Методы лучевой диагностики в оценке изменений тазобедренного сустава

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 191

УДК: 616.31-073.75616.+718.19-007-02:616.728.2-001.6-053.1

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

Д.К. ХУДОЙБЕРДИЕВ, О.Б. ХАСАНОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

СОН-ЧАНОҚ БЎҒИМИ ЎЗГАРИШЛАРИНИ НУРЛИ ТАШХИС ЁРДАМИДА БАҲОЛАШ

Д.К. ХУДОЙБЕРДИЕВ, О.Б. ХАСАНОВ.

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси,Самарқанд

THE METHODS OF RADIAL DIAGNOSIS IN ASSESSING OF VARIATIONS IN THE HIP JOINT

D.K. XUDOYBERDIEV, O.B. XASANOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarqand

В современной травматологии и ортопедии

большое значение придается патологии крупных

суставов, в частности - тазобедренного. В послед-

ние годы определяется значительный рост показа-

телей поражения костно-суставной системы с 10,9

до 16,9 на 100 тыс. взрослого населения. Удель-

ный вес заболеваний и повреждений тазобедрен-

ного сустава составляет 8,1%. По прогнозам ВОЗ

количество пациентов с данной патологией будет

расти, что связано с увеличением средней про-

должительности жизни населения. Анализ лите-

ратуры показал, что традиционное рентгеногра-

фическое исследование не утратило своего значе-

ния и в настоящее время. По данным рентгено-

графии устанавливается более 80,0 % патологиче-

ских изменений костей и суставов и почти в 70,0

% случаев возможна правильная интерпретация

полученных данных [7,12,14].

Однако при выборе методики рентгеноло-

гического исследования необходимо учитывать,

что при оценке сложных по своему анатомиче-

скому строению структур, к которым относится

тазобедренный сустав, необходим подбор и стан-

дартизация технологических приемов рентгено-

графии в различных клинических ситуациях. Это

в большинстве случаев позволяет ограничить

число проводимых исследований, снизить луче-

вую нагрузку на пациента и персонал.

Диагностические возможности значительно

увеличиваются с внедрением в клиническую

практику высокотехнологических методик: спи-

ральная компьютерная томография (СКТ) и маг-

нитно-резонансная томография (МРТ), ультразву-

кового исследования (УЗИ) высокого разрешения

[6,8,15].

1.Дегенеративные изменения тазобедренно-

го сустава.

Хронические дегенеративные заболевания

опорно-двигательного аппарата - широко распро-

страненная патология - встречаются у 63,4-85,2 %

взрослого населения. Дегенеративные изменения

являются самым частым поражением тазобедрен-

ного сустава. К наиболее распространенным от-

носят артрозы, асептические некрозы, кистевид-

ную перестройку. Причины возникновения деге-

неративных процессов различны [3,16,22]. О тя-

жести и социальной значимости данной патоло-

гии свидетельствует тот факт, что каждый один-

надцатый из страдающих дегенеративными пора-

жениями тазобедренного сустава становится ин-

валидом, так как патологический процесс

неуклонно прогрессирует. Группа дегенератив-

ных заболеваний объединяет следующие нозоло-

гические формы:

-

заболевания с нарушениями трофики хряща -

деформирующие артрозы;

-

заболевания с нарушениями трофики костей -

асептические некрозы;

-

заболевания с нарушениями трофики связок -

тензопатии;

-

дегенеративно-дистрофические изменения с

кистевидной перестройкой сочленяющихся ко-

стей.

Артрозы - результат действия механических

и биологических факторов, которые нарушают

синхронные процессы биодеградации и образова-

ния клеток суставного хряща, а также субхон-

дральной кости. Они могут быть первичными

(первично-хрящевые, первично-костные) и вто-

ричными, развившимися в исходной стадии арт-

ритов и артропатий.

Длительное время артроз тазобедренного

сустава связывали со старением организма или

последствием травмы. По данным группы авто-

ров, коксартрозы развиваются чаще всего у лиц

пожилого и среднего возраста.

По данным литературы артрозы имеют бо-

лее 50 вариантов классификации. Некоторые

классификации основаны на выделении опреде-

ленного этиологического фактора. В 1956 г. О.

Саккепьролг предложил следующие формы кок-

сартрозов: - диспластический; артрозы на почве

нарушения формы сустава в период роста (эпифи-

зарные остеомиелиты, кокситы, некрозы голов-

ки);артрозы после воспаления сустава;артрозы

после травмы;истинные malumcoxaesenile; артро-

зы в результате возрастных изменений (старения).

В 1986 г. А.С. Иммамалиев и В. И. Зоря из-

менили классификацию по этиологическому фак-

тору:



диспластический;

Методы лучевой диагностики в оценке изменений тазобедренного сустава

192 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)



постишемический (исход переломов вертлуж-

ной впадины, головки и шейки бедренной кости,

эпифизеолиза);



постангиотрофический (исход болезни Перте-

са, юношеского эпифизеолиза);



постинфекционный (исход гнойного, гнойно-

аллергического, туберкулезного кокситов, ревма-

тоидного артрита, болезни Бехтерева);



дисгормональный (после длительного приме-

нения кортикостероидов и антидепрессантов).

Однако рентгенологическое обследование

не может зафиксировать ранние проявления арт-

роза - начальные изменения хрящевой ткани, - так

как хрящ на рентгеновском снимке не визуализи-

руется и о его повреждении можно судить лишь

по косвенным показателям.

По данным А. В. Брюханова и А. Ю. Васи-

льева (2001), МРТ позволяет с большой долей ве-

роятности определить патоморфологическую ос-

нову изменений мягкотканых, фиброзных, хряще-

вых структур и костного мозга эпифизов, состав-

ляющих суставы на различных стадиях патологи-

ческого процесса. Вместе с тем, симптоматика

заболеваний суставов на МР- томограммах явля-

ется неспецифичной, но при этом каждому пато-

логическому процессу свойственны некоторые,

более характерные МРТ- признаки. Это позволяет

использовать данный метод для дифференциаль-

ной диагностики дегенеративных и воспалитель-

ных заболеваний.

Важным является возможность исследова-

ния суставного хряща, костного мозга суставных

концов костей, и поэтому МРТ является методом

выбора при диагностике заболеваний суставов

различной этиологии [6,7,23].

2. Асептический некроз.

Среди дегенеративных процессов в суставах

значительное место по тяжести поражения и рас-

пространенности занимают различные виды асеп-

тических остеонекрозов.

Асептический некроз суставных концов у

взрослых описан как самостоятельное заболева-

ние несколько десятилетий назад. Известно, что

асептический некроз может быть вызван различ-

ными причинами: нарушением целостности арте-

рий, эмболией, спазмом артерий, венозным ста-

зом, в результате повреждения сустава, хирурги-

ческого вмешательства и т.д. [9,11,20, 22].

В литературе одинаково широко представ-

лены травматическая и сосудистая точки зрения.

Раскрывая суть травматической теории возникно-

вения асептического некроза кости, большое вни-

мание уделяется как однократному значительно-

му повреждению, так и микротравматизации, ча-

ще хронической.

Согласно сосудистой теории, асептический

некроз есть результат расстройства местного кро-

вообращения. В литературе рассмотрены два ва-

рианта:

-

нарушение проходимости артериальных ство-

лов;

-

нарушение венозного оттока .

Закупорка артериальных стволов приводит

в ишемии участка кости с последующим некро-

зом. Другая группа авторов считает аваскулярный

некроз результатом первичных изменений в ве-

нах, обеспечивающих отток крови из эпифизов

кости. Значительные расстройства венозной цир-

куляции могут определяться еще до появления

видимых изменений на рентгенограмме.

Рентгенография позволяет определить

поздние стадии асептического некроза головки

бедренной кости, так же как и СКТ. Однако СКТ

способствует более детальному изучению внут-

ренней структуры головки бедренной кости и

вертлужной впадины за счет поперечной ориен-

тации срезов послойного исследования [6,7,15].

УЗИ в первую очередь используется для ви-

зуализации мягких тканей, позволяя выявить

уменьшение объема мышц и подкожной жировой

клетчатки за счет гипотрофии, а также определить

избыточное количество жидкости в полости су-

става. При помощи данного метода можно вы-

явить изменения контура головки бедренной ко-

сти, увеличение радиуса ее кривизны, установить

расширение рентгеновской суставной щели,

нарушение конгруэнтности суставных поверхно-

стей, если некротический участок расположен на

суставной поверхности [6,7,8].

Ранняя диагностика асептического некроза

головки бедренной кости возможна лишь с при-

менением МРТ. По данным литературы она явля-

ется методом ранней диагностики асептического

некроза, позволяя определить и измерить величи-

ну пораженного участка, отобразить структуру

тазобедренных суставов на ранней стадии заболе-

вания, отметить наличие выпота и снижение ин-

тенсивности сигнала в субхондральной зоне го-

ловки бедренной кости без признаков изменения

формы костных структур[6,7].

3. Кистовидная перестройка.

Отдельной разновидностью изменений

костной ткани ишемической природы является

кистовидная перестройка эпифиза бедренной ко-

сти и вертлужной впадины тазобедренного суста-

ва. Чаще всего она является следствием длитель-

ной хронической микротравматизации. Но обыч-

но существует предрасположенность к возникно-

вению этих изменений при дисплазиях.

Субхондрально расположенные кисты мо-

гут быть единичными и множественными.

По данным О. Я. Сусловой (1986), в форми-

ровании кистевидной перестройки выделяют сле-

дующие фазы течения:

Д.К. Худойбердиев, О.Б. Хасанов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 193

I

фаза - резорбция костной ткани, когда на рент-

генограмме определяется участок просветления в

кости с нечеткими контурами;

II

фаза - участок просветления в кости с четкими

контурами (псевдокиста);

III

фаза - импрессионный перелом стенки кисты,

который характеризуется прорывом кисты в по-

лость сустава, что сопровождается разрушением

замыкательной пластинки и формированием вто-

ричного воспалительного процесса в суставе с

отеком и выраженным болевым синдромом;

IV

фаза - деформация суставных поверхностей;

V

фаза - деформирующий артроз сустава с рез-

ким сужением суставной щели, субхондральным

склерозом и грубыми краевыми костными разрас-

таниями.

Кистевидная перестройка костной ткани

имеет много общего с асептическим некрозом.

Обе эти патологии относят к ишемическим по-

вреждениям костей, различить их можно только

рентгенологически. Кистовидная перестройка су-

ставных концов костей почти всегда сочетается с

деформирующим артрозом. Однако, в некоторых

случаях, мелкие кисты размером несколько мил-

лиметров при обычной рентгенографии не опре-

деляются, так же как и кисты в надацетабулярной

области. В данной ситуации СКТ позволяет вы-

явить эти изменения. КТ-картина при кистевид-

ной перестройке очень разнообразна и зависит от

локализации, размеров, формы кист, состояния

окружающей костной ткани [5,6].

По данным Р.М. Казахмедова (2008), в 4,0%

случаев переломовывихи головки бедренной ко-

сти сочетаются с поперечными переломами верт-

лужной впадины.

4. Тотальное эндопротезирование тазобед-

ренного сустава.

На современном этапе развития травмато-

логии и ортопедии в лечении повреждений и за-

болеваний тазобедренного сустава эндопротези-

рованию придается очень большое значение

[13,15,18, 21,22,23].

Эндопротезирование- сложное, высокотех-

нологичное оперативное вмешательство, которое

выполняется из-за неэффективности иных мето-

дов лечения [6].

Эндопротезированию посвящено большое

количество научных работ, в которых разработа-

ны и уточнены показания к этому оперативному

вмешательству [1,6,9,17,21].

Чтобы обеспечить положительный лечеб-

ный эффект, необходимо выявлять структурные

изменения костной ткани на до- и послеопераци-

онном этапах. По мнению В. П. Новикова (1981),

в травматологи и ортопедии к ведущиму методу

лучевой диагностики относится рентгенография,

которая является основополагающей при контро-

ле за состоянием сустава после эндопротезирова-

ния (6).

Важное значение при эндопротезировании

рентгенологическому методу исследования при-

дает К.М. Шерепо (1990). Автором четко сформу-

лированы рентгенологические признаки техниче-

ского исполнения тотального протезирования. По

мнению автора, этот метод позволяет также до-

кументировать ошибки и осложнения эндопроте-

зирования.

Важным является исследование простран-

ственного положения эндопротеза в тканях после

имплантации, а также сопоставление расположе-

ния точек прикрепления основных мышечных

групп до и после операции [10,6,4,2,19,21].

МРТ после эндопротезирования тазобед-

ренного сустава противопоказана. Одним из абсо-

лютных противопоказаний к проведению МР-

исследования является наличие металлоконструк-

ции. Поэтому МРТ на послеоперационном этапе

пациентам не проводится.

Возможности УЗИ резко ограниченны. На

эхограммах можно выявить рубцовые изменения

мягких тканей вокруг шейки протеза, остальные

участки эндопротезированного сустава недоступ-

ны для визуализации [6,8].

Анализируя данные литературы, можно

сделать вывод, что необходим комплексный под-

ход к выбору методов лучевой диагностики при

эндопротезировании тазобедренного сустава. Для

определения их роли и места при планировании

оперативного вмешательства, контроля результа-

тов лечения в послеоперационном периоде долж-

на быть проведена оценка возможностей и огра-

ничений методов, что позволит осуществлять:

-

первичную и дифференциальную диагностику

патологии тазобедренного сустава в достаточном

объеме;

-

четко определять показания и противопоказа-

ния к операции, осуществлять предоперационное

планирование;

-

своевременно выявлять возможные осложне-

ния как на интраоперационном этапе, так в ран-

нем и отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, несмотря на достаточно

широкое освещение вопросов лучевой диагности-

ки изменений тазобедренного сустава, до настоя-

щего времени:

нет однозначного представления о семио-

тических критериях изменения костной ткани по-

сле установки имплантатов;

не выработан унифицированный алгоритм

обследования пациентов с патологией тазобед-

ренного сустава; нет единого протокола исследо-

вания тазобедренного сустава до и после эндо-

протезирования.

Методы лучевой диагностики в оценке изменений тазобедренного сустава

194 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Литература:

1.Артюх В.А. Разработка усовершенствованных

подходов к хирургическому лечению больных с

переломами вертлужной впадины и их послед-

ствиями: Автореф., дис. ... к.м.н. / BMA им. Киро-

ва.-2007.-15 с.

2. Anderson M. J., Harris W. 77. Total Hip Artho-

plasty with insertion of the Acetabular Component

without Cement in Hips with Total Congenital Dislo-

cation or Marced Congenital Dysphasia // J. Bone

Joint Surg. - 2007. - Vol. 81 A. -№ 3. - P. 267-278.

3. Батурин О. В. Эндопротезирование тазобед-

ренного сустава при последствиях деструктивных

форм туберкулезного коксита с полостными и

сегментарными дефектами вертлужной впадины:

Автореф. дис... к.м.н. / НИИ фтизиопульмоноло-

гии Государственного образовательного учре-

ждения высшего профессионального образования

Московская медицинская академия имени Сече-

нова Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию. - 2006. - 24 с.

4. Булибина Т. Профилактика и лечение послед-

ствий переломов вертлужной впадины // Врач. -

2006. - №4. - С. 37-39.

5. Васильев А.Ю., Егорова Е. А. Лучевая диагно-

стики пороков и болезней культей нижней конеч-

ностей. - М. : Медицина, 2008. - 208 с.

6. Васильев А.Ю., Семизоров А.И., Егорова Е.А. и

соавт. Лучевые методы исследования при эндо-

протезировании тазобедренного сустава. -М. :

Геотар-Медиа, 2009. - 135 с.

7. Варшавский Ю.В., Ставицкий Р. В. Визуализа-

ция заболеваний тазобедренного сустава и кон-

троль эндопротезирования. - М.: Медицина, 2006.

- 103 с.

8. Морозов А.К., Банаков В.В., Синицкий М.А.и

др. Современные методы лучевой диагностики в

клинике травматологии и ортопедии // Матер.

Всерос. Науч. Форума. - 2006. - С. 288-289.

9. Морозов А.К., Лазарев А.Ф., Синицкий М.А.

Лучевая диагностика повреждений таза и тазо-

бедренных суставов // Матер. II Междунар. конгр.

«Невский радиологический форум - 2005». - СПб.,

2006. - С. 288-289.

10. Гнетецкий С. Ф. Проблема лечения поврежде-

ний тазобедренного сустава у пациентов старче-

ского возраста // Здравоохранение и медицинская

техника. - 2006. - № 6. - С. 28-29.

11. Зарайский А.С. Новые технологии тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава у

больных с диспластическим коксартрозом 3-4

стадии // Здравоохранение и медицинская техни-

ка. - 2006. - № 6. - С. 30-32.

12. Кирилина С.И., Павлов В. В., Лебедева М. Н.

и соавт. Динамический мониторинг скрытой эн-

теральной недостаточности у пациентов с кок-

сартрозом при первичном эндопротезировании

тазобедренного сустава // 10-й съезд Федерации

анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докл.

научно-практич. конф.: СПб., 2006. - С. 202-203.

13. Романов С. В., Лабазин А. Л., Ежов И. Ю.,

Семизоров А. Н. Рентгенологические наблюдения

при протезировании тазобедренного сустава /

Невский радиологический форум «Новые гори-

зонты»: Сб. науч. трудов / Нижегородский науч-

но- исследовательский институт травматологии и

ортопедии Росздрава. -Н. Новгород, 2007. - С.

155-156.

14. Семизоров А. Н. Рентгенография в диагности-

ке и лечении переломов костей. - Москва : Видар,

2007. - 175 с.

15. Семизоров А.Н., Романов С.В. Рентгеновская

компьютерная томография при эндопротезирова-

нии тазобедренного сустава // Невский радиоло-

гический форум «Новые горизонты»: Сб. науч.

трудов

/

Нижегородский

научно-

исследовательский институт травматологии и ор-

топедии Росздрава. - Н. Новгород, 2007. - С. 158-

159.

16. Прохоренко В. М., Павлов В. В., Петрова Н. В.

Мониторинг инфекционных осложнений при эн-

допротезировании ТБС // Эндопротезирование в

России: Сб. науч. статей. - 2007. - Вып. 3. - С. 226-

230.

17. Шестерня 77. А., Гамди Ю., Иванников С. В.

Переломы шейки бедра. — Москва : Бином, 2008.

- 104 с.

18. Berger R. A., Kull L. R., Rosenberg A. G., Ga-

lante J.O. Hybrid total hip arthroplasty: 7- to 10-year

results. ClinOrthop. - 2006. - P. 134-146.

19. Bobyn J. D., Toh K. K., Hacking S. A. et al. Tis-

sue response to porous tantalum acetabular cups: A

canine model. J Arthroplasty. - 2006. -P. 347-354.

20. Callighan J. J. Pathophysiology and diagnosis of

osteonecrosis of the femoral head // 68-th annual

meeting proceeding of American association of or-

thopedic surgeons. - San-Francisco, California, 2007.

- Vol. 2. -P. 45-46.

21. Melloni M.D. X-rayplays vital role in hip re-

placement surgery // Diagnostic imaging Europe. -

2006. -june-july. - P. 24-27.

22. Hartley W.T., McAuley J.P., Culpepper W. J. et

al. Osteonecrosis of the femoral head treated with

cementless total hip arthroplasty // J. Bone JtSurg.-

2006.-Vol. 82A.-P. 1408-1418.

23. Tuan V. Nguyen, Center J. R., Eisman J.A. Bone

mineral density- independent association of quantita-

tive ultrasound measurements and fracture risk in

women // Osteoporosis Int. - 2007. - Vol. 15. - № 12.

- P. 942-947.