Доктор ахборотномаси № 2—2018
75
УДК 616.61-006-089:616.15.392-075
РЕЗУЛЬТАТЫ МОДИФИЦИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
К РЕГИОНАРНЫМ ЛИМФОУЗЛАМ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ
Н.М. Рахимов
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
онкологии и радиологии, Ташкент
Ключевые слова:
рак почки, лимфодиссекция, лимфатические узлы, расширенная нефрэктомия.
Таянч сўзлар:
буйрак саратони, лимфодиссекция, лимфа тугунлар, кенгайтирилган нефроэктомия.
Key words
renal cancer,
lymph nodes, radical-extended nephrectomy.
Цель
изучения отдаленных результатов нового метода хирургического доступа к магистральным сосудам и
регионарным лимфоколлекторам рака почки.
Материалы и методы
: В Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре
онкологии и радиологии, а также в его Ташкентском городском филиале с 2010-2015 гг. получали лечение 96
пациентов. Распределение больных по полу и возрастным интервалам представлено в следующм виде:
отмечается преобладание мужчин 51 (53,1%) против 45 (46,9%) женщин, соотношение 1,1:1. Возрастной
диапазон – от 21 до 75 лет, средний возраст пациентов составил 56,0±1,3 года. 96 больных, участвующих в
исследовании, опухолевой процесс установлен у 51 (53,1%) мужчин и 45 (46,9%) женщин. Количество
больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов выявлено: N1 – 10 (10,5%), N2 – 6 (6,2%).
У остальных 80 (83,3%) больных регионарные лимфоузлы были интактны. Всем больным произведена ради-
кально-расширенная нефрэктомия. После лапаротомии мобилизуется восходящий и поперечно ободочный от-
дел толстой кишки, петли кишок отодвигаются влажным полотенцем вверх и левее. После этого вскрывается
задний листок брюшины над проекцией аорты от уровня бифуркации аорты верх с рассечением Трейцевой
связки раскрываются забрюшинное пространство.
Результаты:
Характер гистологической формы опухолей почки, установленной после операции морфологи-
ческим исследованием был следующим: светлоклеточный рак – у 77 (80,2%), папиллярный рак – у 8 (8,3%),
неклассифицируемый рак – у 4 (4,2%), хромофобный рак – у 7 (7,3%). При 1 стадии метастазирование не вы-
явлено. Во 2 стадии метастазирование отмечено 4,2% случаях. В 3 стадии 18,0% выявлено метастаз. У 27,3%
больных имело место метастазирование в 4 стадии. В общей сложности у 13 (13,5%) в послеоперационном
периоде выявлено прогрессирование заболевания.
Выводы:
При опухолях почки размером Т1 рекомендуем выполнять селективную лимфодисекцию с, то есть
удалять лимфаузлы первого порядка для точного стадирования. При опухолях Т
2-4
N
0-2
Mo рекомендуем выпол-
нять расширенную лимфодиссекцию от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Отработка выполне-
ния хирургического доступа с разрезом Трейцевой связки при расширенной лимфодиссекции рака почки, а
также небольшое количество послеоперационных осложнений позволяют применять ее у всех больных раком
почки
БУЙРАК САРАТОНИНИ ДАВОЛАШДА РЕГИОНАР ЛИМФА ТУГУНЛАРИГА
МОДИФИКАЦИЯЛАНГАН ЖАРРОҲЛИК УСУЛИНИНГ НАТИЖАЛАРИ
Н.М. Рахимов
Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий амалий тиббиѐт маркази, Тошкент
Ишнинг мақсади
: буйрак саратонининг регионар лимфоколлеторларига ва магистрал қон томирларга етиб
бориш учун янги жарроҳлик усулини узоқлашган натижаларини ўрганиш
Материал ва усуллар
: Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий амалий тиббиѐт
маркази ва унинг Тошкент шаҳар филиалида 2010-2015 йилларда буйрак саратони билан даволанган 96та
беморни тиббиѐт ҳужжатлари ретроспектив ўрганилди. Беморларнинг жинсий ва ѐш интервали қуйидагича:
эркаклар 51 (53,1%) аѐллар 45 (46,9%), нисбати 1,1:1, ўртача ѐш 56,0±1,3 ташкил этди. Регионар лимфа
тугунига метастазлар: N1 – 10 (10,5%), N2 – 6 (6,2%) лиги аниқланди. Қолган 80 (83,3%) беморда лимфа
тугунлар интакт эди. Беморларни барчасига кенгайтирилган радикал нефроэктомия бажарилган эди.
Лапаратомиядан сўнг кўтарилувчи ва кўндаланг чамбар ичак мобилизацияланади. Ичаклар юқорига ва чап
томонга сурилади. Қорин парда ортига тушиш учун аорта проекциясида қорин парда орқа варағи Трейиц
боғлами билан биргаликда кесилади.
Натижа: Ёруғ ҳужайрали саратон
– 77 (80,2%), папилляр саратон – 8 (8,3%), классификацияланмайдиган
саратон – 4 (4,2%), хромофоб – у 7 (7,3%) ҳолатда патогистологик хулоса олинди. Саратоннинг 1 даражали
беморларда амалиѐтдан кейинги даврда метастазланиш аниқланмади. 2 даражада метастазлар 4,2% ҳолатда, 3
даражада 18,0%, 4 даражада 27,3% ҳолатда амалиѐтдан кейинги ҳолатда аниқланди. Жами операциядан
кейинги даврда 13 (13,5%) беморда жараѐннинг ривожланиши аниқланди.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
76
Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев РП и 91,1 тыс. смертей от
этого заболевания. Приблизительно в 50 % случаев данное заболевание уже имеет или при-
обретает поздний генерализованный характер. При этом 5-летняя выживаемость больных с
момента выявления отдаленных метастазов варьирует от 5 до 10 [1,2,3]
За последние годы отмечено увеличение заболеваемости с 1,7 в 2012 году на 1,9 в
2016 году и в Узбекистане
К моменту установления диагноза злокачественного новообразования в 30-40% случа-
ев определяются метастазы, и еще у 30% больных с локализованным или местно-
распространенным процессом метастазы возникают при последующем наблюдении [3].
Если о необходимости проведения радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном
раке вопросов не вызывает, то вплоть до настоящего времени сохраняются споры среди
урологов о выборе оперативного доступа. Принципиально сравниваются два метода: транс-
Н.М. Рахимов
Таблица 1.
Контингенты больных злокачественными новообразованиями по раку почки, состоящих
на учете по Республике Узбекистан
RESULTS OF MODIFIED SURGICAL ACCESS TO REGIONAL LYMPH NODES
IN THE TREATMENT OF RENAL CANCER
N.M. Rakhimov
Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Oncology and Radiology
Purpose
: To study the long-term results of a new method of surgical access to the main vessels and regional renal
cancer lymphocollectors.
Materials and methods:
In the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Oncology and Ra-
diology, as well as in its Tashkent City Branch from 2010-2015, 96 patients were treated. The distribution of patients
by sex and age intervals is shown in the figure. There male predominance 51 (53.1%) versus 45 (46.9%) women, the
ratio was 1.1: 1. The age range is from 21 to 75 years, the average age of patients was 56.0 ± 1.3 years. From 96 pa-
tients participating in the study, a tumor process was established in 51 (53.1%) men and 45 (46.9%) women. The num-
ber of patients with metastatic lesion of regional lymph nodes were followings: N1 - 10 (10.5%), N2 - 6 (6.2%). In the
remaining 80 (83.3%) patients, regional lymph nodes were intact. All patients underwent radical-extended nephrecto-
my. After laparotomy, the ascending and transversely dividing colon of the large intestine is mobilized, the loops of
the intestines are pulled back with a moist towel up and to the left. After this, the back of the peritoneum is opened
over the projection of the aorta from the level of the aortic bifurcation, the top with the dissection of the triceal liga-
ment is opened beyond the peritoneal space.
Results:
The character of the histological form of the kidney tumors established after the operation by morphological
examination were followings: the clear cell cancer in 77 (80.2%), papillary cancer in 8 (8.3%), unclassifiable cancer
in 4 (4.2% ), chromophobic cancer - in 7 (7.3%). At stage 1, no metastasis was detected. In stage 2 metastasis was
noted in 4.2% of cases. In stage 3, 18.0% metastasis was detected. In 27.3% of patients metastasis took place in the
4th stage. All 13 patients (13.5%) had postoperative progression of the disease revealed.
Conclusion:
In renal tumors with T
1
, we recommend performing selective lymphodisection, that is removing of first-
order lymph nodes for precise staging. For T
2-4
N
0-2
M
0
tumors, it is recommended to perform an extended lymph dis-
section from the level of the diaphragm legs to the aortic bifurcation. The development of surgical access with a cut of
the triceal ligament with extended lymph node dissection of the renal cancer and a small number of postoperative
complications make it possible to apply it in all patients with renal cancer.
Хулоса
: 1 даражали буйрак саратонида селектив лимфодиссекция ўтказиш мақсадга мувофиқ деб биламиз,
бундан асосий мақсад жараѐнни тўғри баҳолаш учун етарли. Т
2-4
N
0-2
Mo ҳолатларда кенгайтирилган
лимфодиссекция ўтказишни тавсия берамиз. Трейц боғламини кесиб қорин парда ортида жойлашган
магистрал қон томир ва регионар лимфа тугунларга етиб бориш натижасида операция ҳажмини кенгайтириш
мумкин.
года
заболевае-
мость на
100 000
населения
стадия (%)
смерт-
ность на
100 000
населения
1
годичная
леталь-
ность
I-II
III
IV
2012 год
1,7
43,4
40,4
16,2
0,8
0,4
2014 год
1,8
40,1
43,3
16,6
0,9
0,4
2016 год
1,9
46,7
36,2
17,1
0,9
0,5
Доктор ахборотномаси № 2—2018
77
Диаграмма 2/ Состояние лимфоузлов с раком почки
перитонеальный и экстраперитонеальный [4].
При выборе необходимо исходить из того, что доступ должен быть минимально трав-
матичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.
Цель
изучения отдаленных результатов нового метода хирургического доступа к ма-
гистральным сосудам и регионарным лимфоколлекторам рака почки.
Материалы и методы
: В Республиканском специализированном научно-
практическом медицинском центре онкологии и радиологии, а также в его Ташкентском
городском филиале с 2010-2015 гг. получали лечение 96 пациентов.
Распределение больных по полу и возрастным интервалам представлено на диаграмме
1. Отмечается преобладание мужчин 51 (53,1%) против 45 (46,9%) женщин, соотношение
1,1:1. Возрастной диапазон – от 21 до 75 лет, средний возраст пациентов составил 56,0±1,3
года. 96 больных, участвующих в исследовании, опухолевой процесс установлен у 51
(53,1%) мужчин и 45 (46,9%) женщин.
Количество больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов выяв-
лено: N1 – 10 (10,5%), N2 – 6 (6,2%). У остальных 80 (83,3%) больных регионарные лимфо-
узлы были интактны (диаграмма 2).
Диаграмма 1 Распределение больных раком почки по возрасту и полу
Диаграмма 1. Распределение больных раком почки по возрасту и полу
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
78
Всем больным произведена радикально-расширенная нефрэктомия.
Техника: Выполняется верхне-срединный и средне-срединный разрез кожи до 20-22
см. Рассекается брюшина, устанавливается рано-расширители Сигала. Ревизия. В случае
поражения правой почки мобилизуется восходящий и поперечно ободочный отдел толстой
кишки, петли кишок отодвигаются влажным полотенцем вверх и левее. После этого вскры-
вается задний листок брюшины над проекцией аорты от уровня бифуркации аорты верх с
рассечением Трейцевой связки раскрываются за брюшинное пространство.
Повторная ревизия. Затем выполняется расширенная лимфодиссекция. Нами удалялся
при опухоли правой почки лимфатические узлы первого порядка прекавальные 2-3, латеро-
кавальные 3-4, ретрокавальные 2-4, далее лимфатические узлы второго порядка: инте-
раортокавальные 3 до уровня верхней брыж.артерии и верхние подвздошные 3 лимфатиче-
ские узлы, в сумме 14-19 лимфоузлов
При левостороннем расположение опухоли мобилизуется нисходящая, поперечная
ободочная кишка. Петли кишок отодвигается медиальнее, также мобилизуется поджелудоч-
ная железа, клетчатка окружавшая аорту и нижняя полая вена. После этого вскрывается зад-
ний листок брюшины над проекцией аорты от уровня бифуркации верх с рассечением Трей-
цевой связки раскрываются за брюшинное пространство. Выделяется левая почечная вена и
берется на турникет после этого начинается лимфодиссекция. Удаляется лимфатическими
узлы первого порядка латероаортальные лимфатические узлы расположенные от места пе-
ресечения аорты левой почечной веной до начала a.mesenteria inferior 6-7, ретроаортальные
1-2, преаортальные 10-12, лимфатические узлы второго порядка: ретрокавальные
лимфатические узлы до уровня верхней брыж.артерии 2-4, интераортокавальные 3, верхние
подвздошные 3 лимфатические узлы в сумме 24-30 лимфоузлов.
По ходу лимфодиссекции раздельно перевязывается, пересекается и прошивается а. и
v. Renalis. Контрольная ревизия. Гемостаз. Мобилизуется почка, перевязывается и пересека-
ется гонадная артерия, мочеточник в нижней трети. Производится нефрэктомия.
Результаты:
Характер гистологической формы опухолей почки, установленной после операции
морфологическим исследованием был следующим: светлоклеточный рак – у 77 (80,2%), па-
Диаграмма 1 Распределение больных раком почки по возрасту и полу
Диаграмма 3. Распределение больных раком почки по стадии и системе TNM.
Н.М. Рахимов
Доктор ахборотномаси № 2—2018
79
Диаграмма 4.
пиллярный рак – у 8 (8,3%), неклассифицируемый рак – у 4 (4,2%), хромофобный рак – у 7
(7,3%). Необходимо отметить, что окончательный диагноз возможен только на основании
гистологического исследования.
Рис. 1. Вскрытие забрюшиного пространства
Примечание:
Левые поясничные лимфатиче-
ские
узлы (Парааортальные
л/узлы)
1.
Латероаортальные
2.
Преаортальные
3.
Постаортальные
4.
Интероаортоковальные
Правые поясничные лимфатиче-
ские узлы
(паракавальные л/узлы)
5. Латерокавальные.
6. Прекавальные.
7. Посткавальные.
Рис. 3. Схема удаления лимфатических коллекторов
при левом раке почки
Рис. 2. Схема удаления лимфатических
коллекторов при раке правой почки
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
80
Таблица 2.
Время до появления метастазов у больных в зависимости от стадии
Критериями оценки эффективности проведенного хирургического лечения являются
время и частота появления метастазов и рецидивов опухоли в послеоперационном периоде.
Стадия
Кол-во больных
Метастазирование
Интервалы (месяцы)
12
24
36
Итого
I
11
0
0
0
0
II
24
абс
0
1
0
1
%
0
4,2
0
4,2
III
50
абс
4
5
0
9
%
8,0
10,0
0
18,0
IV
11
абс
2
1
0
3
%
18,2
9,1
0
27,3
Всего
96
абс
6
7
0
13
%
6,3
7,3
0
13,5
Из 11 больных раком почки имевших первую клиническую стадию, метастазы в по-
слеоперационном периоде не наблюдалось. Из 24 больных со второй стадией метастазы в
последующем были обнаружены у 1 (4,2%) на втором году наблюдения. Из 50 больных с
третьей стадией метастазы в последующем были обнаружены у 9 (18,0%). Из них, на пер-
вом году у 4 (8,0%), в 5 (10,0%) на втором году наблюдения. Из 11 больных с четвертой ста-
дией метастазы в последующем были установлены у 3 (27,3%) больных – у 2 (18,2%) на
первом и у 1 (9,1%) на втором году наблюдения. В общей сложности, из 96 больных третьей
группы у 13 (13,5%) в послеоперационном периоде выявлено прогрессирование заболева-
ния.
Выводы:
При опухолях почки размером Т1 рекомендуем выполнять селективную лимфодисек-
цию с, то есть удалять лимфоузлы первого порядка для точного стадирования. При опухо-
лях Т
2-4
N
0-2
Mo рекомендуем выполнять расширенную лимфодиссекцию от уровня ножек
диафрагмы до бифуркации аорты. Отработка выполнения хирургического доступа с разре-
зом Трейцевой связки при расширенной лимфодиссекции рака почки, а также небольшое
количество послеоперационных осложнений позволяют применять ее у всех больных раком
почки.
Использованная литература:
1. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году
(заболеваемость и смертность).. М.: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиоло-
гический центр» Минздрава России, 2016. 250 с.
2. Петров С. Б., Новиков Р. В. Основные принципы операций по поводу рака почки // Практическая онко-
логия. Том. 6, № 3. С. 155-161.
3. Саяпина М.С., Ширяев С.В., Крылов А.С. и другие. Новый альтернирующий режим при метастатиче-
ском почечно-клеточном раке на примере клинического случая// Онкоурология. 2016. № 4 Том 12. стр
35 DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-4-35-42.
4. Kardos V., Cary P. Gross , Nilay D. Shah et all. Association of type of renal surgery and access to robotic tech-
nology for kidney cancer: results from a population-based cohort Steven // BJU Int 2014; 114: 549–554 |
doi:10.1111/bju.12711.
5. Lineban W. M., Vasselli J., Srinivasan R. et al. Genetic basis of cancer of the kidney: disease-specific ap-
proaches to therapy // Clin. Cancer Res. 2004. Vol. 10 (18). Р. 6282–6289.
Н.М. Рахимов
