121
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
Собирова
Г
.
Н
.
ЗНАЧЕНИЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ
ЖИРОВОЙ
БОЛЕЗНИ
ПЕЧЕНИ
Республиканский
специализированный
научно
-
практический
меди
-
цинский
центр
терапии
и
медицинской
реабилитации
,
Ташкент
В
последние
годы
во
многих
странах
мира
отмечается
рост
количества
больных
с
неалко
-
гольной
жировой
болезнью
печени
(
НАЖБП
)
–
самостоятельной
нозологической
формой
хро
-
нического
поражения
печени
невирусного
и
неалкогольного
генеза
,
для
которого
характерна
жировая
дистрофия
печени
с
воспалительно
-
некротическими
изменениями
ее
паренхимы
и
стромы
.
НАЖБП
выявляется
у
15-30%
населения
западноевропейских
стран
и
США
и
у
15%
населения
стран
Азии
[1].
Среди
лиц
с
избыточной
массой
тела
частота
выявления
различных
форм
НАЖБП
составляет
58-74%,
а
при
патологическом
ожирении
95-100% [2].
В
настоящее
время
НАЖБП
рассматривается
как
обязательный
компонент
метаболического
синдрома
.
НАЖБП
объединяет
спектр
хронических
клинико
-
морфологических
изменений
в
печени
:
стеа
-
тоз
и
стеатогепатит
(
НАСГ
).
У
10-15 %
пациентов
стеатоз
печени
переходит
в
НАСГ
[3].
Ос
-
новными
задачами
лечения
пациентов
с
НАЖБП
являются
предотвращение
прогрессирования
болезни
до
стадии
цирроза
печени
и
печеночно
-
клеточной
недостаточности
;
уменьшение
вы
-
раженности
инсулинорезистентности
;
снижение
активности
сывороточных
трансаминаз
;
уменьшение
выраженности
стеатоза
печени
;
повышение
качества
жизни
больных
[4,5].
Для
ку
-
пирования
явлений
воспаления
,
торможения
фиброза
используют
гепатопротекторы
.
Одним
из
них
является
урсодезоксихолевая
кислота
.
Целью
нашего
исследования
явилось
оценить
влияние
урсодезоксихолевой
кислоты
на
кли
-
нико
-
биохимические
параметры
и
липидный
спектр
у
больных
неалкогольной
жировой
болез
-
ни
печени
в
составе
комплексной
терапии
больных
.
Материал
и
методы
:
В
исследование
было
включено
48
больных
с
НАЖБП
,
из
них
19
муж
-
чин
и
29
женщин
в
возрасте
от
34
до
60
лет
.
Средний
возраст
составил
45,9±12,6
лет
(43,2±13,5
года
–
у
мужчин
, 48,6±11,7
года
–
у
женщин
).
Диагноз
устанавливался
по
данным
ультразвуко
-
вых
исследований
(
по
Бацкову
С
.
С
., 1995).
Стеатогепатоз
(
СГ
)
печени
был
выявлен
у
21
паци
-
ента
,
НАСГ
у
27.
Больные
на
фоне
базовой
терапии
получала
урсодезоксихолевую
кислоту
(
Урсосан
) (
У
)
в
дозе
10
мг
на
кг
массы
тела
в
течение
3
месяцев
.
Всем
больным
проводился
клинико
-
лабораторный
и
инструментальный
(
УЗИ
печени
и
желчного
пузыря
)
мониторинг
до
и
после
лечения
.
Выраженность
клинических
проявлений
болевого
абдоминального
и
диспепти
-
ческого
синдромов
оценивалась
путем
самонаблюдения
с
использованием
балльного
шкалиро
-
вания
(
визуально
-
аналоговая
шкала
)
при
значениях
: 0-
отсутствие
симптома
, 5-
максимальная
его
выраженность
.
Проводились
биохимические
исследования
сыворотки
крови
:
АСТ
,
АЛТ
,
билирубин
,
ЩФ
,
ГГТП
;
оценивался
липидный
спектр
по
параметрам
:
общий
холестерин
,
триг
-
лицериды
(
ТГ
),
липопротеиды
низкой
плотности
(
ХС
ЛПНП
),
липопротеиды
очень
низкой
плотности
(
ХС
ЛПОНП
),
липопротеиды
высокой
плотности
(
ХС
ЛПВП
),
коэффициент
атеро
-
генности
(
КА
).
Результаты
исследований
.
Клинические
проявления
основного
заболевания
обследуемых
больных
в
основном
укладывались
в
виде
болевого
и
диспептического
синдромов
.
Так
,
боль
-
шинство
больных
жаловались
на
малоинтенсивные
боли
в
области
правого
подреберья
,
чувство
горечи
во
рту
,
вздутие
живота
,
склонность
к
запорам
.
Почти
у
половины
больных
отмечались
умеренное
увеличение
печени
,
обложенность
языка
бело
-
желтым
налетом
,
вздутие
живота
.
Больных
НАЖБП
с
сопутствующими
явлениями
дискинезии
желчного
пузыря
несколько
больше
беспокоили
периодические
приступообразные
боли
в
области
правого
подреберья
(
ча
-
ще
после
погрешностей
в
питании
).
У
них
также
определялась
болезненность
при
пальпации
в
проекции
желчного
пузыря
.
Подавляющее
большинство
больных
отмечали
плохую
переноси
-
мость
жирной
и
мучной
пищи
.
В
результате
проведенной
патогенетической
терапии
было
отмечена
,
положительная
клини
-
ческая
динамика
,
что
выражалось
ликвидацией
у
большинства
больных
как
проявлений
абдо
-
минально
-
болевого
,
так
и
диспептического
синдромов
.
Было
отмечено
,
что
средняя
скорость
122
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
купирования
этих
симптомов
у
больных
со
НАСГ
составляла
20, 0+ 4, 5
дня
,
тогда
как
этот
по
-
казатель
в
группе
больных
со
СГ
было
достоверно
большим
– 35, 5+ 4, 3
дня
(
р
< 0, 05).
У
54,1%
больных
имел
место
вегетодистонический
синдром
,
проявляющийся
психоэмоцио
-
нальной
неустойчивостью
,
бессонницей
,
раздражительностью
,
головной
болью
.
Диспептиче
-
ский
синдром
наблюдался
у
50%,
абдоминально
-
болевой
—
у
47,9%.
После
проведенной
тера
-
пии
мы
выявили
выраженное
улучшение
клинической
симптоматики
у
большинства
больных
.
(
табл
.1).
Таблица
1.
Динамика
проявлений
клинических
синдромов
у
больных
с
ХГ
до
и
после
лечения
Клинический
симптом
До
лечения
После
лечения
Вегетодистонический
26
4
Диспептический
24
2
Абдоминально
-
болевой
23
1
Увеличение
печени
33
12
Таблица
2.
Средняя
активность
АЛТ
(
Е
/
л
),
АСТ
(
Е
/
л
)
и
билирубина
(
мкмоль
/
л
)
у
больных
СГ
и
НАСГ
в
ходе
лечения
Оценка
биохимических
исследований
сыворотки
крови
у
больных
со
СГ
и
НАСГ
оценива
-
лась
до
лечения
,
через
3
месяца
.
Важное
практическое
значение
имела
коррекция
выявленных
изменений
биохимических
тестов
у
больных
НАЖБП
в
процессе
лечения
.
Так
,
динамика
тран
-
саминаз
и
билирубина
у
больных
НАЖБП
в
ходе
терапии
с
использованием
Диалипона
по
сравнению
с
показателями
до
лечения
представлена
в
таблице
3.
Изучение
липидного
обмена
у
пациентов
с
СГ
и
НАСГ
(
табл
. 3)
демонстрирует
значитель
-
ные
нарушения
фактически
всех
показателей
липидограммы
.
Нарушения
липидного
обмена
были
выявлены
у
41 (85,4%)
пациентов
и
степень
их
выраженности
зачастую
коррелировала
со
степенью
стеатоза
.
Так
,
содержание
общего
холестерина
было
выше
референтных
величин
и
составило
у
пациентов
с
СГ
I-II
ст
. 8,2±1,7
ммоль
/
л
и
8,3±1,0
ммоль
/
л
-
у
больных
НАСГ
.
Ко
-
эффициент
атерогенности
мы
определяли
по
формуле
: (
общий
холестерин
–
ЛПВП
)/
ЛПВП
.
Это
соответствовало
показателям
: 6,4±0,9 -
СГ
I-II
ст
.
и
10,8±1,0 –
НАСГ
.
Однако
максималь
-
ные
показатели
как
общего
холестерина
,
так
и
коэффициент
атерогенности
выявлялись
у
паци
-
ентов
с
СГ
III-IV
ст
. (9,3±1,3
ммоль
/
л
и
6,0±1,2
соответственно
,
р
<0,05).
Уровень
триглицери
-
дов
сыворотки
крови
был
максимальным
у
пациентов
с
СГ
I-II
ст
. (2,8±0,6
ммоль
/
л
),
в
то
время
как
у
больных
СГ
III-IV
ст
.
и
НАСГ
он
достигал
значений
2,1±0,9
ммоль
/
л
и
1,8±0,7
ммоль
/
л
соответственно
.
Обращает
на
себя
внимание
факт
прогрессирующего
роста
показателей
липо
-
протеидов
низкой
плотности
,
который
достигал
у
пациентов
с
СГ
III-IV
ст
.
достоверных
разли
-
чий
по
сравнению
с
больными
СГ
I-II
ст
. (7,3±1,2
ммоль
/
л
против
4,5±1,0
ммоль
/
л
,
р
<0,05),
и
несколько
снижался
в
группе
НАСГ
(6,7±1,1
ммоль
/
л
).
Таким
образом
,
при
исключении
у
паци
-
ентов
токсической
этиологии
развития
НАЖБП
(
при
развитии
стеатоза
печени
вследствие
приема
гепатотоксичных
препаратов
или
веществ
),
позволяет
рассматривать
нарушения
липид
-
ного
обмена
как
одно
из
ведущих
звеньев
патогенеза
настоящего
заболевания
.
После
курса
терапии
мы
выявили
выраженные
сдвиги
в
показателях
липидограммы
.
Общий
холестерин
снизился
у
больных
как
с
СГ
,
так
и
НАСГ
.
Так
у
больных
со
СГ
I
и
II
ст
.
данный
День
исследования
Исследуемые
пациенты
СГ
n=21
НАСГ
n=27
АЛТ
до
лечения
,
Ед
/
л
31,1±9,1
75,5±22,4
АЛТ
после
лечения
,
Ед
/
л
24,2±6,4
31,8±7,3*
АСТ
до
лечения
,
Ед
/
л
29,2±9,1
56,6±12,6
АСТ
после
лечения
,
Ед
/
л
21,1±3,1
24,8±6,8*
билирубин
до
лечения
,
мкмоль
/
л
20,1±6,1
29,5±62,5
билирубин
после
лечения
,
мкмоль
/
л
12,2±5,4
14,8±4,8
123
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
показатель
составлял
5,4 +1, 2;
СГ
III-IV
ст
. - 5, 8+1,2;
НАСГ
- 5,8+1,1
ммоль
/
л
.
Аналогичную
тенденцию
мы
выявили
в
других
показателях
липидограммы
.
Триглицериды
были
снижены
у
больных
со
СГ
I - II
ст
.
на
36%,
со
СГ
III- IV
ст
.
на
24 %
и
у
пациентов
с
НАСГ
на
39%.
Кроме
того
мы
выявили
позитивные
сдвиги
у
больных
с
НАЖБП
в
показателях
липопротеидов
высо
-
кой
плотности
,
что
выражалось
увеличением
показателя
на
68%
у
больных
со
СГ
I - II
ст
.,
дву
-
кратным
увеличением
у
остальных
пациентов
.
Таблица
3.
Показатели
липидограммы
у
больных
НАЖБП
, M±m
Показатели
СГ
I-II
ст
. (n=13)
СГ
III-IV
ст
. (n=8)
НАСГ
(n=27)
Общий
холестерин
,
ммоль
/
л
8,2±1,7
9,3±1,3
8,3±1,0
Триглицериды
,
ммоль
/
л
2,8±0,6 2,1±0,9
1,8±0,7
ХС
ЛПВП
,
ммоль
/
л
1,1±0,3
0,7±0,1 0,7±0,2
ХС
ЛПНП
,
ммоль
/
л
2,2±1,1
3,3±1,0*
3,9±1,4
ХС
ЛПОНП
,
ммоль
/
л
0,5±0,3
0,7±0,2 0,6±0,1
Коэффициент
атерогенности
6,4±0,9
12,2±1,2
*
10,8±1,0
Таблица
4.
Показатели
липидограммы
у
больных
НАЖБП
после
лечения
, M±m
Показатели
СГ
I-II
ст
. (n=13)
СГ
III-IV
ст
. (n=8)
НАСГ
(n=27)
Общий
холестерин
,
ммоль
/
л
4,4±1,2
5,9±1,2
5,8±1,1
Триглицериды
,
ммоль
/
л
1,8±0,5 1,6±0,9
1,1±0,8
ХС
ЛПВП
,
ммоль
/
л
1,6±0,4
1,3±0,2 1,4±0,3
ХС
ЛПНП
,
ммоль
/
л
4,5±1,0
7,3±1,2
6,7±1,1
ХС
ЛПОНП
,
ммоль
/
л
1,2±0,2
1,5±0,3 1,3±0,2
Коэффициент
атерогенности
1,75±0,7
3,5±1,1
3,1±0,9
Показатели
липопротидов
низкой
и
очень
низкой
плотности
были
также
снижены
в
2
и
бо
-
лее
раз
.
Коэффициент
атерогенности
нормализовался
у
больных
с
СГ
I – II
ст
.
и
приблизился
к
нормальным
значениям
у
остальных
пациентов
.
Выводы
1.
Применение
урсодезоксихолевой
кислоты
при
лечении
НАЖБП
является
патогенетически
обоснованным
,
поскольку
она
способствует
своевременной
регрессии
основных
клинических
проявлений
и
биохимических
синдромов
НАСГ
,
а
,
следовательно
,
предотвращает
прогрессиро
-
вание
болезни
.
2.
Включение
в
схему
лечения
больных
с
НАЖБП
урсодезоксихолевой
кислоты
стабилизи
-
рует
липидный
обмен
,
восстанавливает
энергетический
потенциал
клеток
печени
.
Использованная
литература
1.
Ивашкин
В
.
Т
.,
Драпкина
О
.
М
.,
Шульпекова
Ю
.
О
.
Диагностика
и
лечение
неалкогольной
жировой
болезни
печени
.
Методические
рекомендации
.
Москва
, 2009.
С
. 1-20.
2.
Лазебник
Л
.
Б
.,
Звенигородская
Л
.
А
.,
Егорова
Е
.
Г
.
Метаболический
синдром
с
позиции
гастроэнтеро
-
лога
//
Рус
.
мед
.
журн
. – 2005.
Т
. 13,
№
26.
С
. 1706-1720.
3.
Подымова
С
.
Д
.
Жировой
гепатоз
.
Неалкогольный
стеатогепатит
(
эволюция
представлений
о
клинико
-
морфологических
особенностях
,
прогнозе
,
лечении
) //
Тер
.
арх
. - 2006.
Т
. 78,
№
4.
С
. 32-38.
4.
Saibara T. et al. Clinical features and therapeutic strategy for tamoxifen induced nonalcoholic steatohepatitis
(NASH)// Prague hepatology meeting 2010. – P. 99.
5.
Sanyal A. J. NASH: Emerging concepts in clinical impact, evaluation and care. // Prague hepatology meeting
2010. – P. 52-57.
