Роль функциональных исследований кардиореспираторной системы при воронкообразной деформации грудной клетки

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.66-007.24+611.712:

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Ю.А. ТУРАЕВ, А.И. МУТАЛИБОВ, М.Ж. БУРГУТОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт

2 - клиника Самаркандского Государственного медицинского института

КЎКРАК ҚАФАСИ ГИРДОБСИМОН ДЕФОРМАЦИЯСИДА КАРДИОРЕСПИРАТОР

ТИЗИМНИ ФУНКЦИОНАЛ ТЕКШИРИНИНГ АҲАМИЯТИ

А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Ю.А. ТУРАЕВ, А.И. МУТАЛИБОВ, М.Ж. БУРГУТОВ

Самарқанд Давлат медицина институти

Самарқанд Давлат медицина институтининг 2 - клиникаси

THE ROLE OF FUNCTIONAL STUDIES OF CARDIORESPIRATORY SYSTEM WITH FUNNEL

CHEST DEFORMITY

A.M. SHAMSIEV, J.A. SHAMSIEV, Y.A. TURAEV, A.I. MUTALIBOV, M.D. BURGUTUV

Samarkand State Medical Institute

2 – clinic of the Samarkand State Medical Institute

Мақолада кўкрак қафаси деформацияси мавжуд 66 нафар беморда кузатилган узгаришлар

маълумоти келтирилган. Касалликнинг шаклини, чуқурлик даражасинини ва кардиореспиратор тизим

томонидан бўладиган ўзгаришларни аниқлашда хамда даволаш усулини танлаш учун мультиспирал

компьютер томографиясининг юқори информативлиги кўрсатилган. 2013 йилдан бошлаб шу каби

беморларга D.Nuss бўйича миниинвазив торакопластика операцияси ўтказилмоқда. Маълумотларга

таяниб шуни айтиш мумкинки, кўкрак қафаси деформациясини ушбу усулда операция қилиб даволаш

функционал ва косметик жиҳатдан яхши натижалар беради.

Калит сўзлар:

кўкрак қафаси гирдобсимон деформацияси, компьютер томографияси, D.Nuss

бўйича торакопластика.

The article presents its own material 66 observations of patients with funnel-like deformation of the

chest. It is shown that multispiral computed tomography is the most informative method in determining the

shape, severity of curvature and the degree of cardiorespiratory disorders, and also determining the choice of

therapeutic tactics. Starting in 2013, patients with this congenital pathology were operated using the method of

minimally invasive thoracoplasty according to D. Nuss. It is noted that the application of this method of correc-

tion of funnel-shaped deformation of the chest is a method of choice and gives good functional and cosmetic

results.

Keywords:

funnel-shaped deformation of the thorax, computed tomography, thoracoplasty according to

D. Nuss.

Актуальность.

Врожденные деформации

грудной клетки представляют собой пороки раз-

вития, связанные с изменением ее формы. Наибо-

лее часто встречается воронкообразная деформа-

ция грудной клетки (ВДГК), составляющая до

2,3%, а по данным зарубежных авторов – до 1,3%

от всех пороков развития у детей [1, 4, 10].

Воронкообразная деформация грудной клет-

ки, как проявление дисплазии соединительной

ткани всего организма, как правило, сочетается с

изменениями в кардиореспираторной системе

(нарушение проводимости миокарда, повышение

частоты сердечных сокращений и минутного объ-

ема крови, снижение сократительной способности

сердца, изменение клапанного аппарата сердца и

др.). По данным различных авторов при обследо-

вании детей с ВДГК у 90-95 % обнаружены изме-

нения еще в дооперационном периоде, которые

необходимо учитывать для снижения риска опера-

ции и предупреждения послеоперационных

осложнений. В патогенезе заболевания, из-за ис-

кривлений грудинно-реберного комплекса умень-

шается ретростернальное пространство, что оказы-

вает неблагоприятное воздействие на органы сре-

достения. Сдавление, ротация, смещение сердца и

сосудов затрудняет отток и приток крови к сердцу

и влечет за собой застойные явления в малом круге

кровообращения, повышение в нем сопротивления,

легочную гипертензию с развитием сердечной не-

достаточности. Нарушение функции дыхательной

системы связано с ограничением дыхательной экс-

курсии, ослаблением дыхательной мускулатуры,

вентиляции и жизненной ёмкости легких, наруше-

нием дренажной функции бронхиального дерева со

снижением дыхательных резервов. Именно этим

объясняется подверженность детей с данной пато-

логией бронхитам, пневмониям, бронхоэктатиче-

ской болезни.

Роль функциональных исследований кардиореспираторной системы при воронкообразной …

8 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

Материал и методы.

За период с 2012 года

в отделении торакальной хирургии 2-клиники

СамМИ находились 66 больных с ВДГК в воз-

расте от 1 года до 23 лет. Пациентов мужского

пола было 43 (65%), женского – 23 (35%). Возраст

пролеченных больных представлены в таблице 1.

Комплекс обследования пациентов вклю-

чал: сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр,

лабораторное обследование, обзорную рентгено-

графию в прямой и боковой проекциях, мультис-

пиральную компьютерную томографию (МСКТ),

электро- и эхокардиографию, спирометрию и

консультации смежных специалистов - педиатра,

кардиолога и эндокринолога.

Результаты и обсуждение.

ВГДК внешне

проявляется западением грудины и деформацией

передних отрезков ребер различной формы и

конфигурации, которая обычно начинается от

уровня второго ребра (рукоятки грудины) и рас-

пространяется до мечевидного отростка (рис. 1).

Рентгенологическое исследование выпол-

няли в переднезадней и боковой проекциях. На

рентгенограмме в прямой проекции выявляли

степень смещения сердца, что косвенно позволяет

судить о влиянии деформации на функцию сердца

(рис. 2а). Степень деформации оценивали по

рентгенограмме в боковой проекции (рис. 2б) пу-

тём вычисления грудопозвоночного индекса Ги-

жицкой (J. Gizicka, 1962).

Деформация I-степени была у 25 (38%), II-

степени – у 36 (54%), III-степень искривления - у

5 (8%) пациентов.

Тип и форму искривления определяли по

классификации В.К. Урмонаса и Н.И. Кондраши-

на [8] (рис. 3).

Таблица 1.

Возраст пролеченных больных

Пол

Возраст пациентов

Всего

1-3 г.

3-7 лет

8-12 лет

13-18 лет

старше 18 лет

Мужской

6 (9,1%)

14 (21,2%)

12 (18,2%)

9 (13,6%)

2 (3,1%)

43 (65,2%)

Женский

3 (4,5%)

10 (15,1%)

6 (9,1%)

4 (6,1%)

-

23 (34,8%)

Всего

9 (13,6%)

24 (36,3%)

18 (27,3%)

13 (19,7%)

2 (3,1%)

66 (100%)

а.

б.

Рис. 1.

Больной С., (И.Б. №1458) 1

г. 4 мес. с воронкообразной дефор-

мацией грудной клетки 3-степени.

Рис. 2.

Обзорная рентгенограмма больного А., 7 лет, и/б № 6440 с

воронкообразной деформацией грудной клетки 3 степени.

Рис. 3.

Распределение пациентов с ВДГК в зависимости от типа искривления.

А.М. Шамсиев, Ж.А. Шамсиев, Ю.А. Тураев, А.И. Муталибов, М.Ж. Бургутов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 9

Изменения на ЭКГ были обнаружены у 39

(59%) больных (табл. 2). Самой частой находкой

на ЭКГ было обнаружение повышения электриче-

ской активности правого желудочка, что отмече-

но у 13 больных. Вторичные изменения интервала

QT свидетельствовало о нарушении обменных

процессов в миокарде желудочков сердца.

У 10 пациентов были обнаружены метабо-

лические изменения в миокарде желудочков

сердца, которые выражались в нарушении фазы

реполяризации и проявлялись сглаженностью

зубца Т в отведениях III, aVF, V5,6. Вторичные

изменения интервала QT отмечались у 6 пациен-

тов, что также свидетельствовало о нарушении

обменных процессов в миокарде желудочков

сердца.

Выявленные

электрокардиографические

нарушения учитывались при назначении допол-

нительной метаболической поддержки, улучша-

ющей функцию сердечно-сосудистой системы.

Наиболее информативным в определении

степени, формы и разновидности искривления

грудной клетки методом является МСКТ с 3D-

моделированием. Симметричная деформация

наблюдалась у 47 (71%) пациентов, ассиметрич-

ная – у 19 (29%), из них правосторонняя – у 13,

левосторонняя – у 6 (рис. 4).

Кроме того, по томограммам вычисляли

КТ–индекс J.J. Haller

- отношение поперечного

размера к переднезаднему размеру грудной клет-

ки [4] (рис. 5), и грудино-реберный угол дефор-

мации

(рис. 6).

Таблица 2.

Выявленные изменения на ЭКГ при ВДГК

ЭКГ - изменения

Кол-во больных

Повышения электрической активности правого желудочка

13

Синусовая аритмия

11

Метаболические изменения в миокарде желудочков

10

Синусовая тахикардия

8

Вторичные изменения интервала QT

6

Блокада правой ножки пучка Гисса

5

Повышение активности левого желудочка

4

Перегрузка миокарда правого предсердия

3

Эктопические нарушения автоматизма

2

Блокада правой ножки пучка Гисса

2

а.

б.

Рис. 4.

Компьютерная томограмма при типичной симметричной (а) и ассиметричной (б) воронкообраз-

ной деформации грудной клетки 3-степени

Индекс Галлера (ИГ)

ИГ=А/Б

норма – до 3.2;

ИГ > 3.2 – является показанием к выполнению

торакопластики

Рис. 5.

Определение по томограммам КТ-индекса Геллера (ИГ).

Роль функциональных исследований кардиореспираторной системы при воронкообразной …

10 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

а.

б.

в.

Рис. 6.

Определение грудино-реберного угла деформации.

а - 1 степень –160°-141°; б - 2 степень – 140°-120°; в - 3 степень – <120°

Данные параметры позволяют судить о вли-

яния деформации на функцию кардиореспиратор-

ной системы и являются наиболее информатив-

ными показателями в определении тактики лече-

ния ВДГК.

Индекс

J. Gizicka

менее 0,6, КТ индекс

J.J. Haller свыше 3,2 и величину грудино-

реберного угла менее 140° относим к сильной сте-

пени деформации и считаем показанием к выпол-

нению торакопластики.

17 больных проконсультированы эндокри-

нологом. У двоих больных отмечалось отставание

физическом развитии, что соответствовало – 3

SDS (коэффициент стандартного отклонения). У 4

детей антропометрические параметры соответ-

ствовали 2 SDS. В 2 случаях диагностированы

синдромальные пороки развития: у 1 больного -

синдром Полланда, проявляющаяся гипоплазией

больших грудных мышц справа и укорочением

всех пальцев правой кисти, и у второго больного -

синдром Марфана. Из всех обследованных боль-

ных у 11 отмечалось низкие показатели уровня

кальция в крови (>2.2 ммоль/л). На протяжении

многих лет основными способами коррекции

ВДГК являлись резекционные методики в моди-

фикациях В.К. Урмонаса и Н.И. Кондрашина [8],

способы с применением различных транспланта-

тов [9], дистракционных аппаратов внешней фик-

сации, а также магнитного вытяжения [1, 2, 3, 6].

Процент неудовлетворительных результатов этих

методик составляет от 3,5% до 32%. В 1995 г. До-

нальд Насс [D. Nuss] (США) впервые доложил об

успешном применении у большого числа пациен-

тов нового способа миниинвазивной коррекции

ВДГК

(MIRPE - Miniinvasive Repair of Pectus

Excavatum)

,

который предусматривал коррекцию

деформированного грудино-реберного комплекса

(ГРК) и его фиксацию в корригированном поло-

жении с помощью специальной металлической

пластины, имплантируемой загрудинно через не-

большие разрезы по боковым поверхностям груд-

ной стенки без резекции реберных хрящей и стер-

нотомии [10]. Метод получил широкое распро-

странение у специалистов, и к настоящему време-

ни в мире накоплен опыт многих тысяч операций

Насса с хорошими результатами.

Больным с I степенью, а также II степенью

деформации при отсутствии кардиореспиратор-

ных нарушений проводили консервативное лече-

ние – массаж, лечебная физкультура, рекомендо-

вали занятия спортом (легкая атлетика, плавание)

и диспансерное наблюдение.

С 2012 года в клинике хирургическая кор-

рекция ВДГК по методике D. Nuss успешно вы-

полнена 19 пациентам, из них в возрасте до 7 лет

было 3 больных, 7-12 лет – 12, 12-15 лет – 4. Рас-

пределение наших больных по способам лечения

представлено в таблице 3.

В качестве эндофиксатора использовали

специальные опорные пластины из титанового

сплава ВТ 6, изготовленные ЗАО «КИМПФ» (г.

Москва). Формирование пластины проводили

накануне операции по данным КТ-исследований и

с индивидуальным сопоставлением, в зависимо-

сти от возраста, вида и степени деформации.

Окончательную форму пластине придавали во

время операции (рис. 7).

Абсолютным показанием для операции яв-

лялась III степень деформации (5 больных), боль-

ных с ВДГК II степени оперировали при наличии

кардиореспираторных нарушений, либо при об-

наружении достоверных признаков прогрессиро-

вания деформации (14 больных).

Таблица 3.

Способы лечения ВДГК в зависимости от степени деформации

Степень ВДГК

Пролеченные больные

Всего

Оперированные

Не оперированные

I-степень

-

24 (36,4%)

24 (36,4%)

II-степень

14 (21,2%)

22 (33,3%)

36 (54,5%)

III-степень

5 (7,6%)

1(1,5%)

6 (9,1%)

Итого

19 (28,8%)

47 (71,2%)

66 (100%)

А.М. Шамсиев, Ж.А. Шамсиев, Ю.А. Тураев, А.И. Муталибов, М.Ж. Бургутов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 11

а.

б.

в.

г.

д.

е.

Рис. 7.

Этапы операции больного А., 7 лет, а, б - общий вид больного до операции, б – подготовка пла-

стины перед операцией; в - формирование загрудинного канала; г – проведение пластины; д - вид груд-

ной клетки после операции; е - рентгенограмма.

Рис. 8.

Больной Н. 14 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки: а-до операции; б, в -после

операции.

Анализ результатов хирургической коррек-

ции ВДГК по методике D. Nuss показал, что дан-

ная малоинвазивная методика позволяет сокра-

тить время операции, уменьшить кровопотерю и

степень операционной травмы. При этом полная

реабилитация пациента происходит гораздо быст-

рее.

У всех пациентов достигнут хороший кос-

метический функциональный результат (два не-

больших послеоперационных рубца длиною до 3-

4 сантиметров) (рис. 8), а по данным функции

внешнего дыхания, ЭКГ и ЭХО-КГ нормализова-

лись функциональные показатели кардиореспира-

торной системы.

Таким образом, у детей с ВДГК выявленные

электрокардиографические нарушении и отстава-

ние в физическом развития связано с уменьшени-

ем объема грудной клетки, ротацией и сдавлени-

Роль функциональных исследований кардиореспираторной системы при воронкообразной …

12 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

ем сердца, нарушением функции щитовидной и

паращитовидных желез которые в совокупности

приводит к метаболическим и функциональным

наращениям органов кардиореспираторной си-

стемы. В связи с этим дети с ВГДК должны нахо-

диться на диспансерном наблюдении у врача дет-

ского хирурга, ортопеда, кардиолога и эндокри-

нолога.

При ВГДК наиболее информативным в

определении формы, выраженности искривления

и степени кардиореспираторных нарушений, а

также определяющим выбор лечебной тактики

методом исследования является МСКТ.

Литература:

1.

Азизов М.Ж., Ходжанов И.Ю., Хакимов Ш.К.,

Хужаназаров И.Э., Мирзакаримов Б.Х., Касымов

Х.А./ Сравнительная оценка результатов лечения

воронкообразной деформации грудной клетки с

применением различных способов торакопласти-

ки у детей (отдаленные результаты) //Гений орто-

педии. 2015. № 3. С. 38-44.

2.

Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О.

Хирургия грудной стенки. Руководство. М., 2005.

3.

Комиссаров И.А., Комолкин И.А., Афанасьев

А.П., Щеголев М.В. Модификация способа хи-

рургического лечения по D. Nuss при ВДГК у де-

тей //Гений ортопедии. - 2013. - № 1. – C. 98-102.

4.

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Кригер П.А.,

Гусева С.Н., Массарыгин В.В., Федорова С.И.,

Ахметов М.М., Ершова К.И. Оптимизация мини-

инвазивного способа лечения воронкообразной

деформации грудной клетки у взрослых

//Альманах клинической медицины. № 21’2009.-

С.59.

5.

Мишина Т.П., Исалабдулаева П.А., Махачев

С.М., Шайтор В.М., Магомедов А.Д. /Оценка кар-

диореспираторной функции до и после хирурги-

ческой коррекции воронкообразной деформации

грудной клетки у детей//Детская хирургия. 2013.

№ C. 33-37.

6.

Плякин В.А., Кулик И.О., Саруханян О.О.

Сравнительная оценка операций Насса и Равича

для лечения воронкообразной деформации груд-

ной клетки //Детская хирургия. 2013. № 3. C. 60-

64.

7.

Стальмахович В.Н., Дюков А.А. Выбор метода

хирургического лечения врожденной воронкооб-

разной деформации грудной клетки у детей

//Детская хирургия. 2008. № 2. C. 43-46.

8.

Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкооб-

разная грудная клетка. Вильнюс, 1983. 115 с.

9.

Kotoulas C., Papoutsis D., Tsolakis K., Laotidis

G. Surgical repair of pectus excavatum in young

adults using the DualMesh 2-mm Gore-Tex

//Material of 16 th Annual Meeting of the European

Association for Cardio-thoracic Surgery. Monaco,

2002.

10.

Nuss D., Kelly RE Jr., Croitoru D.P. et al. /A

10year review of a minimally invasive technique for

the correction of pectus excavatum. //J Pediatr Surg.

1998; Apr;33(4):545-52.

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ,

Ю.А. ТУРАЕВ, А.И. МУТАЛИБОВ,

М.Ж. БУРГУТОВ

Самаркандский Государственный

медицинский институт

2 - клиника Самаркандского Государственного

медицинского института

В статье представлен собственный материл

66 наблюдений пациентов с воронкообразной де-

формацией грудной клетки (ВДГК). Показано, что

наиболее информативным в определении формы,

выраженности искривления и степени кардиоре-

спираторных нарушений, а также определяющим

выбор лечебной тактики методом исследования

является мультиспиральная компьютерная томо-

графия (МСКТ). Начиная с 2013 года больные с

данной врожденной патологией оперированы

способом миниинвазивной торакопластики по D.

Nuss. Отмечено, что применение данного способа

коррекции воронкообразной деформации грудной

клетки является методом выбора и даёт хорошие

функциональные и косметические результаты.

Ключевые слова:

воронкообразная дефор-

мация грудной клетки, компьютерная томогра-

фия, торакопластика по D. Nuss.