Доктор ахборотномаси № 4—2016
56
УДК 616.072.006.65.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРЕДРАКОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ш.Р. Хасанов, Н.М. Рахимов, А.Т. Тошов
Самаркандский Государственный медицинский институт
ПРОСТАТА БЕЗИ САРАТОНИ ВА РАК ОЛДИ КАСАЛЛИКЛАРИНИ ДИАГНОСТИКА ҚИЛИШ
ИМКОНИЯТЛАРИ
Ш.Р. Хасанов, Н.М. Рахимов, А.Т. Тошов
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
DIAGNOSTIC POSSIBILITIES TO DETECT PRECANCEROUS DISEASE OF PROSTATE
AND PROSTATE CANCER
Sh.R. Khasanov, N.M. Rahimov, A.T. Toshov
Samarkand state medical institute
Трудности ранней диагностики, связанные с недостатками существующих методов,
стимулируют поиск новых, более совершенных диагностических критериев.
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, про-
блема раннего выявления аденокарциномы предстательной железы остается весьма нере-
шенной [20].
Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы
обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лече-
ния [2]. В связи с этим проблема выявления рака простаты на ранних стадиях является
весьма актуальной.
Основными методами диагностики служат пальцевое ректальное исследование,
определение концентрации ПСА в крови и трансректальное УЗИ предстательной железы с
последующим морфологическим исследованием. Чаще всего РПЖ локализуется в перифе-
рической зоне простаты и может быть обнаружен при пальпации простаты через прямую
кишку. В отличие от нормальной простаты и доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы (ДГПЖ), участки РПЖ имеют плотную консистенцию, иногда
“хрящевидной” плотности. При выполнении ПРИ необходимо обращать внимание на раз-
меры предстательной железы, ее консистенцию, симметричность, наличие продольной
бороздки, необходимо отмечать все участки уплотнения, их размеры и локализацию, рас-
пространение опухоли в сторону стенок таза, семенных пузырьков или верхушки проста-
ты и диафрагмы таза. При наличии хронической задержки мочи иногда можно пальпиро-
вать переполненный мочевой пузырь выше простаты. Имеется большая доля субъективиз-
ма в оценке распространенности РПЖ на основании ПРИ, это исследование часто недо-
оценивает или переоценивает местное распространение опухоли и слабо коррелирует с
фактическим объемом опухоли и ее патологической стадией [7]. Кроме того, имеются и
другие патологические процессы, которые сопровождаются уплотнением железы, такие,
как гранулематозный простатит, склероз и конкременты простаты. При остром простатите
также могут отмечаться очаговые уплотнения в железе, которые требуют динамического
наблюдения после противовоспалительного лечения.
Пальцевое ректальное исследование.
При обнаружении патологии при ПРИ пока-
зана биопсия простаты. Такая тактика приводит к диагностике РПЖ в 15
-
25% случаев [3].
Частота выявления РПЖ при подозрительном ПРИ зависит от уровня ПСА, достигая 33
-
83% при повышенном ПСА. При ПСА ниже 4 нг/мл ПРИ выявляет рак в 4
-
11% случаев
[8]. Это довольно существенный риск РПЖ, поэтому при подозрении на рак при ПРИ по-
казана биопсия, вне зависимости от уровня ПСА. Показано, что ПРИ пропускает до 50%
раков, которые выявляются в результате биопсий, выполненных по поводу повышения
ПСА [3]. Кроме того, ПРИ как правило выявляет достаточно большие по размеру РПЖ в
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
57
более распространенной стадии, когда проведение радикального лечения не показано.
С появлением реакции на ПСА роль ПРИ в диагностике РПЖ существенно измени-
лась и стала, на первый взгляд, менее заметной, что дало основание некоторым специали-
стам считать этот метод достоянием истории. Однако в ситуациях, когда уровень ПСА
остаѐтся в пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и
предположить стадию заболевания [2]. Большинство новообразований ПЖ локализуются в
периферической зоне и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2мл и
более. Вместе с тем пальцевое исследование прямой кишки самый простой, дешевый и без-
опасный метод обследования в диагностике заболеваний предстательной железы, в том чис-
ле и рака. Более того, ПРИ остается обязательным методом не только для диагностики, но и
для дифференциальной диагностики ряда заболеваний ПЖ, в том числе доброкачественной
гиперплазии простаты, ее острых и хронических инфекционно
-
воспалительных заболева-
ний.
Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее
подозрение на любое из заболеваний является веским основанием для дальнейшего обсле-
дования больного. В среднем, только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых
участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокаче-
ственную опухоль [22]. Немаловажную роль играет то, что достоверность ПРИ зависит от
квалификации и опыта врача.
Простатический специфический антиген
(ПСА) — опухолевый маркёр, определе-
ние которого проводится в сыворотке крови, применяющийся для диагностики и наблюде-
ния за течением рака простаты и аденомы простаты — доброкачественной гиперплазии
предстательной железы (ДГПЖ). ПСА является органоспецифическим маркёром, а не мар-
кёром, связанным с каким
-
либо конкретным заболеванием предстательной железы. ПСА с
начала определения его концентрации в крови в конце 1980
-
х годов с диагностической це-
лью, вызвал революционные изменения в скрининге рака предстательной железы, особенно
его ранних форм, которые подлежат радикальному лечению.[2]
Простатический специфический антиген является полипептидом, состоящим из 237
остатков аминокислот, имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозилирован и
вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желёз
простаты [1]. Простатический специфический антиген является протеазой химотрипсиново-
го типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята [1]. В норме
небольшое количество простат
-
специфического антигена поступает в эякулят и секрет про-
статы и очень незначительное количество попадает в кровь. К экстрапростатическим источ-
никам относят парауретральные железы, молочную железу и амниотическую жидкость [1].
В сыворотке крови простатический специфический антиген находится в виде следую-
щих форм:
свободный
связанный с α
-
1
-
антихимотрипсином
связанный с α
-
2
-
макроглобулином.
Учитывая особенности лабораторной диагностики, рутинно определяют две формы—
свободный и связанный с α
-
1
-
антихимотрипсином, которые в сумме составляют показатель,
который носит название «общий ПСА».
Уровень ПСА в качестве независимого показателя является более достоверным про-
гностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методами ПРИ и
ТРУЗИ [4]. Единые международные стандарты для диагностических приборов, измеряю-
щих уровень ПСА не установлены. Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е.
чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ (табл.1). В исследовании
I.M. Thompson et al. (2004), проведенном в США, были подтверждены данные о том, что у
многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА в сыворотке
крови [4]. В таблице 1 представлено соотношение между наличием РПЖ и уровнем ПСА в
Ш.Р. Хасанов, Н.М. Рахимов,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
58
Таблица 1.
Риск РПЖ при низком уровне ПСА.
сыворотке крови у 2950 мужчин, которые в течение 7 лет вышеуказанного исследования
имели нормальный уровень ПСА и отсутствие патологических изменений при ПРИ.
Эти данные подтверждают актуальность вопроса понижения порогового уровня ПСА
[9]. До настоящего момента получено данных, на основании которых можно было бы опре-
делить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клиниче-
ски значимого РПЖ. Было предложено использовать некоторые модификации значения
ПСА в сыворотке, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней ди-
агностики РПЖ, а именно: возрастные нормы, плотность ПСА, плотность ПСА переходной
зоны и молекулярные формы ПСА. Средним нормальным уровнем ПСА считается 4 нг/мл.
Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40
-
49 лет–0
-
2,5нг/мл, 50
-
59 лет – 0
-
3,5 нг/мл, 60
-
69 лет – 0
-
4,5 нг/мл, 70
-
79 лет – 0
-
6,5 нг/мл [10].
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
Ультразвуковое исследо-
вание нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной
железы, в том числе и рака. Золотым стандартом в диагностике РПЖ стало ТРУЗИ. Совре-
менные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество
изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее
органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Неиз-
мененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную
форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка
-
к шейке мочевого пузы-
ря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40
-
45 мм, в передне
-
заднем направлении он равен 20
-
27 мм, в продольном
-
35
-
45 мм. На ультразвуковых томо-
граммах различаются центральная и периферическая зоны простаты, которые обычно зани-
мают большую часть предстательной железы [19]. Широкое применение ультразвукового
исследования обусловлено, прежде всего, высокой диагностической эффективностью, до-
ступностью и безопасностью метода. Ультразвуковое исследование эффективно при дина-
мическом контроле и оценке эффективности лечения [16]. Благодаря исследованиям J.Е.
McNeal (1983), в предстательной железе выделено несколько зон, отличающихся по морфо-
логическому строению: периферическая зона (70,0
-
75,0% объема), центральная (20
-
25%),
переходная (5
-
10%) и парауретральная зона (менее 1%). Эти данные послужили основой
ТРУЗИ, предлагаемого в качестве метода скрининга РПЖ [24].
Ультразвуковое исследование ПЖ проводится также в виде трансабдоминального ис-
следования. Основными его преимуществами являются удобство выполнения, легкая пере-
носимость пациентами, возможность сочетания с ПРИ и одновременное исследование моче-
вого пузыря. К недостаткам относятся низкая разрешающая способность из
-
за удаленности
железы от поверхности датчика, необходимость наполнения мочевого пузыря перед иссле-
дованием и плохая визуализация верхушки органа из
-
за интерпозиции симфиза. Кроме то-
го, это исследование не дает полноценного отображения структуры ПЖ, однако позволяет
судить о количестве остаточной мочи и состоянии верхних мочевых путей. Одновременно с
этим, после выявления РПЖ оно позволяет оценить степень поражения забрюшинных лим-
фатических узлов. Поэтому трансабдоминальная ультрасонография применяется главным
образом для уточнения стадии процесса и выбора метода лечения, когда диагноз рака уже
Уровень ПСА, нг/мл
Риск РПЖ
0
-
0,5
6,36%
0,6
-
1
10,1%
1,1
-
2
17,0%
2,1
-
3
23,9%
3,1
-
4
26,9%
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
59
установлен. На ранних этапах диагностики используется преимущественно ультразвуковое
исследование ПЖ трансректальным датчиком, что позволяет получать ценную информацию
о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Преиму-
щество этого доступа включает возможность визуализации всего объема простаты, в том
числе и капсулы, и наиболее точное измерение ее размеров. Анатомическое расположение
железы у стенки прямой кишки дает возможность детального изучения всех структур орга-
на: центральной и периферической зон, капсулы, простатической части уретры, семенных
пузырьков, взаимоотношение железы со стенкой прямой кишки, перипростатической клет-
чаткой, мочевым пузырем [17]. Практически единственным недостатком этого доступа яв-
ляется невозможность применения его при некоторых заболеваниях прямой кишки
(обострение геморроя, стриктура или трещина анального отверстия), а также после опера-
ций на промежности. Опухоль, как правило, имеет гипоэхогенный характер и в 68% случаев
развивается из периферических отделов железы. Транзиторная зона является источником
опухоли у 24% больных, из центральной зоны развивается не более 8% злокачественных
новообразований. В ранней стадии (Т1
-
Т2) у 75% пациентов единственным ультразвуковым
признаком рака простаты, как правило, является изменение структуры ее паренхимы в виде
наличия одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности, ло-
кализующихся в периферической зоне. В остальных наблюдениях обнаруживаются неспе-
цифические диффузные изменения паренхимы ПЖ, кальцинаты, кисты и ее гиперплазия. В
поздних стадиях (ТЗ
-
Т4), когда распознавание РПЖ клинически не представляет затрудне-
ний, наблюдаются дополнительные эхографические его признаки: увеличение передне
-
заднего размера, наружная асимметрия органа, локальные выбухания и нечеткость наруж-
ного его контура [19]. Способность визуализировать центральную и транзиторную зоны де-
лают ТРУЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, распо-
ложенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, то есть очагов,
которые не могут быть обнаружены пальпаторно. С другой стороны, этот метод обеспечи-
вает визуализацию явно неопухолевых процессов (камни ПЖ, очаги кальциноза капсулы у
больных туберкулезом), симулирующих картину рака при ПРИ. Позволяя выявить вовлече-
ние в патологический процесс капсулы предстательной железы, парапростатической клет-
чатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки, метод ТРУЗИ оказывает су-
щественную помощь в уточнении местного распространения опухоли [16].
Относительно новые возможности визуализации ПЖ – цветовая ультразвуковая ан-
гиография. Одной из самых значительных и перспективных технологий в медицинской ви-
зуализации сегодня считается технология создания трехмерных изображений [16].
Последние разработки в области матричных датчиков, внедрение новых ультразвуко-
вых принципов обработки нелинейных сигналов, применение эхоконтрастных препаратов
сделали возможным получение высококачественных 3D
-
изображений. 3D
-
ТРУЗИ демон-
стрирует высокую эффективность в стадировании РПЖ и даже превосходит магнитно
-
резонансную томографю в отношении дифференциальной диагностики ограниченных и ло-
кализованных форм РПЖ, особенно, если это касается гипоэхогенных образований. Изоэхо-
генные и гиперэхогенные опухоли требуют более детального исследования [23].
Трепанбиопсия.
Биопсия. Следующим логичным этапом диагностики РПЖ является
биопсия предстательной железы, позволяющая получить морфологическое подтверждение
диагноза, определить степень распространенности, злокачественности рака по Глисону,
наличие рецепторов андрогенов в опухоли и оценить эффективность различных методов
лечения.
Показанием для назначения биопсии является патологический уровень ПСА и/или по-
дозрительные участки, выявляемые во время ПРИ. Так же при назначении биопсии следует
учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания и осложнения. Высо-
кий уровень ПСА, выявленный в одном исследовании, не является прямым показанием к
биопсии. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель в стан-
Ш.Р. Хасанов, Н.М. Рахимов,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
60
дартных условиях (то есть без эякуляции и без манипуляций, таких как катетеризация, ци-
стоскопия и при отсутствии инфекции мочеполовых путей), в той же диагностической лабо-
ратории с использованием тех же методов.
В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем уль-
тразвука является стандартным методом диагностики. Хотя, при биопсии ПЖ используется
преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперине-
ально [13]. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии ПЖ сопо-
ставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии [25]. Показаниями для про-
ведения повторной биопсии являются: увеличивающийся или стабильно высокий уровень
ПСА, подозрительные участки, выявленные при ПРИ, атипичная мелкоацинарная пролифе-
рация. Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Чем позднее про-
водится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ. Наличие простатической
интраэпителиальной неоплазии высокой степени, без дополнительных исследований, боль-
ше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Наличие множественных
очагов простатической интраэпителиальной неоплазии, выявленных в нескольких биопта-
тах, считается основанием для ранней повторной биопсии [6]. Заболеваемость РПЖ, выяв-
ляемая при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43%, и зави-
сит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях
[12]. При первичной биопсии забор ткани выполняется в периферических отделах предста-
тельной железы. Секстантная биопсия больше не считается эффективной. При объеме пред-
стательной железы в 30
-
40 см
3
необходимо взять не менее 8 столбиков. С увеличением ко-
личества столбиков более 12, точность анализа существенно не меняется [5]. По результа-
там Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована 10
-
точечная биопсия. Проведение диагностической трансуретральной резекции ПЖ вместо по-
вторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения рака при этом методе не превы-
шает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака. Четкие показа-
ния для биопсии семенных пузырьков пока не определены. При уровне ПСА >15
-
20 нг/мл
биопсия показана, только если ее результаты будут иметь решающее значение при опреде-
лении лечения. При этих значениях ПСА вероятность прорастания опухоли в семенные пу-
зырьки составляет 20
-
25%. Первичная биопсия с забором ткани переходной зоны характе-
ризуется очень низкой частотой обнаружения РПЖ, поэтому забор ткани переходной зоны
следует проводить только при повторной биопсии [26]. Тонкоигольная аспирационная
биопсия менее эффективна, чем трансректальная толстоигольная биопсия под контролем
ТРУЗИ. При помощи трансректальной толстоигольной биопсии можно более точно опреде-
лить сумму баллов по Глисону и размер опухоли. Широкое внедрение новых методов в кли-
ническую практику меняет привычные диагностические алгоритмы. Не всегда просто вы-
брать такой метод исследования, чтобы при минимальной стоимости получить максималь-
ную информацию и избежать осложнений. Таким образом, в настоящее время ведутся ак-
тивные исследования, направленные на совершенствование ранней диагностики РПЖ.
Использованная литература:
1.
Владимиров В.Г. Усовершенствование методики трансперинеальной биопсии предстательной железы
на основе топографо
-
анатомических исследований // Андрология и генитальная хирургия. 2009. №1.
С.19–22.
2.
Глыбочко П.В. Возможности клинико
-
лабораторных и лучевых методов в диагностике рака предста-
тельной железы // Материалы 2
-
го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике.
М., 2008. С.71.
3.
Каприн А.Д. Рак РПЖ: новые возможности в диагностике локализованных и местно распространенных
форм заболевания // Андрология и генитальная хирургия. 2006. №2. С.15–19.
4.
Котляров П.М. Лучевая диагностика рака предстательной железы // Российский онкологический жур-
нал. 2008. №4. С.49–53.
5.
Матвеев Б.П. Клиничеcкая онкоурология. М., 2004. С.122
-
127.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
61
6.
Назаренко Г.И. Допплерографическая семиотика заболеваний предстательной железы: дифференциаль-
ная диагностика и возможности прогнозирования биологической активности опухолей // Ультразвуко-
вая и функциональная диагностика. 2003. №2. С.12–21.
7.
Плеханов А.Ю. с соавт. Диагностические возможности УЗИ предстательной железы // Урология. 2007.
№4. С.43
-
47.
8.
Пушкарь Д.Ю. Диагностические возможности биопсии простаты // Урология. 2002. №6. С.46
-
51.
9.
Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.,
2008. 320 с.
10.
Сапожников С.А., Кобаладзе K.M. Усовершенствование диагностики рака предстательной железы за
счет унификации техники выполнения трансперинеальной биопсии простаты // Вестник РГМУ. 2009.
№3. С.39.
11.
Чепуров А.К. Стадирование рака предстательной железы с использованием трехмерной эхографии с
мультипланарной реконструкцией изображения и 3D
-
эхоангиографией // Андрология и генитальная
хирургия. 2009. №2. С.65–69.
12.
Шилл В.Б., Комхаир Ф., Харгрив Т. Клиническая андрология. М., 2011. 800 с.
13.
Шолохов В.Н. Ультразвуковая томография в комплексной диагностике и оценке эффективности лече-
ния злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы // Автореф. дис. ...
докт. мед.наук. РОНЦ им. Н.Н. Блохина Российской АМН. М., 2000. 45с.
14.
Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R. et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate
specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. //
Urology. 1994. Vol. 151. P.1283—1287.
15.
Donovan J, Hamdy F, Neal D, Peters T, Oliver S, Brindle L, Jewell D, Powell P, Gillatt D, Dedman D, Mills N,
Smith M, Noble S, Lane A. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health
Technol. Assess. 2003. №7(14). Р.l–88.
16.
Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann L.M, Kleijnen J. Diagnostic value of systematic biopsy
methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review // Urology. 2006. №175(5). P.1605–12.
17.
Нага R., Jo Y., Fujii T., Kondo N., Yokoyoma T., Miyaji Y., Nagai A. Optimal approach for prostate cancer
detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic
12
-
core biopsy // Urology. 2008. №71(2). Р.191–5.
18.
Merrimen J.L, Jones G, Walker D, Leung C.S, Kapusta L.R, Srigley J.R. Multifocal high grade prostatic in-
traepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma // Urology. 2009. №182(2).
P.485–90.
19.
Partin A.W., Yoo J., Carter H.B. et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to
predict pathological stage in men with localized prostate cancer // Urology. 1993. Vol.150. P.110—114.
20.
Schroder F.H., van der Maas P., Beemsterboer P., et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screen-
ing test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate
Cancer. // National Cancer Instructions. 1998. Vol.90. P.1817—1821.
21.
Stamey T.A. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of
prostate cancer // Cancer. 1993. №1;71(3 Suppl.). P.933–8.
22.
Thompson I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostatespecific antigen level < or =4.0 ng per
milliliter // National England Journal of Medicine. 2004. №27; 350(22). P.2239–46.
23.
Walz J., Graefen M., Chun F.K., Erbersdobler A., Haese A., Steuber T., Schlomm T., Huland H., Karakiewicz
P.I. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series // Eu-
ropean Urology. 2006. №50(3). P.498–505.
Ш.Р. Хасанов, Н.М. Рахимов,...
