108 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
УДК: 616.5-002.525.2-08
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПУЛЬС ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ
ВОЛЧАНКОЙ
Н.А. ХАМРАЕВА, А.Э. ТОИРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ТИЗИМЛИ ҚИЗИЛ ЮГУРИК КАСАЛЛИГИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ПУЛЬС
ТЕРАПИЯНИНГ АҲАМИЯТИНИ АНИҚЛАШ
Н.А. ХАМРАЕВА, А.Э. ТОИРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
PERFORMANCE EVALUATION OF PULSE THERAPY IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS
N.A. HAMRAEVA, А.E. TOIROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Тизимли қизил югурик билан 30 нафар беморни текширув ва даво муолажалари ўтказилди. Барча
беморга синхрон интенсив терапия (СИТ), уч марта плазмаферез ҳар 4-5 кунда бемордан 40-60 мл/кг
плазма олиб ташланди. Ҳар бир плазмаферездан сўнг 45 минут давомида 1,0 метилпреднизолон
томчилаб юборилди, иккинчи муолажадан кейин қўшимча 1,0 циклофосфан тавсия қилинди.
Преднизолон ичишга суткада 40 мг. дан ошмади. Иккинчи босқичда ҳар ойда 1,0 ЦФ юборилди.
«Капалак» шаклидаги эритема, стоматит, энантима ва хейлет, шиш синдроми сезиларли даражада
камайди. Ўпка жараёни, иситма, лимфаденопатия тўлиқ яхшиланганлиги, тана массаси
нормаллашганлиги, полисерозит ва артрит камайганлиги кузатилди.
Калит сўзлар:
тизимли қизил югурик, нефрит, нейролюпус, синхрон интенсив терапия.
The work was carried out examination and treatment of 30 patients with systemic lupus erythematosus
(SLE). All patients underwent synchronous intensive therapy (SIT), which included a three-fold plasmapheresis
(PF) with removal of 40-60 ml of plasma per kg of patient weight at intervals of 4-5 days. After each PF intra-
venously over 45 minutes was administered 1.0 MP, and after the second - more added 1.0 cyclophosphamide.
The dose of oral prednisolone should not exceed 40 mg / day. In the second phase was introduced on a monthly
basis only 1.0 cyclophosphamide. Significantly decreased the frequency of erythema in the form of "butterfly",
stomatitis, cheilitis enantemy and lupus, edema syndrome. Completely regressed pulmonary process, fever,
lymphadenopathy, stabilized div weight, less defined polyserositis, arthritis.
Keywords:
systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, neyrolyupus, synchronous intensive care.
Существенный прогресс в лечении СКВ
принесло внедрение интенсивных программ тера-
пии заболевания. По данным Института ревмато-
логии РАМН при проведении «пульс терапии»
(ПТ) метилпреднизолоном (МП) 5-летняя выжи-
ваемость возросла до 77%, а 10-летняя составила
68%. При использовании синхронной интенсив-
ной терапии (СИТ) 5- и 10-летняя выживаемость
достигла 89 и 78% соответственно, даже у боль-
ных СКВ с неблагоприятным жизненным прогно-
зом [5,6,10]. В настоящее время СИТ является
наиболее перспективным методом лечения тяже-
лых случаев СКВ, однако остается актуальным
вопрос о показаниях к столь агрессивной терапии.
Наметилась тенденция более раннего назначения
СИТ при волчаночном нефрите (ВН) и нейро-
люпусе, что позволяет предотвратить переход за-
болевания в более тяжелый класс и увеличивает
продолжительность жизни больных [1,3,4,8]. Су-
ществуют различные вариации 2-го этапа СИТ:
ежемесячное проведение ПТ циклофосфаном
(ЦФ) или через 3 месяца – ПТ мегадозами МП и
ЦФ после сеанса плазмафереза (ПФ) [2,7,8].
Материал и методы.
Основу исследования
составили результаты наблюдения 30 больных
СКВ, находившихся на стационарном лечении в
терапевтическом отделении клиники СамМИ. Для
диагностики использовались критерии Американ-
ской ревматологической Ассоциации (1990) [7].
Вариант течения и степень активности СКВ опре-
делялись согласно классификации В.А. Насоно-
вой (1989). Средний возраст составил 29,1±3,4
года, длительность заболевания равнялась 6,7±2,4
года. Диагноз СКВ был выставлен через месяц от
начала заболевания у 33,3% больных, спустя 6
месяцев - 53,3%. У 4 пациентов СКВ дебютирова-
ла в возрасте 8-14 лет. В наблюдениях наиболее
часто встречался кожный и суставной синдромы в
различных сочетаниях. Поражение кожи при СКВ
протекает в виде высыпаний: по типу «бабочки»
(56%), множественными быстротечными высыпа-
ниями (36%) и хроническими множественными
полиморфными высыпаниями (76%). Суставной
синдром был обнаружен у 24 (80,0%) больных.
Мочевой синдром у большинства больных СКВ
характеризовался
умеренной
протеинурией
(73,3%), умеренной гематурией (63,3%) и лейко-
цитурией (66,6%). В 36,6% случаев люпус-нефрит
проявлялся остронефритическим синдромом, у
остальных 18 (63,3%) больных умеренным хрони-
Н.А. Хамраева, А.Э. Тоиров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 109
ческим нефритическим синдромом. Поражение
ЦНС определялось на основании изучения невро-
логического статуса по общепринятой методике.
Для объективизации нейролюпуса использовали
электроэнцефалографию (ЭЭГ) [3,8]. Критериями
общемозговых изменений по ЭЭГ считали нали-
чие полиритмичной полиморфной активности,
нарушение нормального топического распределе-
ния основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных вза-
имоотношений, диффузные патологические коле-
бания [2]. По тяжести общемозговые изменения
делились на 3 степени: легкие, умеренные и гру-
бые. Первый этап СИТ включал трехкратное про-
ведение плазмафереза (ПФ) с удалением 40-60 мл
плазмы на кг веса больного с интервалом 4-5
дней. После каждого ПФ внутривенно капельно в
течение 45 минут вводился 1,0 МП, а после вто-
рого – дополнительно добавлялся 1,0 ЦФ. Доза
перорального преднизолона не превышала 40
мг/сут. На втором этапе ежемесячно вводился
только 1,0 ЦФ. К концу 4-5 месяца доза предни-
золона снижалась до поддерживающей 10 мг/сут
перорально. Статистическая обработка получен-
ных результатов проводилась в соответствии с t –
критерием Стьюдента. За достоверное принимали
различные значимости 95% при p<0,05.
Результаты и обсуждение.
После проведе-
ния СИТ уже к концу первого месяца отмечалась
существенная положительная динамика со сторо-
ны клинических проявлений, свидетельствовав-
шая о снижении активности СКВ. Значительно
снизилась частота эритемы в форме «бабочки»,
стоматита, энантемы и волчаночного хейлита,
отечного синдрома. Полностью регрессировал
легочный процесс, лихорадка, лимфаденопатия,
стабилизировался вес тела. Достоверно реже
определялся полисерозит, артрит. У 9 больных с
гипертензией АД снизилось с 180/100 до 140/90
мм. рт. ст. 4 пациентам потребовалось дополни-
тельное назначение гипотензивных средств, в ос-
новном ингибиторов АПФ в средних дозах. До-
статочно стойкими оказались Феномен Рейно и
алопеция. Признаки поражения ЦНС сохраня-
лись, но эписиндром клинически не регистриро-
вался. У большинства больных исчезла головная
боль, полностью прекратилось головокружение.
Достоверно реже стали встречаться расстройства
эмоциональной сферы (депрессия, неустойчивое
настроение, повышенная возбудимость). Умень-
шились нарушения координации, реже диагно-
стировались судорожные сокращения мышц: от-
мечено значительное улучшение как краткосроч-
ной, так долговременной памяти и внимания. По
ЭЭГ отмечена положительная динамика в виде
исчезновения грубых и снижения умеренных об-
щемозговых изменений. Эпиактивность по ЭЭГ
обнаруживалась достоверно реже. Произошли
положительные сдвиги в лабораторных показате-
лях: заметно уменьшилась суточная протеинурия
и гематурия, особенно высоких градаций, но
стойкое улучшение - снижение протеинурии и
гематурии до минимальных цифр – отмечено
лишь через 6-12 месяцев программного цитоток-
сического лечения. К этому времени у 29,2% мо-
чевой осадок нормализовался. В связи со сниже-
нием воспаления и отека паренхимы почек улуч-
шилась внутрипочечная гемодинамика. Показате-
ли средней скорости почечного кровотока суще-
ственно не менялись. Еще более выраженные по-
ложительные сдвиги были получены через 6 ме-
сяцев программного лечения циклофосфаном и
поддерживающими дозами преднизолона. Прак-
тически полностью регрессировали все клиниче-
ские симптомы СКВ: кожный васкулит, пораже-
ние суставов, легких, сердца, общевоспалитель-
ные проявления. У всех больных нормализова-
лось АД, только трое пациентов постоянно при-
нимали ингибиторы АПФ в средних дозах. ВН
«трансформировался» в «нефропатию», т.е. на
фоне лечения сохранялись лишь микропротеину-
рия (менее 0,5 г белка в суточной моче) и микро-
гематурии. Отсутствие клинических проявлений
нефрита отразилось на показателях внутрипочеч-
ной гемодинамики. Существенно снизились ско-
ростные показатели. Внутрипочечный кровоток
нормализовался. Сохранились маркеры пораже-
ния ЦНС в виде эмоциональной лабильности у 1
больного, у трех пациентов оставалась сниженной
память. По ЭЭГ зарегистрировано исчезновение
общемозговых симптомов. Эффективность мето-
дики можно проследить по исходам болезни. У
большинства больных через 1 год и 5 лет после ее
окончания отмечена стабилизация и минимальная
активность СКВ: в 86,6 и 90,9% случаев соответ-
ственно. В течение первого года ввиду хорошего
самочувствия пациентка самостоятельно прекра-
тила лечение и перешла на прием трав. После пе-
ренесенной вирусной инфекции развилось тяже-
лое обострение СКВ. Больная длительно не полу-
чала адекватной терапии и была госпитализиро-
вана в терминальном состоянии с почечной недо-
статочностью. Прогрессирование СКВ определя-
лось у 1 больной в связи с развитием в динамике
рефрактерности к различным типам цитотоксиче-
ских препаратов. Остальные пациенты после про-
ведения двухэтапного лечения по методике СИТ
находятся на поддерживающей глюкокортикоид-
ной терапии (преднизолон 10 мг/сут) без цитоки-
нов. Полученные нами данные подтверждают вы-
сокую эффективность СИТ, которые находятся в
соответствии с результатами, полученными в ис-
следованиях Института ревматологии РАМН, а
также зарубежных авторов [2,7,9]. Существуют
различные модификации программной терапии
второго этапа: от ежемесячной ПТ МП и ЦФ каж-
дый месяц в течение одного года 1 раз в 3 месяца
Оценка эффективности пульс терапии у больных с системной красной волчанкой
110 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
[5,6,7]. Второй этап СИТ является наиболее удоб-
ной и экономически выгодной. Программное ис-
пользование ежемесячных «пульсов» позволяет
уже в течение 3 месяцев после первого этапа сни-
зить дозу преднизолона до поддерживающей.
Стойкое улучшение клинических и лабораторных
показателей достигается к 6 месяцам терапии.
Целесообразно ставить вопрос о более раннем
назначении СИТ больным с доказанной СКВ при
наличии ВН и нейролюпуса [1,2,8]. В этой связи
особое значение приобретает изучение предикто-
ров исхода СКВ в виде раннего поражения почек
и ЦНС. Маркером поражения почек и нарушения
внутрипочечной гемодинамики может служить
определение индекса циркуляторного сопротив-
ления по данным УЗДГ сосудов почек, который
коррелирует с уровнем креатинина и индексом
хронизации, что является признаком неблагопри-
ятного исхода ВН. Назначение СИТ нормализует
показатели внутрипочечной гемодинамики. Необ-
ходимость изучения ЭЭГ для верификации вол-
чаночного поражения ЦНС доказана во многих
работах. Выявление эпиактивности и грубых об-
щемозговых изменений без клинических прояв-
лений можно расценивать с позиции раннего по-
ражения ЦНС. СИТ уравновешивает амплитуд-
ные взаимоотношения ЭЭГ приводит к исчезно-
вению эпиактивности к 6-12 мес программного
лечения. Мы не наблюдали развития осложнений
стероидной терапии в группе больных, получав-
ших СИТ, таких как синдром Иценко-Кушинга,
инфекция и другие, так как доза перорального
преднизолона оставалась сравнительно невысо-
кой. Применение годовой программы интенсив-
ного лечения предупреждало рецидивы СКВ [8].
СИТ снизила летальность до 6,7%, что соответ-
ствует данным других авторов [3,5,10].
Выводы.
Таким образом СИТ способство-
вала быстрому регрессу клинических проявлений
СКВ: ВН, нейролюпуса. Уже к концу 1 месяца
лечения нормализуются лабораторные показате-
ли: анемия, лейкопения, гипергаммаглобулине-
мия, СОЭ. Через 6 месяцев и 1 год у большинства
больных достигнута медикаментозно-индуциро-
ванная стабилизация процесса. СИТ оказалась
достаточно безопасной, так как не соправожда-
лась развитием инфекционных и других серьез-
ных осложнений. Проведение ежемесячных ЦФ
«пульсов» в амбулаторных условиях на втором
этапе программной терапии не менее эффективно,
чем общепринятый метод повторения 1 раз в 3
месяца ПТ МП и ЦФ после сеанса ПФ, но более
удобно и экономично выгодно в амбулаторных
условиях либо на койках дневного стационара.
Литература:
1.
Захарова Е.В. Роль циклоспорина в лечении
волчаночного нефрита. Нефрология, 2007, № 2,
192-197.
2.
Иванова М. М., Соловьев С. К. Достижения и
перспективы лечения системной красной волчан-
ки //Терапевтический архив. – 2009. – Т. 81. – №.
12. – С. 44-47.
3.
Клюквина Н.Г. Дифференциальный диагноз
при системной красной волчанке. // Русский ме-
дицинский журнал, 2006, № 25, 1829- 1836.
4.
Клюквина Н. Г., Насонов Е. Л. Особенности
клинических и лабораторных проявлений систем-
ной красной волчанки //Современная ревматоло-
гия. – 2012. – №. 4.
5.
Решетняк Т. М. и др. Аспергиллез при си-
стемной красной волчанке //Науч-практич ревма-
тол. – 2007. – Т. 4. – С. 81-8.
6.
Соловьев С. К. Ритуксимаб новые перспекти-
вы лечения больных СКВ //Научно-практическая
ревматология. – 2008. – №. 1S.
7.
Соловьев С. К., Асеева Е. А. Место плазма-
фереза в лечении ревматических заболеваний
//Научно практическая ревматология. – 2007. – №.
4. – С. 47.
8.
Хамраева Н. А., Тоиров Э. С. Оценка эффек-
тивности «пульс терапии» у больных с системной
красной волчанкой //Вестник Хакасского госу-
дарственного университета им. НФ Катанова. –
2015. – №. 12. – С. 103-106.
9.
Bertsias G. et al. Рекомендации EULAR по
лечению системной красной волчанки //Научно-
практическая ревматология. – 2008. – №. 1.
10.
Pasero G., Marson P. История изучения СКВ
//Научно-практическая ревматология. – 2008. №.4.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПУЛЬС
ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ
КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Н.А. ХАМРАЕВА, Э.С.ТОИРОВ
В работе проводилось обследование и лече-
ние 30 больных с системной красной волчанкой
(СКВ). Всем больным была проведена синхрон-
ная интенсивная терапия (СИТ), включавшая
трехкратное проведение плазмафереза (ПФ) с
удалением 40-60 мл плазмы на кг веса больного с
интервалом 4-5 дней. После каждого ПФ внутри-
венно капельно в течение 45 минут вводился 1,0
МП, а после второго – дополнительно добавлялся
1,0 ЦФ. Доза перорального преднизолона не пре-
вышала 40 мг/сут. На втором этапе ежемесячно
вводился только 1,0 ЦФ. Значительно снизилась
частота эритемы в форме «бабочки», стоматита,
энантемы и волчаночного хейлита, отечного син-
дрома. Полностью регрессировал легочный про-
цесс, лихорадка, лимфаденопатия, стабилизиро-
вался вес тела, реже определялся полисерозит,
артрит.
Ключевые слова:
системная красная вол-
чанка, волчаночный нефрит, нейролюпус, син-
хронная интенсивная терапия.
