в

контрастное

вещество

антибиотиков

эффекта

не

дает

,

поэтому

рекомендуется

про

-

филактическое

внутривенное

введение

антибиотиков

перед

эндоскопическим

и

эндобилиарными

вмешательствами

[8, 9, 18, 28, 38, 50].

Факторами

,

влияющими

на

экскрецию

антибиотиков

в

желчь

,

являются

молекулярная

масса

препарата

,

его

полярность

,

метаболизм

в

печени

.

Роль

каждого

из

этих

факторов

не

уточнена

и

абсолютных

правил

нет

.

Между

тем

установлено

,

что

антибиотики

с

молекулярной

массой

ниже

500-600

в

желчь

поступают

с

трудом

и

в

основном

выделяются

с

мочой

.

Так

,

рифамид

(

молекулярная

масса

8110)

и

эритромицин

(

молекулярная

масса

734)

хорошо

выделяются

в

желчь

,

а

циклосерин

(

молекулярная

масса

102)

не

выделяется

,

хотя

оксигенация

меняет

поляр

-

ность

растворимых

в

жирах

антибиотиков

,

а

образование

их

глюкуронида

увеличивает

молеку

-

лярный

вес

[1, 2, 18, 43, 50].

Большинство

авторов

рекомендуют

при

остром

обтурационном

холангите

начинать

терапию

еще

до

получения

данных

исследования

чувствительности

к

антибиотикам

с

применением

уреи

-

допенициллина

(

мезлоциллина

О

и

цефалоспоринов

(

цефотаксима

).

Необходимо

добавление

пре

-

паратов

метронидазола

.

Так

как

в

основе

главных

осложнений

холангита

лежит

эндотоксемия

,

естественно

возникает

вопрос

специфической

терапии

.

Патогенетически

обосновано

применение

энтеросорбции

,

при

которой

сорбент

связывает

на

-

копившийся

в

кишечнике

эндотоксин

и

ограничивает

его

проникновение

в

портальный

кровоток

[2, 18, 53].

Целенаправленная

детоксикация

показана

больным

со

средней

и

тяжелой

гнойной

интоксика

-

цией

.

Причем

эффективность

детоксикации

зависит

от

полноты

декомпрессии

желчных

путей

.

Детоксикация

,

проведенная

до

операции

,

дает

непродолжительный

эффект

[4, 11, 12, 38, 52].

Исходя

из

положения

,

что

в

основе

главных

осложнений

при

механической

желтухе

(

почечная

недостаточность

,

нарушения

коагуляции

,

желудочно

-

кишечные

кровотечения

,

нарушения

зажив

-

ления

раны

)

лежит

эндотоксемия

,

возникло

мнение

,

что

введенные

до

операции

вовнутрь

желч

-

ные

кислоты

связывают

в

просвете

кишечника

эндотоксин

.

Желчные

кислоты

предупреждают

развитие

почечной

недостаточности

,

задерживают

рост

грамотрицательной

флоры

.

Дигидрокси

-

желчные

кислоты

,

диоксихолат

и

хенодиоксихолат

,

обладают

наибольшим

антиэндотоксическим

действием

.

Важную

роль

занимают

аспекты

интенсивной

терапии

:

нутритивная

поддержка

,

иммунозаме

-

стительная

терапия

,

коррекция

нарушений

гемокоагуляции

и

профилактика

тромбоза

глубоких

вен

и

тромбоэмболических

осложнений

,

профилактика

стресс

-

язв

и

возникновения

желудочно

-

кишечных

кровотечений

у

больных

сепсисом

[2, 16, 18, 43].

Инфузионная

терапия

принадлежит

к

первоначальным

мероприятиям

поддержки

гемодинами

-

ки

и

,

прежде

всего

,

сердечного

выброса

.

Основными

задачами

инфузионной

терапии

у

больных

холемическимэндотоксикозомявляются

:

восстановление

адекватной

тканевой

перфузии

,

норма

-

лизация

клеточного

метаболизма

,

коррекция

расстройств

гемостаза

,

снижение

концентрации

ме

-

диаторов

септического

каскада

и

токсических

метаболитов

.

При

билиарномсепсисе

с

полиорган

-

ной

недостаточностью

и

септическом

шоке

необходимо

стремиться

к

быстрому

достижению

(

первые

6

часов

после

поступления

)

целевых

значений

следующих

параметров

:

ЦВД

8 - 12

мм

рт

ст

.,

АД

ср

более

65

мм

рт

ст

.,

диурез

0,5

мл

/

кг

/

ч

,

гематокрит

более

30%,

сатурация

крови

в

верх

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

151

ней

полой

вене

или

правом

предсердии

не

менее

70%.

Использование

данного

алгоритма

повы

-

шает

выживаемость

при

септическом

шоке

и

тяжелом

сепсисе

.

Для

инфузионной

терапии

,

в

рам

-

ках

целенаправленной

интенсивной

терапии

сепсиса

и

септического

шока

,

практически

с

одина

-

ковым

результатом

применяют

кристаллоидные

и

коллоидные

инфузионные

растворы

.

Низкое

перфузионное

давление

требует

немедленного

включения

препаратов

повышающих

сосудистый

тонус

и

инотропную

функцию

сердца

.

Допамин

и

норадреналин

являются

препаратами

первооче

-

редного

выбора

коррекции

гипотензии

у

больных

с

септическим

шоком

[2, 11, 18, 29, 36, 42, 43,

52].

Развитие

синдрома

полиорганной

недостаточности

при

сепсисе

,

как

правило

,

сопровождается

проявлением

гиперметаболизма

.

В

этой

ситуации

покрытие

энергетических

потребностей

проис

-

ходит

за

счет

деструкции

собственных

клеточных

структур

,

что

усугубляет

имеющуюся

орган

-

ную

дисфункцию

и

усиливает

эндотоксикоз

.

Поэтому

проведение

искусственной

питательной

поддержки

является

крайне

важным

компонентом

лечения

и

входит

в

комплекс

обязательных

лечебных

мероприятий

.

Включение

энтерального

питания

в

комплекс

интенсивной

терапии

пре

-

дупреждает

транслокацию

микрофлоры

из

кишечника

,

развитие

дисбактериоза

,

повышает

функ

-

циональную

активность

энтероцита

и

защитные

свойства

слизистой

оболочки

,

снижая

степень

эндотоксикоза

и

риск

возникновения

вторичных

инфекционых

осложнений

[2, 11, 16, 18, 43, 49,

53].

Важным

аспектом

комплексной

интенсивной

терапии

тяжелого

сепсиса

является

постоянный

контроль

уровня

гликемии

и

инсулинотерапия

.

Необходимо

стремиться

к

поддержанию

уровня

гликемии

в

пределах

4,5 - 6,1

ммоль

/

л

.

При

уровне

гликемии

более

6,1

ммоль

/

л

должна

прово

-

диться

инфузия

инсулина

(

в

дозе

0,5 -1

Ед

/

час

)

для

поддержания

нормогликемии

(4,4 - 6,1

ммоль

/

л

).

Нарушение

функции

почек

при

синдроме

полиорганной

недостаточности

вызывает

быструю

декомпенсацию

органной

недостаточности

вследствие

нарастания

эндотоксемии

,

обусловленной

развитием

синдрома

системной

воспалительной

реакции

,

массивного

цитолиза

,

патологического

протеинолиза

,

приводящих

к

развитию

выраженных

водно

-

секторальных

нарушений

с

генерали

-

зационным

повреждением

эндотелия

,

нарушениями

гемокоагуляции

и

фибринолиза

,

увеличени

-

ем

проницаемости

капиллярного

русла

,

и

,

в

итоге

к

быстрой

декомпенсации

органной

недоста

-

точности

[1, 7, 18, 43].

В

последние

годы

для

активного

выведения

токсических

веществ

из

кровеносного

русла

и

тка

-

невых

депо

все

большее

распространение

получили

экстракорпоральные

методы

детоксикации

организма

.

Предложены

внутрипортальное

введение

лекарственных

препаратов

,

обменное

пере

-

ливание

крови

,

плазмаферез

,

гемодиализ

и

перитонеальный

диализ

,

лимфологические

методы

.

Эффективность

каждого

из

них

обсуждается

до

настоящего

времени

,

так

как

нередко

количество

осложнений

при

их

использовании

превосходит

приносимую

пользу

.

В

частности

,

не

нашли

ши

-

рокого

применения

в

практике

артериализация

портальной

крови

,

перекрестное

кровообращение

,

обменное

переливание

крови

и

некоторые

другие

,

что

связано

как

с

техническими

сложностями

проведения

методик

,

так

и

с

опасностью

развития

грозных

осложнений

.

Основная

масса

токсиче

-

ских

веществ

,

накапливающихся

в

крови

при

печеночных

дисфункциях

,

связана

с

белками

плаз

-

мы

крови

,

в

частности

с

альбуминами

,

однако

ряд

веществ

(

аммиак

,

креатинин

)

с

белками

не

свя

-

заны

и

являются

водорастворимыми

[11, 16, 26, 30, 50].

Исходя

из

этого

,

метод

очищения

крови

при

печеночной

недостаточности

должен

соответствовать

следующим

требованиям

:

-

обеспечить

выведение

белковосвязанных

и

водорастворимых

токсинов

;

-

поддерживать

в

норме

показатели

кислотно

-

основного

и

электролитного

баланса

;

-

сохранять

эффективность

процедуры

при

длительном

ее

проведении

;

-

вызывать

минимальное

количество

побочных

эффектов

и

осложнений

.

Плазмаферез

-

наиболее

эффективный

и

патогенетически

обоснован

-

ный

метод

,

при

котором

удаляется

накопив

-

шийся

в

плазме

эндотоксин

,

цитокины

,

ак

-

тивные

пептиды

,

циркулирующие

иммунокомплексы

и

продукты

их

метаболизма

.

Плазмаферез

- plasm (

плазма

крови

) + aphairesis (

отнятие

или

удаление

)

называется

метод

экс

-

тракорпоральной

гемокоррекции

,

основанный

на

замене

плазмы

крови

больного

компонентами

,

препаратами

крови

и

кровозаменителями

.

В

зависимости

от

метода

получения

плазмы

выделяют

аппаратный

,

центрифужный

,

мембранный

и

седиментационный

(

отстаивание

)

плазмаферезы

.

В

ходе

плазмафереза

из

организма

извлекается

порция

крови

в

систему

,

во

флакон

,

в

гемоконтей

-

нер

,

которая

затем

,

в

зависимости

от

метода

,

разделяется

на

плазму

и

форменные

элементы

(

клетки

крови

-

эритроциты

(

красные

кровяные

тельца

),

лейкоциты

(

белые

кровяные

тельца

),