Клинико-патогенетические особенности и прогноз фармакорезистентной эпилепсии у детей

«nevrologiya»—4(72), 2017

57

«Резистентными» называются эпилептические забо-

левания, при которых противосудорожные препараты в до-

зах, не вызывающих неприемлемых побочных эффектов и

осложнений, не дают результата в отношении прекращения

или удовлетворительного уменьшения количества и тяжести

припадков и психо-когнитивных и (или) коммуникативных на-

рушений, непосредственно обусловленных эпилепсией[2,

3,10].

Главная цель лечения эпилепсии противо эпилептически-

ми препаратами (ПЭП) – избавление от припадков. У 40-50%

пациентов контроль над припадками может быть достигнут

уже при применении первого ПЭП. Это возможно при назна-

чении адекватного типу припадков препарата в адекватных

терапевтических дозировках. По современным данным, ис-

пользование ПЭП в монотерапии или в комбинации в 70%

случаев приводит к успешному лечению эпилепсии. Однако

около трети пациентов остаются фармакорезистентными.

Это приводит к множеству тяжелых осложнений, включаю-

щих травматизм, таковые со стороны ряда органов и систем,

а также повышенному риску смерти и тяжелым психологиче-

ским последствиям как одной из самых серьезных проблем

терапии эпилепсии.

Определение резистентности

«Трудноизлечимыми», «резистентными», «некурабель-

ными» (intractable) эпилепсиями называют заболевания, при

которых тяжесть и частота припадков, неврологические и

психические сопутствующие симптомы или побочные дей-

ствия ПЭП не поддаются удовлетворительной коррекции и

не приемлемы для больного и/или его близких. В общем пла-

не понятие резистентности следует относить к конкретному

препарату или стратегии лечения. В этом аспекте понятие

«истинная (абсолютная) резистентность» зачастую прирав-

нивается к таковым «неэффективность лечения» или «отно-

сительная резистентность», что обусловлено рядом причин

субъективного характера. В мировой практике эпилептоло-

гии показателем резистентности условно считают 3-4 и бо-

лее припадка (значимых для больного) на фоне адекватной

медикаментозной терапии[12,14].

Относительная резистентность обычно связана с такими

факторами, как:

• неправильная диагностика эпилепсии;

• неудачный подбор препарата;

УДК: 616.853-053.2-092-073:615.213

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИчЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

ПРОГНОЗ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОй ЭПИЛЕПСИИ

У ДЕТЕй

Маджидова Ё.Н., Халилова А.Э., Хамидова Н.А., Азимова Н.А., Темирова М.К. Арипова М.Х.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Кафедра неврологии, детской неврологии с медицинской генетикой

Ключевые слова:эпилептическая энцефалопатия, фармакорезистентность, антиконвульсанты, нейроны, фармакогене-

тика.

БОЛАЛАРДА ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТ ЭПИЛЕПСИЯНИНГ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИК ХУСУСИЯТЛАРИ ВА ПРОГНОЗИ

Маджидова Ё.Н., Халилова А.Э., Хамидова Н.А., Азимова Н.А., Темирова М.К. Арипова М.Х.

Калит сўзлар: эпилептик энцефалопатия, фармакорезистентлик, антиконвульсантлар, нейронлар, фармакогенетика.

Кўпинча фармакорезистент эпилепсия болалик даврида учрайди, бу болаларда қўзғатувчи глутаматергик системани

бар””вақтроқ етилиши, томозловчи ГАМК-ергик системани ривожланишини кечикиши билан боғлиқ. Бу ўз навбатида рези-

стентлик келиб чиқишига сабаб бўлади, натижада қўзғатувчи нейронлар фаолиятининг тормозловчи нейронлар фоалияти-

дан устунлик қилади ҳамда бу “нейронлар тўри” назариясини тасдиқлайди. “Нейронлар тўри” назарияси болаларда рези-

стент эпилепсияларнинг илмий текширувларида ҳам ўзини тасдиғини топади.

CLINICAL ANd PATHOGENETIC fEATuRES ANd PROGNOSIS Of PHARMACORESISTANT EPILEPSy IN CHILdREN

Madjidova ya.N., Khalilova A.E., Khamidova N.A., Azimova N.M., Temirova M.K. Aripova M.H.

Key words: epileptic encephalopathy, drug-resistant, anti-convulsions, neurons, pharmacogenetics.

The largest number of drug-resistant epilepsies occur in childhood, which is associated primarily with early maturation of

excitatory glutamatergic and delay the formation of the brake GABAergic systems. This can cause the development of resistance due

to the predominance of excitatory neuron pool of brake and confirmation of neural network theory. The theory of neural networks is

confirmed not only in the study of drug-resistant epilepsies of childhood.

• выраженные побочные эффекты;

• неправильная дозировка препарата;

• нарушение регулярности лечения.

Условной резистентностью в общепринятом смыс¬ле

считают неэффективность лечения двумя или тремя препа-

ратами первой линии для данной формы эпилепсии, приме-

няемых в моно- или политерапии в максимально переноси-

мых дозах[1,4,5].

Абсолютно резистентными считают случаи, когда при-

менение любых комбинаций медикаментов в максимально

переносимых дозировках, подтвержденных исследовани-

ем плазмоконцентрации, неэффективно. S.Schilleretal(2008)

считает, что относительной фармакорезистентнойявляет-

ся эпилепсия, лечение которой двумя ПЭП не дает поло-

жительного эффекта, абсолютно резистентной – шестью

ПЭП[6,11,17].На сегодняшний день основными формами ре-

зистентных эпилепсий являются:

1.Тяжелые эпилепсии младенчества и детства:

• припадки новорожденных как проявление тяжелой ор-

ганической энцефалопатии (аномалии развития, пре- и пери-

натальные поражения, тяжелые внемозговые органные по-

ражения, нарушения метаболизма);

• ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном

вспышка – подавление;

• синдромы Отахары, Веста, Драве и Леннокса – Гасто;

•хроническаяпрогредиентнаяepilepsiapartialiscontinua

детского возраста, энцефалит Расмуссена;

• синдром эпилептической афазии Ландау – Клеффне-

ра.

2. Резистентные симптоматические эпилепсии:

• вследствие дизонтогенетических церебральных нару-

шений;

•вследствие резидуально-органических нарушений с

парциальными комплексными и вторично генерализованны-

ми припадками;

•при прогрессирующих (актуальных) неврологических за-

болеваниях (энцефалиты, прионные заболевания, неоплаз-

ма и др.).

Основные принципы и тактика лечения по литературным

данным:

Понимание того, что “резистентность” следует относить

к конкретному препарату и конкретной стратегии лечения,

СЛУчАй ИЗ ПРАКТИКИ

«nevrologiya»—4(72), 2017

58

открывает принципиальную возможность выхода из этой

ситуации. Резистентность можно условно подразделить на

относительную, в основном обсуждавшуюся выше, и “абсо-

лютную”. Относительная резистентность связана с неудач-

ным подбором препаратов и их дозировок, нарушением ре-

жима. Больной, получив однажды диагноз “резистентной”

эпилепсии, в поисках лечения переходит от врача к врачу,

каждый из которых предлагает новую схему, как правило, в

форме добавления какого-либо препарата, нередко оказы-

вающего негативный фармакокинетический или фармакоди-

намический эффект. Больной оказывается на полипрагмазии

случайно комбинированными препаратам, нередко ни один

из них не дается в достаточной терапевтической дозе. Такое

продолжительное беспорядочное лечение ведет к сниже-

нию чувствительности мембранных рецепторов и к истинной

фармакорезистентности. “Абсолютная” фармакорезистент-

ность соответствует ситуации, когда любые комбинации пре-

паратов, включая новейшие, в дозировках, обеспечивающих

максимальную терапевтическую концентарцию в плазме,

неэффективны. Ведение больного, поступившего по поводу

фармакорезистентности, должно следовать четкому плану

включающему несколько этапов.

Шаг первый: Пациенту, обратившемуся по поводу фар-

макорезистентной эпилепсии, следует провести повторное

тщательное обследование (клиника, интенсивная ЭЭГ, ЯМР,

ЭЭГ-видеомониторинг, ЭКГ, лабораторные исследования).

В результате возможны три исхода: неэпилептические при-

ступы (10-30%), прогрессирующее макроструктурное пора-

жение или метаболическое заболевание (2-10%), фармако-

резистентная хроническая эпилепсия (70-80%). Первые два

варианта направляются на соответствующее патогенетиче-

ское лечение. Все больные третьей группы, по определе-

нию, находятся на политерапии и требуют решения пробле-

мы долгосрочной противосудорожной терапии.

Шаг второй: В первую очередь уточняется форма эпи-

лепсии и выбирается из уже получаемых больным (или

вновь назначается) препарат первого выбора, соответствую-

щий данной форме. Доза его наращивается до максимально

рекомендуемой терапевтической под контролем уровня пре-

парата в плазме. При достижении успеха делается попытка

отмены лишних препаратов, переход на моно-,дуотерапию,

иногда с добавлением бензодиазепина в режиме интермит-

тирующей терапии с учетом группирования припадков [9].

При неэффективности основных противоэпилептиче-

ских препаратов первого выбора пробуют препараты вто-

рого, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных

и их комбинации. Следует отметить оживление интереса в

последнее время к противосудорожной активности ацетазо-

ламида, который у нас нередко назначают при эпилепсии,

однако в качестве препарата, снижающего внутричерепное

давление по поводу несуществующей в большинстве слу-

чаев ликворной гипертензии – по 1 т. через 1-3 дня и со-

ответственно в ничтожной среднесуточной дозе. Такой ре-

жим приема этого препарата совершенно бесполезен, и ни

в одном случае отмены такого “лечения” мы не наблюдали

неблагоприятных последствий. С целью лечения эпилепсии

в качестве дополнительного препарата в политерапииацета-

золамид следует применять в дозе 10-15 мг/кг/день. По не-

которым данным, применение его в таком режиме приводит

в ряде случаев к улучшению, даже когда новейшие препара-

ты не эффективны. Успех объясняется аддитивным (по от-

ношению к действию других препаратов) влиянием ацетазо-

ламида на рецепторы и каналы мембраны через накопление

двуокиси углерода в мозге, что повышает порог судорожной

готовности [15].

Шаг третий: При неуспехе традиционных препаратов,

прежде всего, карбамазепина и вальпроатов, добавляют

новейшие препараты. В 90-е годы разработано около по-

лутора десятков препаратов с принципиально отличным

сравнительно с принятыми ВОЗ основными противоэпилеп-

тическими препаратами действием.

Вигабатрин необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу.

Эффективен при резистентных к другим препаратам фор-

мах парциальных и вторично генерализованных припадков,

инфантильных спазмах, синдромах Уэста, Леннокса-Гасто.

Неэффективен при абсансах и миоклонических припадках.

Средняя доза 40-100 мг/кг/сут. Кратность приема 1-2 р/сут.

Среди побочных эффектов наиболее значимым являет-

ся необратимое выпадение периферических полей зрения,

вследствие чего применение вигабатрина ограничено сей-

час только синдромом Уэста и инфантильными спазмами. У

взрослых и старших детей в настоящее время не применяе-

стя. У детей обычная доза 40-80 мг/кг в сутки. Отмена препа-

рата производится постепенным снижением дозы в течение

2-3 недель во избежание учащения припадков.

Тиагабин – блокирует обратный захват ГАМК нейрональ-

ными клетками и глией. Терапевтическая доза – 0,5-1 мг/кг/

сут. Начало лечения в дозе 7,5-15 мг/день, недельное прира-

щение дозы – на 5-15 мг/д. Обычная кратность приема – 3 р/

сут с едой. Обычная дневная эффективная дозировка 30-50

мг при комбинации с индукторами энзимов печени и 15-30

мг/день при монотерапии или с другими препаратами.

Из-за высокой стоимости основным объектом примене-

ния указанных препаратов являются больные эпилепсией,

резистентные к основным противоэпилептическим лекар-

ствам. Наиболее взвешенная общая точка зрения сводится к

тому, что отношение “стоимость/эффективность” для новей-

ших препаратов таково, что для большинства даже развитых

стран представляется нерациональным использование их в

монотерапии как препаратов первого выбора. Они находят

место, как правило, в качестве дополнительных в лечении

селективных групп пациентов, которым они оказывают яв-

ную помощь, причем выбор пациента и лекарства носит эм-

пирический характер.

Шаг четвертый: Если перепробованные комбинации ока-

зываются неэффективными, остаются нелекарственные ме-

тоды (психотерапия, релаксация-концентрация, медитация,

регулируемое дыхание, поведенческая, семейная терапия,

биологическая обратная связь) и кетогенная диета [16, 17].

Последняя дает более 50% снижение (иногда прекращение)

частоты припадков приблизительно у 60-80% пациентов, спо-

собных ее выдержать. Кратко суть кетогенной диеты сводит-

ся к переходу после трех суток полного голодания, вызываю-

щего кетоз 4+, на постоянное питание в основном жирами

с пропорцией основных компонентов пищи в соотношении:

8 частей жиров + 1 часть белков + 1 часть углеводов, что

обеспечивает высокий уровень в крови b-гидроксибутирата,

обладающего противосудорожным действием. Если кетоген-

ная диета оказалась эффективной, возможны попытки отме-

ны избыточных противоэпилептических препаратов с пере-

ходом на моно- или дуотерапию [17].

Шаг пятый: Наконец, в случае неуспеха, в условиях ста-

ционара целесообразно постепенно отменить все противо-

судорожные средства, что нередко дает определенный па-

радоксальный положительный эффект. В этом случае после

более или менее длительного перерыва делается попытка

возобновления лечения, начиная с монотерапии, и далее

см. шаг первый и продолжение. Если же все консерватив-

ные методы оказываются неэффективными, а форма забо-

левания отвечает определенным показаниям, применяется

хирургическое лечение: имплантация стимулятора блужда-

ющего нерва или открытая операция на мозге [18]. Если хи-

рургическое лечение по каким-либо причинам невозможно,

остается ограничиться только “минимальной противоэпи-

лептической терапией”: избавлением, к примеру, больного

от больших тонико-клонических припадков при сохранении

более мягких форм или предотвращением перехода забо-

левания в статусную форму. И всегда следует помнить, что

мозг, представляющий собой динамическую систему, даже

в случае видимого полного неуспеха, оставляет надежду на

возможную благоприятную динамику с течением времени по

пока еще неведомым нам механизмам.

СЛУчАй ИЗ ПРАКТИКИ

«nevrologiya»—4(72), 2017

59

Несмотря на постоянное развитие фармакотерапии

эпилепсии и появление новых ПЭП, проблема фармако-

резистентности остается ключевой в эпилептологии. Так-

же принципиальным является вопрос: способны ли вообще

ПЭП предупреждать развитие симптоматической эпилеп-

сии и фармакорезистентность, даже при условии эффек-

тивного подавления припадков. К сожалению, в настоящее

время большинство исследователей дают отрицательный

ответ[16,18].

В своей практики сотрудники кафедры «Неврологии с

детской неврологией и медицинской генетикой» также стол-

кнулись с вариантом фармакорезистентной эпилепсии, кото-

рый мы приводим как клинический случай.

Больная М. 2003года рождения (14лет)поступила в не-

врологическое отделение клиники ТашПМИс жалобами, со

слов матери, на судорожные припадки, нарушение аппетита,

боли в мышцах, боли в пояснице, периодическую задержку

мочеиспускания.

В анамнезе жизни и заболевания,со слов матери, пер-

вый судорожный припадок отмечался в сентябре 2012года,

который был связан с приемом «тяжелой» пищи. По назна-

чению невропатолога ребенок стал принимать бензонал в

необходимой дозировке. Находился на учёте у невролога

по месту жительства, в поликлинике, с диагнозом симптома-

тическая эпилепсия, бензонал был заменен на депакин,. В

2013 году в связи с отъездом в Россию,в г.Петропавловск на

Камчатском,после консультации невролога дополнительно

был назначен препарат трилептал, на который отмечалась

реакция Стивенса-Джонсона (2014г), после чего препара-

тыдепакин и трилептал были отменены, и назначен препа-

рат кеппра, в необходимой дозировке, впоследствие кото-

рый был заменен на препараттопамакс. После проведённого

клинического обследования ребенка эндокринологом был

выставлен диагноз: гипопаратиреоз, на основании снижения

содержания в крови паратгормона, и выраженной гипокаль-

цемии (0,65-1,12ммоль/л). На коже в области живота и раз-

гибательных поверхностях рук отмечались липоидные узел-

ки, на гистологии мезенхимальнаялипоидозная дистрофия в

коже, не исключался ксантоматоз. На фоне приема данных

препаратов генерализованных тонических припадков не на-

блюдалось, но отмечались парциальные припадки, по опи-

санию матери, напоминающиекарпопедальный спазм. В ноя-

бре месяце был прерван прием кеппры в течение 10 дней. В

январе с приступами судорогребёнок был доставлен маши-

ной скорой помощи, в экстренном порядке, в клинику ТашП-

МИ, где был поставлен диагноз полисегментарной пневмо-

нии, ИФА на ВИч был отрицательным.

Из анамнеза жизни: это 4й ребенок от 4й беременно-

сти. Первый ребенок с диагнозом симптоматическая эпилеп-

сия умер в 10 летнем возрасте. Второй ребёнок – девочка

здоровая(18 лет), третий ребёнок родился с опухолью, умер

после операции в 1,5 месяцаот неустановленного геморра-

гического синдрома.четвёртая беременность протекала с

анемией, токсикозом, на фоне бактериальной и вирусной ин-

фекции. В период беременности мать попала в автоаварию,

отделалась испугом. Ребенок родился в срок, роды физио-

логичные, ВПР-3200гр, к груди приложили сразу, выписка на

4 день. Со слов матери ребенок рос и развивался соответ-

ственно возрасту.

Брак родственный, двоюродные брат и сестра. У двух се-

стер отца судорожные припадки, дочь отца от другого брака

умерла, со слов ухаживающей, от аналогичного заболева-

ния, возраст не помнит.

Statuspraesens. Общее состояние в момент поступления

средней тяжести. Тяжесть обусловлена перенесенными су-

дорожными припадками, выраженными болями в суставах.

Кожные покровы – отмечаются постоперационные атрофи-

ческие рубцы на коже живота, разгибательных поверхностях

верхних конечностей по удалению липом и проведенного ла-

пароцентеза. Хемоз и инъекция склер сосудов правого глаза.

В легких жесткое дыхание. Сердце - тоны ритмичны, приглу-

шены. Живот при пальпации мягкий, несколько вздут. Печень

и селезенка не увеличены. Стул регулярный, мочеиспуска-

ние частое в малом количестве.

Nevro-status. Сознание ясное, на вопросы отвечает, но

несколько замедленно. чМН – движения глазных яблок: лег-

кое ограничение движения глазного яблока кнаружи, реак-

ция на конвергенцию снижена с 2х сторон. Язык по средней

линии, активные движения в конечностях ограничены из-за

болей, движения замедленны, диффузная мышечная гипо-

тония, правая нога ротирована кнаружи. Сухожильные реф-

лексы оживлены d=S. Патологический рефлекс Бабинского

положителен с 2х сторон. ВКФ: замедленность мышления и

речи, снижение памяти.

Лабораторно: ОАК:Hb-105г/л, Er -3,4х1012/л, L-7,6х

109/л, пя-1%, ся-77%, Э-1%, лимф-19%, мон-2%, СОЭ-8мм/ч.

Глюкоза-5,2ммоль/л. АЛТ-0,32ммоль/л. Общий анализ кала:

мышечные волокна +, соед.такнь+, раст клетчатка+, крах-

мал+, слизь+, лейкоциты 6-7-8. Общий анализ мочи от 20.01:

эпителий плоский 12-16, лейкоциты 2-3-4, бактерии+++, бе-

лок следы, отн.плотность 1008. Общий анализ мочи от 25.01:

1009, эпителий плоский 14-16, лейкоциты 1-2-4, соли мелкие

оксалаты в большом количестве, бактерии+++. Уролог: уро-

логических заболеваний не выявлено.

За время исследования зарегистрирован эпилептиче-

ский приступ.

СЛУчАй ИЗ ПРАКТИКИ

«nevrologiya»—4(72), 2017

60

ЭЭГ: диффузные изменения, низкоамплитудный тип

Заключение МРТ-признаки умеренно выраженнойнерав-

номерной вентрикуломегалии и единичных участков лей-

коареоза в белом веществе лобных долей головного мозга.

Атрофия гиппокампа.

Офтальмолог: вирусный конъюнктивит, врожденная ка-

таракта. УЗИ: конгломераты солей почек, каликоэктазии с

обеих сторон, печень, селезенка и ж/п, матка и ее придатки

без патологии.

Эндокринолог в РСЦ: врожденный гипотиреоз. Психо-

невролог в РСЦ: умственная отсталость, симптоматическая

эпилепсия, заторможенность с дефицитом внимания.

Боли в конечностях и пояснице расценены как побочный

эффект от топамакса, в связи с чем рекомендовано снизить

его дозу.

На основании вышеизложенных данных был поставлен

диагноз:

Фармакорезистентная эпилепсия, с частыми генерали-

зованными тоническими и сложными сенсомоторными пар-

циальными припадками.

Соп. Острый ринофарингит, врожденная катаракта, ви-

русный конъюнктивит, гипопаратиреоз? Недифференциро-

ванное наследственное обменное заболевание?

Данное клиническое наблюдение демонстрирует про-

грессирование судорожных приступов, рост их как в коли-

чественном отношении на фоне противоэпилептической те-

рапии, так и их модификацией, с присоединением сложных

сенсоматорных парциальных припадков. За последнее вре-

мя, с переходом девочки в пубертатный период, и с услож-

нением припадков, отмечаются ряд когнитивных, поведенче-

ских нарушений, имеющих склонность к прогрессированию.

Это способствует снижению качества жизни и адаптацион-

ных механизмов к условиям внешней среды и общества.

Наш пациент получив однажды диагноз эпилепсии, как и

многие другие, в поисках лечения, переходил от врача к вра-

чу, каждый из которых предлагал свою схему сочетания из

двух или трёх противоэпилептических препаратов, нередко

оказывающих негативный фармакокинетический или фар-

макодинамический эффект. Это является причиной развития

истинной фармакорезистентности, когда необходимая дози-

ровка противоэпилептического препарата не даёт терапев-

тического эффекта.Иногда важнее ограничиться минималь-

ной дозой противоэпилептического препарата, купирующего

генерализованные припадки, с предотвращением развития

эпилептического статуса.

И всегда следует помнить, что мозг, представляющий со-

бой динамическую систему, даже в случае видимого полного

неуспеха, оставляет надежду на возможную благоприятную

динамику с течением времени по пока еще неведомым нам

механизмам.

Литература:

1. Вольф К. Медикаментозное лечение эпилепсии. В кн.:

/Диагностика и лечение эпилепсий у детей/. (Темин П.А., Ни-

канорова М.Ю. ред.). “Можайск-Терра”, 1997, с. 581-531.

2.Зенков Л.Р. /Причины безуспешности лечения эпилеп-

сии и пути ее преодоления. В кн.: Восточно-Европейская

конференция “Эпилепсия и клиническая нейрофизиология”/.

Ялта-Гурзуф 1-6 октября 1999. с.56-57.

3. Зенков Л.Р., Притыко А.Г., Айвазян С.А., Харламов

Д.А./Синдром инфантильных спазмов: критерии диагности-

ки, классификация, принципы терапии/. Неврологический

журнал, 2000, т.5, №3, стр.28-33.

4.Зенков Л.Р. /Клиническая электроэнцефалография с

элементами эпилептологии. ТГРУ/, 1996.

5. Зенков Л.Р. /Фармакологическое лечение эпилепсии/.

Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, стр. 411-417.

6. Зенков Л.Р. /Вальпроаты в современном лечении эпи-

лепсии/. Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, стр.

7. Зенков Л.Р., Яхно Н.Н., Усачева Е.Л. /Депакинхроно в

лечении эпилепсии, резистентной к другим препаратам/. Не-

врологический журнал, 2000, т.5, стр.39-42.

8. Зенков Л.Р. /Карбамазепин в лечении эпилепсии/. Рус-

ский медицинский журнал, 2000, т. 8, стр.593-596.

9. Зенков Л.Р. /Лекарственное взаимодействие при лече-

нии эпилепсии/ (лекция). Неврологическийжурнал, 1999, Т.

4, N 2, C. 4-11.

10. Зенков Л.Р. /Нелекарственные методы лечения эпи-

лептических припадков/ (лекция). Неврологический журнал,

1998, т.3, №1, стр.5-13.

11. Зенков Л.Р. /Кетогенная диета в лечении эпилепсии/.

Неврологический журнал, 2000, т.5, стр.59-61.

12. Мельничук П.В., Зенков Л.Р., Морозов А.А., Коган

Э.И., Аверьянов Ю.Н. /Нейрофизиологические механизмы

афазии при эпилепсии/. Ж. невропатол. и психиатр., 1990,

Т. 90, С. 34-40.

13. Притыко А.Г., Зенков Л.Р., Бурков И.В., Харламов

Д.А., Айвазян С.О. /Современные аспекты предоперацион-

ной диагностики и нейрохирургического лечения эпилепсии/.

Детская хирургия, 1999, N 1, С.32-35.

14.Темин П.А., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., Перминов

В.С. /Криптогенные и симптоматические генерализованные

эпилепсии. Инфантильные спазмы и синдром Вест/а. В кн.:

Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.). Диагностика и лечение

эпилепсии у детей. “Можайск-Терра”, 1997, С. 288-353.

15.BrodieM.J. Establishedanticonvulsantsandtreatmentofref

ractoryepilepsy.TheLancet, 1990, V. 336, P. 350-355.

16. Rho J.M., Shankar R. The pharmacologic basis of

antiepileptic drug action.Epilepsia, 1999, v.40, p.1471-1483.

17. Moshe S.L. Seizures in the developilng brain. Neurology,

1993, V.43, S.5., P.3-7.

18. Nabbout R. Medical treatment of West syndrome at the

turn of century. Epilepsia, 2000, V. 41, S. florence, P.6.

СЛУчАй ИЗ ПРАКТИКИ