Термическая травма представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Развитие тяжелой и химической промышленности, а также широкое использование электричества в быту и промышленности способствовать значительному увеличению ожоговых травм. При ожоговых травмах ожог заключается в изучении нарушений в системе гемостаза в фазе шока. Объектом исследования являлись пациенты, поступившие в отделение комбустиологии Самаркандского филиала Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи в период с 2017 по 2020гг. В фазе ожогового шока с глубокими ожогами от 20 до 35% поверхности тела 95 (из 112 основных группы). Возраст пациентов составлял от 18 до 75 лет, средний возраст - 54,3 ± 0,7. Мужчин было 142 (65,43%), женщин - 75 (34,56%). Произошло умеренное повышение свертывающей системы (толерантность к гепарину 253,4 ± 21,3 сек, тромботесту - 4,06 ± 0,2 градуса), ПТИ снизился до 87,6 ± 3,1% (R <0,05). наблюдалось постоянное снижение фибринолитической активности. Однако наблюдалось резкое снижение фибринолитической активности, составившее 6,58 ± 0,69% (P <0,05). При госпитализации всех пациентов должно проводися комплексные противошоковые мероприятия, направленные на улучшение водно-солевого баланса, кислотно щелочного баланса и нарушения гомеостаза.
Актуальность и востребованность темы диссертации. В мере последнее время изменилась структура травматизма, увеличилось количество тяжелых сочетанных травм, что выражается в более тяжелом характере одновременных повреждений грех, четырех и более анатомических областей, которые создают трудности при определении порядка оказания помощи и хирургической тактики у больных с сочетанными травмами костей лицевого скелета (СТКЛС). Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику СТКЛС. Сложности клинической картины, особенности течения посттравматического шока, развитие травматической болезни обусловливают трудности, которые возникают в ходе обследования больных и ставит задачи перед специалистами поиска новых путей к разработке диагностических алгоритмов и ранних методов хирургического лечения СТКЛС.
Частота СТКЛС колеблется от 34,8 до 63,3%. С чрезвычайно высокой частотой (98%) при СТКЛС происходят переломы орбиты, в 66% случаев травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Последствия травм органа зрения становятся ведущей причиной инвалидности, а в 50% случаев могут явиться причиной утраты зрения. По причине смерти сочетанная травма занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Частота обезображивающих дефектов и деформаций лиц колеблется от 12 до 57%, инвалидность при СТКЛС достигает 23%. СТКЛС, сочетанная с ЧМТ, обусловливает до 60% летальных исходов.
Причинами неудовлетворительных исходов является отсутствие разработанного диагностического алгоритма, включающего в себя наиболее информативные методы исследования, определяющего порядок взаимодействия и очередности работы врачей различных специальностей при СТКЛС. Тем нс менее, в ряде случаев гребуется уточнение показаний, характера, объема, последовательности и сроков проведения хирургических вмешательств в зависимости от объективной оценки тяжести повреждений различных анатомических областей, критериев прогноза, характера и тяжести угрожающих жизни последствий сочетанной травмы. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках выполнения задач, поставленных в Постановлении Президента Республики Узбекистан «О мерах ио дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28.11.2011 г. за №ПП-1652, т.с. обеспечение высококачественной медицинской помощи населению ио современным требованиям и стандартам. В этом плане необходимость разработка алгоритмов диагностики и ранних методов хирургического лечения больных с СТКЛС являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Целью исследования является совершенствование тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острыми сочетанными повреждениями костей лицевого скелета с учетом тяжести и локализации травмы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
выявлена структура и особенности оказания последовательной медицинской помощи больным с сочетанной травмы в условиях Республики Узбекистан;
определена последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от общего состояния больного с СТКЛС с использованием созданной компьютерной программы алгоритм диагностики и лечения - «АДИЛ»;
разработаны инновационные методы ранней репозиции и фиксации костных отломков при СТКЛС;
выявлены эндогенные факторы, влияющие на течение раневого процесса, раскрыты механизмы развития посттравматических осложнений при СТКЛС;
доказано, что на вторые-третьи сутки после травмы происходит снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови, повышается уровень провоспалительного и снижается противовоспалительного цитокина (в 2,8 раза у больных с тяжелым общим состоянием). Повышение уровня про - и снижение уровня противо - воспалительных цитокинов является неблагоприятным прогностическим фактором развития воспалительных осложнений (нагноение костной раны, остсмислит костей челюсти, абсцесс мягких тканей);
у больных с СТКЛС на вторые-третьи сутки после травмы уменьшается содержание общего белка и микроэлементов (кальция, фосфора и калия) в крови, что является прогностическим фактором развития осложнений;
разработана схема комплексной медикаментозной коррекции эндогенных факторов, влияющих на развитие посттравматических осложнений;
Заключение.
1. СТКЛС в 100% случаев сочетается с ЧМТ, в - 27,7% с травмами костей скелета и повреждением внутренних органов. В диагностике и лечении больных с СТКЛС должны участвовать реаниматолог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог. ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков у больных в компенсированном состоянии должны проводиться в течение 3-х часов после травмы, при субкомпсн-сированном состоянии - в течение первых суток, а при декомпенсированном состоянии - в течение 3-х суток.
2. С помощью компьютерной программы «АДИЛ» можно определить общее состояние больных в короткие сроки. Наиболее информативными диагностическими критериями общего состояния больных являются: уровень сознания, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент. Тяжесть общего состояния больных находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.
3. Больным с СТКЛС, находящимся в компенсированном и субкомпсн-сированном состоянии, неотложная хирургическая помощь и диагностические процедуры должны проводится в полном объеме (челюстно-лицевым хирургом, травматологом, нейрохирургом, хирургом, офтальмологом и оториноларингологом), включая репозицию и фиксацию костных отломков в первые сутки. Больным с СТКЛС в декомпенсированном состоянии следует выполнять минимум диагностических процедур, О1раничив объем неотложной хирургической помощи. Репозиция и фиксация костных отломков должна производиться после восстановления функции жизненно важных органов, и систем.
4. Методом выбора для лечения вдавленных больших костных отломков костей лицевого скелета является титановый дистрактор, использование которого даст хороший клинический и функциональный результат.
5. При вдавленных переломах скуловой дуги применение разработанного нами устройства позволит произвести репозицию и фиксацию костных отломков в ранние сроки (в течение первых суток) с хорошим косметическим результатом.
6. У больных с СТКЛС в посттравматическом периоде (7-14-е сут.) происходит глубокое угнетение СДЗ, СД4 клеточного состава, гуморального и секреторного факторов иммунной системы, повышение уровня фактора некроза CD95, увеличении уровня провоспалительных (IL-6) и снижение - противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов. На 9-10-е сутки снижается содержание общего белка, кальция, калия и фосфора в крови.
7. При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, повышение уровня провоспалительного цитокина и фактора некроза опухоли, уменьшение содержания противовоспалительного цитокина, концентрации белка в крови, кальция, калия и фосфора являются неблагоприятным прогностическим фактором развития осложнений.
8. Комплексная медикаментозная терапия с 1-3- го дня после травмы с включением иммунных (иммуномодулин, рибомунил), ферментных (вобэнзим) препаратов, остеопластических материалов обеспечивает коррекцию нарушенных показателей гомеостаза.
Среди известных методов мониторинга, применяющихся в хирургической практике, выделяется система контроля дыхания, сатурации кислорода, параметры артериовенозного давления, т.е. периферической и
центральной гемодинамики, обеспечивающих надежную и своевременную коррекцию метаболизма и системных нарушений. Необходимость проведения контроля тканевой оксигенации важна для выявления уровня величины кислорода в крови, что крайне необходимо для определения изменений метаболизма, которое может изменяться в различные периоды кардиохирургических операций. Несомненно, что определение оксигенации тканей, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, имеет первостепенное значение, что может упреждать изменения параметров гомеостаза в крови.
Адекватная инфузионная терапия в периоперационном периоде важна для улучшения послеоперационных результатов, поскольку нормоволемия является важным фактором гемодинамической стабильности и гомеостаза. Понятно, что объем и состав вводимых инфузионных растворов таким образом влияют на продолжительность необходимости искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оптимизация периоперационной инфузионной терапии способствует улучшению послеоперационных результатов, уменьшению периоперационных осложнений и сокращению сроков пребывания в стационаре. Таким образом, оптимальное управление периоперационной инфузией является важным компонентом ускоренной терапии. пути восстановления после операции (ERAS).
В представленном обзоре литературы освещены проблемы инфузионной терапии на современном этапе развития. Дается краткая классификация и история развития инфузионной терапии. Освещаются преимущества и недостатки различных групп инфузионных препаратов. Отдельное внимание уделяется инфузионным препаратам обладающих способностью устранять повреждения липидного компонента биомембран, из которых наиболее ценными представляются обладающие антиоксидантными мембраностабилизирующими и антигипоксантными свойствами. Описаны препараты, разработанные в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре гематологии (РСНПМЦГ) МЗ РУз. В заключение приводятся перспективы дальнейшего развития в разработке инфузионных препаратов нового поколения.
Адекватная инфузионная терапия периоперационного периода важна для улучшения послеоперационных результатов, так как нормоволемия является существенным фактором гемодинамической стабильности и гомеостаза.
В последнее время ведется интенсивный поиск альтернативы наркотическим аналгетикам по пути как нефармокологического воздействия, так и синтез новых препаратов лишенных недостатков наркотических аналгетиков. В этом ряду вызывают интерес препараты с агонист-антогонистическими свойствами по отношению к опиоидным препаратам. В этом отношении привлекает к себе внимание препарат Нубаин (нальбуфин), аналгезирующее свойство которого, связано главным образом с агонистическим влиянием на альфа-рецепторы, но вместе с тем препарат является антогонистом гаммарецепторов, в связи с чем не оказывает выраженного эйфорического эффекта. Вместе с тем, в педиатрической анестезиологии недостаточно изучено влияние комбинированной анестезии с использованием Нубаина на состояние ЦНС, гемодинамики, гомеостаза и активности стресс-гормонов при хирургических вмешательствах.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лицевой области, которые включают в себя проведение адекватной хирургической санации и дренирование гнойного очага, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза.
В исследованиях, охвативших несколько десятилетий, было установлено, что циркулирующие липопротеины и их рецепторы являются основными факторами в атерогенезе. Нобелевские лауреаты Д.Л. Гольдштейн и Г.Р. Браун впервые продемонстрировали, что рецептор липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) играет ключевую роль в регуляции гомеостаза холестерина через эндоцитоз частиц ЛПНП. Они также показали, что мутации в гене рецептора ЛПНП приводят к увеличению уровня ЛПНП и холестерина в сыворотке крови, а также повышают риск развития коронарного атеросклероза у пациентов с семейной гиперхолестеринемией [2]. С момента открытия рецептора ЛПНП было идентифицировано множество других родственных рецепторов, которые связываются с нативными или модифицированными липопротеинами [4]. Они влияют на различные физиологические и патологические процессы: эмбриональное развитие, воспаление, гемодинамику, тромбоз, гиперплазию неоинтимы и атеросклероз.
Тучные клетки отличаются мультифункциональностью, то есть выполняют важные функции, существенно влияющие на формирование регуляции гомеостаза, микроциркуляции, фибриллогенеза и др. Изучение возрастных особенностей реактивности тучных клеток имеет большое теоретическое и прикладное значение.
Проблема этиопатогенеза гиперкератозов в исследованиях последних лет все больше стала смещаться со стороны физического и химического воздействия на ткани на изменения микробного гомеостаза полости рта. Наряду с ростом употребления табака, ухудшением экологии, несбалансированным питанием, стрессом, физическим и эмоциональным перегрузкам в условиях жизни в мегаполисе, к причинам, увеличивающим распространенность и частоту встречаемости предраковых заболеваний, относится микробная инвазия ротовой полости Helicobacterpylori.
Недостаточность углеводного обмена в печени, нарушение ее глюкостатической функции может носить первичный наследственный и вторичный приобретенный характер. Причем приобретенные формы печеночной недостаточности в поддержании углеводного гомеостаза могут возникать как следствие прямого цитотоксического действия на паренхиму печени патогенных факторов бактериально-токсической, иммунноаллергической, онкогенной природы экзогенного или эндогенного происхождения.
Несмотря на продвижение современной медицины в диагностике, единственного критерия подтверждения диагноза сердечной недостаточности (СН) не существует. Все данные свидетельствуют о том что учитывая сложность в педиатрической практике критериями остаются несколько факторов для подтверждения. Мозговой натрийуретический пептид (BNP), используют в качестве маркера при диагностике сердечной недостаточности. BNP синтезируется и выделяется в кровоток в ответ на объемную перегрузку или состояния, вызывающие растяжение желудочка сердца, с целью контроля жидкостного и электролитного гомеостаза путем взаимодействия с системой ренин-ангиотензин-альдостерон. Есть исследования у взрослых пациентов, где повышенные значения BNP обеспечивает высокую диагностическую точность как при острой, так и при хронической СН. Но критерии диагностики СН у взрослых как одышка, утомляемость, боли в груди и классификации, к примеру NYHA, не применимо у детей младшего возраста. По некоторым данным высокий уровень BNP у детей до кардиохирургических операций требовал больше инотропной поддержки послеоперационный период у этих пациентов. Эхокардиография (ЭхоКГ) остается одним из ведущих методов оценки сердечной деятельности у детей при врожденных пороках сердца (ВПС) [6]. В другом исследовании показано, что измерение NT-proBNP было связано с тяжестью СН и дисфункцией левого желудочка у детей с СН.