Значение нитратов в процессе реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме

111

снижения заболеваемости и смертности от бо-

лезней системы кровообращения. Как показыва-

ет мировой опыт, решение проблемы снижения

заболеваемости и смертности от болезней систе-

мы кровообращения невозможно без выявления

истинной распространѐнности факторов риска

ИБС среди населения, их активного устранения

(первичной профилактики) и улучшения диагно-

стики, дифференцированной фармакотерапии

основных сердечнососудистых заболеваний

(вторичной профилактики).

В последние годы в мировой кардиологии

накоплен огромный опыт многоцентровых ран-

домизированных исследований, что коренным

образом изменило подходы к диагностике и ле-

чению сердечно - сосудистых заболеваний.

Принципы доказательной медицины стали осно-

вополагающими в разработке стандартов кар-

диологической практики. В связи с этим пробле-

ма лечения ОКС на сегодняшний день во всем

мире остаѐтся весьма актуальной.

Термин « Острый коронарный синдром»

обычно используется на том этапе обострения

ИБС, когда ещѐ отсутствуют или не могут быть

получены данные, позволяющие точно поставит

диагноз одного из этих состояний (Н.А. Граци-

анский, 2000). В частности на этой стадии в те-

чение определенного времени не удается полу-

чить четких данных в пользу наличия или отсут-

ствия признаков некроза миокарда. Таким обра-

зом , термин « острый коронарный синдром» -

это предварительный диагноз, обозначающий

состояние больного при поступлении или в пер-

вые часы после поступления в стационар. С те-

чением времени наблюдение за состоянием

больного, анализ результатов повторных элек-

трокардиографических и лабораторных исследо-

ваний позволят точно установить, что лежит в

основе острого коронарного синдрома – разви-

вающийся инфаркт миокарда или нестабильная

стенокардия.

ИБС протекает с периодами стабильного те-

чения и обострения. Выраженное обострение

ИБС, каковым является острый коронарный син-

дром, требует госпитализации больных в отделе-

ния интесивной терапии ввиду связи с тяжести

клинической картины, возможности развития

инфаркта миокарда, а также необходимости ока-

зания экстренной медицинской помощи.

За последнее столетие произошло кардиналь-

ное перераспределение профиля основных забо-

леваний, приводящих к летальным исходам. В

структуре заболеваемости во всѐм мире лиди-

рующее место занимают болезни сердечнососу-

дистой системы, в первую очередь связанные с

коронарной патологией. В Узбекистане, как и в

других индустриально развитых странах, заболе-

вания системы кровообращения являются наибо-

лее распространѐнными, а значит становятся ос-

новной причиной смерти.

Существенные темпы роста заболеваемости,

большие экономические затраты государства,

направленные на лечение больных с ИБС, утрата

трудоспособности и инвалидизация пациентов

придают проблеме не только медицинское, но и

большое социальное и экономическое значение .

Чаще всего к смертности и инвалидизации

приводят так называемые «острые» формы ИБС

и, прежде всего, такие, как крупноочаговый и

мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная

прогрессирующая стенокардия. Они определяют

основной риск внезапной коронарной смерти,

дальнейшее прогрессирование течения ишеми-

ческой болезни сердца и сердечной недостаточ-

ности. В настоящее время все «острые» формы

ИБС объединены общим термином — острый

коронарный синдром (ОКС), позволяющим при

невозможности отдифференцировать конкрет-

ную нозологическую единицу, заподозрить ост-

рую коронарную катастрофу и начать незамед-

лительное лечение. Прежде всего это связано с

необходимостью выполнения тромболитической

терапии и применением нитратов при ОКС.

Восстановление антеградного кровотока в

ИСКА (Инфаркт связанной коронарной артерии)

– реперфузионная терапия является основным

направлением патогенетической терапии ОКС, и

она может выполняться медикаментозно или

хирургически. Успешная реперфузионная тера-

пия, выполненная своевременно (в первый час),

может предупредить развитие ИМ, в первые 3

часа уменьшить размер ИМ или (до 12 часов от

начала ИМ) способствовать профилактике сер-

дечной недостаточности и тем самым уменьшить

частоту смертельных исходов от 5-10% до более

чем в 2 раза.

Поэтому основной задачей кардиологии как

науки в Узбекистане является необходимость

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК. 616.12-005.4-08:546.175

Юнусова Н.Ж., Ибрагимов Ж.А., Матлубов М.М., Хамдамова Э.Г., Шодмонов Ш.М.

ЗНАЧЕНИЕ НИТРАТОВ В ПРОЦЕССЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ
ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Самаркандский государственный медицинский институт

112

Цель работы

: провести анализ влияния нит-

ратов на реваскуляризацию и сократительную

способность миокарда.

Материал и методы:

Мы наблюдали в отде-

лении реанимации клиники СамМИ 38 больных

с ОКС, из которых у 7 пациентов развился ин-

фаркт миокарда с зубцом Q, у 18 – ИМ без зубца

Q, а у остальных пациентов отмечался затяжной

приступ нестабильной стенокардии. Все боль-

ные были обследованы согласно стандартов, в

том числе коагулограмма крови, биохимические

показатели (глюкоза, билирубин, креатинин, об-

щий белок крови), а так же функциональные ме-

тоды исследования (ЭКГ в динамике , Ультра-

звуковое исследование сердца). У 22 больных

диагнозу ОКС сопутствовала гипертоническая

болезнь III стадии, у 11- ГБ I

–

II стадии, у 5 –

безгипертонической болезни. У 6- ти пациентов

отмечался ОКС на фоне метаболического син-

дрома, дальнейшем у этих больных наблюдался

инфаркт миокарда с зубцом Q.

Всем больным с ОКС проводилось стандарт-

ное лечение, включающее антиагреганты

(аспирин, клопидогрель), антикоагулянты

(гепарин, эноксапарин, фраксипарин), бетабло-

каторы (метапролол) под контролем ЧСС и А/Д ,

нитраты ( изокет в/веннокапельно после болюса

до 25 мкг титрование со скоростью от 10-15 мкг/

мин до 25-50 мкг/мин.), ингибиторы АПФ под

контролем А/Д (Хартил, Диротон).При необхо-

димости назначались антагонисты кальция –

кардилопин 2,5 – 5 мг/cут, а также статины

(варфарин, симгал, аторис). В настоящее время

известно, что эндотелий контролирует сосуди-

стый тонус, рост гладкомышечных клеток, тром-

бообразование и фибринолиз и многие другие

процессы. Основные физиологические функции

эндотелия: вазодилатация и вазоконстрикция,

ингибирование роста и потенциирование роста

гладкомышечных клеток, антитромбоз и про-

тромбоз, профибринолиз и антифибринолиз, ан-

тивоспалительное и провоспалительное дейст-

вие, антиоксидантное и прооксидантное дейст-

вие. Установлено, что эндотелий регулирует со-

судистый тонус через высвобождение сосудо-

расширяющих и сосудосуживающих факторов и

модулирует сократительную активность гладко-

мышечных клеток [2]. К эндотелиальным факто-

рам дилатации относятся: фактор гиперполяри-

зации эндотелия, простациклин I

2

(PGI

2

), моно-

оксид азота (NO), натрийуретический пептид С

типа, адреномедулин. К факторам констрикции –

эндотелин, тромбоксан А

2

, простациклин Н

2

,

эндопероксиды и другие [2].

Особое внимание заслуживает один из релак-

сирующих факторов эндотелиального происхож-

дения – монооксид азота. Его роль в кардиова-

скулярном гомеостазе столь велика, что некото-

рые авторы предлагают даже идентифицировать

его со всеми факторами дилатации, выделяемы-

ми эндотелием (Табл.1).

NO является важным вазодилататором нейро-

нального, эндокринного или локального проис-

хождения, препятствующим тоническому сокра-

щению сосудов. В физиологических условиях

преобладает освобождение релаксирующих фак-

торов. В нормально функционирующем эндоте-

лии низкие уровни NO постоянно высвобожда-

ются для поддержания кровеносных сосудов в

состоянии дилатации. Однако в определенных

кровеносных сосудах (периферические вены и

крупные церебральные артерии) нормальный

эндотелий предрасположен к высвобождению

сосудосуживающих веществ (супероксид анион,

тромбоксан А

2

). При различных сосудистых за-

болеваниях способность эндотелиальных клеток

освобождать релаксирующие эндотелиальные

факторы уменьшается, тогда как образование

сосудосуживающих факторов сохраняется или

увеличивается, т.е. формируется состояние, оп-

ределяемое как дисфункция эндотелия.

NO является старой молекулой, которая при-

сутствует в природе уже около ста миллионов

лет и отлично сохранилась за то время, пока про-

исходила эволюция биологических видов. Это

очень лабильная молекула, время полужизни

которой составляет всего несколько секунд. NO

является эссенциальным агентом для связи меж-

ду различными типами клеток сердечно-

сосудистой системы, регулирует почечный и

кардиоваскулярный гомеостаз.

Известно, что потребность миокарда в кисло-

роде определяется величиной той работы, кото-

рую выполняет сердце. В свою очередь работа

сердца зависит от числа сердечных сокращений,

от величины пред- и посленагрузки. Преднагруз-

ка- это величина давления в желудочках в конце

диастолы, иначе конечно диастолическое давле-

ние. Посленагрузка определяется величиной ар-

териального давления в аорте, в первую очередь

его сосудистым компонентом, т.е. перифериче-

ским сопротивлением.

Вазодилатирующее действие нитратов

опосредуется через NO- группы, которые, по

сути, действуют аналагично эндотелиальному

релаксирующему фактору (ЭРФ). С этих пози-

ций лечение нитратами является вариантом за-

местительной терапии, когда у больного ИБС

вследствие поражения эндотелия артериальной

стенки нарушена выработка ЭРФ - NO. Поступая

в организм больного, NO- группы нитратов взаи-

модействуют с SH- группами ферментных сис-

тем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы.

Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, кото-

рое непосредственно и вызывают релаксацию

113

гладких мышц вообще и сосудистой стенки в

частности.

Таким образом проявляется антиспастиче-

ское и вазодилатирующее действие нитратов. В

меньших дозах нитраты вызывают дилатацию

вен, а в больших дозах – и артерий. В среднете-

рапевтических дозах нитраты расширяют вены

(снижение преднагрузки) и преимущественно

крупные артерии (снижение посленагрузки).

В механизме ишемии миокарда имеет значе-

ние то, что в пораженной зоне накапливаются

биологически активные вещества, в частности

аденозин, расширяющие мелкие артерии при

неизмененном тонусе приводящих сосудов. Это

приводит к снижению перфузии кислорода в

капиллярах и усугубляет ишемию миокарда.

Расширяя более крупные артерии, в том числе

атеросклеротически пораженные, а также колла-

терали, нитраты увеличивают коронарный при-

ток крови и улучшают перфузию кислорода в

ишемизированных частках миокарда. Одновре-

менно снижается периферическое сопротивле-

ние, давление крови в желудочках, а следова-

тельно и напряжение миокарда, степень сдавле-

ния артерий в субэндокардиальных отделах мио-

карда. Происходит перераспределение миокар-

диального кровотока, улучшается метаболизм

миокарда, улучшается его сократительная функ-

ция.

Результаты: Блогадаря применению контро-

лируемой инфузии изокета, показатели ЭКГ че-

рез 12 -24 часа свидетельствовали о частичном

восстановлении коронарного кровотока у боль-

шинства пациентов (22), улучшалось самочувст-

вие,уменьшались или полностью исчезали жало-

бы на неприятные ощущения или боли за груди-

ной.

По данным ультразвукового исследования

сердца на день выписки из стационара у 7 боль-

ных (ИМ с зубцом Q) отмечалась несколько сни-

женная ФВ (фракция выброса) в среднем до

50,6%, гипокинезия участков поражения с очага-

ми акинезии. У 18 больных (ИМ без зубца Q)

ФВ практически была в пределах нормы – в

среднем 54,2%. Сравнивая результаты нашей

схемы лечения в настоящее время и данные 7 – 8

летней давности, мы отмечаем более быстрое

восстановление коронарного кровообращения и

связываем это с более активным применением

контролируемых инфузий нитратов в первые 2-4

суток острого коронарного синдрома. При этом

мы нисколько не умаляем достоинств всех ос-

тальных групп препаратов, которые используют-

ся в стандартной схеме.Спустя 2-4 суток боль-

ным назначались ретардные формы нитратов

сроком на 20 – 30 дней.

Заключение

: 1.Применение нитратов в лече-

нии ОКС способствует быстрому купированию

ангинозного приступа, 2) Нитраты способствуют

восстановлению (полному или частичному) ко-

ронарного кровообращения; 3) Нормализации

показателей сократительной способности сердца

происходит в более короткие сроки.

Функция NO

Эффекты NO

Расслабление гладкомышечных клеток

Вазодилатация

Ингибирование пролиферации и миграции гладко-
мышечных клеток

Торможение ремоделирования сосудов

Ингибирование адгезии и миграции моноцитов

Антиатерогенный эффект

Торможение адгезии и агрегации тромбоцитов

Антиагрегационный эффект

Антиоксидантное действие

Антиатерогенный эффект

Таблица 1. Сердечно-сосудистые эффекты NO

Использованная литература:

1. Курбанов

Р.Д. Руководство по клинической кардиологии. -Ташкент, 2007. С.185- 476.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва, 2003. Том 6. С.105, 237, 239.
3. Жбанов И.В., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном син-

дроме // VII Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. – Москва, 2002. С.76.

4. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у боль-

ных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. … д-ра мед наук. –М., 2000. – 180 с.

5. Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности позднего ремоделирования

сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение// Кардиология. – 1999. -
№ 1. С.54-58.

6. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологиче-

ские аспекты. М.: Наука. Интерприодика, 2001, С.345.

7. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиокси-

данты. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1994, С.58-77

8. Горбачева В.В. Клиническая кардиология Руководство для врачей. Минск, 2007, С.265.
9. Remzi Onder M., Barutcuogli B., Heagerty A.M., The Endotelium. 2006. Milano, C.149.