Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 103
УДК: 616-07.089.34.053
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
А.М. ШАМСИЕВ, Б.Н. РАХМАТОВ, М.Д. БУРГУТОВ, Р.М. ДЖУРАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
БОЛАЛАРДА ЎТКИР ИЧАК ТУТИЛИШИНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШНИ
ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
А.М. ШАМСИЕВ, Б.Н. РАХМАТОВ, М.Д. БУРГУТОВ, Р.М. ДЖУРАЕВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
OPTIMIZATION OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
IN CHILDREN
A.M. SHAMSIYEV, B.N. RAKHMATOV, M.D. BURGUTOV, R.M. DZHURAYEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Мазкур мақолада ўткир ичак тутилишининг турли шакллари билан 226 та болада даволаш
тажрибаси умумлаштирилган. Ичак тутилиши айрим турлари, ташхислаш усуллари, жаррохлик
тактикаси ва даволаш натижаларининг тузилиши ва частотаси акс эттирилган. Болаларда ичак
тутилишини ташхислашда, қиёсий ташхислашда ва даволаш самарадорлиги мониторингида
ультрасонографиянинг имкониятлари ифодаланган. Ичак инвагинацияси касаллигини ташхислаш ва
даволаш тактикаси такомиллаштирилган. Муаллифларнинг хулосасига кўра, ультрасонография
сезиларли даражада ташхислаш имкониятларини кенгайтиради, оптимал даволаш тактикасини
аниқлашга ва ичак тутилишининг турли шаклларида даволаш самарадорлиги мониторингини
ўтказишда ёрдам беради.
Калит сўзлар:
ичак тутилиши, инвагинация, ультрасонография, даволаш, болалар.
The article summarizes the experience of treating 226 children with various forms of acute intestinal ob-
struction. Reflects the structure and the frequency of certain types of intestinal obstruction, diagnostic meth-
ods, surgical technique and results of treatment. Possibilities of ultrasonography in the diagnosis, differential
diagnosis and monitoring the effectiveness of treatment of intestinal obstruction in children. To improve the
diagnostic and therapeutic tactics in intussusception. The authors conclude that ultrasonography significantly
expands diagnostic capabilities to determine the optimal treatment policy and conduct monitoring of the ef-
fectiveness of treatment for various forms of intestinal obstruction.
Key words:
Intestinal obstruction, intussusception, ultrasonography, treatment, children.
Актуальность.
Среди острых хирургиче-
ских заболеваний органов брюшной полости у
детей острая кишечная непроходимость (ОКН)
составляет от 1,2 до 9,4%, занимая второе место
после острого аппендицита, но в тоже время,
частота неблагоприятных исходов намного вы-
ше, чем при других формах острой абдоминаль-
ной патологии [1,3,5]. Наиболее часто у детей
встречается инвагинация и спаечная кишечная
непроходимость, гораздо реже - непроходимость
на почве дивертикула Меккеля, завороты и узло-
образования тонкой и толстой кишки, ущемлен-
ные внутренние грыжи.
Традиционным и наиболее доступным мето-
дом диагностики кишечной непроходимости
остается рентгенологический. Как правило, при
этом производится только обзорная рентгено-
графия брюшной полости. Однако в последнее
время в диагностике непроходимости кишечника
все большее значение приобретает ультразвуко-
вая сонография (УЗС) как простой, доступный,
неинвазивный и объективный метод, несвязан-
ный с лучевой нагрузкой [2,4,5].
Цель работы: Определить возможности уль-
трасонографии в диагностике, дифференциаль-
ной диагностике и контроле эффективности ле-
чения различных форм и видов острой кишечной
непроходимости у детей.
Материал и методы исследования.
Нами
анализированы результаты обследования и лече-
ния 266 детей с различными формами ОКН,
находившихся в отделении экстренной хирургии
Самаркандского филиала детской хирургии Рес-
публиканского Специализированного Научно-
практического медицинского центра педиатрии
(РСНПМЦП) за период с 2005 по 2014гг. Рас-
пределение больных по возрасту представлено в
диаграмме 1. В диаграмме 2 отражены сроки по-
ступления больных в стационар от начала забо-
левания. Структура острой непроходимости ки-
шечника была представлена на диаграмме 3.
Оптимизация диагностики и лечения острой кишечной непроходимости у детей
104 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Диаг. 1. Распределение больных по возрасту
Диаг. 2.Сроки поступления больных от начала
заболевания
Диаг. 3.Частота отдельных форм острой кишечной непроходимости
Как видно из диаграммы, наиболее часто
наблюдались спаечная кишечная непроходи-
мость - у 104 (39%) и инвагинация кишечника - у
71 (27%). У 39 (14,6%) были различные формы
обтурационной непроходимости, у 32 (12%) -
илеус на почве дивертикула Меккеля, у 20
(7,4%) - динамическая кишечная непроходи-
мость.
В комплекс диагностических исследований
при подозрении на кишечную непроходимость,
кроме традиционных методов (анамнестические
данные, клиническая симптоматика, физикаль-
ное обследование, рентгенологические методы)
мы включили ультрасонографию (УС) брюшной
полости, кроме того, по показаниям проводим
мультиспиральную компьютерную томографию
(МСКТ).
УС выполняем по традиционной методике
на аппаратах Sono Scape SSI–5000 и Siemens
Sowoline SI – 450 c использованием линейного и
конвексного датчиков частотой 3,5 - 7,5 МГц и
цветного доплеровского картирования (ЦДК),
которая позволяет определить состояние крово-
тока в стенке тонкой кишки. Исследование про-
водилось в положении лежа на спине, что обес-
печивает наиболее полный и свободный доступ
датчиком к брюшной полости, при необходимо-
сти выполняли полипозиционное УЗИ. После
определения состояния паренхиматозных орга-
нов исследуется кишечники оценивались следу-
ющие ультразвуковые признаки:
-наличие и локализация расширенных пе-
тель кишки;
-степень их расширения (диаметр);
-толщина стенки кишки её структура;
-наличие или отсутствие перистальтики, ее
характер;
-характер содержимого в просвете растяну-
тых петель;
-подвижность кишечных петель и перепад
их диаметра;
-наличие объемных образований и висцеро-
париетальных сращений;
-наличие свободной жидкости в межпетле-
вом пространствеи брюшной полости;
-дисфункция желудка.
В послеоперационном периоде на 3-4 и 5-7
сутки больным проводилось динамическая уль-
трасонография с целью оценки разрешения паре-
за кишечника.
Результаты исследования и их обсужде-
ние.
Ультрасонография позволила нам визуали-
зировать характерные для отдельных видов ки-
шечной непроходимости эхографические при-
знаки, описанные в соответствующих руковод-
ствах [4,5] зона расширенных кишечных петель
выше препятствия, маятникообразное движение
кишечного химуса, ослабление или отсутствие
перистальтики в данном участке, наличие выпо-
та в брюшной полости в поздних стадиях забо-
левания, изменение сосудистого рисунка.
А.М. Шамсиев, Б.Н. Рахматов, М.Д. Бургутов, Р.М. Джураев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 105
Наиболее частой формой ОКН была после-
операционная спаечная кишечная непроходи-
мость (СКН) - у 104 больных, из них 86 (83%)
ранее
оперированы
по
поводу
гнойно-
деструктивных форм острого аппендицита и ап-
пендикулярного перитонита, у 18 (17%) - по по-
воду других острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости (травмы живота, ки-
шечная непроходимость и т.д.). У 26 (25%)
больных была ранняя СКН, у 78 (75%) - поздняя.
У 16 больных при СКН на УЗС удавалось визуа-
лизировать прикрепленные к передней брюшной
стенке петель кишечника, не смещаемые при
дыхательных движениях, участок расширения
диаметра кишечных петель и спавшийся уча-
сток, при исследовании в латеропозиции обна-
руживались сращение петель тонкой кишки
между собой (рис.1а,б).
В 22 (21%) случаях явления непроходимости
кишечника удалось купировать консервативны-
ми мероприятиями, 82 (79%) больным выполне-
но оперативное рассечение межкишечных спаек.
В 3-х случаях в связи с поздним поступлением
выявлен некроз участка тонкой кишки и произ-
ведена резекция некротизированного участка
кишки с анастомозом конец в конец. При этом
на ЦДК удавалось четко определить признаки
нарушения кровообращения в некротизирован-
ном участке кишки. ОКН на почве дивертикула
Меккеля была представлена различными вари-
антами заворота или сдавления участка тонкого
кишечника (26), инвагинации (6). УЗС при дан-
ной форме кишечной непроходимости позволила
визуализировать не только расширенные и
спавшиеся петли кишечника, но иногда и уча-
сток заворота в 4 - случаях (рис.2). Наиболее
информативно УЗС при инвагинации кишечни-
ка. Метод позволяет четко визуализировать
наличие инвагината, в том числе и тонко-
тонкокишечного, установить локализацию и
структуру, выявить прямые и косвенные призна-
ки осложнений, что является важным в выборе
консервативной или оперативной тактики лече-
ния. Так, при поперечном сканировании тонко-
толстокишечный инвагинат визуализируется как
эхопозитивное округлое образование с наличием
чередующихся концентрических слоев, соответ-
ствующих границам внутреннего и наружного
цилиндров и количеству вовлеченных в инваги-
нат цилиндров. При продольном сканировании
инвагинат имеет вид эхопозитивного образова-
ния с характерным слоистым строением.
Данная эхо семиотика в литературе описана
как симптом «мишени», или «псевдопочки» и
признается как «золотой стандарт» УЗ-
диагностики инвагинации. Данные симптомы
были выявлены у 24 обследованных больных с
подозрением на инвагинацию кишечника.
Признаками поздней стадии инвагинации и
возможных осложнений являются локализация
головки инвагината в левой половине брюшной
полости, скопление жидкости между слоями и в
головке инвагината, отсутствие кишечной пери-
стальтики, наличие увеличенных мезентериаль-
ных лимфоузлов. Такие эхопризнаки, как отсут-
ствие кровотока в стенках инвагината, «пассив-
ная» толстая кишка, скопление жидкости в
брюшной полости свидетельствовали об ишеми-
ческих нарушениях в инвагинате и перитоните,
что было подтвержден о интраоперационно (рис.
3). Из общего количества детей с инвагинацией
41 (58%) больным проведено консервативное
лечение: из них в 29 случаях – пневматическая
дезинвагинация под рентгенконтролем. В по-
следнее время мы применяем гидростатическую
дезинвагинацию 1,5% раствором хлорида натрия
под УЗИ контролем. Лечение по данной методи-
ке начинаем всем поступившим детям с призна-
ками инвагинации независимо от давности забо-
левания и возраста ребенка при отсутствии пе-
ритонеальных явлений и тонкокишечной инва-
гинации.
а
б
Рис. 1. Кишечная непроходимость: а - УЗИ - картина спаечной кишечной непроходимости; б - интра-
операционное фото.
Оптимизация диагностики и лечения острой кишечной непроходимости у детей
106 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
а
б
Рис. 2. Заворот тонкой кишки вокруг дивертикула Меккеля: а - УЗИ – картина; б - интраоперацион-
ные фото.
Данный способ применен 12 больным, из
них в 1 случае полностью расправить инвагинат
не удалось, на лапаротомии выявлена органиче-
ская
причина
-
полип
слепой
киш-
ки.Оперировано 30 (42%) больных в связи с
поздними сроками поступления и безуспешно-
стью консервативных мер: мануальная дезинва-
гинация выполнена у 24, а 6 больным в связи с
некрозом кишки произведена резекция с созда-
нием анастомоза.
Следует отметить, что УЗС позволяет четко
визуализировать инфильтративные и опухоле-
видные образования брюшной полости (11 боль-
ных), что также позволяет ещё до операции
установить механическую природу кишечной
непроходимости и определить оптимальную так-
тику хирургического лечения. Кроме собственно
опухолей, эхографически в брюшной полости
четко определяются кистозные образования (9
больных), в большинстве случаев это были ки-
сты брыжейки и сальника.
Одной из форм кишечной непроходимости
является обтурация просвета кишечника аскари-
дами, которую также можно определить на УЗС,
мы наблюдали 3 случая данной патологии, во
всех случаях проведена энтеротомия с извлече-
нием паразитов.
Выводы.
Таким образом, ультрасонография
значительно расширяет диагностические воз-
можности, в отличие от рентгенографии исклю-
чает лучевую нагрузку на пациента и персонал,
является высокоинформативным, доступным и
неинвазивным методом диагностики при раз-
личных формах кишечной непроходимости, а
также позволяет определить оптимальную ле-
чебную тактику. Динамический УЗИ-контроль в
послеоперационном периоде позволяет прогно-
зировать осложнения и оценить эффективность
лечения.
а
б
Рис. 3. Диагностика поздней стадии инвагинации. а - УЗИ-картина; в -интраоперационное фото.
А.М. Шамсиев, Б.Н. Рахматов, М.Д. Бургутов, Р.М. Джураев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 107
Литература:
1.
Ахмеджанов И.А., Собиров Б.У. Болалар уро-
логияси. Ташкент. 2003.
2.
Гумеров А.А. и соав. Врожденные диафраг-
мальные грыжи у детей. Уфа, 2000.
3.
Гумеров А.А. Лапароскопическая хирургия у
детей. Уфа, 2003.
4.
Исаков Ю.Ф. Детские хирургические болез-
ни. М.: Медицина. 2005.
5.
Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях.
2000.
6.
Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопрокто-
логия детского возраста. М.: Медицина. 1999.
7.
Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирур-
гии. С-Петербург, Салит-Медкнига. 2000.
8.
Стальмахович В.Н., Шамсиев А.М. Избран-
ные вопросы хирургии детского возраста. Ир-
кутск. 2004.
9.
Сулайманов А.С., Шамсиев А.М., Алиев
М.М. и др. Болалар хирургияси. Ташкент, 2000
10.
Хамраев А.Ж., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин
А.И. Болалар хирургик колопроктологияси.
Ташкент. 2005.
11.
Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Лёнюшкин
А.И. Хирургические болезни детского возраста. -
Ташкент: Ибн-Сино. 2001 (электронная версия -
3,01Мб).
12.
Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирур-
гия детского возраста. Ташкент. 2006.
13.
Федор В.Д., Сетухи А.М. Гнойная хирургиче-
ская инфекция. (электронный учебник). 2003.
Федоров В.Д. Гнойная хирургическая инфекция
у детей. М.: Медицина. 2002г.
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
А.М. ШАМСИЕВ, Б.Н. РАХМАТОВ,
М.Д. БУРГУТОВ, Р.М. ДЖУРАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В статье обобщен опыт лечения 226 детей с
различными формами острой кишечной непро-
ходимости. Отражены структура и частота от-
дельных видов кишечной непроходимости, диа-
гностические методы, хирургическая тактика и
результаты лечения. Определены возможности
ультрасонографии в диагностике, дифференци-
альной диагностике и контроле эффективности
лечения непроходимости кишечника у детей.
Совершенствована диагностическая и лечебная
тактика при инвагинации кишечника. Авторы
делают вывод, что ультрасонография значитель-
но расширяет диагностические возможности,
позволяет определить оптимальную лечебную
тактику и проводить контроль эффективности
лечения при различных формах кишечной не-
проходимости.
Ключевые слова:
кишечная непроходи-
мость, инвагинация, ультрасонография, лечение,
дети.
