Когнитивные расстройства у больных с ХИМ, перенесших COVID-19

«NEVROLOGIYA»—3(91), 2022

36

ОБЗОР

Ц

ереброваскулярная патология является одной из са-

мых частых коморбидных состояний у пациентов с

COVID-19, обнаруживаясь приблизительно у 12% инфици-

рованных [4]. Изучение коморбидных заболеваний среди ле-

тальных исходов COVID-19 показало, что из 2000 случаев

у 228 пациентов имелась хроническая ишемия головного

мозга (ХИГМ) [6].

Сосудистые когнитивные нарушения представляют важ-

ную медико-социальную проблему. По нашим предваритель-

ным данным численность больных с ХИГМ или дисциркуля-

торной энцефалопатией (ДЭ) в нашей стране составляет не

менее 600 тысяч человек [3]. В России ХИГМ встречается у

30% трудоспособного населения и составляет 700 случаев

на 100 000 населения [1].

Эпидемиология хронических форм цереброваскулярных

болезней недостаточно изучена, в то время как тенденция к

старению населения ведет к увеличению их распространен-

ности, особенно в первичном звене здравоохранения. Про-

блеме хронической ишемии головного мозга не уделялось

бы столь много внимания, если бы это заболевание не явля-

лось бы одной из самых распространенных причин ведущих

к инсульту, деменции и инвалидности.

Причинами развития и прогрессирования ХИГМ при

COVID-19 могут быть существенное ухудшение реологиче-

ских свойств крови, активация гемостаза и изменение атром-

богенных свойств эндотелия сосудистой стенки [14, 27]. По-

лагают, что SARS-CoV-2 связывается с рецептором анги-

отензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) [21]. У чело-

века АПФ2 экспрессируется на нейронах, нейроглиоцитах

и эндотелиоцитах сосудистой стенки [26]. Наиболее часто

при COVID-19 наблюдаются тромбоцитопения и повышение

уровней фибриногена, D-димера и VIII фактора свертывания

крови [14, 27]. Дисфункция эндотелия при COVID-19 выра-

жается в повышении уровней провоспалительных цитокинов

(интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли

a), хемокинов (моноцитарного хемоаттрактантного белка-1),

фактора Виллебранда [27]. Вследствие дисфункции эндоте-

лия нарушается функционирование нейроваскулярных еди-

ниц, возникает разобщение их невральных и сосудистых эле-

ментов.

Пациенты старших возрастных групп подвержены не

только риску тяжелого течения COVID-19, но и риску разви-

тия КН (когнитивных нарушений) [16]. Длительное пребыва-

ние пациентов в отделении реанимации, искусственная вен-

тиляция легких, медикаментозная седация при остром ре-

спираторном дистресс-синдроме (ОРДС) являются факто-

рами риска развития КН [25]. Так, во французском исследо-

вании при выписке пациентов с COVID-19 из отделения ре-

анимации в 15 из 45 случаев (33%) диагностировались КН

в виде снижения концентрации внимания, зрительно-про-

странственных нарушений [18].

Поражение головного мозга при COVID-19 может оказы-

вать долгосрочное влияние на когнитивные процессы [23].

При изучении частоты, характера и тяжести когнитивных на-

рушений через 3—4 мес. после выписки из больницы кли-

нически значимые когнитивные нарушения в зависимости от

применяемого порогового значения выявлялись у 59—65%

обследованных, при этом больше всего страдали вербаль-

ное обучение и управляющие функции [10, 28]. Наиболее

масштабным было исследование, проведенное A. Hampshire

и соавт. [17], в котором были изучены когнитивные функции у

84 000 человек, из которых >12 000 перенесли COVID-19. По

сравнению со здоровыми участниками в группе перенесших

COVID-19 отмечались значительно худшие результаты по

когнитивным тестам. Основные нарушения касались испол-

нительных функций. Примерно 65% пациентов, переболев-

ших COVID-19 в тяжелой форме, намного хуже выполняли

когнитивные задания. Снижение когнитивных функций в худ-

ших случаях было эквивалентно старению на 10 лет. Пред-

полагается, что пациенты с COVID-19 имеют повышенный

риск развития когнитивного снижения вследствие отсрочен-

ных последствий острого периода заболевания: дыхатель-

ной недостаточности, системного воспаления, нарушения ге-

мостаза и др. [20, 24]. Не исключается, что и другие патоге-

нетические механизмы могут определять сохранение когни-

тивных расстройств после острого периода.

На сегодняшний день патогенез КН, связанных с COVID-19,

неясен. Предполагают, что в развитии или ухудшении КН у

пациентов, перенесших COVID-19, принимают участие мно-

жество факторов. К таким факторам относят прямое воз-

действие вирусной инфекции на нервную систему, систем-

ную воспалительную реакцию организма человека на вирус,

цереброваскулярную ишемию вследствие эндотелиальной

дисфункции или выраженной коагулопатии, ОРДС при тяже-

лом течении COVID-19, использование искусственной вен-

тиляции легких, медикаментозную седацию при ОРДС, дис-

функцию внутренних органов [5, 19, 25]. К патогенетическим

механизмам развития КН вследствие COVID-19 относятся и

сосудистые факторы – эндотелиальная дисфункция, коагу-

лопатия, тромбообразование [15, 22]. Предполагают, что со-

судистые факторы могут ухудшать течение имеющихся ЦВЗ,

что приведет к развитию или усилению КН [8].

К основным клиническим признакам прогрессирования

ХИГМ относятся полиморфные проявления неврологиче-

ского дефицита, астенизация, снижение мнестических, пси-

хоэмоциональных и когнитивных функций, чаще до уровня

умеренных когнитивных расстройств, но иногда и до разви-

тия деменции [9]. По мере нарастания тяжести сосудистого

поражения компенсаторные механизмы истощаются, паци-

енты постепенно дезадаптируются, что проявляется в про-

фессиональной, социальной и даже повседневной деятель-

ности.

Диагностика ДЭ осуществляется на основании выявле-

ния причинно-следственной связи между нарушением цере-

брального кровоснабжения и признаками поражения голов-

ного мозга (клиническими, анамнестическими и инструмен-

тальными) при наличии прогрессирования забо левания.

Для хронических сосудистых поражений головного мозга

характерно наличие многоочаговой неврологической сим-

птоматики; помимо вышеперечисленных двигательных рас-

стройств, это могут быть проводниковые чувствительные

нарушения, поражения ядер черепных нервов, бульбарный

синдром.

Пациенты с ХИГМ в период пандемии СOVID-19 должны

тщательно соблюдать режим самоизоляции. Фактором, по-

тенциально осложняющим течение ХИГМ и способствующим

прогрессированию неврологических нарушений в период

пандемии СOVID-19, является декомпенсация артериальной

гипертонии (АГ), сахарного диабета, ишемической болезни

сердца. Первостепенное значение имеет лечение АГ, кото-

УДК: 616.857:616.036.12

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ХИМ,

ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19

Ахмеджанова З. Б., Маджидова Я. Н.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, COVID-19, хроническая ишемия головного мозга, когнитивные нару-

шения

37

«NEVROLOGIYA»—3(91), 2022

ОБЗОР

рое проводится на основании следующих принципов: 1) при

недостаточной эффективности первоначально выбранного

препарата или при возникновении побочных явлений пере-

ход на препарат другой группы; 2) использование препара-

тов длительного действия (24-часовой эффект при однократ-

ном применении); 3) подбор гипотензивных средств с учетом

не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих

факторов, как состояние сердечной деятельности, гипертро-

фия левого желудочка, атеросклеротические изменения сон-

ных артерий, нарушения углеводного и липидного обмена;

4) постепенное снижение артериального давления до опти-

мального уровня; 5) самоконтроль больных за эффективно-

стью проводимого лечения, особенно при подборе дозы пре-

парата; 6) суточный мониторинг артериального давления

(амбулаторно или в стационаре); 7) уменьшение потребле-

ния поваренной соли до 2 г/сут [7, 11].

Лечение ХИГМ с применением гипотензивных, антитром-

ботических, гиполипидемических препаратов может ока-

заться недостаточным для нормализации самочувствия па-

циентов, повышения качества их жизни в период пандемии

COVID-19. В таких случаях успешно применяются ноотроп-

ные, метаболические, вазоактивные препараты, антидепрес-

санты, подобранные с учетом имеющихся у больного нару-

шений. Несмотря на отсутствие доказательства эффектив-

ности указанной терапии в отношении прогноза ХИГМ, ее

проведение предпринимается для коррекции метаболиче-

ских процессов в мозге и мозгового кровотока.

Патогенетическая терапия хронической ишемии голов-

ного мозга у пациентов, перенесших новую коронавирусную

инфекцию, должна быть направлена на коррекцию эндоте-

лиальной дисфункции, оксидативного стресса, энергодефи-

цита [2, 12]. Рациональное лечение пациентов, перенесших

COVID-19 и имеющих КН, включает предупреждение повтор-

ного инфицирования, коррекцию сердечно-сосудистых забо-

леваний, негативно влияющих на когнитивные функции, про-

филактику инсульта. У пациентов, перенесших COVID-19,

часто развиваются такие психические заболевания, как де-

прессия, тревожные расстройства, посттравматическое

стрессовое расстройство [5, 13]. Наличие психических забо-

леваний отрицательно влияет на когнитивные функции паци-

ентов, замедляет процесс восстановления организма после

COVID-19. Стратегии назначения фармакотерапии для лече-

ния субъектных и умеренных КН у пациентов, перенесших

COVID-19, пока не разработаны. Своевременно начатое и

систематически проводимое лечение ХИГМ в период панде-

мии COVID-19 вместе с режимом самоизоляции, рациональ-

ной организацией трудовой деятельности и быта может не

только предотвратить прогрессирование болезни, но и зна-

чительно улучшить состояние больных.

Неврологические осложнения COVID-19 находятся на ста-

дии набора данных и изучения. Интеграция с мировым меди-

цинским сообществом позволяет оптимизировать лечебную

тактику и скорректировать ее в соответствии с ситуацией

в режиме реального времени. Учитывая опыт предыдущих

эпидемий, следует ожидать появление пациентов с послед-

ствиями перенесенной инфекции. Принимая это во внима-

ние, вероятнее всего после окончания пандемии COVID-19

неврологи могут столкнуться с подобными когнитивными на-

рушениями различной степени выраженности, а также пси-

хоэмоциональными расстройствами у пациентов, перенес-

ших коронавирусную инфекцию. Декомпенсация или мани-

фестация неврологических нарушений обусловлены особен-

ностями патогенеза COVID-19 с развитием эндотелиальной

дисфункции и нарушением ГАМК-модулированных процес-

сов. Патологический процесс не ограничивается острым пе-

риодом и продолжается в рамках постковидного синдрома.

Новые реалии требуют от клиницистов повышенного внима-

ния к пациентам с уже имеющейся коморбидной патологией,

среди которых значимую часть составляют больные ХИГМ и

нейродегенеративными заболеваниями.

Выводы.

Лечение пациентов, перенесших COVID-19 и имеющих

КН, включает профилактику повторного заражения, коррек-

цию эмоционального состояния, терапию сердечно-сосуди-

стых заболеваний. При выборе терапии целесообразно ори-

ентироваться на препараты, направленные на основные ме-

ханизмы развития и прогрессирования соответствующих за-

болеваний с учетом риска инфицирования SARS-CoV-2 и/

или уже перенесенной COVID-19. Ранее выявление и лече-

ние хронических форм цереброваскулярных болезней, имеет

важное значение для предупреждения их прогрессирования

и проведения мероприятий по профилактике инсульта.

Литература.

1. Антипенко Е.А., Густов А.В. Хроническая ише-

мия головного мозга современное состояние про-

блемы. Медицинский совет. 2016; (19):38-43. https://

doi.org/10.21518/2079-701X-2016-19-38-43

2. Вознюк ИА, Ильина ОМ, Коломенцев СВ. COVID-19:

Новые методы, актуальные рекомендации. Вестник

восстановительной медицины. 2020;4(98):90-8. doi:

10.38025/2078-1962-2020-98-4-90-98

3. Гафуров Б.Г. Основные клинические формы когни-

тивных нарушений и деменций. Научно-практический

журнал “Неврология”. - 1 (85), 2021, -С. 42-45.

4. Гоголева АГ, Захаров ВВ. Вопросы этиологии, прояв-

лений и терапии хронических цереброваскулярных

заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психо-

соматика. 2020;12(5):84-91. doi: 10.14412/2074-2711-

2020-5-84-91

5. Головачева ВА, Табеева ГР, Кузнецов ИВ. Когнитив-

ные нарушения при COVID-19: взаимосвязь, пато-

генез и вопросы терапии. Неврология, нейропси-

хиатрия, психосоматика. 2021;13(2):123–129. DOI:

10.14412/2074-2711-2021-2-123-129

6. Зайратьянц О. В., Cамсонова М. В., Михалева Л. М.,

Черняев А. Л., Мишнев О. Д., Крупнов Н. М., Калинин

Д. В. Патологическая анатомия COVID-19: Атлас / Под

общей ред. О. В. Зайратьянца. М.: ГБУ «НИИОЗММ

ДЗМ», 2020. 140 с., ил.

7. Инсульт: современные технологии диагностики и ле-

чения. Руководство для врачей. Под ред. Пирадова

М.А., Танашян М.М., Максимовой М.Ю. 3-е изд., доп. и

перераб. М.: МЕДпресс-информ; 2018. 360 с.

8. Ковальчук ВВ. Роль новой коронавирусной инфекции

(COVID-19) в прогрессировании и развитии сосуди-

стых заболеваний головного мозга. Грамотный выбор

средств патогенетической терапии – залог успеха ле-

чения и профилактики. Взгляд специалиста из «крас-

ной зоны». Неврология, нейропсихиатрия, психосома-

тика. 2021;13(1):57-66. doi: 10.14412/2074-2711-2021-

1-57-66

9. Маджидова, Е. Н. Особенности когнитивных наруше-

ний при хронической ишемии мозга / Е. Н. Маджидова,

Н. М. Азимова, З. А. Якубова // Новый день в меди-

цине. – 2020. – № 1(29). – С. 124-128. – EDN MUPEUZ.

10. Мартынов М.Ю., Боголепова А.Н., Ясаманова А.Н.

Эндотелиальная дисфункция при COVID- 19 и ког-

нитивные нарушения. Журнал неврологии и психи-

атрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(6):93–99. https://

doi.org/10.17116/jnevro202112106193

11. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Мор-

гунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: ди-

агностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-ин-

форм; 2016. 536 с.

12. Теплова НВ, Гришин ДВ. Коррекция эндотелиальной

дисфункции при COVID-19. Медицинский алфавит.

2020;(22):56-9. doi: 10.33667/2078-5631-2020-22-56-59

13. Alonso-Lana S, Marquie M, Ruiz A, Boada M. Cognitive

and Neuropsychiatric Manifestations of COVID-19 and

«NEVROLOGIYA»—3(91), 2022

38

ОБЗОР

Effects on Elderly Individuals With Dementia. Front

Aging Neurosci. 2020 Oct 26;12:588872. doi: 10.3389/

fnagi.2020.588872

14. Bikdeli B, et al.; Global COVID-19 Thrombosis

Collaborative Group, endorsed by the ISTH, NATF, ESVM,

and the IUA, supported by the ESC Working Group on

Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function.

COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease:

implications for prevention, antithrombotic therapy, and

follow-up: JACC state-of-the-art review. Journal of the

American College of Cardiology 2020 Jun;75(23):2950-

73.

15. Ciceri F, Beretta L, Scandroglio AM, et al. Microvascular

COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory

syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory

distress syndrome working hypothesis. Crit Care Resusc.

2020 Apr 15;22(2):95-7. Online ahead of print.

16. Dinakaran D, Manjunatha N, Naveen Kumar C, Suresh

BM. Neuropsychiatric aspects of COVID-19 pandemic: A

selective review. Asian J Psychiatr. 2020 Oct;53:102188.

doi: 10.1016/j.ajp.2020.102188

17. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, et al.

Cognitive deficits in people who have recovered from

COVID-19 relative to controls: An N=84,285 online study.

medRxiv 2020.10.20.20215863. https://doi.org/10.1101/2

020.10.20.20215863

18. Helms J, Kremer S, Merdji H. Neurologic features in

severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med. 2020 Jun

4;382(23):2268-70. doi: 10.1056/NEJMc2008597. Epub

2020 Apr 15.

19. Heneka MT, Golenbock D, Latz E, et al. Immediate and

long-term consequences of COVID-19 infections for the

development of neurological disease. Alzheimers Res

Ther. 2020 Jun 4;12(1):69. doi: 10.1186/s13195-020-

00640-3

20. Heneka MT, Golenbock D, Latz E, Morgan D, Brown R.

Immediate and long-term consequences of COVID-19

infections for the development of neurological disease.

Alzheimers Res Ther. 2020;12(1):69. https://doi.

org/10.1186/s13195-020-00640-3

21. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N,

Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH,

Nitsche A, Müller MA, Drosten C, Pöhlmann S. SARS-

CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is

blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020

Apr;181(2):271-80. e8.

22. Kollias A, Kyriakoulis KG, Dimakakos E, et al.

Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in

COVID-19 patients: emerging evidence and call for

action. Br J Haematol. 2020 Jun;189(5):846-7. doi:

10.1111/bjh.16727. Epub 2020 May 4.

23. Kumar S, Veldhuis A, Malhotra T. Neuropsychiatric and

cognitive sequelae of COVID-19. Front Psychol. 2021;

12:577529. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.577529

24. Miskowiak KW, Johnsen S, Sattler SM, et al. Cognitive

impairments four months after COVID-19 hospital

discharge: Pattern, severity and association with illness

variables. Eur Neuropsychopharmacol. 2021; 46:39-48.

https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2021.03.019

25. Sasannejad C, Ely EW, Lahiri S. Long-term cognitive

impairment after acute respiratory distress syndrome:

a review of clinical impact and pathophysiological

mechanisms. Crit Care. 2019 Nov 12;23(1):352. doi:

10.1186/s13054-019-2626-z

26. Wang XL, Iwanami J, Min LJ, Tsukuda K, Nakaoka H, Bai

HY, Shan BS, Kan No H, Kukida M, Chisaka T, Yamauchi

T, Higaki A, Mogi M, Horiuchi M. Deficiency of angiotensin-

converting enzyme 2 causes deterioration of cognitive

function. NPJ Aging and Mechanisms of Disease 2016

Oct; 2:16024.

27. Zhang J, Tecson KM, McCullough PA. Endothelial

dysfunction contributes to COVID-19-associated vascular

inflammation and coagulopathy. Reviews in Cardiovascar

Medicine 2020 Sep;21(3):315-9.

28. Zhou H, Lu S, Chen J, et al. The landscape of cogni-

tive function in recovered COVID-19 patients. J Psychi-

atr Res. 2020; 129:98-102. https://doi.org/10.1016/j.jpsy-

chires.2020.06.022

УДК: 616-08-039.73

БИРЛАМЧИ БОШ ОҒРИҚЛАРИ ФАРМАКОТЕРАПИЯСИ

Ахмедова Д. Б.

Бухоро давлат тиббиёт институти

Калит сўзлар: мигрень, зўриқишдаги бош оғриғи, кластерли цефалгия, фармакотерапия

Ж

аҳон Соғлиқни Сақлаш Ташкилоти маълумо-

тига кўра, бош оғриғи меҳнатга лаёқатсизликка

олиб келувчи касалликлар орасида 3-ўринни

эгаллайди. Дунёнинг турли мамлакатларида ушбу касаллик

катта ёшли аҳоли орасида 50%гача учрайди, сурункали бош

оғриқларидан 1,7-4% катта ёшли аҳоли азият чекади. Бош

оғриғи ногиронликка олиб келади, ҳамда беморлар ҳаёт си-

фати пасайишига ва ижтимоий чекланишларга олиб ке-

лади [1,2,3,4]. Бош оғриғи бутун дунёдаги ногиронлик саба-

блари орасида иккинчи ўринни эгаллайди. Шу сабабли ҳам

бош оғриқни даволаш борасида турли тадқиқотлар олиб бо-

рилмоқда. Мигрендан азият чекадиган беморларнинг фақат

50%и ўтказилган профилактик ва тез ёрдамга берилади

[1,2,3,4,11]. Шунингдек кластерли цефалгия мавжуд бемор-

ларнинг аксарияти фармакологик давога берилмайди. Бун-

дан ташқари бу беморларнинг аксарияти нотўғри ташхислар

билан юриши адекват даво чоралари белгилашга қийинчили-

клар туғдиради [12]. Бош оғриғи мавжуд беморларда дори

воситасидан чақирилган бош оғриқлари юзага келиш хавфи

мавжуд [2].

Ҳозирги вақтда бош оғриғини даволашда ностероид ял-

лиғланишга қарши воситалар, триптанлар, спорин унумлари,

гепантлар, мигренга тез ёрдам кўрсатиш мақсадида дитан-

лар, моноклонал антитанача, онаботулотоксин А, кальций

каналлари блокаторлари, бета-блокаторлар ва тутқаноққа

қарши воситалар мигрень профилактикаси учун ишлатилади.

Кластерли цефалгия триптан ва спорин унумлари билан

яхши даволанади, ўткир даврда кислород, моноклонал ан-

титанача, антиконвульсант билан даволанади. Зўриқишдаги

бош оғриқ профилактик давосида трициклик антидепрес-

сантлар яхши самара беради.

Мигрень

Мигрень бош оғриғининг энг кўп тарқалган турларидан

бири. Аҳолининг 12%и ҳеч бўлмаганда бир марта мигрень ху-

ружини бошидан ўтказган, 2.5% аҳолида сурункали мигрень

мавжуд. Мигрень дунёда меҳнатга лаёқатсизликнинг саба-

блари орасида 2- ўринни эгаллайди [1,2,3,4,11]. Мигренда

кучли бир томонлама бош оғриғи бўлиб, кўнгил айниш, қу-

сиш, ёруғликдан қўрқиш, фонофобия билан кечади. Оғриқ ху-

ружи бир неча соатдан бир неча кунгача давом этади. Ми-

греннинг иккита асосий подтипи мавжуд, аурали ва аурасиз

мигрень [19]. Аурасиз мигрендан фарқли равишда аурали

мигрень турли маҳаллий неврологик ва кўрув белгилари

(фотопсия, ёруғликдан қўрқиш, кўришнинг вақтинча бузили-