Доктор ахборотномаси № 2—2017
9
УДК: 615.22:616005.1.089.6
ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ МЕСТНОГО ГЕМОСТАЗА
ОПЕРАЦИОННЫХ РАН В УРОЛОГИИ
С.А. Аллазов
Самаркандский государственный медицинский институт
Ключевые слова:
операционная рана, электрокоагуляция, лагохилус.
Таянч сўзлар:
операцион жарохат, электрокоагуляция, лагохилус.
Keywords:
operating wound, electrocoagulation, lagochilus.
В современной оперативной урологии всё большее распространение получают фармакологические методы
гемостаза операционных ран, основанные на обработке местными гемостатиками, т.к. другие традиционные
методы, в частности, перевязка сосуда в ране или электрокоагуляция обладают целым рядом неблагоприятных
побочных эффектов. Многие фармакологические методы гемостаза (обработка перекисью водорода, спиртом
и др.) обладают отрицательным воздействием на раневую поверхность, вплоть до некротизирования послед-
ней.
Использование для гемостаза операционных ран в урологии настоя и настойки лагохилуса опьяняющего поз-
воляет достичь гемостаза без возможных осложнений.
УРОЛОГИЯДА ОПЕРАЦИОН ЖАРОХАТЛАРНИНГ ФАРМАКОЛОГИК ГЕМОСТАЗ УСУЛЛАРИНИ
ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
С.А. Аллазов
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Замонавий жарроҳлик урологияда операцион жарохатларни махаллий гемостатиклар билан ишлов беришда
асосланган фармакологик гемостаз усуллари борган сари кенг қўлланила бошланмоқда, чунки бошқа анъа-
навий усуллар, масалан қон томирларни боғлаш ёки электрокоагуляциянинг бир қатор салбий томонлари
мавжуд. Кўп фармакологик гемостаз усуллари (водород пероксид, спирт билан ишлов бериш ва бошқалар)
жарохат юзасига салбий таъсир кўрсатмоқда, ҳатто жарохатнинг некрозига олиб келиши ҳам мумкин.
Урологияда операцион жарохатларнинг гемостази учун лагохилус эритма ва дамламасини қўллаш асоратлар-
сиз гемостазга эришиш имконини беради.
OPTIMIZATION OF PHARMACOLOGICAL METHODS OF HEMOSTASIS
OF SURGICAL WOUNDS IN UROLOGY
S.A. Allazov
Samarkand state medical institute
In modern operational urology the pharmacological methods of hemostasis of operational wounds based on processing
by local haemo statics since other traditional methods, in particular, bandaging of vessel in wound or electrocoagula-
tion possess a number of adverse side effects gain ground. Many pharmacological methods of hemostasis (processing
by hydrogen peroxide, alcohol, etc.) possess negative impact on wound surface, up to nekrotization of the last.
Use for hemostasis of operational wounds in urology of infusion and tincture of the lagokhilus intoxicating allows to
reach hemostasis without possible complications.
Актуальность темы.
Предложены разнообразные способы гемостаза и обработки ране-
вой поверхности как при повреждениях, так и операционных линейных ран. Некоторые из
них одновременно оказывают антисептическое и стимулирующие действие для заживления
ран, что доказано в эксперименте.
Многие химические гемостатические препараты (перекись водорода, спирт, формалин)
обладают отрицательным воздействием на раневую поверхность.
Исходя из вышеотмеченных соображений, целесообразным считается применение для
гемостаза послеоперационных ран настоя лагохилуса, полученного из местного сырья –
растения лагохилуса опьяняющего (ЛО) (Lаgochilus inebrians Bunge), прорастающего в Цен-
тральной Азии и в Узбекистане и являющегося не только местным сильным гемостатиче-
ским средством растительного происхождения, но и обладающим общим положительным
седативным свойством.
В настоящее время, помимо травы и изготовляемого из нее водного настоя и спиртовой
настойки, разрешенных фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения
СССР и применяющего в лечебной практике ещё с 1955 года, имеются также таблетки с су-
хим экстрактом лагохилуса, предложенные И.Э. Акоповым и Н.А. Громовой. Кроме того,
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
10
Оригинальная статья
этими авторами разработан новогаленовый ампулированный препарат для парентерального
введения «Лагохилен» (авторское свидетельство №271719 от 12 марта 1970 г), который
одобрен
фармакологическим
комитетом
Министерства
здравоохранения
СССР
(И.Э.Акопов. Кровоостанавливающие растения. Кровоостанавливающие и другие лечебные
свойства их. Т., 1977. 268с. – С.101-102). Одной из актуальнейших проблем в вопросе гемо-
стаза операционных ран в урологии является гемостаз при открытой аденомэктомии проста-
ты.
В разные годы в клинике урологии СамМИ применялись разнообразные способы гемо-
стаза, особенно актуальным во все времена являлся вопрос гемостаза операционной раны:
тампонирование, ушивание (лигирование) швы и фармакологический местный способ
(обработка настоем лагохилуса опьяняющего по методике Акопова). При последнем спосо-
бе применяется главным образом 10% водный настой лагохилуса, который готовится со-
гласно VIII Государственной фармакопее. Этот настой применялся и при гемостазе всех
остальных операционных ран, которые создаются при самых разнообразных оперативных
вмешательствах в урологическом стационаре.
Цель исследования.
Повышение эффективности гемостаза операционных ран местной
обработкой ложа аденомы настоем лагохилуса.
Материал и методы.
Первое описание гемостаза дал Цан (F.W. Zahn) в 1882 г., который
наблюдал формирование тромба на раневой поверхности мезентериальных сосудов ля-
гушки.
Основным принципом медикаментозного способа остановки кровотечения является диф-
ференцированное применение гемостатических средств с учетом механизма развития кро-
воточивости.
Остановить кровотечение можно с помощью электрокоагуляции или лигирования, одна-
ко лишь в тех случаях, когда рана ушивается, пластика не проводится.
Капиллярное кровотечение легко останавливается прижатием к ране салфеток, смочен-
ных в горячем растворе поваренной соли. При этом происходит коагуляция белка и быстрее
закупоривается просвет сосуда.
Среди фармакологических средств чаще применяется фибриноген и синтетические инги-
биторы - аминокапроновая кислота, пара-аминобензойная кислота и естесственный ингиби-
тор трасилол.
В этом направлении является актуальным апробация новых способов гемостаза с приме-
нением гемостатических средств отечественного производства из природных растительных
ресурсов. Заслуживает внимания разработка и внедрение в практику гемостатического пре-
парата лагоден.
Такие химические гемостатические препараты, как перекись водорода, спирт, формалин
обладают отрицательным воздействием на раневую поверхность (прижигание, дубирова-
ние, некротизированне). В то же время разработанные и рекомендованные в последние годы
биологические средства (типа «Тахокомб» и др.) хотя являются надежными, но дорогостоя-
щими и зачастую малодоступными, а механические способы (наложение зажима, лигирова-
ние, ушивание) слишком инвазивными.
Исходя из возможностей и доступности, стали применять для гемостаза в разных отрас-
лях медицины настой лагохилуса из местного сырья - растения Lagochilus Вgе, прорастаю-
щего в Центральной Азии и в Узбекистане и являющегося сильным гемостатическим сред-
ством растительного происхождения.
Способ гемостаза этим препаратом на примере операции аденомэктомии заключается в
следующем: вскрывается мочевой пузырь и поддавая простату через прямую кишку, береж-
но, не повреждая хирургическую капсулу вылущиваются аденоматозные узлы простаты.
Сразу ложе туго тампонируется стерильной марлевой турундой и прижимается к ложе меж-
ду пальцами в мочевом пузыре и в прямой кишке в течение 2-3 минут. Турунда удаляется и
тут же ложе заполняется другой турундой, обильно пропитанной настоем лагохилуса, при-
Доктор ахборотномаси № 2—2017
11
Таблица 1.
Распределение больных по характеру операций и хирургических разрезов.
жимается она к ране ложа слегка, в течение 5-6 мин и удаляется.
Далее, до полной остановки кровотечения можно повторить эту процедуру еще 2-3 раза.
Обычно гемостаз происходит после первой или второй процедуры.
Если же после неоднократной обработки ложа лагохилусом кровотечение не прекращает-
ся, то можно прибегать к какому-либо механическому способу гемостаза (съемные швы,
ушивание, тампонирование).
Результаты исследования.
Средний возраст больных составил 67,8±1,4 лет (в пределах
50-91 лет).
Пациенты условно были разделены на 2 группы в соответствии от способа гемостаза при
аденомэктомии.
Первую группу (контрольная) составили 29 больных, у которых гемостаз осуществлялся
путем тампонирования марлевым тампоном.
Вторая группа (основная) - 21 больных - гемостаз проводился кратковременным тампо-
нированием марлевым тампоном, смоченным 10% водным настоем лагохилуса.
Объективную оценку эффективности гемостаза при аденомэктомии можно провести пу-
тем количественного определения объема кровопотери во время или послеоперационных
периодах. Этот показатель рассчитывается с учетом количества промывной жидкости или
мочи по формуле предложенной Hartung R., Maurmayer W. et al.:
X= V x Hb1 / Hb2,
где
Х- величина кровопотери (мл),
V- объем промывной жидкости (мочи),
Нв 1- гемоглобин промывной жидкости (мочи) (г/л),
Нв 2- гемоглобин крови больного (г/л).
Водный настой лагохилуса (1:10 или 1:20) — 5% и 10% готовится, согласно государ-
ственной фармакопее СССР, VIII издания, из расчета 1 г чашелистиков на 10 г кипятка (5%
настой) или 1 г чашелистиков на 20 г кипятка (20% настой). Настой должен иметь вид зава-
ренного чая, быть прозрачным, при стоянии несколько мутнеющим. Вкус - горький, арома-
тический. Хранить в прохладном месте не более 2-3 дней. Доза настоя для взрослых — по 1
чайной ложке 3—6 раз в день.
Настой готовится из расчета: 3 столовые ложки чашелистиков лагохилуса на 1 стакан ки-
пятка, с настаиванием в течение 6-8 часов.
Под нашим наблюдением было 50 больных после типичных урологических операций на
почке, мочеточнике мочевого пузыря и на мошонке, с разрезами соответственно люмбото-
мия по Федорову, косо-поперечный разрез в подвздошной области по Пирогову продольные
разрез над лоном и скрототомия (табл. 1).
Орган
Характер
операции
Тип хирургических
Разрезов
Число случаев
Абс.
кол-во
%
Почка
Люмботомия
Косо-поперечные
по Федорову
18
36
Мочеточник
Разрез кожи в подвздош-
ной области
Косой разрез по Пирого-
ву
10
20
Мочевой
пу-
зырь
Разрез кожи над лоном
Продольный по Кейю
16
32
Мошонка
Скрототомия
Разрез кожи мошонки
6
12
Всего
50
100
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
12
Оригинальная статья
Боли в области операционной раны носят ноющий характер, незначительной интенсив-
ности, держатся в течение 2-3 суток после операции и потом полностью исчезают.
Температурная реакция после операции обычно выражена слабо. В отдельных случаях в
первые сутки отмечается повышение температуры до 37,5-38,0°С. В большинстве наблюде-
ний температура субфебрильная (37,2-37,5°С) в течение 2-3 суток после операции, затем
она полностью нормализуется.
Изменения картины крови чаще всего незначительны или совсем отсутствуют. Иногда в
исходных анализах отмечается незначительное ускорение СОЭ до 10—20 мм/ч, небольшое
повышение числа лейкоцитов со слабым сдвигом влево. На 5—6-й день, т.е. фактически к
исходу заживления, картина крови полностью нормализуется.
Местные изменения в области раны обычно выражены незначительно и отражают по су-
ти слабую воспалительную реакцию. Вообще, для заживления первичным натяжением как
клинически, так и морфологически характерно почти полное наслоение фаз раневого про-
цесса одна на другую. Вот почему по клинической картине очень трудно выделить последо-
вательные стадии заживления.
В течение 2-3 суток после операции отмечается незначительная отечность и инфильтра-
ция краёв раны, гиперемия чаще очень незначительная. При неосложненном течении зажив-
ления края раны соприкасаются плотно, отделяемого нет. Обычно местные воспалительные
изменения быстро разрешаются - к 3-5-му дню, что знаменует переход первой фазы ранево-
го процесса в фазу регенерации. В дальнейшем заживление протекает без каких-либо харак-
терных особенностей и завершается образованием узкого линейного кожного рубца к 8-10-
му дню после операции.
Клинические осложнения течения заживления первичным натяжением обычно проявля-
ются в виде нагноения раны или расхождения ее краев.
Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается чаще
всего вследствие каких-либо нарушений общего состояния организма или дефектов хирур-
гической техники.
Наш опыт показывает, что в большинстве случаев развитие осложнений обусловливается
местными факторами — более чем в 75% наблюдений нагноений они играли ведущую роль
в генезе их развития. При оперативном вмешательстве, проведенном с соблюдением правил
асептики и антисептики, микробное загрязнение раны очень невелико и развитие гнойной
инфекции возможно лишь при наличии субстрата для развития и жизнедеятельности микро-
флоры — участков некроза, гематомы и др. Такая ситуация соз-дается чаще всего при недо-
статочной хирургической обработке раны и неоправданном наложении швов или при об-
ширной травматизации окружающих тканей (в том числе и хирургической).
Динамическое исследование картины крови выявляет обычно нарастание СОЭ, повыше-
ние числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. В сомнительных
случаях определенное значение имеет формула Кальф-Калифа, характеризующая наличие
или отсутствие инфильтратов в мягких тканях или внутриполостных. Я.Я. Кальф-Калиф эм-
пирически вывел лейкоцитарный индекс инфильтрации -ЛИИ:
(С+2П+3Ю+4Ми) х (Пл+1)
ЛИИ = -----------------------------------------,
(М+Ли) х (Э+1)
где Ми — миелоциты; Ю — юные; П — палочкоядерные; С — сегментоядерные нейтро-
филы; Пл — плазматические клетки Тюрка; JI — лимфоциты; Мо — моноциты; Э — эози-
нофилы.
Нас интересовали результаты гемостаза после разреза почки при типичных урологиче-
ских операциях. Были выделены три самые часто применяющихся способа гемостаза в уро-
логической практике, а именно наложение салфетки, пропитанной спиртовым раствором,
Доктор ахборотномаси № 2—2017
13
Рис.1. Гемостаз при помощи
спиртовой салфетки.
Рис. 2. Термокоагуляция.
лигирование и термокоагуляция.
Как известно каждый из этих традиционных способов гемостаза имеет свои превосход-
ства и недостатки. Гемостаз при помощи спиртовой салфетки неокончательный, зачастую
приходится прибегать к механическим способам (Рис.1). Лигирование – сопровождается
оставлением в ране лигатурных узелков, что может осложниться лигатурными свищами и
нагноением. Термокоагуляция прижигает не только участок ткани приложением коагулято-
ра но и далеко окружающие нормальные ткани (Рис.2).
Случай из практики.
В этой связи целесообразно привести одно характерное наблюдение, подчеркивающее
необходимость и важность комплексной оценки течения раневого процесса. Для прогнози-
рования вероятности развития гнойных осложнений.
Больная О., 36 лет поступила 21/4.2016г. с диагнозом «Коралловидный камень левой
почки, пионефроз, гнойный паранефрит слева, сахарный диабет средней тяжести, анемия.
23/4.2016 г. проведена операция: Люмботомия слева, вскрытие гнойного паранефрита,
нефролитостомия (фото 1-7).
Фото 4.
Фото 3.
Фото 2.
Фото 1.
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
14
Фото 7.
Фото 6.
Фото 5.
Гемостаз операционной раны осуществ-
лялся настоем лагохилуса. После операции
проводилось ежедневное промывание по-
лости почки антисептиками по дренажу,
антибиотикотерапия,
инсулинотерапия.
Клинически послеоперационный период
протекал без особенностей, боли в области
раны незначительные в течение 3-х суток,
температура повысилась до 38,0°С. Воспа-
лительные изменения в области раны и во-
круг дренажной трубки: умеренные отек и
инфильтрации. Ткани постепенно разреши-
лись к 8-му дню после операции. ЛИИ в
первые сутки 4,0-5,0, с 4 суток 1,5 швы и
дренажи удалены. На 10 сутки заживления
раны первичное натяжение. Выписана
4/4,2016 г.
Данное наблюдение демонстрирует ди-
намику клинической картины, характерной
для неосложненного течения раневого про-
цесса.
Обсуждение полученных результатов.
История лечения ран и гемостаза ее уходит
своими корнями в глубину веков. Еще дои-
сторический человек лечил раны и различ-
ные повреждения полученные на охоте и
во время военных столкновений. С тех пор
на протяжении столетий предложено мно-
жество различных способов и методов ле-
чения ран, особенно в отношении предот-
вращения кровотечения из раны, то есть
гемостаз.
В истории изучения гистогенеза раневого процесса можно наметить три периода. В тече-
ние первого, растянувщегося от глубокой древности до середины XIX века, у врачей сложи-
лось общее впечатление о способе гемостаза и в ходе заживления ран, каким оно рисуется
невооруженному глазу. Развитие микроскопической техники во второй половине XIX века
и открывшаяся в связи с этим возможность следить за течением раневого процесса уже не
только по внешнему виду раны, но и на основании изучения участвующих в этом процессе
«гемостаз, заживление» клеточных элементов положили начало второму периоду, продол-
жавшемуся примерно до 50 годов настоящего столетия. Третий современный период в исто-
рии изучения раневого процесса обусловлен появлением гистохимических, иммунохимиче-
ских лабораторий. Значение системы свертывания крови в раневом процессе состоит в
первую очередь в том, что она обеспечивает гемостаз - физиологический процесс прекраще-
ния, остановки тока крови из кровеносных сосудов при их повреждении. Он является самым
начальным этапом заживлении раны и имеет большее значение в дальнейшем, вплоть до
формирования рубца и полной эпителизации. Современные научные знания о системе гемо-
стаза позволяют рассматривать ее как один из важных составных компонентов комплекса
защитных реакций организма в ответ на травму. И следует отметить, что и лигирование, и
электрокоагуляция, и фармакологическое воздействие на послеоперационные раны наруша-
ет еще больше эти защитные реакции.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2017
15
Выводы.
Обработка хирургической раны при типичных урологических операциях (люмботомия
по Пирогову, при эпицистостомии и скрототомии) приложением салфетки со спиртом нена-
дежна, зачастую приходится производить окончательный гемостаз механическими способа-
ми.
Остановка кровотечения в операционной ране лигированием травмирует рану, сопровож-
дается оставлением в ней узелков лигатуры, что может способствовать нагноению и форми-
ровать лигатурные свищи.
Термокоагуляция кровоточащих участков и сосудов приводит не только к прижиганию
кровоточащего участка приложением термической энергии, но и далеко окружающие тка-
ни.
Обработка операционной раны при урологических операциях местным гемостатиком
спиртовой настойкой лагохилуса антисептичнее, эффективнее и надежнее, но способствует
дубированию и химическому прижиганию раневой поверхности.
Обработка операционной раневой поверхности сильным местным гемостатиком - насто-
ем лагохилуса самый эффективный и оптимальный, благодаря меньшим отрицательным
воздействиям на рану.
Использованная литература:
1. Аллазов С.А. Модификация количественного учета степени (индекс) кровотечения после аденомэкто-
мии предстательной железы. Удостоверение № 1742. выданное СамМИ 22 сентябрь 2009г.
2. Далимов Д.Н., Выпова Н.Л., Матчанов А.Д., Гафуров М.Б., Далимова С.Н., Исламов А.Х., Собирова
Ф.А. Механизм действия лаговина на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Медицинский журнал Узбе-
кистана. 2011. №4. С.111-113.
С.А. Аллазов
