90 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
УДК: 616-079.89.-616-005.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
С.А. РУЗИБОЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, Ф.А. ДАМИНОВ, С.М. НАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ҚОРИН БЎШЛИҒИГА ҚОН КЕТИШЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ
НАТИЖАЛАРИ
С.А. РУЗИБОЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, Ф.А. ДАМИНОВ, С.М. НАЗАРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
RESULTS OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF INTRABELLY BLEEDINGS
S.A. RUZIBOEV, K.R. TAGAEV, F.A. DAMINOV, S.M. NAZAROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Қорин бўшлиғи аъзолари касалликлари ва травмалари билан 42 нафар беморда кўрсатмалар
асосида текшириш ва даволашда эндовидеохирургик гемостаз усуллари қўлланилди. Ўтказилган
текшириш натижалари шуни кўрсатдики, қорин бўшлиғига қон кетишларни диагностика ва давосида
асосий усул УТТ, КТ ва видеолапароскопик усуллар эканлиги аниқланди. Шундай қилиб, қорин бўшлиғига
қон кетишлари диагностикаси ва даволашда эндовидеохирургик технологиялар қўллаш очиқ оператив
даволашга нисбатан ноўрин лапаротомиялар сонини камайтириб, ўлим кўрсаткичларини пасайтиради,
асоратлар сонини камайтиради ва беморларнинг шифохонада қолиш давомийлигини қисқартиради.
Калит сўзлар:
қорин бўшлиғига қон кетиши, эндовидеохирургик гемостаз усуллари.
The research basis included results of diagnostics and treatment of 42 patients with traumas and diseas-
es of bodies of a belly cavity, for diagnostics and which treatment under indications have been used modern
endovideosurgical hemostasis methods. During the spent researches it has been established that the basicmeth-
ods of diagnostics of severity level of intrabelly bleedings and a choice of methods of their treatment are ultra-
sonic, КТ and a videolaparoscopy. As a whole, application endovideosurgical for diagnostics and treatment of
intrabelly bleedings allows to avoid technologies unjustified laparotomy, to lower death rates, to reduce quan-
tity of complications, and also to reduce time of stay of patients in a hospital in comparison of medical tech-
niques by means of open operative access.
Key words:
intrabelly bleedings, endovideosurgical hemostasis methods
Актуальность.
Диагностика и лечение вну-
трибрюшных кровотечений (ВБК) являются до
настоящего времени одной из наиболее сложных
проблем в абдоминальной хирургии. Данное по-
ложение обусловлено не только высокой степе-
нью распространения ВБК, но и высокой частотой
диагностических ошибок и осложнений в ходе
лечения [1,6]. ВБК встречаются в 10-45% наблю-
дений и, как правило, сопровождаются значи-
тельным нарушением функции жизненно важных
органов и систем. Тяжесть ВБК зависит от много-
численных факторов, среди которых доминиру-
ющими являются: вид кровопотери, интенсив-
ность и количество излившейся в брюшную по-
лость крови, а также этиологических факторов,
способствующих ее возникновению.
Необходимо отметить, что одной из основ-
ных причин развития ВБК, являются повреждения
органов брюшной полости, встречающиеся в 30%
наблюдений [3,4]. При этом доля повреждений
печени и селезенки составляет не менее 35%, ко-
торые сопровождаются высоким уровнем инва-
лидности, а летальность вследствие массивных
кровопотерь колеблется от 25 до 60% и не имеет
тенденции к снижению [2]. Среди этиологических
факторов ВБК наиболее распространёнными счи-
таются острые гинекологические заболевания и
послеоперационные кровотечения вследствие
тактических и технических ошибок [5].
В настоящее время для диагностики ВБК
все чаще применяются современные высокотех-
нологические методики диагностики – УЗИ, КТ и
эндовидеохирургические технологии, которые
позволяют с минимальной травматичностью для
пациентов, выполнить лечебные манипуляции, а
при обнаружении тяжелых повреждений и про-
фузных ВБК ставить показания к лапаротомии.
Однако частота применения эндовидеохирургии
для диагностики и лечения ВБК недостаточно вы-
сока, что связано с отсутствием единых показаний
и противопоказаний к применению данных тех-
нологий, сложностью оперативной техники эндо-
видеохирургических операций и отсутствием ши-
рокого клинического опыта их применения.
Цель исследования.
Улучшение диагно-
стики и непосредственных результатов хирурги-
С.А. Рузибоев, К.Р. Тагаев, Ф.А. Даминов, С.М. Назаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 91
ческого лечения внутрибрюшных кровотечений,
путем использования эндовидеохирургических
технологий.
Материалы и методы.
Под нашим наблю-
дением и лечением находились 42 пациента с
травмами (29 сл.) и заболеваниями органов
брюшной полости (13 сл.), для диагностики и ле-
чения которых по показаниям были использованы
современные эндовидеохирургические методы
гемостаза.
Мужчин было 30 (71,4%), женщин – 12
(28,6%). Основная масса мужчин – 25 (83,3%) по-
ступили по поводу абдоминальной травмы, среди
женщин лишь 4 (33,3%) пострадавших были с аб-
доминальными повреждениями. В течение 1 часа
после получения травмы поступили 14 (48,3%)
пострадавших, от 1 до 3 часов – 11 (37,9%), от 3
до 6 часов – 3 (10,3%), позже 6 часов – 1 (3,5%)
пациентов. Подавляющее большинство больных
основной группы с абдоминальными травмами
(96,6%) поступили в течение первых 6 часов.
Среди пациентов с заболеваниями органов
брюшной полости было 5 (38,5%) мужчин и 8
(61,5%) женщин. При этом все 8 женщин посту-
пили в сроки от 1 до 6 часов с клиникой острого
внутрибрюшного кровотечения на почве острой
гинекологической патологии, а у 5 мужчин во
время выполнения различных по характеру опе-
ративных вмешательств, а также в раннем после-
операционном периоде наблюдались интра- и по-
слеоперационные внутрибрюшные кровотечения.
В группу сравнения были включены 30
больных с травмами и заболеваниями органов
брюшной полости, для лечения которых приме-
нялись традиционные методы. Больные обеих
групп по полу и возрасту, виду травм и заболева-
ний органов брюшной полости, тяжести кровопо-
тери были сопоставимы.
Всем
больным
проведены
клинико-
лабораторные исследования, а также мониторинг
АД, ЧСС, ЦВД, Т тела, Ht, ЭКГ, УЗИ, КТ.
Результаты и их обсуждение. Следует отме-
тить, что именно своевременная ранняя диагно-
стика внутрибрюшных кровотечений, надежный
гемостаз и коррекция ОЦК позволяют спасти
жизнь
пациентов.
При
ВБК
клинико-
лабораторные изменения в показателях красной
крови не всегда информативны. Лишь только при
тяжелых профузных ВБК эти показатели начина-
ют снижаться. В этой связи в настоящее время
ведущим методом диагностики ВБК независимо
от
его
причин
являются
клинико-
инструментальные методы исследования. Базис-
ными данными в диагностике внутрибрюшных
кровотечений является информация полученная
при УЗИ и КТ.
В неотложной абдоминальной хирургии
УЗИ является наиболее информативным методом
исследования. Целью ультразвукового исследова-
ния являлось: обнаружение и оценка локализации
и количества свободной жидкости в брюшной по-
лости, оценка состояния паренхиматозных орга-
нов, выявление локализации и определение объё-
ма гематомы. Первостепенное тактическое значе-
ние имела количественная оценка объема излив-
шейся крови и ультразвуковая идентификация
тяжести травмы - ушиб, разрыв, гематома.
УЗИ для динамики внутрибрюшных крово-
течений использовали в 40 (95,2%) наблюдениях.
27 пациентам исследование было выполнено два-
жды, 14 больным – трижды. При этом в 6 наблю-
дениях диагностировали травматические повре-
ждения печени с наличием субкапсулярных гема-
том.
Травматические повреждения селезенки ди-
агностировали у 10 пострадавших. При разрыве
селезенки выявляются признаки нарушения це-
лостности органа в виде дефекта его контуров
(капсулы) и паренхимы на фоне гипо- и анэхоген-
ных зон. Наряду с различными размерами гема-
томы диагностировали наличие гемоперитонеума.
В 7 наблюдениях УЗИ эффективно исполь-
зовали для диагностики внутрибрюшного крово-
течения, обусловленного внематочной беремен-
ностью.
Таким образом, УЗИ позволяет своевремен-
но диагностировать наличие гемоперитонеума и
причины его развития. Это позволяет определить
наиболее оптимальный выбор оперативного до-
ступа, методы гемостаза и коррекции ОЦК.
Компьютерная томография (КТ) произведе-
на у 10 больных (с закрытой травмой органов
брюшной полости).
КТ является диагностическим методом вы-
бора при определении тупых травм живота и ре-
шении вопроса о консервативном или оператив-
ном лечении. Поэтому КТ-обследование проводи-
лось после осуществления первичных реанимаци-
онных мероприятий и стабилизации состояния
больного.
Ценность данного метода состоит в том, что
он позволяет более четко выявить размеры печени
и селезенки, отек, разрывы капсулы, признаки
некроза за пределами органа. Наибольшую цен-
ность компьютерная томография приобретает при
динамическом наблюдении за больным, когда
можно видеть прогрессирование патологического
процесса в брюшной полости.
Наиболее часто источником кровотечения
при абдоминальных травмах у пострадавших бы-
ли печень, селезенка и брыжейка тонкой кишки.
Результаты диагностики и хирургического лечения внутрибрюшных кровотечений
92 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
Таблица 1
Распределение больных по причинам, способствующим развитию кровотечений
Причины
Кол-во
В %
Дорожно-транспортная травма
18
42,9
Бытовые травмы
7
16,7
Падение с высоты
4
9,5
Острые гинекологические заболевания
8
19,0
Оперативные вмешательства на желчных путях
3
7,1
Оперативные вмешательства на печени
2
4,8
Всего
42
100,0
Повреждения печени отмечены у 11 паци-
ентов, селезенки – у 14, у 3 пациентов наблюда-
лись разрыв тонкой кишки и ее брыжейки и у 1 –
ранение тонкой и толстой кишки с брыжейкой.
Распределение больных по причинам, спо-
собствующим развитию внутрибрюшного крово-
течения, приведено в табл. 1.
Согласно классификации Г.А. Рябова
(1979), всех пациентов независимо от причин раз-
вития внутрибрюшного кровотечения, по объёму
кровопотери разделили на 4 степени. Кровопотеря
без наличия шока была диагностирована у 14
(33,3%) пациентов основной группы, с геморра-
гическим шоком I ст. – у 9 (21,4%), со II ст. – у 6
(14,3%), с III ст. – у 13 (31,0%). Приведенные
данные показывают, что кровопотеря до 500 мл,
непосредственно не угрожала жизни пациентов,
однако состояние больных не всегда соответство-
вало степени анемии. Тяжелая кровопотеря II и III
степени с угрозой для жизни отмечена у 19
(45,2%) пациентов.
Всем 42 больным проводились клинические
исследования согласно разработанному в клинике
протоколу ведения больных.
Из обследованных 42 больных в 34 наблю-
дениях видеолапароскопия позволила трансфор-
мировать диагностическое пособие в лечебное, в
4 наблюдениях поставить показание к лапарото-
мии, в 3 наблюдениях исключить выполнение
«напрасной» и «ненужной» лапаротомии, а в 5
для диагностики и лечения послеоперационных
ВБК (табл. 2).
Видеолапароскопическая коагуляция раны
печени с санацией и дренированием брюшной
полости выполнена 10 пациентам. Видеолапаро-
скопическая электрокоагуляция селезенки с дре-
нированием брюшной полости выполнена 9 паци-
ентам, а спленэктомия – у 3.
В 8 наблюдениях при разрыве трубной бе-
ременности наряду с выполнением диагностиче-
ской лапароскопии производили одновременно
эндоскопический гемостаз (коагуляцию) с эндо-
скопическим сбором и обратным переливанием
излившейся крови.
Таблица 2.
Характер оперативных вмешательств
Характер оперативных вмешательств
Кол-во
В %
Видеолапароскопия. Коагуляция раны печени. Санация и дренирование брюшной по-
лости.
10
23,8
Видеолапароскопическая электрокоагуляция раны селезенки. Дренирование брюш-
ной полости.
9
21,4
Видеолапароскопическая спленэктомия. Дренирование брюшной полости.
3
7,1
Видеолапароскопическая тубэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
8
19,0
Релапароскопия. Реклипирование пузырной артерии. Дренирование брюшной поло-
сти.
3
7,1
Релапароскопия. Коагуляция кровоточащих сосудов большого сальника. Дренирова-
ние брюшной полости.
2
4,8
Диагностическая видеолапароскопия.
3
7,1
Конверсия:
Ушивание раны тонкой кишки. Гемостаз. Санация и дренирование брюшной поло-
сти.
3
7,1
Ушивание раны подвздошной и толстой кишки. Гемостаз. Дренирование брюшной
полости.
1
2,4
Всего
42
100,0
С.А. Рузибоев, К.Р. Тагаев, Ф.А. Даминов, С.М. Назаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 93
Больным с травмой живота, после видеола-
пароскопического установления диагноза (мно-
жественные ранения подвздошной кишки, тол-
стой кишки и их брыжейки) произведена конвер-
сия. Конверсия, то есть переход на открытый спо-
соб оперирования, выполнена у 4 (9,5%) больных.
Им выполнено: «Ушивание раны тонкой кишки.
Гемостаз. Санация и дренирование брюшной по-
лости» (3 сл.) и «Ушивание раны подвздошной и
толстой кишки. Гемостаз. Дренирование брюш-
ной полости» (1 сл.).
В 3-х наблюдениях больным выполнена ди-
агностическая видеолапароскопия, то есть повре-
ждение органов брюшной полости исключено.
Релапароскопия для диагностики и лечения
послеоперационных ВБК была использована в 5
наблюдениях (реклипирование пузырной артерии
и коагуляция кровоточащих сосудов большого
сальника). При этом в 4 наблюдениях наряду с
диагностикой источника и причины ВБК прово-
дились и лечебные пособия.
Для изучения эффективности лечения ВБК
были изучены непосредственные результаты тра-
диционного и видеолапароскопического лечения
внутрибрюшных кровотеченийпо нескольким
клиническим критериям: продолжительность диа-
гностического исследования; совпадение лапаро-
скопического диагноза при последующей лапаро-
томии; оценка наличия и объёма гемоперитоне-
ума.
Так, лапароскопическая диагностика вы-
полнялась с минимальной продолжительностью 5
минут с максимальной эвакуацией гемоперитоне-
ума и дренированием брюшной полости – 28 ми-
нут. В тоже время при выполнении диагностиче-
ской лапаротомии диагностика продолжалась ми-
нимально 30 минут и максимально 56 минут.
Средняя продолжительность использования мето-
дики составила 42 минуты.
Следующей критерий, по которому сравни-
вали пациентов, подвергнутых диагностической
лапароскопии и традиционному лапаротомному
исследованию, – это совпадение диагноза, уста-
новленного во время исследования. Из 42 боль-
ных, которым была выполнена диагностическая
видеолапароскопия и релапароскопия, в 32
наблюдениях диагноз был подтвержден и в 10
наблюдениях были поставлены показания к лапа-
ротомии или релапароскопии. Из больных, кото-
рым была выполнена лапаротомия либо релапа-
ротомия с целью диагностики, в – 10 случаях
установлен источник ВБК и проводилось его кор-
рекции. Больным при сомнительных признаках
ВБК и затруднении при выявления его источника
была выполнена лапаротомия. Ещё в 28 наблюде-
ниях во время лапаротомии и 19 – релапароско-
пии были поставлены показания к релапаротомии.
Третий критерий сравнения – это наличие и
объём гемоперитонеума, выявленного на догос-
питальном этапе, при УЗИ наличие гемоперито-
неума, выявить при видеолапароскопии достаточ-
но просто, визуально, тем самым или предполо-
жить источник кровотечения. Объём крови в
брюшную полости оценивали по схеме, предло-
женной В.С. Савельевым: если кровь обнаружи-
вается в минимальных количествах только в отло-
гих местах, то объём гемоперитонеума до 300 мл,
если уровень крови у границ малого таза, то объ-
ём излившейся в брюшную полость крови более
500 мл.
Исследования показали, что во время вы-
полнения видеолапароскопии, наряду с точным
определением источника кровотечения, в –
наблюдениях метод позволил эффективно прово-
дить и лечебное пособие.
Таким образом, при выполнении видеола-
пароскопии по показаниям она позволяет выявить
причину, источник и характер повреждений и за-
болеваний,
способствующих
возникновению
ВБК. Кроме этого, видеолапароскопия позволяет
эффективно ставить показания к выполнению
традиционных открытых вмешательств или рела-
паротомии.
Изучение непосредственных результатов
хирургического лечения ВБК показало, что по
сравнению с традиционными открытыми опера-
тивными вмешательствами после выполнения эн-
довидеохирургических пособий осложнения в
значительной степени уменьшились.
Применениевидеолапароскопии позволило
существенным образом уменьшить количество
послеоперационных осложнений и повторных
оперативных вмешательств. При этом в 3 случаях
имелись гнойные осложнения в виде нагноения
ран входа троакаров (2 сл.) и подпеченочный аб-
сцесс, который был вскрыт и дренирован. После-
операционная пневмония была у 1 больного. Ост-
рая сердечно-сосудистая недостаточность у 1
больного закончилась летальным исходом.
Средний срок госпитализации в стационаре
у больных после видеолапароскопических вмеша-
тельств составил – 12,0 койко-дней.
Выводы.
Скрининговыми методами диа-
гностики степени тяжести внутрибрюшных кро-
вотечений и выбора методов их лечения являются
УЗИ, КТ и видеолапароскопия. В целом, приме-
нение видеоэндохирургических технологий для
диагностики и лечения внутрибрюшных кровоте-
чений позволяет избежать неоправданных лапа-
ротомий, уменьшить количество осложнений,
снизить летальность, а также сократить время
пребывания больных в стационаре почти в 2 раза
по сравнению лечебных методик посредством от-
крытого оперативного доступа.
Результаты диагностики и хирургического лечения внутрибрюшных кровотечений
94 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
Литература:
1.
Абидов Э. А. Применение рентгенохирургиче-
ских методов в лечении пациентов по поводу кист
поджелудочной железы, осложненных внутри-
брюшным кровотечением //Клінічна хірургія. –
2013. – №. 11. – С. 31-33.
2.
Алишихов А. М., Абдулджалилов, Д.Ю. Бог-
данов. Эндовидеохирургические технологии в
лечении абдоминальной травмы // Мат. XIV
Съезда общества эндоскопических хирургов Рос-
сии. – Альманах института хирургии им. А.В.
Вишневского. – 2011. – Т.6. – № 1. – С. 153.
3.
Нигамадьянов Н. Р. Органосохраняющие ме-
тодики в лечении закрытой травмы селезенки с
внутрибрюшным
кровотечением
у
детей
//Khirurgiia (Mosk). – 2010. – Т. 4. – С. 47.
4.
Осипов В. А. и др. Результаты хирургического
лечения больных колоректальным раком, ослож-
ненным кишечной непроходимостью и кровоте-
чением //Вестник Санкт-Петербургского универ-
ситета. Серия 11. Медицина. – 2014. – №. 3.
5.
Рахмонов Ш. Д. и др. Диагностика и лечение
внутрибрюшных кровотечений при травмах пече-
ни //Доклады Академии наук Республики Таджи-
кистан. – 2013. – Т. 56. – №. 10.
6.
Чикаев В. Ф. и др. Особенности диагностики и
лечения пострадавших при сочетанной травме
живота //Вестник современной клинической ме-
дицины. – 2013. – Т. 6. – №. 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
С.А. РУЗИБОЕВ, К.Р. ТАГАЕВ,
Ф.А. ДАМИНОВ, С.М. НАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В основу исследования вошли результаты
диагностики и лечения 42 больных с травмами и
заболеваниями органов брюшной полости, для
диагностики и лечения которых по показаниям
были использованы современные эндовидеохи-
рургические методы гемостаза. В ходе проведен-
ных исследований было установлено, что скри-
нинговыми методами диагностики степени тяже-
сти внутрибрюшных кровотечений и выбора ме-
тодов их лечения являются УЗИ, КТ и видеолапа-
роскопия. В целом, применение эндовидеохирур-
гических технологий для диагностики и лечения
внутрибрюшных кровотечений позволяет избе-
жать неоправданных лапаротомий, снизить ле-
тальность, уменьшить количество осложнений, а
также сократить время пребывания больных в
стационаре по сравнению лечебных методик по-
средством открытого оперативного доступа.
Ключевые слова:
внутрибрюшные крово-
течения, эндовидеохирургические методы гемо-
стаза.
