Беременность – невероятное время в жизни женщины,но оно также сопряжено с большой ответственностью. Одной из ключевых обязанностей является обеспечение здорового образа жизни как мамы, так и малыша. Поддержание здорового образа жизни во время беременности может предотвратить различные осложнения беременности и улучшить общее состояние здоровья матери и ребенка. Несмотря на широкое распространение информации о важности ведения здорового образа жизни, многие женщины до сих пор не соблюдают стандартные рекомендации по питанию и образу жизни во время беременности.
Первичный гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой паратиреоидного гормона околощитовидными железами, что проявляет себя разнообразными клиническими проявлениями со стороны опорно-двигательной, мочевыделительной, нервной и других систем организма. Исследованиями последних десятилетий была показана гораздо более широкая, чем ранее считалось, распространённость первичного гиперпаратиреоза, который занимает третье место в структуре эндокринной патологии. Качество жизни пациента с первичным гиперпаратиреозом является важным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях. Оценка качества жизни – важный показатель, в том числе клинико-психологического статуса пациента до начала лечения, во время лечебного процесса и после его завершения
Углубленное изучение национального литературного наследия на основе рукописных, литографических источников и архивных документов, научных исследований и использование его в целях поднятия морального духа общества стали сегодня одной из наиболее актуальных задач литературоведения. Ведь «Общество не может представить своего будущего без развития и укрепления своего духовного потенциала, духовно-нравственных ценностей в сознании людей».
Сегодня особенно важно изучение литературного процесса конца XIX - начала XX века, наследия просвещенных творцов, живших и творивших в этот период и продвигавших нацию к высокой культуре и просвещению. Поэтому «...основой развития общества, единственной силой, которая спасет его от неминуемой гибели, является просвещение. Вспомните события, произошедшие в Туркестане в начале нашего века. Почему в те годы в этой стране движение Просвещения было сильнее, чем когда-либо? Ведь разбудить страну, попавшую в запутывания царской России и находившуюся в полном упадке, можно было только через просвещение.
В этом отношении автор оставил богатое наследие как выдающийся деятель узбекской литературы эпохи национального Возрождения, как поэт и писатель, литературный критик и переводчик, историк и этнограф. Особое внимание в его биографии заслуживает восемнадцатилетняя жизнь поэта за границей, исследованная по первоисточникам. Существует определенное количество исследований в области фольклора, комментирующих период жизни и творческой деятельности поэта за рубежом. Тем не менее, результаты их анализа показывают, что в этом отношении необходимо проделать большую работу.
Самые ранние сведения об этом можно найти в 32-м номере от 18 августа 1896 года газеты «Тарджимон», выходившей под редакцией Исмаилбека Гаспрали. В статье газеты «Кошгар» Фуркат упоминается как известный узбекский поэт и турист. Обсуждается его публицистическая статья о культурной жизни Йоркента. Статья важна для изучения отношения современной прессы к творчеству Фурката.
Журнал «Шоро», издававшийся в Оренбурге в начале ХХ века, и его место в туркестанском движении сопротивления специалистам понятны. Полная публикация произведения Фурката «Из языка Мухаммада Худоёрхана» в первом номере этого журнала в 1909 году является еще одним важным доказательством большого интереса современных мыслителей к творчеству поэта.
К настоящему времени создано несколько сборников статей, брошюр, критико-биографических очерков, методических пособий и монографических трудов, в которых в той или иной степени исследована жизнь и деятельность Фурката за рубежом. В этих исследованиях достигнуты определенные успехи в изучении периода жизни и творческой деятельности Фурката за рубежом. По нашему мнению, достигнутые в них научные результаты можно классифицировать следующим образом:
1. Маршрут поездки Фурката по зарубежным странам определялся исходя из направления маршрутов путешествий того времени.
2. Выявлены, введены в научный оборот, исследованы и проанализированы новые источники, связанные с жизнью и творческой деятельностью поэта за рубежом.
3. Проведен научный анализ ряда работ, написанных Фуркатом за рубежом.
4. Высказывались различные мнения о причинах уезда поэта за границу и не возвращения в страну.
Видно, что в научном изучении периода жизни и деятельности Фурката за рубежом достигнуты определенные успехи в литературоведении. Однако нельзя не упомянуть об одной особенности, характерной для большинства этих исследований, особенно научных трудов, созданных в период Шуры, которая явно заметна и зачастую не соответствует первоначальной сути. Несмотря на это, в интерпретации почти каждого стихотворения, каждого произведения наблюдается подход, основанный на требованиях коммунистической идеологии, попытка показать поэта недовольным той системой, в которой он живет, как жертву, искусственно настроить его против религия и религиозные люди очевидны. Поэтому показывает, насколько актуальны задачи по-новому осмыслить эти произведения, изучить их прежде всего как образцы искусства и определить их место в истории нашей литературы.
Не умаляя научных результатов, достигнутых в этих исследованиях, следует отметить, что недостаточно изучены следующие вопросы, имеющие важное значение в изучении периода жизни и деятельности Фурката за рубежом:
1. Причины, по которым Фуркат уехал за границу и не вернулся в страну.
2. Отношение поэта к колониальной политике царской России.
3. Научный анализ некоторых произведений Фурката, написанных за рубежом (например, «Каваиди Чин ва умуроти политикаки», «В описании русских воинов», «Масарратнома» и др.).
4. Как долго поэт находился в каждой зарубежной стране.
5. Текстуальный анализ произведений Фурката, написанных за рубежом.
Совсем не изучены следующие вопросы:
1. Религиозно-просветительские произведения Фурката («Хаджнома» и стихи в этом направлении), созданные во время его пребывания в арабских странах;
2. Сравнение произведений, написанных за рубежом, с первоисточниками;
3. Отношение зарубежных ученых к жизни и творчеству поэта;
4. Анализ зарубежных изданий произведений Фурката.
Тема данной научной работы актуальна еще и потому, что она представляет собой попытку решения данных проблем.
Целью исследования стал анализ качества жизни детей с первичным гиперпаратиреозом послеоперационном периодах. Исследовано 60 пациентов, которые в зависимости от формы первичного гиперпартиреоза были разделены на 3 группы. Опрос проводился с помощью краткого опросника качества жизни (SF-36) в позднем послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют, что показатели качества жизни в послеоперационном периоде повышаются во всех группах пациентов.
В последние годы в медицине наблюдается возрастающий интерес к исследованиям по оценке качества жизни детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), так как болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, приводя к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни.
Хронический гнойный средний отит характеризуется по клиническим симптомам снижением или потерей остроты слуха, отореей, заложенностью, шумом и болью в ушах, головными болями. Качество жизни, связанное со здоровьем на сегодняшний день является важным параметром. Для того чтобы определить успешность хирургического вмешательства, необходимо как улучшения объективно измеряемых параметров так и важно дополнение их улучшение качества жизни пациента.
На современном этапе развития медицины наиболее информативным и доступным способом оценки состояния здоровья детей являются профилактические медицинские осмотры, результатом которых является комплексная оценка состояния здоровья на основе определенных критериев с последующим разделением обследуемого населения на группы здоровья. Использование данной методики целесообразно бесспорно, так как она унифицирована, информативна, информация, полученная с ее помощью, может быть использована как на индивидуальном, так и на групповом и популяционном уровнях. Дополнительным критерием может быть показатель качества жизни, под которым понимается субъективная оценка человеком своего физического, психологического и социального благополучия.
По данным Всемирной организации здравоохранения сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение. «…Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости...»1. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни.
Увеличение количества пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами диктует необходимость выявления особенностей хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработки оптимальных хирургических методов, выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, разработки мер по их предупреждению. Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме.
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи. Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом. В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных.
В настоящее время проводится широкомасштабная работа по социальной защите населения и совершенствованию системы здравоохранения. В этом направлении, в частности, в улучшении хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения оказываемой помощи этим больным требуются научно- обоснованные результаты по оценке эффективности хирургического вмешательства с учетом долгосрочной профилактики рецидива заболевания. В стратегию развития Нового Узбекистан на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышениюкачества оказания населению квалифицированных медицинских услуг 2. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением путём оптимизации диагностики и хирургической тактики, совершенствования способов хирургического лечения является одним из актуальных направлений.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ. проводимых в системе здравоохранения» и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «Медицинский «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно-исследовательских работ в республике. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. «Увеличение числа абдоминальных оперативных вмешательств и хирургической агрессии, симультанных, расширенных, комбинированных операций и преобладание среди оперированных больных с ожирением III-IV степени привели к заметному увеличению вентральных грыж» (Berrevoet F. 2017). По мнению Куликова Н.А. (2018) «даже при благоприятном течение заживления послеоперационной раны – вентральные грыжи развиваются у больных с морбидным ожирением, который приводит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей, что наиболее характерно для больных с рецидивными грыжами, с последующим развитием у них грыжевой болезни». Одним из причин возникновения вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение разной степени, составляют от 50 до 70% всех больных вентральными грыжами, у 34% - морбидное ожирение. Ожирение, с одной стороны, приводит к формированию грыжи, с другой – прогрессирует при ее появление, т.е. ожирение как этиологический фактор в появлении или рецидивных вентральных грыж признается неоспоримо. «Частота возникновения рецидивов после герниопластики составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28%» (Baylón K. 2017). «В настоящее время широко применяются сетчатые эндопротезы из полипропилена и политетрафтороэтилена». Однако возможности их применения на практике нередко ограничены в виду различных факторов, включая развитие послеоперационных осложнений.
По мнению Калиш Ю.И.(2015) «актуальной проблемой лечения вентральных грыж являются ранние осложнения, поскольку это основная причина затяжного течения послеоперационного периода, дополнительных моральных и физических страданий пациента и возможных летальных исходов». Одной из значимых проблем лечения больших и гигантских вентральных грыж, кроме технических аспектов, является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности, что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, с высокой частотой летальности. С другой стороны, по мнению Мухтарова З.М.(2014) «слабость передней брюшной стенки, процесс герниогенеза протекает на фоне нарушение баланса между ВБД и способностью стенок живота ему противодействовать. Иначе говоря, процесс формирования вентральной грыжи на сегодняшний день – это сочетание множества факторов, основными действующими механизмами которого являются несостоятельность соединительно-тканных структур брюшной стенки в процессе заживления раны на фоне повышенного ВБД».
В настоящее время абдоминопластика достаточно распространена в пластической хирургии. Широкая мобилизация кожно-жирового лоскута позволяет оценить состояние тканей вокруг дефекта апоневроза, выявить добавочные грыжевые ворота и слабые участки. Но отношение к ней, вы- полняемой симультантно при грыжесечении, среди хирургов неоднозначное. Многие согласны с утверждением, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж и лишь немногие отмечают необходимость удаления при вентральном грыжесечении кожно-жирового фартука. Одни хирурги согласны с тем, что применение абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и ожирением улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает число осложнений и дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. По мере восстановления целостности апоневроза, улучшения силуэта фигуры создается относительный комфорт без устранения основной причины ожирения.
Но существует и другая точка зрения. Подкожно-жировая клетчатка весьма чувствительна к любой травме, поэтому противники абдоминопластики, выполняемой симультантно с герниопластикой, объясняют свою позицию значительным увеличением частоты местных осложнений - гематом, инфекции, некрозов. Во всех методиках этап абдоминопластики предполагает проведение значительной отслойки кожно- жировой ткани, что и приводит к возникновению осложнений.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами и морбидным ожирением путем оптимизации тактико-технических аспектов выполнения сочетанной герниоалло- и абдоминопластики.
Задачи исследования: определить критерии выбора способа натяжных и ненатяжных методов пластики передней брюшной стенки по данным компьютернотомографической герниоабдоминометрии у больных вентральными грыжами и морбидным ожирением; оценить эффективность предоперационной адаптации больных к повышению внутрибрюшного давления использованием предложенного пневматического пояс-бандажа; усовершенствовать технические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений; разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и абдоминоптозом; обосновать клиническую эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
Объектом исследования явились 121 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета в сроки с 2012 по 2021 год.
Предмет исследования составил анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения больных вентральной грыжей сопутствующей морбидным ожирением с использованием дифференцированного подхода к выбору метода гернио- и абдоминопластики.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказана высокая информативность КТ герниоабдоминометрии позволяющей до операции выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости и выбрать оптимальный способ пластики; обоснована эффективность применения предложенного метода адаптации больных к возможному повышению внутрибрюшного давления и профилактики развития компартмент – синдрома после герниоаллопластики; усовершенствованы технические и тактические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики в сочетании с абдоминопластикой при вентральных грыжах W3-W4 с абдоминоптозом; разработан алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных в соответствии с размерами грыж и абдоминоптоза; клинически обоснована необходимость сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением по результатам лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практические результаты исследования заключается в следующем: определено, что основной причиной рецидива грыж явилось оставление после герниоаллопластики значительного кожно-жирового фартука, которое вследствие внутрибрюшного давления и гравитационной силы смещает имплант книзу, оголив слабые места брюшной стенки в верхней части протеза. Также причиной рецидива явились нагноение ран с отторжением импланта у больных с выраженным абдоминоптозом III-IV степени; усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «onlay+sublay» в сочетании с абдоминопластикой позволяет нивелировать рецидив болезни; обоснована клиническая эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом снижением частоты внеабдоминальных и раневых осложнений, значительным уменьшением степени ожирения, улучшением показателей внешнего дыхания, тенденции к снижению высоких цифр АД и сахарного диабета.
Достоверность результатов исследования. Правильное использование в научно-исследовательской работе теоретических подходов и методов, современных, широко применяемых клинических, лабораторных и
инструментальных методов обследования больных, дополняющих друг друга на основе биохимических и статистических данных, сопоставление полученных данных с данными, полученными зарубежными и отечественными исследователями , авторитетность полученных результатов и выводов на основе утверждения структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и хирургического лечения больных с вентральной грыжей и морбидным ожирением. Разработан способ предоперационной подготовки больных вентральной грыжей и морбидным ожирением с применением модифицированного пневматического пояс-бандажа для адаптации сердечно- сосудистой и дыхательной систем к интраабдоминальной гипертензии после выполнения герниопластики. Усовершенствованы технические аспекты реконструкции передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением. Предложен алгоритм выбора сочетанной герниоалло- и абдоминопластики позволяющей сократить частоту послеоперационных ранних и внеабдоминальных осложнений, нивелировать случаи рецидива болезни. Уточнены клинико-инструментальные критерии для специфической унификации шкалы оценки качества жизни пациентов после перенесенной гернио- и абдоминопластики по поводу вентральных грыж и морбидного ожирения с дифференциацией значения физической, психической и социальной повседневной активности.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработана регулируемая модель пневматического пояс-бандажа, позволившая повысить эффективность предоперационной адаптации к повышению внутрибрюшного давления независимо от размеров и локализации вентральной грыжи у больных морбидным ожирением, тем самым позволившая сократить риск развития различных послеоперационных осложнений. Использование у больных с морбидным ожирением на этапах операции по фиксации импланта предложенных ранорасширителя и пневматического устройства для предотвращения интраоперационных повреждений органов брюшной полости значительно облегчает техническое исполнение реконструктивно- пластических операций. Сочетание герниоалло- и абдоминопластики значительно улучшает эстетическое и функциональное состояние оперированных больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, улучшает качество жизни пациентов, что доказывается результатами объективных и субъективных признаков на основе предложенной программы.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по улучшению диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением: разработаны методические рекомендации «Технические аспекты герниоаллопластики при вентральных грыжах у больных морбидным ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/905 от 12 октября 2021 года), «Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/906 от 12 октября 2021 года). Предложенные рекомендации позволили оптимизировать выбор тактики хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением; полученные научные результаты по улучшению качества диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета, Джизакского областного многопрофильного медицинского центра и Ш.Рашидовского районного медицинского объединения Джизакской области (справка Министерства здравоохранения 8н-з/368 от 22 октября 2021 года). Внедрение результатов исследований за счет совершенствования тактико-технических аспектов хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9%, в том числе раневых с 11,1% до 4,5% и внеабдоминальных с 7,4% до 4,5%, а также достоверно сократить продолжительность оперативного лечения и периоды реабилитации после различных вариантов гернио- и абдоминопластики.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 13 научно-практических конференциях, в том числе 11 международных и 2 республиканских. Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научных работ, из них 10 журнальных статей, 8 из которых в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 107 страниц.