Факторный анализ тактико-диагностических аспектов, влияющих на результаты хирургического лечения синдрома Мириззи

74 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.366-002-003.7-007.253

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ТАКТИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ

Ф.Г. НАЗЫРОВ, М.М. АКБАРОВ, М.Ш. НИШАНОВ

Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Хирургии

им. акад. В.Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент

МИРИЗЗИ СИНДРОМИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИГА ТАЬСИР ҚИЛУВЧИ

ТАКТИК-ДИАГНОСТИК АСПЕКТЛАРНИНГ ФАКТОР ТАҲЛИЛИ

Ф.Г. НАЗИРОВ, М.М. АКБАРОВ, М.Ш. НИШАНОВ

Акад. В.Вохидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Илмий-Амалий Хирургия Тиббиёт

Маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент шаҳри

FACTORIAL ANALYSIS OF TACTIC-DIAGNOSTIC ASPECTS, WHICH IMPACT ON RESULTS

OF SURGICAL TREATMENT OF MIRIZZI SYNDROME

F.G. NAZYROV, M.M. AKBAROV, M.SH. NISHANOV

Republican Special Scientific and Practical Center for Surgery named after Academician V. Vakhidov,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Ишда Мириззи синдромини хирургик даволаш натижаларига у ёки бу даражада таъсир қилувчи

турли хил факторлар тахлил қилинган. Ушбу асоратнинг кам учрашини эътиборга олган ҳолда ўт-

тош касаллиги структурасида Мириззи синдромини тарқалиши бўйича статистик кўрсаткичлар

ҳамда оператив аралашувлар турига қараб учраш частотаси ўрганилди. Интраоперацион техник

қийинчиликлар вариантлари ва операциядан кейинги асоратлар алоҳида ўрганилди. Мириззи

синдромини хирургик даволаш натижаларига таъсир қилувчи клиник-диагностик ва тактик-техник

факторларнинг 4 гуруҳи ажратилди: статистик, анамнестик, диагностик ҳамда тактик ва

интраоперацион.

Калит сўзлар:

Мириззи синдроми, ўт-тош касаллиги, диагностика.

In this work conducted different factors, which one or the other stage impact on outcome of surgical

treatment of Mirizzi syndrome. Accounting rare number of this complication, also it is occurred studying statis-

tical indication of spreading MS in the structure of CBD and frequency of occurrence depending on variety

type of operative intervention. Separately investigated versions of intraoperative technical complexity and ac-

cordingly frequency of postoperative complications. It is divided into 4 groups among the different clinical-

diagnostical and tactical-technical factors impact on outcome of surgical treatment: statistical, anamnestical,

diagnostical, tactical and intraoperative.

Key words

: Mirizzi syndrome, calculous biliary disease (CBD), diagnostics.

Введение.

С момента, как Луис Пабло Ми-

риззи впервые описал названный в его честь син-

дром, прошло уже более 60 лет, но до сих пор не

прекращаются дебаты относительно целого ряда

ключевых вопросов тактики ведения, диагностики

и лечения указанного синдрома [3, 7, 9].

Остаются высокими показатели диагности-

ческих и интраоперационных ошибок [1, 4, 5].

Сложность лечения этого осложнения

желчнокаменной болезни (ЖКБ) характеризуется

полимодальностью клинических проявлений с

низкой дооперационной эффективностью вери-

фикации и высоким риском возникновения ин-

траоперационных технических сложностей при

вмешательстве, обусловленных не только измене-

ниями в области шейки желчного пузыря (ЖП) и

печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), но

и нередко опытом оперирующего хирурга [2, 6,

9]. Изменение нормального анатомического рас-

положения структур в совокупности с инфильтра-

тивным процессом в этой области на фоне дли-

тельного воспалительного процесса может по-

влечь за собой низкую степень ориентированно-

сти и тем самым привести к повреждению желч-

ных протоков [5, 10].

В этой связи мы провели анализ различных

факторов, которые в той или иной степени влия-

ют на исход хирургического лечения синдрома

Мириззи (СМ) [10, 13]. С учетом редкости этого

осложнения, также проведено изучение статисти-

ческих показателей по распространенности СМ в

структуре ЖКБ и частоты его встречаемости в

зависимости от различных видов оперативных

вмешательств [7, 12].

Отдельно рассмотрены варианты интраопе-

рационных технических сложностей и соответ-

ственно частота послеоперационных осложнений.

Ф.Г. Назыров, М.М. Акбаров, М.Ш. Нишанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 75

Цель исследования:

анализ тактико-

диагностических аспектов, влияющих на резуль-

таты хирургического лечения синдрома Мириззи.

Материалы и методы.

За период с 1994 по

2016 гг. в РСЦХ им. акад. В.Вахидова было гос-

питализировано 16549 больных с ЖКБ. Из этой

группы оперировано 14820 (89,5%) пациентов.

Остальные по различным причинам были выпи-

саны (тяжесть сопутствующих заболеваний,

необходимость реабилитации после устранения

блока для желчеоттока при механической желтухе

(МЖ), отказ от операции и т.д.). В целом на всю

группу оперированных больных доля развития

СМ составила 0,82% (122 из 14820 пациентов). С

учетом совершенствования системы диагностики,

выбора тактики и способа оперативного лечения

все больные с СМ были разделены на две группы.

В контрольную группу включены 69 пациентов,

которые были оперированы с 1994 по 2008 гг. Ос-

новную группу составили 53 больных, опериро-

ванные с 2009 по 2016 гг. Возраст больных коле-

бался от 20 до 84 лет (в среднем 50,9±0,5 лет).

Лица женского пола составили большинство – 88

пациентов против 34 лиц мужского женского пола

(соотношение 2,6:1). Всем поступавшим больным

проводилось стандартное клиническое обследо-

вание, включавшее изучение субъективных (вы-

яснение жалоб, сбор анамнеза) и объективных

данных (физикальное обследование, методы ла-

бораторно-инструментальной диагностики).

Обследованные больные были с хрониче-

скими и острыми формами калькулезного холеци-

стита и имели различные формы течения и дли-

тельности заболевания. С хроническим холеци-

ститом было 32 (26,2%) больных, с различными

формами острого холецистита – 90 (73,8%) боль-

ных. Среди них острый катаральный холецистит

выявлен у 6 (6,7%) больных, острый флегмоноз-

ный холецистит у 46 (51,1%) больных и гангре-

нозный холецистит у 38 (42,2%) пациентов. Кро-

ме этого встречались такие осложнения желчно-

каменной болезни как, эмпиема желчного пузыря

у 11 (9%) больных, водянка желчного пузыря у 6

(4,9%) больных, парапузырный абсцесс у 11 (9%)

больных и стеноз терминального отдела холедоха

у 7 (5,7%) пациентов.

Результаты и их обсуждение.

С учетом

специфики СМ, наиболее часто это заболевание

выявлялось при традиционной операции, так как в

большинстве случаев пациенты имели тот или

иной вид осложнения. Из 3724 больных с ЖКБ и

традиционной операцией СМ определен в 97 слу-

чаях, составив 2,60%. При различных видах лапа-

роскопических вмешательств по поводу ЖКБ ча-

стота СМ составила только 0,23% (25 из 11096

пациентов).

Для выявления диагностических сложно-

стей и соответственно определения направлений

для улучшения дооперационной верификации

СМ, мы провели анализ результатов обследования

и лечения 69 пациентов в контрольной группе.

Проведенный анализ позволил определить

клинико-диагностические особенности течения

синдрома Мириззи и факторы, осложняющие так-

тико-технические аспекты оперативного вмеша-

тельства, что напрямую отражается на исходе ле-

чения. Обобщая результаты исследования, следу-

ет выделить наиболее значимые из них.

Первично приводим основные статистиче-

ские факторы. Общая частота распространенно-

сти СМ в структуре всех пациентов с ЖКБ соста-

вила 0,82%. Это довольно редкое осложнение

ввиду своих особенностей течения и соответ-

ственно тяжести клинических проявлений наибо-

лее часто встречается при традиционных опера-

циях – 2,60% (у 97 из 3724 больных, оперирован-

ных с 1994 по 2016 гг.), тогда как при лапароско-

пической холецистэктомии (ЛапХЭК) распро-

страненность СМ составила всего 0,23% (25 из

11095 пациентов). Опять же по указанным причи-

нам риск столкнуться более характерен для ур-

гентной хирургии – 2,64% (26 из 983) в сравнении

с плановыми операциями – 0,69% (96 из 13837)

(рис. 1).

0,82%

2,60%

0,23%

0,69%

2,64%

0%

1%

2%

3%

Все больные с ЖКБ

При традиционной операции

При лапароскопической

операции

Плановые операции

Экстренные операции

Рис. 1.

Общая частота встречаемости синдрома Мириззи в зависимости от типа вмешательства

Факторный анализ тактико-диагностических аспектов, влияющих на результаты …

76 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

28,9%

45,1%

38,3%

51,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ЖКБ старше 60 лет

СМ старше 60 лет

ЖКБ - анамнез более 3-х
лет

СМ - анамнез более 3-х
лет

Рис. 2.

Доля больных старше 60 лет и с длительностью анамнеза более 3-х лет в общей группе пациен-

тов с ЖКБ и с СМ

94,3%

0,0%

5,7%

26,1%

11,6%

62,3%

15,0%

57,5%

27,5%

25,0%

50,0%

25,0%

37,7%39,1%

23,2%

0%

25%

50%

75%

100%

Холестаз

УЗИ

ЭРПХГ

МРТ и КТ

Сводная

Подозрение на СМ

Точно верифицирован

Не диагностирован

Рис. 3.

Диагностическая эффективность различных методов исследования при синдроме Мириззи

Среди анамнестических факторов опреде-

ленное значение имеет возраст пациента и дли-

тельность анамнеза по ЖКБ. Так, средний возраст

больных с ЖКБ достоверно отличается от таково-

го при СМ (50,9±0,5 лет против 57,5±1,1 лет; p

<0,001), что обусловлено высокой долей пожилых

пациентов (старше 60 лет) (45,1% против 28,9%;

p<0,001) и больных с длительностью анамнеза

заболевания более 3-х лет (51,6% против 38,3%;

p<0,001) (рис. 2).

По результатам обследования определено,

что клинико-инструментальная диагностическая

эффективность различных методов исследования

характеризуется низкой дифференциальной спо-

собностью верификации СМ, составившей 39,1%

(у 27 из 69 пациентов), в свою очередь подозре-

ние на его развитие определено у 37,7% (у 26), а в

23,2% (16 больных) случаев отмечена ошибочная

интерпретация данных в сторону другой патоло-

гии либо полного отсутствия проявлений этого

осложнения ЖКБ (рис. 3).

Среди тактико-технических особенностей

следует выделить такие факторы как срочность

операции, наличие изменений в области ПДС,

вероятность повреждения желчных протоков при

операции, вероятность резидуального холедохо-

литиаза и соответственно выбор способа опера-

ции.

Развитие патологических изменений в обла-

сти желчного пузыря и ПДС при СМ усложняет

технические аспекты оперативного вмешатель-

ства. При анализе определено, что при СМ смор-

щенный желчный пузырь развивается в 47,8% (у

33 из 69 больных) случаев, фиксированный кон-

кремент в шейке пузыря или пузырном протоке и

пузырно-холедохеальный свищ встречались в

68,1% (47) случаев, а плотный инфильтрат в обла-

сти ПДС у 56,5% (39) больных (рис 4.).

Среди причин, осложняющих технические

аспекты оперативного вмешательства при СМ,

принципиальное значение имеет характер патоло-

гических изменений в области желчного пузыря и

ПДС в совокупности с вероятностью поврежде-

ния внепеченочных желчных протоков.

Критерий χ

2

=15,319

(Р<0,001)

Критерий χ

2

=9,151

(Р=0,010)

Ф.Г. Назыров, М.М. Акбаров, М.Ш. Нишанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 77

47,8%

68,1%

68,1%

56,5%

0%

25%

50%

75%

Сморщенный ЖП

Фиксированный конкремент в области шейки или пуз. протока

Пузырно-холедохеальный свищ

Плотный инфильтрат в обл. ПДС

Рис. 4.

Интраоперационные факторы, усложняющие технические аспекты

хирургического вмешательства

Установлено, что риск интраоперационного

повреждения ОПП или холедоха при различном

сочетании

факторов

воспалительно-

деструктивного процесса при СМ (сморщенный

желчный пузырь, фиксированный конкремент в

шейке пузыря или пузырном протоке, пузырно-

холедохеальный свищ, плотный инфильтрат в об-

ласти ПДС) может достигать 15,4-20%. При этом

наибольшая степень риска 4-х кратным преобла-

данием связана с лапароскопическим типом опе-

раций при СМ (рис. 5.). Анатомические особенно-

сти желчных протоков, возможно ошибочно при-

нятые за СМ и ставшие причиной повреждения,

также имели место в 4,3% наблюдений (3 из 8 по-

вреждений у 69 пациентов с СМ).

Другим осложняющим фактором является

вероятность оставления конкремента в холедохе,

который не был определен ни до операции, ни

интраоперационно.

7,3%

28,6%

11,6%

17,6%

15,4%

18,8%

20,0%

4,3%

0%

10%

20%

30%

40%

Традиционная операция
При лапароскопии
Все операции
При сочетании сморщенного желчного пузыря и плотного инфильтрата в области ПДС
При сочетании пузырно-холедохиального свища и плотного инфильтрата в области ПДС
При сочетании сморщенного желчного пузыря со свищем и плотного инфильтрата
При сочетании 4-х факторов
Анатомические особенности желчных протоков, принятые за СМ, ставшие причиной

повреждения

Рис. 5.

Вероятность повреждения желчных протоков при операции

Факторный анализ тактико-диагностических аспектов, влияющих на результаты …

78 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

12,5%

6,3%

0,0%

18,8%

23,8%

14,3%

9,5%

42,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Планово

Экстренно

Недостаточность швов холедоха

Прогрессиирование печ. нед

Кровотечение

Неспецифические органные осложнения

Рис. 6.

Вероятность развития послеоперационных осложнений в зависимости от

срочности вмешательства

31,3%

25,0%

18,8%

4,2%

71,4% 71,4%

42,9%

14,3%

43,5%

39,1%

26,1%

7,2%

0%

20%

40%

60%

80%

Планово

Экстренно

Всего

Больных с осложнениями

Специфические осложнения

Неспецифические осложнения

Летальность

Рис. 7.

Сводные результаты хирургического лечения в зависимости от срочности вмешательства

Риск резидуального холедохолитиаза при

отсутствии интраоперационной холангиоскопии

или холангиографии при СМ может достигать

7,2%, при этом из 3 лапароскопических операций

это осложнение отмечено у 1 (33,3%) пациента, а

при традиционных вмешательствах у 6,1% (4 из

66 больных). Тяжесть течения СМ в сочетании с

тактико-техническими особенностями выполне-

ния хирургического вмешательства обуславлива-

ют увеличение частоты послеоперационных

осложнений при экстренных вмешательствах.

Так, недостаточность швов на холедохе составила

23,8% (у 5 из 21 больного) при экстренных опера-

циях и 12,5% при плановых вмешательствах (у 6

из 48 пациентов). Прогрессирование печеночной

недостаточности определено у 14,3% (3) и 6,3%

(3) больных соответственно. Кровотечение из зо-

ны ПДС, потребовавшее выполнении релапаро-

томии с остановкой, развилось в 2 (9,5%) случаях

при экстренных вмешательствах. Неспецифиче-

ские органные осложнения (инфаркт, инсульт,

ОССН, плевропульмональные осложнения, поли-

органная недостаточность) отмечены у 42,9% (9)

и 18,8% (9) пациентов (рис. 6).

В целом в зависимости от срочности опера-

тивного лечения при экстренных вмешательствах

было 15 (71,4%) больных с различным сочетани-

ем специфических и неспецифических осложне-

ний. При плановых операциях этот показатель

составил 31,3% (15 пациентов). Летальность от-

мечена в 3 (14,3%) и 2 (4,2%) случаях соответ-

ственно (χ

2

=17,748; Df=5; p<0,001). Сводная ле-

тальность по всей группе больных составила 7,2%

(5 пациентов) (рис. 7).

Таким образом, среди различных клинико-

диагностических и тактико-технических факто-

ров, влияющих на исход хирургического лечения

СМ можно выделить 4 группы: статистические,

анамнестические, диагностические и тактические

и интраоперационные (рис. 8).

Критерий χ

2

=17,748;

Df=4; p<0,001

Ф.Г. Назыров, М.М. Акбаров, М.Ш. Нишанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 79

Рис. 8.

Клинико-диагностические и тактико-технические факторы, влияющие на исход хирургического

лечения синдрома Мириззи

Заключение.

В структуре всех больных с

ЖКБ риск развития СМ составляет 0,82% и с уче-

том сложности его клинического течения и, соот-

ветственно, хирургического лечения, характери-

зуется значительным преобладанием распростра-

ненности при выполнении традиционных вмеша-

тельств по отношению к лапароскопии - 2,60%

против 0,23%, а также при ургентных операциях в

сравнении с плановой хирургией - 2,64% против

0,69%. Средний возраст больных с ЖКБ досто-

верно отличается от такового при СМ (50,9±0,5

лет против 57,5±1,1 лет; p <0,001), что обусловле-

но высокой долей пожилых пациентов (старше 60

лет) (45,1% против 28,9%; p<0,001) и больных с

длительностью анамнеза заболевания более 3-х

лет (51,6% против 38,3%; p<0,001).

Клинико-инструментальная диагностиче-

ская эффективность различных методов исследо-

вания характеризуется низкой дифференциальной

способностью верификации синдрома Мириззи,

составившей 39,1%, в свою очередь подозрение

на его развитие определено у 37,7%, а в 23,2%

случаев отмечена ошибочная интерпретация дан-

ных в сторону другой патологии либо полного

отсутствия проявлений этого осложнения ЖКБ.

Среди причин, осложняющих технические

аспекты оперативного вмешательства при СМ,

принципиальное значение имеет характер патоло-

гических изменений в области желчного пузыря и

ПДС, при этом вероятность повреждения внепе-

ченочных желчных протоков при различном со-

четании факторов воспалительно-деструктивного

процесса может достигать 15,4-20% с 4-х кратным

преобладанием в лапароскопической хирургии.

Тяжесть течения СМ в сочетании с тактико-

техническими особенностями выполнения хирур-

гического вмешательства обуславливают увели-

чение частоты специфических и неспецифических

послеоперационных осложнений при экстренных

вмешательствах с 31,3% (плановые операции) до

71,4% и летальности с 4,2% до 14,3% (χ2=17,748;

Df=5; p<0,001).

Среди различных клинико-диагностических

и тактико-технических факторов, влияющих на

исход хирургического лечения СМ, определены 4

группы: статистические (частота развития в

структуре всех осложнений ЖКБ в зависимости

от типа и срочности операции), анамнестические

(возраст и анамнеза заболевания), диагностиче-

ские (верификация до операции, диагностическая

эффективность клинико-инструментальных мето-

дов) и тактические и интраоперационные (сроч-

ность операции, двухэтапная тактика, наличие

изменений в области ПДС, вероятность повре-

ждения желчных протоков и резидуального холе-

дохолитиаза).

•

Наличие изменений в
области ПДС

Факторы

•

Верификация

СМ до операции

•

Верификация

интраоперационно

•

Диагностическая эффективность
УЗИ, ЭРПХГ, МРТ, КТ и ЧЧХС

•

Отличие по возрасту от всех
больных с ЖКБ

•

Возраст старше 60 лет

•

Анамнеза более 3-х лет

•

Срочность операции

•

Двухэтапное лечение

Частота послеоперацион-

ных осложнений и ле-

тальности

Удовлетворительный ис-

ход

•

Распространенность СМ при ЖКБ

•

Традиционные операции

•

Лапароскоп. операции

•

Плановые операции

•

Экстренные операции

•

Вероятность повреждения желч-
ных протоков при операции

•

Вероятность резидуального холе-
дохолитиаза

Факторный анализ тактико-диагностических аспектов, влияющих на результаты …

80 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

Литература:

1.

Акбаров М. М., Курбаниязов З. Б., Рахманов К.

Э. Совершенствование хирургического лечения

больных со свежими” повреждениями маги-

стральных желчных протоков //Шпитальна

хірургія. – 2014. – №. 4. – С. 39-44.

2.

Глебова А.В. Синдром Мириззи: диагностика и

дифференцированное хирургическое лечение //

Дис… канд. мед. наук. – Санкт - Петербург. -

2014. - С. 132.

3.

Давлатов С. С., Хидиров З. Э., Насимов А. М.

дифференцированный подход к лечению больных

с синдромом Мириззи //Academy. – 2017. – №. 2. –

С. 95-98.

4.

Кулезнева Ю.В., Плюснин Б.И., Люосев С.В. и

соавт. Современ-ные технологии в диагностике и

лечении синдрома Мириззи // Рос. мед. Вести. –

2008. – Т.13, №4. – С.61-66.

5.

Курбаниязов З. Б. и др. Хирургическое лечение

больных с синдромом Мириззи //Врач-аспирант. –

2012. – Т. 51. – №. 2.1. – С. 135-138.

6.

Курбаниязов З. Б., Саидмурадов К. Б., Рахма-

нов К. Э. Результаты хирургического лечения

больных с посттравматическими рубцовыми

стриктурами магистральных желчных протоков и

билиодигестивных анастомозов //Клінічна ана-

томія та оперативна хірургія. – 2014. – №. 13,№ 4.

– С. 39-45.

7.

Назыров Ф. Г., Акбаров М. М., Нишанов М.

Ш. Диагностика и лечение синдрома Миризи

//Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2010. –

№. 4. – С. 67-73.

8.

Назыров Ф. Г. и др. Повреждения магистраль-

ных желчных протоков (частота причины повре-

ждений, классификация, диагностика и лечение)

//Хирургия Узбекистана. – 2011. – №. 4. – С. 66-

73.

9.

Rakhmanov K. E. et al. The treatment of patients

with major bile duct injuries //Академический жур-

нал Западной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 1. – С.

33-34.

10.

Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical

treatment of intraoperative injuries of magistral bile

ducts //Medical Health and Science Journal. – 2012. –

Т. 10. – №. 1. – С. 41-46.

11.

Chan C.Y., Liau K.H., Ho C.K., Chew S.P. Miriz-

zi syndrome: a diagnostic and operative challenge //

Surgeon. -2003. -V.1. -P.273-278.

12.

Lai E.C., Lau W.Y. Mirizzi syndrome: history,

present and future development // ANZ J Surg. -

2006. - Vol.76. - P. 251-257.

13.

Li B., Li X., Zhou W.C. et al. Effect of endoscop-

ic retrograde cholangiopancreatography combined

with laparoscopy and choledochoscopy on the treat-

ment of Mirizzi syndrome // Chin Med J (Engl). -

2013. - Vol. 126/ - P.3515-3518.

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ТАКТИКО-

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ,

ВЛИЯЮЩИХ НА РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА

МИРИЗЗИ

Ф.Г. НАЗЫРОВ, М.М. АКБАРОВ,

М.Ш. НИШАНОВ

Республиканский Специализированный Научно-

практический медицинский Центр Хирургии им.

акад. В. Вахидова

В работе проведен анализ различных фак-

торов, которые в той или иной степени влияют на

исход хирургического лечения синдрома Мириз-

зи. С учетом редкости этого осложнения, также

проведено изучение статистических показателей

по распространенности СМ в структуре ЖКБ и

частоты его встречаемости в зависимости от раз-

личных видов оперативных вмешательств. От-

дельно рассмотрены варианты интраоперацион-

ных технических сложностей и соответственно

частота послеоперационных осложнений. Среди

различных клинико-диагностических и тактико-

технических факторов, влияющих на исход хи-

рургического лечения СМ выделены 4 группы:

статистические, анамнестические, диагностиче-

ские и тактические и интраоперационные

Ключевые слова:

Синдром Мириззи, желч-

нокаменная болезнь, диагностика.