Ведение беременности и родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке относится к числу весьма спорных вопросов современного акушерства. В прошествии многих десятилетий рубец на матке оставался абсолютным противопоказанием к родам через естественные родовые пути в связи высоким риском разрыва матки. В 1916 году Крэгин (Cragin) в Нью-Йоркской ассоциации акушер - гинекологов сделал свое знаменитое, в те времена часто - цитируемое заявление «Однажды кесарево - всегда кесарево», которое в настоящий момент считается преувеличением. Учитывая тот факт, что в те времена
вертикальный разрез матки был универсальным и использовался повсеместно данное заявление имело право на существование
В статье исследован значение норм, отражающий один из четырех основополагающих принципов Международной организации труда - свобода объединения и ведение коллективных переговоров, их имплементация в национальное законодательство Узбекистана. Проанализированы пути реализации рекомендаций надзорного органа МОТ Комитета экспертов по применению конвенций и рекомендаций, сравнивается опыт зарубежных стран по применению норм о свободе объединения.
Английский и русский языки являются примерами двух типов языков: аналитического и синтетического. Уже само название этих типов языков показывает, что они по существу своему, по принципу построения не только различны, но даже противоположны. Однако эта противоположность формальная, поскольку касается выражения одного и того же содержания. Познание нового языка есть освоение именно этой формальной, специфической, качественной его стороны. Поэтому легко можно представить себе, какой значительный умственный барьер надо преодолеть носителю одного типа языка при освоении языка противоположной системы, как необходимо при этом знание основных различий языковых систем.
Ер — умуммиллий бойлигимиз. у давлат муҳофазасида ва ундан оқилона фойдаланиш эса ҳар биримизнинг бурчимиз ҳисобланади. Бу Конституциямизда ҳам алоҳида модда билан мустаҳкамлаб қўйилган. Мамлакатимиз иқтисодиётини ривожлантириш ҳамда аҳоли бандлигини таъминлашда ернинг аҳамияти беқиёс эканлиги ҳеч кимга сир эмас.
По данным научной литературы из всех осложнений, которые встречаются в различных этапах ортогнатического лечения пациентов с деформациями челюстей, до 40% встречается в послеоперационном периоде. И поэтому последовательное и рациональное проведение послеоперационных реабилитационных мер с участием смежных специалистов играет важную роль при профилактике этих осложнений.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения ВОЗ (2020), около 48 миллионов супружеских пар в мире бесплодны. При частоте бесплодия 15% и более возникают социально-демографические проблемы государственного масштаба (Михалевич С. И., 2010; Ю.С.Паращук.,2012). Рост частоты бесплодных браков и успешная коррекция репродуктивного здоровья супружеских пар с использованием новых технологий экстракорпорального оплодотворение (ЭКО) привели к увеличению числа беременностей и определили актуальность изучения проблемы охраны здоровья и развития рождающихся детей. В последнее время отмечено увеличение частоты беременности, особенно за счет случаев индуцированного цикла ЭКО (Михеева Н.Г. журнал «Малышок». 2017). Как показывают результаты исследований, женщины, у которых беременность наступила в результате ЭКО, отличаются от группы женщин со спонтанной беременностью (Паюк И. И., 2013; Капустина М. В., 2012; Савельева Г. М., 2012, Михалевич С. И., 2011). Они как правило имеют нарушения деятельности эндокринной, иммунной и других функциональных систем организма, а также хронические инфекционные заболевания урогенитального тракта, что способствует развитию осложнений беременности и родов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод..Все это указывает не необходимость разработки мероприятий для профилактики патологии беременности индуцированной ЭКО.
Актуальность проблемы.Несмотря на большие успехи ангиохирургии, проблема хирургического лечения аневризм брюшной аорты не теряет своей актуальности. Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой брюшной аорты (АБА). По данным L.J. Melton с соавт. (1984) и L.К. Bickerstaff с соавт. (1984) в США за 30 лет, начиная с 1951 г., число больных аневризмой брюшной аорты увеличилось в 7 раз. В Англии и Уэльсе по данным F.G. Fowkers с соавт. (1989) за тот же период выявлено 20-ти кратное увеличение аневризм брюшной аорты у мужчин и 11-ти кратное - у женщин. По результатам мультицентровых скрининговых исследований АБА выявлены у 8% обследованных (Е.С. Vourvouri, 2001), причем, в возрастной группе 64-69 лет АБА выявлена у 5,7% обследованных, а в возрасте 75-81 лет - у 8,9% (R.A.P. Skott с соавт., 2001). Подобная тенденция наблюдается и в других странах. Соответственно возрастает и смертность от АБА - разрыв аневризмы в ряде стран входит в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (F.A. Lederle с соавт., 1990)
В настоящее время плановая резекция аневризмы стала признанным стандартом радикального лечения больных АБА и количество этих операций неуклонно растет. К примеру, в США ежегодно выполняется около 40 000 резекций АБА ( J.J. Grange с соавт., 1997). В Швеции за период с 1987-89гг. по 1993-95гг. число операций по поводу АБА увеличилось в 5 раз, и в настоящее время выполняется 10 операций на 100 000 населения (A.Hallin с соавт.,2001), хотя это в 1,5 - 2 раза меньше необходимого количества.. Однако, послеоперационная летальность еще достаточно высока и составляет 5-7% (А.В.Покровский с соавт., 1992; Ю.В.Белов с соавт., 1992; В.В.Вахидов с соавт., 1992; A.W. Bradbury с соавт., 1997; A.Hallin с соавт.,2001).
E.W. Steyeberg с соавт. (1995) обобщив данные литературы о 17238 операциях резекции АБА, привел среднюю летальность 6,8%.
Мультицентровые исследования в пяти крупнейших госпиталях Нидерландов выявили, что только 74% больных перенесли резекцию АБА без осложнений; 26% имели те или иные осложнения, причем у 9% наблюдаемые осложнения можно было отнести к тяжелым, а у 4.1% они привели к фатальному исходу (G.J. Akkersdijk с соавт.,1998). Сходные результаты получены и в Канадском кооперативном исследовании (K.W. Johnston с соавт.,1990). Установлено, что особенностью осложнений у большинства больных, явился их системный характер (L.L.Lau с соавт., 2001) Течение послеоперационного периода чаще всего осложняют кардиальные, респираторные, почечные, цереброваскулярные, а также осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями ( W.E.Lloyd с соавт., 1996; R.D. Sayers с соавт., 1997; J.D. Blankenstein с соавт.,1998; R. Ayari с соавт., 2001)
Бесспорное лидерство, без сомнения, принадлежит кардиальным осложнениям, частота которых колеблется от 10% до 20%. Причем, в общей летальности, кардиальным осложнениям принадлежит 50-70%. Цереброваскулярные осложнения, хотя и нередки, составляют не более 1-1.5%, однако летальность при них достигает 40%. Осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями в периоперационном периоде, достигают 2-5% (M.M.Reigel с соавт., 1987; K.W.Johnson с соавт., 1990; Н.Franklin с соавт., 1993; A.A.Milne с соавт., 1994)
Конечно, большое количество осложнений после резекций аневризм брюшной аорты обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, однако, практически значимую роль играют многие нерешенные тактические и технические вопросы подготовки пациентов к операции, этапность выполнения при сочетанных поражениях нескольких сосудистых бассейнов. Не менее значимо адекватное ведение самой операции и ближайшего послеоперационного периода, учитывающего возможность развития таких грозных осложнений как тромбозы и эмболии, мозговая и кардиальная смерть. До сих пор нет единого комплексного анализа результатов лечения неосложненных аневризм брюшной аорты и, соответственно, рекомендаций по профилактике возможных осложнений.
Все это и определило наши цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения АБА путем разработки эффективной системы определения основных факторов риска оперативного лечения и оптимальной хирургической тактики, позволяющей предупредить возможные осложнения.
Научная новизна.Впервые проведен комплексный анализ показаний и противопоказаний к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты
Выявлена наиболее значимая сопутствующая патология, способная во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде привести к грозным осложнениям и летальности. Предложены адекватные меры их профилактики и лечения.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией коронарных артерий и поражением ветвей дуги аорты
Впервые изучено состояние системы гемостаза на всех этапах реконструктивной операции на брюшной аорте, начиная от кожного разреза до ушивания раны.
Выводы:
1. Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.
2. Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.
3. Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).
4. Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.
5. Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).
6. При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда
7. Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .
8. Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.
9. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .
10. Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови -антитромбина-Ш на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.
11. При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-Ш на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-Ш и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.
12. Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза.
В данной статье предусматривается понятие внешнеэкономической деятельности, отражены его в законодательстве Республики Узбекистан, отражены различные точки зрения внешнеэкономической деятельности в теории и правотворчестве, входящие видов деятельности в данную сферу.
Заболевания щитовидной железы - одно из самых распространенных заболеваний в области эндокринологии. Например, у токсичных и нетоксичных зобов это приводит к дисфункции большинство органов и систем, причем наиболее значительные изменения происходят в системе кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевании не только влияет на качество жизни пациента, но в многих случаях увеличивает риски и осдожнение операции, которая является единственным радикальным методом лечения. По этой причине большинство авторов многих научных исследований рассматривают существующий и потенциально развивающийся тиреотоксикоз как противопоказание хирургического вмешательства. Однако известно, что использование лекарственной компенсации для этого состояния может быть эффективным не для всех пациентов. В этом случае результат лечения зависит от безопасности пациента во время операции, во многих случаях от премедикации, типа и качества анестезии. В последние десятилетие возможности анестезии при хирургии щитовидной железы значительно расширились. В статье рассматривается подготовка больных с токсичными и нетоксичными зобом к операции, а также ведение таких больных в пред, интра и послеоперационном периоде.
Процесс перевода системы бухгалтерского учета на международные стандарты в Узбекистане считался ответственным и трудным испытанием. Это требует от нас решительного подхода к этой работе и широкого наблюдения. Например, важно получить информатѕію о состоянии финансово-хозяйственной деятельности и финансовых результатах любого субъекта хозяйствования, иными словами, поставить «правильный диагноз» предприятию. Ведь непротиворечивая информаtsin о предприятии, полученная в результате «правильной диагностики», служит основой для принятия эффективных и действенных управленческих решений в будущем. Финансовые бухгалтеры или бухгалтеры предприятий несут ответственность за подготовку информатѕіи, включая Финансовое состояние и финансовые результаты, в форме отчетов, основанных на международных стандартах финансовой отчетности.
Среди мировых ученых стало привычным комментировать, что Стандарты освещают теоретические основы бухгалтерского учета, а совокупность Стандартов является основой бухгалтерского учета. Например, американские ученые считают, что Стандарты являются правилами подготовки финансовой отчетности и отражают общепринятые принципы, тогда как российские ученые пришли к выводу, что нормы или стандарты, используемые для подготовки и представления финансовой отчетности, являются стандартами бухгалтерского учета, основанными на Международных стандартах бухгалтерского учета. Финансовая отчетность предприятий экономики нашей страны. Ведение отчетности является одной из актуальных проблем современности.
В последнее время ведение научного исследования без использования ресурсов Интернета немыслимо. Сеть Интернет несёт большой потенциал научно-исследовательского материала. Это и электронная почта, и электронные библиотеки, и поисковые системы,которые универсальны для всестороннего изучения разных проблем. Бесспорно, что массовая информационная сеть представляет собой массивный многообразный ресурс. Но, в то же время, данный ресурс неоднозначный,«разнокачественный», всегда обладающий уверительностью, но и в то же время противоречивый и требующий испытания его достоверности
Наше время процесс изучения английского языка не только уникален, но и сложен. Это приводит к лексическим, фонетическим, грамматическим ошибкам, а также проблемам в процессе коммуникативного общения. В этом исследовании конкретные аспекты изучения английского языка и решение существующих трудностей представлены в примерах и обсуждениях в простой и понятной форме. Он интерпретирует такие аспекты, как адаптация к аудитории учащихся, правильное использование литературы и импровизация памяти.
В современном мире фондовый рынок является важной частью экономической системы любого государства и оказывает влияние на ведение экономической политики всей страны. Устойчивый и развитый фондовый рынок может показать решения ключевых задач, стоящих перед развивающимся государством: обеспечить устойчивый экономический рост и стабильность путем привлечения инвестиционных ресурсов в реальный сектор экономики, способствовать мобилизации сбережений населения и компаний в инвестиции. Рынок ценных бумаг позволяет компаниям увеличивать масштабы как на национальном уровне, за счет слияний, поглощений, так и интегрировать бизнес в международную среду, а значит и увеличивает приток иностранных инвестиций, что крайне важно для тех стран, где потребность в инвестиционных ресурсах выше, чем количество создаваемых сбережений.