Доктор ахборотномаси № 1—2017
10
УДК: 616.329: 616.14-005.1-072.1-089
СОЧЕТАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ
ПРИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Ю.М. Ахмедов, Р.Н. Кадыров
Самаркандский Филиал Республиканского Научного Центра
Экстренной Медицинской Помощи,
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
Ключевые слова:
язвенная болезнь, желудок, двенадцатиперстная кишка, гастродуоденальное кровотечение.
Таянч сўзлар:
яра касалиги, ошқозон, ўн икки бармоқли ичак, гастродуоденал қон кетиш.
Keywords:
peptic ulcer, stomach, duodenum, gastroduodenal bleeding
Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) являются и остаются актуальными по
сей день. Высокий уровень летальности составляет 10%. Отсутствует общепринятая концепция их лечения и
объема оперативного вмешательства. Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из
направлений в улучшении результатов лечения подобных больных является совершенствование методов эн-
доскопического гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.
ОШҚОЗОН-ИЧАК ЯРАЛАРИДАН ҚОН КЕТГАНДА ҚЎШМА ЭНДОСКОПИК ГЕМОСТАЗ
Ю.М. Ахмедов, Р.Н. Кадыров
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали,
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Ўткир ошқозон-ичакдан қон кетиш ва уни даволаш муамоллари ҳозирги кунда ҳам ўз долзарблигини йўқотга-
ни йўқ. Бунинг оқибатида ўлим 10% ташкил этмоқда. Оператив даволашнинг умумий концепцияси ҳозирги
кунда ҳам йўқ. Салбий натижаларни таҳлил қилганимизда шуни кўрсатдики, эндоскопик гемостаз усули
натижаларини такомиллаштириш, беморларни даволаш ва қайта қон кетиш хавфини камайтиради.
THE COMBINED ENDOSCOPIC HEMOSTASIS AT ULCER BLEEDINGS
Yu.M. Akhmedov, R.N. Kadirov
Samarkand branch of Republican research centre of emergency medicine,
Samarkand state medical institute
Problems of treatment of the acute gastrointestinal bleedings (GB) are and remain actual to this day. High level of
mortality makes 10%. There is no standard concept of their treatment and volume of operative measure. The analysis
of the reasons of failures shows that one of the directions in improvement of results of treatment of similar patients is
improvement of methods of endoscopic hemostasis and forecasting of risk of recurrence of bleeding.
Введение.
По данным литературы, на долю язвенной болезни в этиологии гастродуоде-
нальных кровотечений приходится от 40 до 62% [1,3,10], летальность от гастродуоденаль-
ных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30%
[6,8,10], при этом наиболее высокий уровень летальности (до 60%) приходится на пациен-
тов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю
на догоспитальном этапе [8,10].
Эффективное применение эндоскопических методов гемостаза позволяет снизить про-
цент операций, производимых на высоте кровотечения, а в некоторых случаях и вовсе из-
бежать оперативного лечения. Активное использование как традиционных, так и высоко-
технологических методов эндоскопического гемостаза привело к достоверному снижению
хирургической активности при данной патологии в несколько раз. По мнению ряда авто-
ров, у больных с гастродуоденальным кровотечением, имеющим высокий операционный
и анестезиологический риск, сочетанное применение противоязвенной терапии, методов
фармакологического и эндоскопического гемостаза в большинстве случаев позволяет из-
бежать оперативного вмешательства и тем самым снизить летальность [5]. Очевидно, что
для пациентов с массивной кровопотерей радикальные операции непереносимы, поэтому
в литературе появилось понятие «операций отчаяния». Производимые на высоте кровоте-
чения при крайней тяжести состояния пациента, эти операции осуществляются в мини-
мальном объеме (прошивание, иссечение кровоточащей язвы) и направлены на спасение
жизни больного.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2017
11
Ю.М. Ахмедов, Р.Н. Кадыров
Материал и методы.
В Самаркандском филиале РНЦЭМП под наблюдением и лечением
находилось 625 больных по поводу гастродуоденального кровотечения с 2015 по 2017 года,
в возрасте от 7 до 89 лет. У 283 пациентов отмечалось продолжающееся кровотечение. Ха-
рактер кровотечения и его источник определяли при экстренной эзофагогастродуоденоско-
пии. Для характеристики типа гастродуоденального кровотечения были использованы эндо-
скопические критерии классификации Forrest. Пациентов с продолжающимся кровотечени-
ем типа Forrest 1a (F1a) было 8 (1,3%), F1b — 205 (32,8%), с состоявшимся кровотечением
типа F2a — 70 (11,2%), F2b — 197 (31,5%), F2c — 145 (23,2%).
Используемое оборудование фирмы «Olympus » видеогастродуоденоскопы CV-1:240 и
гастродуоденоскоп фирмы «Pentax» FG-29V Япония. Инструментарий: инъекторы многора-
зового применения, зонды для монополярной коагуляции, клипатор НХ–610-135L произ-
водства фирмы «Olympus», Япония.
Лечение начинали с эндоскопического гемостаза с использованием метода спиртовой ин-
фильтрации (35% раствор), электрокоагуляции, эндоклипирования сосуда в язве или комби-
нации методов. В случае отсутствия эффекта от первичного эндоскопического гемостаза
при кровотечении типа F1a больного направляли в экстренную операционную для опера-
тивного лечения, при кровотечении типа F1b допускались повторные попытки гемостаза до
получения положительного эффекта. Далее на фоне проводимого интенсивного консерва-
тивного лечения, включающего гемостатическую, гемозаместительную терапию, болюсное
и инфузионное введение современных антисекреторных препаратов, в среднем в интервалы
через 6-8 часов выполняли эндоскопический контроль за надежностью гемостаза.
Эндоскопический гемостаз предпринят в 283 случаях продолжающегося кровотечения
(45%), в остальных — угроза рецидива кровотечения.
Применены следующие методики гемостаза или профилактики рецидивов кровотечения:
инъекционная инфильтрация участка слизистой с источником кровотечения – в 283 слу-
чаях (раствором адреналина гидрохлорида 1:10000 в объёме 5-10 мл; раствором склеро-
зирующих веществ: 35% этилового спирта, 1% этоксисклерола);
прицельная диатермокоагуляция монополярным зондом во всех 283 случаях. Рецидив
кровотечения был у 7 (2,47%) пациентов, которым проводились диатермокоагуляция с
клипированием сосуда на дне язвы.
Сочетанный эндоскопический гемостаз с эндоклипированием участка слизистой с источ-
ником кровотечения — 12 (4,24%).
Рецидив кровотечения возник у 2 пациентов (0,71%), которые были прооперированы. Ле-
тальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Состоявшееся кровотече-
ние на момент осмотра было выявлено у 412 (65,9%) пациентов.
Основу консервативной терапии у больных после остановки кровотечения составила ба-
зисная терапия, которая включала:
1) использование препаратов с гемостатическим и кровезаместительным эффектом
(внутривенное введение нативной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы, ами-
нокапроновой кислоты, внутримышечное введение дицинона, этамзилата натрия);
2) инфузионную терапию в объеме, соответствующем уровню гиповолемии, в составе,
необходимом для коррекции нарушений гомеостаза;
3) антисекреторную терапию: внутривенное введение блокаторов протонной помпы, при-
ем антацидных гелей;
4) лечение
H.Pylori
-инфекции — больным с хроническими язвами желудка и двенадцати-
перстной кишки при выписке рекомендовали проведение амбулаторного курса эрадикаци-
онной терапии.
Результаты и обсуждения.
Все манипуляции мы выполняли в условиях специально обо-
рудованного эндоскопического кабинета. При этом обязательным является, что при прове-
дении манипуляции необходимо обеспечить снижение перистальтики и поддержание нор-
мального уровня артериального давления. Поскольку гипертония способствует рецидиву
Доктор ахборотномаси № 1—2017
12
Оригинальная статья
кровотечения, а гипотония не позволяет оценить эффективность гемостаза в момент прове-
дения манипуляции.
Анализ полученных данных показал эффективность метода сочетанного эндоскопическо-
го гемостаза при продолжающемся кровотечении F1a составила 75%, а при F1b — 100%.
Наибольшей эффективностью при небольшом числе наблюдений обладали высокотехноло-
гичные методы (электрокоагуляция, эндоклипирование, комбинация методов).
У больных с состоявшимся (спонтанно остановившимся) кровотечением типа F2a актив-
ная эндоскопическая тактика, заключалось в профилактике рецидива кровотечения методом
спиртовой инфильтрации.
Как показали наши исследования, необходимым условием эффективной профилактики
кровотечения F2а считаем инфильтрацию слизистой «под сгусток». Все случаи отсутствия
эффекта от гемостаза были у пациентов с язвами локализованными на задней стенке двена-
дцатиперстной кишки. Они составили 0,71%, которые были экстренно оперированы. Пока-
занием к экстренному хирургическому вмешательству у больных с гастродуоденальными
кровотечениями было отсутствие эффекта от эндоскопического гемостаза при продолжаю-
щемся кровотечении (тип F1a).
Определив, что операция, производимая по экстренным показаниям при продолжающем-
ся гастродуоденальном кровотечении, должна быть направлена, прежде всего, на спасение
жизни больного и поэтому иметь минимальный объем, при этом обеспечивать надежный
гемостаз и сохранение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Расширение объема
оперативного вмешательства при нестабильных показателях гемодинамики в условиях про-
должающегося или массивного состоявшегося кровотечения крайне опасно для жизни боль-
ного и должно быть строго обосновано.
Операцией̆ выбора при кровоточащей язве желудка считаем ее иссечение с проксималь-
ной ваготомией и пилоропластикой. Такой метод операции наиболее целесообразен в усло-
виях продолжающегося кровотечения. Двум пациентам с локализацией язвы на задней стен-
ке луковицы 12-типерстной кишки выполнено прошивание кровоточащего сосуда в язве.
Эндоскопический гемостаз у 283 больных с продолжающимся кровотечением (F1a и F1b)
был эффективен в 99,3% случаев. Отсутствие эффекта от гемостаза у 2 (0,71) из 283 пациен-
тов с ненадежным эффектом повторного гемостаза были экстренно оперированы.
Выводы.
Установлено, что положительный процент эндоскопического гемостаза при
кровотечении из желудка и 12-типерстной кишки является обезболивание и снижение пери-
стальтики желудочно-кишечного тракта в специализированном эндоскопическом кабинете.
Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при кровотечении из желудка и 12-
типерстной кишки, показала надежность эндоскопического клипирования сосуда кровото-
чащей язвы.
Доказано, что сочетание эндоскопического гемостаза при кровотечениях из желудка и
12-типрестной кишки – инъекционно-инфильтративного метода, диатермокоагуляции и
клипирование, в сочетании с консервативными методами терапии являются более надежной
тактикой ведения данной категории больных.
Использованная литература:
1. Амиров А.М. Тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого
возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995. 18с.
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Острая массивная кровопотеря. М., 2001. 176с.
3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения. М., 2005. 349с.
4. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.К. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных
кровотечениях. М., 1996. 149с.
5. Еров С.А. Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных высокого хирургического и анесте-
зиологического риска: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007. 21с.
6.
Мусинов И.М. О язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Причины рецидивов. Состояние системы
гемостаза. Лечение: авто- реф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2007. 38с.
Доктор ахборотномаси № 1—2017
13
Ю.М. Ахмедов, Р.Н. Кадыров
7.
Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., Яковецкий В.Д. Пути улучшения результатов лечения больных с ост-
рыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии // Клиническая хирургия. 1989. №4. С.1
–4.
8.
Bonaggad A., Alaoui M., Benaquida M. Mortalite des ulcers gastro-duodenaux hemorra questrait senurgence //
Lyon.Chir. 1993. V.89. №5. P.410– 413.
9.
Ovaska J.T., Haaplainen R.K., Voutlainen P.E. Acute surgical treatment of bleeding peptic ulcer // Ann. Chir. et
Gynaecol. 1992. V.21, №1. P.33–36.
10.
Soplepmann J., Peetsalu A., Palmu A. Acute upper gastro-intestinal haemorrage in central Finland – province //
Ann. Chir. еt Gynaecol. 1997. V.86. P.222–228.
