102
non-epithelial tumors of the head and neck.
At intra arterial and systemic chemotherapy
immediate effect depends on the method and
long time of introduction, as well as
therapeutic
dose
chemotherapy.
The
immediate effect of chemotherapy at intra
arterial
marked
more
than
systemic
chemotherapy.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ
А.А.Иброхимов, С.С.Гулямов, А.И.Хасанов А.И.
Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Ташкентский государственный стоматологический институт
На сегодняшний день в клинике
детской терапевтической стоматоло-гии
трудно
найти
другую
патологию
слизистой
оболочки
полости
рта,
которая,
подобно
острому
герпетическому
стоматиту,
требует
к себе столь пристального внимания
и столь широкого изучения [2,3,4,7,9,14].
Чем же обусловлен подобный интерес
к острым стоматитам? Ответ, вероятно,
кроется в том, что распространенность
острого герпетического стоматита среди
детей в возрасте от 1 года до 4−х лет
составляет до 80 % случаев. Возбудитель
заболевания — вирус простого герпеса
I типа, первично инфицировав организм
ребенка, пожизненно персистирует в нем,
несмотря на присутствие в последующем
специфических
антител.
[1,8,11].
Подходы к лечению острых заболеваний
слизистой оболочки полости рта могут
меняться
в зависимости
от страны,
региона и даже лечебного учреждения.
При
выборе
рационального
лекарственного
средства
следует
учитывать данные о больном, сведения
о препарате, экономические аспекты, что
актуально в современных условиях. Врач
должен принимать во внимание возраст
ребенка, наличие у него сопутствующих
заболеваний,
эпидемиологическую
обстановку, а также социальный статус
семьи. Для выбора терапии необходима
актуальная и качественная информация
по основным
фармакотерапевтическим
группам, сведения о препарате, прежде
всего
спектр
его
действия,
фармакокинетика,
знание
которой
позволит
определить
оптимальный
режим дозирования, кратность введения.
При
решении
вопроса
о продолжительности терапии должна
учитываться
динамика
клинической
картины [2,3,4,5,7].
Ни одна инфекция не имеет такого
многообразия клинических проявлений,
как герпес вирусная. Распространение
вируса
в
организме
происходит
гематогенным,
лимфогенным,
нейрогенным путем. Частота первичной
герпес вирусной инфекции возрастает у
детей после 6 месяцев жизни, когда
полученные
от
матери
антитела
исчезают.
Пик
заболеваемости
приходится на возраст 2—3 года.
Нередко герпес вирусная инфекция
встречается и у новорожденных детей.
По данным [2], герпес вирусная
инфекция
диагностируется
у
8%
новорожденных с общесоматической
патологией и у 11% недоношенных
детей. Решение проблемы диагностики и
лечения герпес вирусной инфекции с
проявлениями на слизистой оболочке
полости рта — одна из важнейших задач
практической медицины [1, 2, 5,6,7].
Цель данной работы
— Осветить
на современном уровне вопросы лечения
и профилактики острого герпетического
стоматита у детей
Терапия герпес вирусной инфекции
предполагает комплексное воздействие
как на причину, так и на звенья
103
патогенеза и симптомы заболевания. Как
и
всякая
этиотропная
терапия,
противовирусная
имеет
целью
приостановить или снизить активность
вируса. Современные противовирусные
препараты могут воздействовать на ВПГ
либо на стадии адгезии к клеточной
мембране, либо на стадии проникновения
в клетку, или на репликацию вирусных
частиц, но не влияют на вирус,
находящийся в латентном состоянии, и
не могут предотвратить начало его
активизации, т.е. рецидив заболевания.
Выбор оптимальной стратегии и тактики
терапии герпес вирусной инфекции у
детей
представляет
определенные
трудности.
Существует
две
принципиально различные точки зрения
на лечение больных, страдающих герпес
вирусной
инфекцией.
Большинство
ученых-медиков на Западе считают
нецелесообразным
применение
иммуномодулирующих препаратов, а
наиболее
перспективным
методом
лечения признают использование только
вирусоспецифических препаратов [4 - 6].
Следует отметить, что ни один из
известных сегодня противовирусных
препаратов не способен полностью
элиминировать ВПГ из организма и,
таким образом, существенно влиять на
латентное течение заболевания [3,14].
Из противовирусных средств в
настоящее время наиболее широко
применяются
препараты
второго
поколения, в частности
ацикловир
(АЦ).
Механизм его действия основан на
способности вируса герпеса (ВГ) при
репродукции использовать его в качестве
строительного
материала.
Он
встраивается
вместо
вируса
в
синтезируемую
вирусную
ДНК
и
блокирует
последнюю.
Наиболее
эффективно применение АЦ внутрь.
Назначается 5 мг/кг массы тела каждых 8
часов; при генерализации процесса доза
увеличивается
до
10
мг/кг.
АЦ
необходимо назначать в самые ранние
сроки развития первичной инфекции или
рецидива.
Для
предотвращения
проникновения ВГ в нервные ганглии АЦ
необходимо принимать в течение первых
3 часов после заражения [4 - 6].
Существует два метода лечения
рецидивирующего
герпетического
стоматита (РГС): Эпизодическое лечение
каждого
обострения
целесообразно
проводить в продромальном периоде —
по 200 мг АЦ 5 раз в день в течение 5
дней. Детям младшего возраста — по 40
мг/кг в сутки [3,4,6,8].
Супрессивная терапия с целью
предотвращения рецидивов назначается
больным при наличии 6 и более
обострений в год. Она предусматривает
прием АЦ по 200 мг 4 раза в день или по
400 мг 2 раза в день непрерывно в
течение 8—12 мес. Детям младшего
возраста препарат назначают внутрь в
дозе 30 мг/кг в сутки внутрь. При такой
терапии АЦ хорошо переносится на
протяжении 5 лет. В настоящее время
создан АЦ второго поколения в
ала-
цикловир
(коммерческое
название
валтрекс), представляющий собой L-
валиновый эфир АЦ. Эта эфирная
«надстройка» повышает всасываемость
принятого внутрь препарата. Данный
препарат назначается детям в возрасте
старше 7 лет по 500 мг 2 раза в сутки в
течение 7—10 дней.
Пенцикловир
по
химическому составу близок АЦ, в ряде
случаев более эффективен. Применяется
местно в виде аппликации 1% крема
каждых 2 часа и внутри-венно по 5 мг/кг
веса ребенка 2 раза в сутки в течение 5
дней.
Фамцик-ловир
—
препарат,
который в кишечнике превращается в
пенцикловир. Выпускается в таблетках
для орального применения. Назначается 2
раза в день по 2 мг/кг веса в течение 5
дней. Эффективен при невысоких дозах,
значительно снижает частоту рецидивов.
Кроме названных препаратов, можно
использовать и другие противовирусные
средства:
фоскарнет,
видарабин,
индоксуридин. Фоскарнет: внутривенно
по 5 мг/кг веса 2—3 раза в день в течение
5 дней. Видарабин
(3% мазь)
: по 5 раз в
сутки в виде аппликаций. Индоксуридин:
местно инстиляции 0,1% раствора и
аппликации 0,5% мази [3,4,6,8,14,17].
104
Важным звеном патогенеза герпес
вирусной инфекции является снижение
факторов
специфической
и
неспецифической
реактивности
организма.
Их
значение
наглядно
подтверждается более частым развитием
и более тяжелым течением герпес
вирусной инфекции у больных с
различными
иммунодефицитными
состояниями. В связи с этим в
комплексной патогенетической терапии и
профилактике герпес вирусной инфекции
ведущая
роль
принадлежит
иммунобиологическим
препаратам,
которые способствуют нормализации
клеточного и гуморального звеньев как
неспецифического, так и специфического
иммунитета, а также активизируют
систему интерферонов защиты.
Современная
патогенетическая
терапия герпес вирусной инфекции
предусматривает
3
подхода
к
воздействию
на
интерферонов
и
иммунную системы:
· стимуляция иммунитета;
· коррекция дисбаланса разных
звеньев иммунологической реактивности;
·
компенсация
нарушений
иммунного статуса.
Для
успешного
проведения
иммунокоррекции важно знать исходное
состояние иммунитета.
При лечении герпес вирусной
инфекции
у
детей
применяют
следующие
иммунотропные средства:
1)
средства,
замещающие
дефицит факторов иммунитета, —
интерфероны,
иммуноглобулины,
лизоцим;
2)
средства,
стимулирующие
выработку и активность интерферонов,
— интерфероногены;
3)
средства,
стимулирующие
выработку факторов иммунитета, —
иммуностимуляторы, адаптогены.
4)
иммуномодуляторы,
изменяющие соотношения различных
звеньев
иммунитета,
—
иммунокорректоры [3,4,6,8,12,13,15].
С целью заместительной терапии
звеньев иммунитета достаточно широко
используются
интерфероны
. Их высокая
эффективность связана как с пря-мым
противовирусным действием, так и с
ярко
выраженной
способностью
стимулировать иммунный ответ.
Генноинженерные
α
и
β-
интерфероны применяют в дозе 50 000
ед/кг
в
сутки
однократно
внутримышечно, подкожно.
Лейкоцитарный
интерферон
(лейкинферон) — 10 000 ед/кг внутримы-
шечно
ежедневно
по
схеме
[1,3,4,6,8,12,13,17].
Иммуноглобулины
замещают
дефицит
гуморальной
защиты.
Применяются при тяжелых формах ГИ у
новорожденных
и
при
других
иммунодефицитах у детей. В частности,
используется
специфический
противогерпетический иммуноглобулин с
титрами АТ к ВПГ 1:512—1024 [6] по
1,5—3,0 мл через день в течение 5—10
дней.
Интерфероногены
индуцируют
выработку интерферонов и наряду с этим
повышают активность других факторов
противовирусного иммунитета.
На сегодняшний день известны и
могут
использоваться
следующие
интерфероногены:
ларифан,
мегасин,
полигуацил,
полудан,
ридостин,
циклоферон, неовир
и многие другие.
Одним
из
современных
интерферонов,
эффективных
и
относительно
безопасных,
является
полудан
. Содержимое флакона
(200 мкг) следует перед применением
растворить в 2 мл дистиллированной
воды. Полученный раствор закапывать
6—8 раз в день в нос и полость рта.
Интерфероноген
мегасин
выпускается в
виде 3% мази, рекомендован для
местного лечения.
Иммуностимуляторы
—
это
природные и синтетические препараты,
способные не только повышать уровень
синтеза интерферонов, но и значительно
повышать активность фагоцитоза, а
также стимулировать функцию Т и В-
систем лимфоцитов [3,4,6,7,8,12,16].
Для местного применения при
лечении герпетического стоматита у
детей рекомендованы таблетки для
105
рассасывания «
Имудон
» — смесь лизатов
Lactobacillus,
Streptococcus,
Staphilococcus, Candida. Оральные капли
иммунал
, содержащие сок эхинацеи
пурпурной, рекомендованы для лечения
инфекционных заболеваний у детей
старше 1 года.
Натрия дезоксирибо-
нуклеат
при местном применении (при
полоскании
полости
рта,
или
закапывании
в
нос)
обеспечивает
нормализацию количества и функции
лейкоцитов и лимфоцитов. Применение
препарата
обеспечивает
иммуномоделирующий,
противовирусный,
противовоспалительный
и
регенерирующий эффекты.
Метилурацил,
пентоксил,
лейкоген,
нуклеинат
натрия
—
стимуляторы-лейкопоэза,
способствующие выбросу из костного
мозга клеток предшественников — Т-
лейкоцитов. Применяются препараты в
дозировках, соответствующих возрасту.
Иммунокорректоры
хорошо себя
зарекомендовали при лечении хрони-
ческой герпетической инфекции, но
имеют ограниченное применение в
детской практике.
Тимоген
—
препарат
вилочковой
железы,
усиливающий
неспецифическую
резистентность
организма,
стимулирующий
пролифера-цию
Т-
клеток.
Левамизол
стимулирует
пролиферацию Т-лимфоцитов
и
нормализует
их
функцию.
Инозиплекс
(иммуновир) известен еще с
начала 70-х годов как химиопрепарат,
обладающий антивирусной и иммуно-
моделирующей активностью.
В последние годы все более
широкое применение в клинической
практике в качестве иммуномодуляторов
находят также препараты, полученные из
тимуса,
и
их
синтетические
аналоги:
тактиавин,
тималин,
тимопептин, имунокс
и др. Применяются
препараты
в
дозировках,
соответ-
ствующих возрасту. К синтетическим
иммуномодуляторам
относятся
левамизол
(декарис)
и
инозиплекс
.
Установлено, что состояние местного
иммунитета у детей, больных ОГС,
коррелирует
с характером
течения
патологического
процесса,
поэтому
мы считаем
патогенетически
обос-
нованным включение в комплексную
схему терапии иммуномодулирующих
препаратов [1,2,3,4,6,7,8,10,16].
В нашей
стране
широко
применяют
«Имудон»
как
иммунокорректирующий
препарат,
состоящий
из лиофилизированных
микробных лизатов. Одна таблетка
содержит 1,5 млрд. Микроорганизмов.
Имудон — это поливалентный комплекс
антигенов, содержащий наиболее часто
встречающиеся
при
заболеваниях
полости
рта
микробы.
«Имудон»
предназначен
для
проведения
специфической
противо-микробной
и противовоспалительной
иммунотерапии заболеваний полости рта
и представляет собой поливалентный
комплекс
антигенов,
вызывающих
образование антител. Фармакологическое
действие препарата объясняется его
влиянием на иммунную систему, которое
выражается,во-первых,
в усилении
фагоцитарной
активности
за счет
повышения
качественного
и количественного уровня фагоцитоза,
во-вторых —
в увеличении
в слюне
содержания лизоцима, известного своей
бактерицидной активностью, в-третьих
в стимуляции
и увеличении
числа
иммунокомпетентных
клеток,
ответственных за выработку антител,
в частности, и, наконец, имудон прямо
или косвенно воздействует на симптомы
воспаления.
В состав
препарата
«Имудон» в качестве наполнителя входит
лимонная кислота. Данный ингредиент
способен усиливать саливацию, снижать
показатели вязкости слюны. Кроме того,
лимонная кислота, а вернее ее соль
(цитрат)
является
антикоагулянтом
и способна улучшать микроциркуляцию
в воспаленных тканях и тем самым
устранять отек, гиперемию слизистой
оболочки
полости
рта.
Препарат
«Имудон»
выпускается
в таблетках,
предназначенных
для
полного
растворения во рту и всасывания всей
слизистой оболочкой полости рта. Такой
106
путь рассасывания позволяет полностью
охватить всю слизистую оболочку
и получить
оптимальный
местный
иммунный ответ. Таблетки препарата
имудон необходимо держать во рту
до полного
рассасывания,
легкое
шипение свидетельствует об идущем
процессе высвобождения антигенов для
оптимальной стимуляции специфических
и неспецифических факторов защиты
[7,8,14]..
Кроме того, необходимо помнить и
о
симптоматической
терапии
:
назначение
жаропонижающих,
десенсибилизирующих
средств,
дезинтоксикационных, обезболивающих,
антисептических и средств, ускоряющих
регенерацию тканей [3,4,6,7,8,12,16]..
Таким
образом,
наиболее
перспективный
подход
к
терапии
герпетической инфекции — комплексная
терапия, базирующаяся на сочетанном
применении
антигерпетических
химиопрепаратов
с
различными
механизмами
действия,
а
также
сочетанное использование этиотропных
химиопрепаратов
с
иммунобиологическими
препаратами,
воздействующими
на
определенные
механизмы патогенеза инфекции.
Литература:
1.
Акунц З.В., Григорян Э.Г.,
Акунц В.Б. Дисбактериоз кишечника и
его
вза-имосвязь
с
бактериальной
сенсибилизацией
и
состояние
иммунитета у боль-ных с заболеваниями
органов пищеварения //Современные
проблемы клини-ческой и теоретической
медицины: сб. науч. тр. - Ереван, 1998.-
С.24-26.
2.
Белая
Т.Г
.
Герпетический
стоматит
у
новорожденных
детей:
Автореф. дис. канд. мед. наук. Мн.,
1992.18 с.
3. Боровский Е.В. "Терапевтическая
стоматология" МИА 2004
4.Вирус простого герпеса и его роль
в патологии человека / А.Г. Коломиец,
Ю.К. Малевич, Н.Д. Коломиец и др. Мн.:
Наука и техника, 1986. 262 с.
5. Генерализованная герпетическая
инфекция: Факты и концепция / А. Г.
Коломиец,
В.
И.
Вотяков,
Р.М.
Бикбулатов и др.; Под общ. ред. В. И.
Вотякова, А. Г. Коломийца. Мн.: Навука i
тэхнiка, 1992. 351 с.
6.
Германенко
И.Г.,
Кудин
А.П.
Простой
герпес
и
новые
герпесвирусы в патологии человека:
Метод. рекомендации. Мн.: БГМУ, 2001.
36 с.
7
.
Йўлдошхонова А.С, Махсумова
С.С.
Болезни
слизистой
оболочки
полости рта. Острый герпетический
стоматит у детей, Ташкент, 2000
8.
Камилов Х.П., Ибрагимова М.Х.
Оғиз
бўшлиғи
шиллиқ
пардаси
касалликлари. Тошкент 2005. 168 б.
9.
Мамедова
Ф.М.
и
др.
Цитологический
диагностика
при
заболевание слизистой оболочки полости
рта. Ташкент - 1995.
10.
Михайловская
В.П.
Лечение
острого герпетического стоматита у
детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
Мн., 1990. 18 с.
11.
Мухамедов
И.М.,
Йулдошхонова А.С., Мухамедова М.С.
Микробиология и иммунология полости
рта в норме и патологии. Ташкент, 2005
12.Николаев А.И. «Практическая
терапевтическая стоматология» 2004
13. Скорикова Л.А. «Пропедевтика
стоматологических заболеваний» 2002
14.Xaлилов И.Х., Йулдашханова
О.С.,
Рахмонов
Х.Ш.
«Болалар
терапевтик
стоматологияси
ва
стоматологик
касалликлар
профилактикаси» , Toшкент-2007й.
15.Amir J.
// Pediatric Drugs. 2001. V.
3. P. 593—596.
16.Brown D. European Study of the
epidemiology and seroprevalens of - HSV-2
/Serological assays for Herpes simplex virus
infections: new developments. European
congress on STDs, 1996, p.19.
17. Overall L.C /Herpes simplex virus
infections:
of
the
and
newborn.
Pediatr.Ann.1994, vol. 73; №2, p.194-198
