(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor aK6orotnomasi, Samarqaruf
148
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
РМП составляет 2-4% среди
всех злокачественных новообразований человека и
достигает 70% среди опухолей мочеполовой системы
[21, 22, 28]. Наиболее частой формой РМП является
переходно-клеточный рак. Он составляет 90% всех
опухолей;
менее
10%
приходится
на
аденокарциному, плоско-клеточный и железисто-
плоскоклеточный рак [22,23,25].
В структуре онкоурологической патологии
опухали мочевого пузыря занимают первое место
среди и составляют 70% [Яненко Э.К. с соавт. 1998;
Матвеев Б Л., Фигурин К.М., 2001]. Заболеваемость
раком мочевого пузыря постоянно растет.
Особенность клинического течения про-цесса и
связанная с этим разница в подходах к лечению
позволяют разделить рак мочевого пузыря на
поверхностный, что соответствует стадиям Та, Tis,
Т1, и инвазивный, к которому относят стадии Т2-4.
Доля больных с этими формами рака при первичном
обращении
составляет
70-80%
и
20-30%
соответственно [21,22,30,31,40,45,52].
Поверхностный рак мочевого пузыря по
Международной классификации TNM- это 1 стадия
процесса, т.е. опухоль, локализующая в пределах
слизисто-подслизистого слоя, при отсутствии
поражения регионарных лимфа-тических узлов и
отдаленных
метастазов.
Данная
стадия
подразделяется на неин-вазивную папиллярную
карциному -Та, «плоскую» опухоль или carcinoma in
situ
-
Tis
и
опухоль,
инвазирующую
субэпиталиатьную соединительную ткань - Т1 [
15,28,29,37,40].
Спектр онкологических заболеваний МП по
биологической активности весьма разно-образен: от
поверхностной папилломы, харак-теризующейся
доброкачественным
течением,
до
высокозлокачественных форм анапласти-ческого
рака [15,32].
Среди наиболее важных класси-фицируемых
факторов рассматриваются сле-дующие, основанные
на степени анаплазии опухолевых клеток: высоко -,
умеренно - и низкодифференцированные опухоли -
папиллома
(степень
grade
0),
низко
дифференцированный
рак
(grade
1),
умереннодифференцированный рак (grade2) и
высокодифференцированный рак (grade3) [10, 47].
Гистологические формы эпитеальных опухолей МП
приведены в работе Кудрявцева Ю.В. с соавт. [22].
Кроме того, на практике РМП имеет две формы:
поверхностные
опухали
низких
стадий
и
высокостадийный инвазивный рак. Рост опухоли
бывает папил-лярный, сидячий, инфильтративный,
узел-ковый, смешанный, плоский, внутриэпители-
альный [47].
Две трети переходно-клеточных карцином
составляют поверхностные (Pta, рТ 1, CIS), одну
треть- опухоли, прорастающие в детрузор (рТ2-4) или
диссеминированные (N+ or М+) при первоначальном
обнаружении [49].
Большинство опухолей МП эпителиальные [29].
К злокачественным опухолям относят атипичную
папиллярную эпителиому, папил-лярный рак,
солидный рак, хорионэпителиому. Менее 1%
приходится
на
долю
соедини-тельнотканных
опухолей [22].
Для выбора тактики лечения важно определение
стадии опухоли. Для этого используются различные
диагностические методы.
Ультразвуковая диагностика. Абдоми-нальное и
трансуретральное
ультразвуковое сканирование
одобрено для диагностики опухолей МП, но
сопряжено со сложностью определения локальной
протяженности
опухоли.
Транскутанное
ультразвуковое сканирование может быть дополнено
трансректальной или трансвагинальной сонографией.
Анализ результатов ультра-звукового сканирования
378 бальных с новообразованиями МП показал, что
ультразвуковые методы наиболее эффективны в
диагностике РМП при последовательном и
комплексном их применении [4, 13, 14, 43]. Точность
скринингового неинвазивного трансабдоминального
ультразвукового
иссле-дования
возрастает
с
увеличением размеров опухолей, составляя 82% при
опухолях более 5 мм [16,19,43].
Цистоскопия основной метод диагностики
опухолей МП. Большое значение придается при этом
диагностической резекции опухолей, которая дает
возможность
одновременного
послойного
морфологического
исследования,
а
методы
фульгурации и лазерного разрушения опухолей
ограничивают возможности диагностики, т.к. не
позволяют взять все иссекаемые слои и уточнить
распространение опухали [32,33,53].
Морфологические
методы
являются
приоритетными в диагностике РМП. Цитологическая
диагностика РМП основана на морфологических
особенностях злокачест-венных клеток, которым
свойственна
атипия
формы.
Однако
микроскопическое иссле-дование смыва из пузыря
или осадков при опухолях высокой степени
злокачественности может быть ошибочным в 20%,
так как подобные изменения возможны при тяжелом
воспалении,
после
лучевой
терапии
или
химиотерапии в течении года [15,40,52].
Количественный
флуоресцентный
анализ,
компьютерная
ДНК диагностика,
иммуногистохимический анализ, приобре-тают все
большее
значение
и
служат
важными
вспомогательными методами не только диагностики,
а также оценки рецидивирования опухоли . Сведения
о Т- и других антигенах, рецепторах эпидермального
фактора
роста,
биохимических
маркерах,
хромосомных аномалиях, определение ядерной
экспрессии р53 и других генов приобретают большое
значение на современном этапе [10, 11, 50]. Для
уточнения гистологической диагностики РМП
предложено применение методики серебрения
Рахимов Н.М.,
Асатулаев А. Ф.,
Абдукаримов Т.О.,
Ким А А.
(Doctor axborotnomasi, SamarqancC
2014, № 1
(Вестни^врача, Самарканд
биопсийного материала,
которая определяет срок возможного развития
рецидива
[10].
Традиционные
рентгеновские
исследо-вания
выявляют дефект наполнения, подгве-рждаемый
впоследствии цистоскопией. Экскреторная урография
и радиоизотопные методы важны для обследования
верхних мочевых путей по поводу уротелиальных
опухолей, т.к. обструкция мочеточников обычно
является признаком мышечноинвазивного рака . По
данным Карякина О.Б. и Куликова В.А. (1998)
[2],
на
клиническом материале 530 бальных подтверждена
высокая точность полипозиционной осадочной
пневмоцистографии - рентгенологического метода
диагностики опухолевого процесса МП. Считают, что
ее
результаты
сопоставимы
с
результатами
цистоскопии [17,18,26].
Компьютерная томография (КТ) является важным
неинвазивным методом обследования больных РМП.
Метод дает информацию о состоянии тазовых и
парааортальных лимфоузлов, возможных метастазах в
печень и надпочечники [26, 28]. КТ рекомендована для
выявления рецидивов рака даже при бессимптомном
течении болезни [6,7,48]. Однако в литературе
приводятся разноречивые сведения о диагностических
возможностях этого метода, т.к. в 40% случаев КТ не
позволила выявить имеющиеся метастазы [6,7,48].
Контрастирование улучшает визуализацию. Но
без статистической значимости [49]. Некоторые
авторы отводят КТ ограниченную роль в решении
вопроса о выборе метода лечения РМП в связи с тем,
что при специфичности метода стопроцентную
чувствительность он показывает лишь в 33% случаев
[50].
Метод ядерно-магнитного резонансного (ЯМР)
сканирования и его современные технические приемы
позволяют уточнить стадию заболевания и оценить
состояние
стенки
МП,
паравезикального
пространства, окружающих органов и систем. По
мнению Kim В и соавт. [7], КТ и ЯМР пригодны для
обнаружения
опухолей
МП,
но
ошибки
в
установлении стадии заболевания имеют место в 55%
случаев.
Фотодинамическое исследование может стать
основой традиционной диагностики РМП [48]. Этот
метод диагностики внутриэпителиального поражения
важен для определения наличия или отсутствия
предраковых или раковых повреждений слизистой и
не дает ложно-положительных результатов.
Перечисленный набор методов диагностики
необязателен для всех бальных РМП. Исследования
должны проводиться индивидуально и углубляться по
мере необходимости для уточнения диагностики и
оптимизации лечения.
В определении вероятности рецидивирования
имеют значение степень дифференциации и
мультифокальность,
поскольку
низкодифференцированные
формы
(p-Tl-G3)
рецидивируют более чем у 60%, подвергшихся ТУР.
Этим объясняются поиски новых подходов лечения
РМП на ранних стадиях, что оказалось возможным
благодаря
последующей
(адъювантной)
внугрипузырной химии- или иммунотерапии [53].
Большинство
специалистов
предпочитают
инстилляции вакцины БЦЖ. Алексеев Б.Я. (2000) у
больных поверхностным РМП с последующим
внугрипузырны.м введением БЦЯС, отметили, что
у
84% в течении двух лет не было рецидива, а у 38% - на
протяжении 5 лет. К. Lantomo et al. (1997) провели ТУР
у 729 пациентов, из которых у 343 был поверхностный
РМП и 59 из них - в стадии Т1. У 59 пациентов
проводили внутрипузырные инстилляции: 39 - БЦЖ
по 75 мг и 20 - внутрипузырную химиотерапию.
Рецидивы после проведенной химиотерапии отмечены
в 51% случаев, в то время как после БЦЖ-терапии на
протяжении 44 месяцев здоровыми оказались 84,4%.
Вместе с тем, Н. Villalicencio et al. (1997) после ТУР в
стадии Т2- ТЗаЫОМО применяли карбовим с
хорошими результатами в течение 24 месяцев у 33-
61% лечившихся. О.Б. Лоран (1998) рекомендует
проводить
адъювантную
внутрипузырную
иммунотерапию
БЦЖ,
поскольку
снижается
вероятность рецидива поверхностного РМП.
Адьювантнал внутрипузырная химиотерапия.
Обычно ее назначают после оперативного вмешатель-
ства (ТУР), т.е. речь идет о лекарственной химиотера-
пии с целью профилактики рецидива заболевания. Тем
не менее, у отдельных бальных применяется и нео-
адъювантная терапия.
Показаниями к внугрипузырной химиотерапии
служат:
•
множественные поражения мочевого пузыря,
когда невозможно выполнить ТУР и имеются проти-
вопоказания к цистэктомии;
•
нерадикально выполненная предшествующая
ТУР;
•
наличие рака in situ;
•
невозможность применения препаратов для
проведения иммунотерапии Внутрипузырная химио-
терапия имеет свои достоинства:
•
создается большая концентрация лекарствен-
ного средства, воздействующего непосредственно на
опухоль;
•
значительно снижается количество препарата,
попадающего в общий кровоток, что уменьшает про-
явления системной токсичности;
•
папиллярные опухоли имеют гораздо большую
всасывающую поверхность, чем нормальная слизи-
стая, т.е. токсическое действие на опухоль гораздо
более выражено, чем на неизмененную слизистую;
•
лекарственное средство оказывает воздействие
на субклинические опухолевые образования слизи-
стой мочевого пузыря.
В настоящее время для внугрипузырной химиоте-
рапии наиболее часто применяются Тиотэф, Адри-
амицин и Митомицин С.
Адриамицин (доксорубицин) - Adriamycinum и
фармарубицин (эпирубицин) -противоопухолевые
антибиотики антрациклинового ряда. Для них харак-
терно быстрое исчезновение из крови, они выделяются
сравнительно медленно, в течение 2 суток с мочой
(20%) и калом (10%). Применяется внутрипу- зырно
по 30-50 мг препарата в 50 мл физиологического
раствора с экспозицией в 1 час. Инстилляции
проводятся ежедневно в течение 10 дней. Некоторые
авторы рекомендуют более щадящий режим введения
препарата - по 20-50 мг 2-3 раза в неделю. При появ-
лении выраженной дизурии необходимо сделать пере-
рыв в лечении до стихания симптомов воспаления.
(Вестнит^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarqaiuf
150
Адриамицин (доксорубицин) и фармарубицин
(эпиру-
бицин)
в
настоящее
время
при
поверхностном раке мочевого пузыря применяются
значительно чаще, нежели Тиотэф. В основном их
назначают с целью профилактики рецидива
заболевания после операции ТУР. Наиболее часто
встречающееся осложнение при их применении -
цистит. Кроме того, из возможных крайне редких
осложнений
следует
отметить
угнетение
кроветворения, тошноту, рвоту, алопецию, куму-
лятивный кардиотоксический эффект. Непосред-
ственные кардиотоксические побочные реакции
обратимы и не представляют угрозы для жизни
больного, хотя при больших дозировках препарата
(свыше 500 мг) возникшая кардиомиопатия может
привести к смертельному исходу.
В РОНЦим. Н.Н.БлохинаРАМН адриамицин
применялся с лечебной целью у больных поверхност-
ным раком мочевого пузыря. Из 40 больных у 27,5%
после внутрипузырных инстилляций получена
полная регрессия опухоли и у 40% - частичная. При
использовании фармарубицина полная регрессия
опухоли получена у 21,4% больных и частичная у
42,9%.
Частота рецидивов только после операции соста-
вила в среднем 56% (45-71%), а после операции и
профилактической XT - 38% (30-56%).
Таким образом, разработка методов лечения рака
мочевого пузыря - должна осуществляться со
строгим учетом распространенности опухолевого
процесса, устьям мочеточников, выраженности
воспалительного процесса и общесоматического
статуса пациента.
Литература
1. Абоян И.А., Левин Э.Г., Павло С.В. и др. Опыт применения экспресс-теста для качественного выявления антигена опухолей мочевого пузыря в моче.//в
кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии М3 РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону,
1998, с.З 2. Алексеев Б.Я. Внутрипузырная иммунотерг ля поверхностного рака мочевого пузыря.// Автореф. Дис.канд.мед. наук., М., 1998. 3. Алифанов
Ю.В.. Громов
A.
И., Мартыненко А.В., Муравьев В.Б. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым доплеровским картированием потока
мочи. Мед.визуализация, 1998, 1, с.34-40. 4. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А. Общие принципы лечения больных раком мочевого пузыря. Значение
клинических, гистологических и биологических факторов прогноза для выбора метода лечения.//Практическая онкология, т. 4, №4, с.204213, 2003. 5.
Аль-Шикри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте.//СПб:Изд-во СПбГМУ, 1999, с. 176. 6. Аль-Шукри С.Х.,
Мамаев Н.Н., Корнеев И.А., Козлов В.В. Прогнозирование срока рецидивирования рака мочевого пузыря с помощью методики серебрения ядрышковых
организаторов.//В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии М3 РФ, Ростовский государственный медицинский
университст.Ростов-на-Дону., 1998, с.4 7. Березкин Д.П. Расчет показателей относительной выживаемости онкологических больных.// Вопр.онкол., 1985;
11, с. 13-16. 8. Волков С.М. Методические принципы определения продолжительности жизни онкологических больных с учетом дожития.//Аннала
Моск.онкол. о-ва, 1995, с.67. 9. Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы. В кн.: Тезисы докладов
3-го съезда Росс.ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999, с. 116. 10. Гущин Б.Л. Клинико-морфологические
сопоставления при раке мочевого пузыря.//Дис.канд.мед.наук., М., 1995, с. 174. 11. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в
урологии. М., 1994. 12. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М., Видар, 1997. 13. Карагужин С.Г.,
Мартов АГ., Меринов Д.С. Одномоментная трансуретральная резекция мочевого пузыря и простаты у больных с сочетанием поверхност ного рака
мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты.//Угология, 2005, №5, с. 17-20. 14. Корнеев И.А. Оценка факторов риска у больных раком
мочевого пузыря.// Автореф. Дис.канд.мед.наук., СПб, 1996'. 15. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Крендель Б.М. Современные подходы в лечении рака
мочевого пузыря. //В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийск. Конф.с участием стран СНГ., М.,
2001, с. 66-67. 16. Матвеев Б.П., Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря. Комбинированное и комплексное лечение.//В кн.: Чиссов
B.
И. (ред.). Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство., М., Медицина., 1989, с. 423-436. 17.
Матвеенко А.А., Мационис А.Э., Ягубянц Ю.Т. Возможности цитологического метода в диагностике опухолей мочевого пузыря., с. 56-57 18. Папахов
АД., Фигурин К.М., Романов В.А, Серегин И.В. Лечение поверхностного низкодифференцированного рака мочевого пузыря. //В кн.: Актуальные
вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийск. Конф.с участием стран СНГ., М., 2001, с. 72-73. 19. Переверзев А.С.,
Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков; 2002. с. 8-10, 246-255. 20. Попов А.М., Корякин О.Б. Органосохраняющее лечение инвазивного рака
мочевого пузыря. 21. Пытель Ю.А., Демидов В.Н., Амосов А.В., Земсков В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря и
предстательной железы.//сов.медицина, 1983, Кв 9, с.24- 29. 22. Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого
пузыря.//Медицина. М, 1969, с.216. 23. Чиссов В.И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2001 году (заболеваемость и смертность)., М„
2003. 24. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году.//В кн.: Сборник Моск.науч.-
исслед.онкологического института им. Герцена., М., 2001, с. 191. 25.Яненко Э.К., Культа Л.Г., Поповкин Н.Н. и др. Распространенность рака мочевого
пузыря в России и разработка методов его профилактики и лечения.//В кн.: Рак мочевого пузыря; Материалы Всероссийской науч.конф. Ростов н/Д,
1998, с.106-107. 26. Allard Р., Bernard Р., Fradet Y, et al. The early clinical course of primary Ta and T1 bladder cancer./ZEurop. Urol.-1998, vol. 81, p. 692-698.
27. Armstrong B. Fnd Doll R.//Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with spetial reference to dietary practices. Irit. J.
Cancer,1975, 15, 617-631. 28. Kim H.L., Steinberg G.D. The current status of bladder preservation in the treatment of muscle invasive bladder efneer.
J.
urol. 2000.
164 (3 pt.l), p.627-632. 29. Malmstrom P.U., Thom M., Lindblad P. et al. Incereasing survival of patients with urinary bladder cancer. A nation-wide study in
Sweeden 1960-1986. eur. J. Cancer, 1993; 29A (13), p. 1868-1872. 30. Palik L, Brown S, Spirnal P, Resnicj M. Computed tomography in the preoperative staging
of invasive bladder cancer: isitnecessary?//J.Urol., 1999, 161(4):1208. 31. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer stat istics// CA Cancer! Clin 1999;49:33-64
32. Parkin DM, Muir CS. Cancer Incidence in Five Continents. Comparability and quality of data.// IARC Sci Publ 1992;(120):45-173. 33. Plastifas D, Moutzouris
G, Barbatis C, Presvelos V, Petrakos M, Theodorou C Can p53 nuclear overexpression, Bcl-2 accumulation and PCNA status be of prognostic significance in high-
risk superficial and invasive bladder tumours?//Eur J Surg Oncol 1999 Feb;25(l):61-5.
