Некоторые вопросы по изучению метаболического синдрома в педиатрии

(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд

114

Рахимова Г.Н.,

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

Азизова Н.Д.

СИНДРОМА В ПЕДИАТРИИ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Эндок-
ринологии М3 Республики Узбекистан. Республиканский специализированный научно-

практический медицинский центр Педиатрии М3 Республики Узбекистан

Метаболический синдром (МС) представляет

собой комплекс взаимосвязанных нарушений

углеводного и жирового'обмена, а также меха-

низмов регуляции артериального давления (АД)

и функции эндотелия, в основе развития которых,

согласно современным представлением лежит

чувствительности ткани к инсулину - инсу-

линорезистентность (ИР).

Чаще других употребляют названия «мета-

болический синдром» и «синдром инсулиноре-

зистентности». В клинической практике давно

замечено, что ожирение часто сочетается, такими

заболеваниями, как сахарный диабет (СД) типа 2,

гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая

болезнь сердца (ИБС) [1]. Некоторые ученые

обратили внимание на частое сочетание ГБ, СД,

ИБС, ожирения и нарушений обмена веществ
[3,4, 5].

В последние годы МС был дополнен новыми

характеристиками: гиперурекимия, микроальбу-

минурия, нарушение гемостаза, активация сим-

патической нервной системы, гипертрофия мио-

карда. Ведущим компонентом патофизиологиче-

ской основой и объединяющим фактором боль-

шинства симптомов, описываемых в рамках МС,

является резистентность периферических тканей

к действию инсулина, тесно коррелирующая с

большинством метаболических нарушений. Есть

убедительные данные о ведущей роли абдоми-

нального типа ожирении в развитии и прогрес-

сировании ИР/гиперинсулинемии [7, 8].

К сожалению, гиподинамия и переедание

становятся привычными для многих сегодняш-

них детей и подростков, а это рано или поздно

приводит к избыточному весу, который «откры-

вает шлагбаум» на прямом пути к болезням

«старого-нового» века: гипертонии и сахарному

диабету. Отсутствие единого представления о

метаболическом синдроме и его последствиях у

детей и подростков послужило основанием для

создания унифицированного согласованного оп-

ределения данного состояния у молодежи, где

были указаны границы критических значений его

главных

диагностических

компонентов

в

зависимости от возраста и пола.

Избыточная масса тела (ИМТ) и ожирение

являются одной из важнейших проблем жителей

многих стран мира. В странах Западной Европы

до 25% населения имеют ИМТ или ожирение. В

России в среднем 30% лиц трудоспособного воз-

раста имеют ожирение. Более всего тучных лю-

дей в США: ИМТ имеют 60% населения ожире-

ние - 27%. Повсеместно наблюдается рост час-

тоты ожирения у детей и подростков [13, 15, 23,
26].

Крайне важной проблемой педиатрии явля-

ется резкий рост частоты ожирения, основного

клинического компонента МС. Частота ожирения

увеличивается как в развитых, так и в разви-

вающихся странах. Следует подчеркнуть, что

степень устойчивости значений массы тела с

детского до подросткового возраста, возрастает в
4 раза [13].

Существует несколько методов ожирения.

Наиболее часто с этой целью используется ин-

декс массы тела в килограммах к значению роста

в меграх, возведенному в квадрат. Во взрослой

популяции используют единые критерии для

выделения лиц с избыточной массой тела и ожи-

рением на основании значений индекса массы

тела 25-29,9 кг/м

2

, ожирение при индексе массы

тела более 30кг/м

?

. Учитывая, что антропомет-

рические параметры у детей и подростков зависят

от возраста и пола и для диагностики избыточной

массы используются перцентильные таблицы

распределения этих показателей в популяции с

учетом этих параметров.

Вместе с тем, индекс массы тела не дает

полного представления о распределения жировой

ткани в организме. Выделяют два основных типа

распределения жировой ткани при ожирении:

геноидный и андроидный.

Геноидный тип характеризуется преимуще-

ственным накоплением жировой ткани на бедрах,

в то же время как андроидный тип - накопление

жировой ткани в области живота, при этом

жировая ткань максимально располагается вис-

церально. Такой тип ожирения классифицируется

как абдоминальное ожирение и является ос-

новной, клинической составляющей метаболи-

ческого синдрома и развития сопутствующих

метаболических и гемодинамических изменений.

В связи с этим в последние годы для выявле-

ния абдоминального ожирения предлагается ис-

пользовать значение окружность талии как одно-

го из наиболее точных и простых в определении

критериев диагностики абдоминального ожире-

ния. Следует учитывать, что окружность талии

является крайне устойчивым показателем, коэф-

фициент устойчивости составляет 0,92-0,98 [21].

В последние годы все большее внимание

уделяется исследованию основных составляю-

щих МС у детей и подростков с избыточной

массой тела и ожирением. Выявлен различный

спектр характеристик гомеостаза, определяющий

наличие МС в группах с ожирением и нор-

мальной массой тела. Следует учитывать, что

избыточная масса тела, обнаруженная в подро-

стковом возрасте, больше повышает вероятность

возникновения метаболического синдрома, чем

избыточная масса тела в детском возрасте [16].

Существует тесная взаимосвязь ожирения и

инсулинорезистентности, хотя в течение дли-

тельного времени дискутируется вопрос, что

первично: инсулинорезистентность или ожире-

ние. Результаты длительного проспективного

Ъестниқврача, 2012, Jfs 2, Самарканд

116

Гиперсимпатикотония приводит к активации

p-рецепторов юкстагломерулярного аппарата,

что сопровождается выработкой ренина, при этом

увеличивается задержка натрия в воды. Ги-

персимпатикотония также способствует нару-

шением в микроциркуляторном русле, приводя к

уменьшению количества функционирующих

капилляров. При этом нарушается кровоснабже-

ние миоцитов, кардиомиоцитов, что ведет к на-

растанию периферической ИР. Гипреинсулине-

мия, воздействия на гипоталамические ядра, вы-

зывает

нарушение

функции

гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы и по-

вышенную

активацию

ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы.

В основе профилактики и лечения МС у детей

лежит оптимизация образа жизни и диеты.

Следует подчеркнуть, что только нормализация

физической активности и рациона питания спо-

собствует нивилированию основных компонен-

тов МС.

До настоящего времени отсутствует единые

общепринятые подходы к медикаментозной те-

рапии МС у детей. Безопасность и эффективность

такой терапии не были доказаны. Метформин

наиболее часто используется как препарат первой

линии для лечения сахарного диабета 2 типа у

взрослых. Основными фармакологическими

эффектами метформина являются повышение

чувствительности тканей к инсулину, повышение

печеночной продукции глюкозы, снижение

компенсаторной

гиперинсулинемии,

нор-

мализация липидного профиля. Препарат норма-

лизует гликемию натощак, контролирует пост-

прандральную гликемию, способствует сниже-

нию системной гиперинсулинемии, что предот-

вращает развития сахарного диабета 2 типа. Он

оказывает нормализующее действие на показа-

тели липидного обмена и нивелирует гиперли-

пидемию.

Таким образом, патогенетической основой

МС является инсулинорезистентность, приво-

дящая к развитию атерогенных сдвигов в липид-

ном обмене, возникновению гипергликемии,

риску тромбогенных изменений. В связи с этим

крайне важна разработка строго стандартизиро-

ванных методов определения ИР, доступных не

только для специализированных центров, но и

для практического здравоохранения.

В настоящее время назрела необходимость

проведения крупномасштабных национальных

■эпидемиологических исследований основных

компонентов МС с целью разработки унифици-

рованных критериев диагностически избыточной

массы тела, гипертриглицеридемии, гипо-

альфахолестеринемии, нарушений глюкозотоле-

рантности.

Эпидемиологические исследования должны

носить не только одномоментный, но и проспек-

тивный характер для уточнения прогностической

значимости в плане развития сердечносо-

судистой

и

эндокринной

патологии.

Литература

1. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведова И.В. Метаболический синдром // Терапевтический архив, М., 2002,

№10, С. 7-12. 2. Екимовский Г.А., Смирнова М.Г., Воронков Ю.И. Некоторые патогенетические факторы

метаболического синдрома //Здоровье, Медицинская экология, наука, М., 2011, №1, С. 23-26. 3. Козлова Л.В.,

Тимошина Е.Л. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением //Педиатрия, М., 2009, №6, С. 142-

150. 4. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема //Российский вестник перинато-

логии и педиатрии, М., 2008, №3, С. 4-15. 5. Леонтьева И.В. Метаболический синдром у детей и подростков с

ожирением //Педиатрия, М., 2010, №2, С. 18-23. 6. Рейтберг Г.Е. Метаболический синдром М., Мед. Пресс- информ,

2007; 223. 7. Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. Некоторые аспекты метаболического синдрома у детей

и подростков //Педиатрия, М., 2010, №4, С. 111-115. 8. Щербакова М.Ю., Синицин П.А. Современные взгляды на

диагностику, классификацию, принципы формирования группы риска и подходы к лечению детей с

метаболическим синдромом. //Педиатрия, М., 2010, №3, С. 123-127. 9. Alberti К. G., Zimmet Р., Shaw J. The metabolic
syndrome-a new worldwide definition. Lancet. 2005; 366: 1059-1062. 10. Burrows R., Leive L., Gebol- los K.
Cardiovascular and metabolic profile in obese children and adolescents with low insulin senisitivity. Rew Med Chil., 2005;
7: 795-804. 11. Decsi T., Molnar D. Insulin resistance syndrome in children. Pediatr. Drug, 2003; 5:5: 291- 299. 12. Dubey
S., Kabra M., Bojpoi A. Serum leptin lewels in obese Indian children relation to children relation to clinical and biochemical
parameters. Indian Pediatr, 2007; 44; 4: 257-262. 13. Cuo S., Wu W. Predicting overweight and obesity in adulthood from
div mass index values in childhood adolescent. Am J Clin Nutr. 2002; 76: 653-658. 14. Katzmarzyk P.T. Wait
circumference perctntiles for Canation youth 11-18 у of age. J. Clin Nutr. 2004; 58: 7: 1011- 1015. 15. Kiss W., Reich A.,
Muller G. Clinical aspects of obesity in childhood and adolesce-diagnosis. Treatment and prevention. Intern J of Obesity.
2001; 25: Suppl 1: 575-579. 16. Kin K.R., Kin M.K., Shin B.V. Relationship between the change in overweight status from
in childhood and adolescence and metabolic syndrome phenotypes: a 9 - year retrospective study. Eur J. Clin Nuvr. 2007;
Epos ahead of print. 17. Cole T.L., Bellizi M.C., Flegal K.M. Establishing a standard definition for child overweight and
obesity worldwide: international survey. BMJ., 2000; 320: 1-6. 18. Cruz M., Huong T., Johnson M. Insulin sensitivity and
blood pressure in black and white children. Hypertertion. 2002; 40: 18-22. 19. Csabi G., Torok K., Jeges S. Presence of
metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur J Pediatr, 2002; 159: 90-94. 20. Myers L., Bereson G.S.
Predictability of childhood metabolic and insulin resistance syndrome in young adulthood: the Bogalusa heart study:
Diabetes, 2002; 51:1: 204-209. 21. Savva S., Tomaritis M. Waist circumference and waist to height ratio are better
predictors of cardiovascular disease risk factors in children then div mass index. Int J Obes Reiat Metabol Disord. 2000;
24: 1453-1458. 22. Sinaiko A.R., Steiberger J., Moron A. Relation insulin of resistance to blood pressure in childhood. J
Hypertension, 2002; 20: 3: 509-517. 23. Singh G.K. Metabolic syndrome Children and Adolescents. Curre Treat Option
Cardiovasc Med. 2006; 5: 403-413. 24. Scott L.K. Insulin resistance syndrome in children Pediatr. Nursing, 2006; 32: 119-
125. 25. Steinberger J., Doniels S. Obesityilnsulin resistance and cardiovascular risk in children circulation. 2003; 107:
1448-1453. 26. Jolliffe C.J., Jonssen J. Vascular risk and management of obesity children and adolescents. Vase Health
Risk Manag. 2006; 2: 2: 171-187.

(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд

популяционного исследования продемонстриро-

вали, что ожирение в детском возрасте является

предшественником ИР в молодости [20]. Необ-

ходимо подчеркнуть, что частота ИР увеличива-

ется к пубертатному возрасту [10].

Высокая степень корреляции ожирения и

дислипопротеинемии у детей еще раз демонст-

рирует повышенный риск развития кардиова-

скулярной патологии в этой группе. Ожирение

сопровождается атерогенными изменениями в

спектре липидов крови; повышение уровня

триглицеридов, холестерина липопротеидов

низкой плотности (ЛПНП), снижение уровня

липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У

таких детей значительно выше частота гипер-

триглицеридемии (28%), гипоальфахолестери-

немии (5%). К гиперхолестеринемии относят

уровень холестерина более 5,2 ммоль/л, к гипер-

триглицеридемии - уровень триглицеридов более

‘/з моль/л у детей в возрасте до 10 лет и более 1,5,

ммоль/л у детей старше 10 лет, к гипоальфа-

холестеринемии - уровень холестерина ЛПВП

менее 0,9 ммоль/л [25]. Ожирение в сочетании ИР

сопровождается максимальными атерогенными

сдвигами в спекте липопротеидов.

У детей с ожирением содержание лептина в

крови достоверно более высокое по сравнению с

детьми с нормальной массой тела. Важно отме-

тить, что уровень лептина коррелирует с уров-

нями ЛПВП и триглицеридов - биохимическими

маркерами раннего развития атеросклероза [12].

Среди детей с ожирением частота артериальной

гипертензии значительно выше, чем среди детей

с нормальной массой тела [19].

Избыточная масса тела и ожирение относятся

к наиболее важным фактором риска возник-

новения сахарного диабета 2 типа. Следует под-

черкнуть, что с ростом частоты ожирения в 10 раз

возросла представленность сахарного диабета 2

типа в детской т подростковой популяциях.

Инсулинорезистентность в настоящее время

расценивается как основной патогенетический

механизм метаболического синдрома. ИР - рас-

пространенное состояние во взрослой популяции.

Более 50% лиц с артериальной гипертензией

имеют ИР еще чаще (до 80%), а встречается у

больных сахарным диабетом 2 типа. Гораздо

меньше известно о распространенности ИР в

детской популяции. Как правило, исследования

проводились в группах высокого риска и, в пер-

вую очередь, среди детей с избыточной массой

тела (ИМТ) при ожирением.

Причины инсулинорезистентности разнооб-

разны. Они могут быть связаны с генетическими

и средовыми факторами [11, 24]. Оценка наслед-

ственной распространенности важно, так как

позволит более четко формировать группы по-

вышенного риска по развитию МС для своевре-

менного проведения профилактических меро-

приятий.

В последние годы активно ведется поиск ге-

нов кандидатов, мутации которых могут прово-

дить к возникновению ИР. К таким генам относят

ген инсулинового рецептора и другие рецепторы
[6].

В настоящее время не существует единого

общепринятого теста для выявления ИР. Диаг-

ностика базируется как на клинических призна-

ках, так и на результатах тестов. Эугликемиче-

ский гиперинсулинемический тест, основанный

на скорости утилизации внутреннего вводимой

глюкозы после струйной инфузии инсулина, и по

сей день остается «золотым стандартом» вы-

явления ИР, однако является дорогостоящим,

трудоемким и доступен только специализиро-

ванным центрам [24].

Измерение концентрации инсулина в плазме

натощак считается наиболее простым способом

оценки ИР. Гиперинсулинемия на фоне нормаг-

ликемии, как правило, свидетельствует о наличии

ИР. Недостатком этого метода является высокая

вариабельность значений инсулина, особенно в

подростковом возрасте. Пороговый уровень

инсулина крови, колеблется от 11 до 20 мк

МЕ/мл. Соотношения инсулина и глюкозы плаз-

мы в исходе и через 2 часа на фоне проведения

перорального глюкозотолерантного теста следу-

ет считать наиболее информативными для диаг-

ностики ИР.

В настоящее время установлено, что ИР яв-

ляется независимым фактором риска развития

атеросклероза. Повышение уровня инсулина со-

провождается атеросклеротическими измене-

ниями в артериях. ИР играет важную роль в воз-

никновении дислипопротеинемии уже в детском

возрасте.

На фоне ИР ткани теряют способность адек-

ватно отвечать на воздействии инсулина, проис-

ходит пониженное потребление глюкозы инсу-

линозависимыми тканями. Компенсаторной ре-

акцией со стороны поджелудочной железы

является гиперинсулинемия, которая может под-

держивать нормальный уровень глюкозы в тече-

ние длительного времени. Однако затем проис-

ходит декомпенсация функции Р - клеток подже-

лудочной железы, повышается уровень глюкозы

и развивается сахарный диабет 2 типа.

В настоящее время резко возросла частота

сахарного диабета 2 типа в детской популяции.

На его долю приходится до 45% новых случаев

сахарного диабета у детей [9]. ИР и гиперинсу-

линемия вызывают ряд неблагопрятных гемоди-

намических изменений, способствующих повы-

шению уровня артериального давления и разви-

тию артериальной гипертензию не только взрос-

лых, но и у детей [18]. Важно отметить, что вы-

явление ИР в возрасте 13 лет является предикто-

ром артериальной гипертензии и гиперглицери-

демии в возрасте 19 лет [22].

Гиперинсулинемия оказывает рестимули-

рующее действие на симпатическую нервную

систему, повышая содержание катехоламинов в

крови. Происходит возбуждение центральных

отделов симпатико-адреналовой системы, что

приводит к периферической гиперсимпатикото-

нии. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев

артериальная гипертензия на фоне МС сочетается

не только с повышением активности симпатико-

адреналовой системы, но и со снижением тонуса

парасимпатической нервной системы.