70
рецидивирующего
афтозного
стоматита
установлено,
что
нарастание процессов ПОЛ и
угнетение
системы
АОС
усугубляется
с
увеличением
тяжести
заболевания.
Высокая
степень
корреляционных
взаимосвязей между показателями
ротовой жидкости и сыворотки
крови
подтверждают
патогенетическую
взаимосвязь
системных и локальных нарушений
гомеостатического равновесия в
системе ПОЛ-АОС в патогенезе
РАС.
Ортопедическая стоматология
ЛОГИКА ВЫБОРА ТИПА ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
В.А. Клёмин, Б.С. Козлов
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
Украина
Выбор
вида
зубной
имплантации остается актуальной
проблемой [1,6,9]. Нередко в
полости рта пациента выявляются
такие отклонения от нормы по
состоянию как мягких, так и
твердых тканей, при которых
внутрикостная имплантация без
сочетания с предимплантационным
корригирующим
оперативным
вмешательством
просто
невозможна.
Можно выделить следующие
основные группы дополнительных
оперативных вмешательств (рис. 1).
71
Дополнительные
операции на
мягких тканях
Дополнительные
операции на
костной ткани
Комбинированные
техники
-пластика уздечки
губы и языка;
-устранение
рубцовых тканей и
складок слизистой
оболочки
преддверия
полости рта;
-устранение
дефекта слизистой
оболочки
местными тканями;
-пластика
свободными
слизистыми и
кожными
трансплантатами
Резекция костной ткани челюстей
-альвеолотомия/эктомия
-резекция части альвеолярного
отростка верхней и/или нижней
челюсти
-удаление экзостозов и анатомических
образований на нижней челюсти
-удаление экзостозов в области небного
валика твердого неба
Костная пластика челюстей:
-костная пластика с фиксацией
трансплантата «внакладку»
-костная пластика с фиксацией
трансплантата внутри кости
-горизонтальная и вертикальная
остеотомия челюсти с транспозицией ее
фрагментов и заполнением
образованных пространств
биоматериалом
-остеотомия с надломом стенки кости, ее
частичной транспозицией и заполнением
образовавшегося пространства
биоматериалом
комбинаций
операций на
мягких и костных
тканях
Рис. 1. Основные виды оперативных вмешательств на тканях
зубочелюстного
комплекса,
направленные
на
оптимизацию
предиплантационной ситуации.
Пластические
операции
целесообразно также разделить по
зоне
вмешательства.
Так,
отдельную
группу
составляют
операции
на
мягких
тканях.
Операции на кости челюстей
можно выполняются:
- в пределах альвеолярного
отростка;
- в пределах тела челюсти;
- с интервенцией в смежные
анатомические области;
-
операции
с
захватом
нескольких зон.
Анализ типов используемых
зубных имплантатов, проведенный
в
32
лечебных
учреждениях
региона, показал, что во всех
клиниках
используются
эндооссальные
имплантаты
различных
конструкций.
Субпериостальные
имплантаты
применяются лишь в 4 клиниках.
При выборе имплантируемой
конструкции на решение врача-
имплантолога
значительное
влияние оказывает давление на
мировую
общественность
парадигмы,
разработанной
Branemark в 70-х годах прошлого
столетия и принятой сейчас в
качестве основополагающей при
разработке плана лечения. Это
подтверждает
широкую
72
распространенность
и
научно-
практическое
обоснование
использования
эндооссальных
конструкций
различного
эволюционного типа [2,4,5].
Рассмотрение использования
имплантатов
по
типу
альтернативного выбора привело к
формированию данной концепции,
согласно
которой,
субпериостальная
имплантация
рассматривается как исключение.
Но многие авторы указывают на
высокую эффективность данного
вида
вмешательства.
Самое
большое преимущество данного
типа имплантации – возможность
ее проведения в условиях любых
типов
дефектов
кости,
даже
максимального размера, например,
при
атрофии
альвеолярного
отростка как на верхней, так и
нижней челюсти. Не следует
забывать,
что
протезирование
можно провести даже в день
операции по схеме немедленной
нагрузки.
Очень
важным
моментом
является отсутствие обязательной
необходимости
проведения
остеопластических
мероприятий.
Согласно полученным данным, в
62% случаев на верхней и в 50% на
нижней челюсти высота кости
составляет менее 6 мм. Основной
методикой
увеличения
объема
недостающей
кости
является
проведение операции открытого
синуслифтинга по Tatum (1986,
1994). Ряд авторов (Peleg et al.,
1999;
Ziccardi,
Betts,
2000;
Raghoebar, 2001; Schwartz-Arad et
al., 2004) считают эту методику
безопасной. Но при высокой
степени атрофии (высота кости под
верхнечелюстным синусом 2-3 мм)
у 12,8-35,6% пациентов результаты
костнопластического
восстановления
альвеолярного
отростка
верхней
челюсти
отрицательные [3,8,10].
Однако
при
проведении
подобных манипуляций всегда
существует
риск
осложнений,
например,
перфорации
шнейдеровой мембраны синуса.
Развитие
этого
осложнения
вынуждает либо отказаться от
проведения
одноэтапной
имплантации на верхней челюсти,
либо проводить ее по двухэтапному
протоколу с увеличением затрат на
ее
выполнение.
Согласно
различным
источников,
риск
возникновения
подобных
осложнений составляет от 33 до
36% (Лосев Ф.Ф., 2001; Ломакин
М.В., 2001; Ушаков Р.В., 2005;
Borgner R. et al., 1995; Misch K.,
2005). При формировании костного
окна имеется также определенный
риск
травмирования
ветви
подглазнично-ямковой
артерии,
проходящей
по
внутренней
поверхности
внешней
стенки
гайморовой пазухи.
Возникновение
данного
осложнения
может
обусловить
дополнительные
воспалительные
процессы в области проведенной
операции. Так,
Tatum
(1986)
первичным осложнением операции
в области гайморовой пазухи
считал
послеоперационную
инфекцию. По его данным, ее
частота составляет около 3%. В то
73
же время Marx и соавт. (1981)
встречали это осложнение в 17,6-
50%.
При
воспалительных
осложнениях
при
отсутствии
иррадикации
инфекции
либо
сохранении
нагноения
трансплантат необходимо удалить.
При
одновременной
и
отсроченной
постановке
имплантатов
в
области
проведенного
синус-лифтинга
хороший результат может быть
достигнут соответственно в 89,7 и
89,6%, в то время как успех самого
синус-лифтинга, по данным разных
авторов,
в
зависимости
от
используемого
материала
и
примененной методики колеблется
от 82,4 до 95,111%. Что касается
временных
параметров,
необходимых
для
образования
живой
кости
в
области
трансплантации, то, по мнению
Tarnow (2004), на это уходит около
12-15 месяцев.
Эти обстоятельства диктуют
необходимость
разработки
алгоритма для выбора типа зубной
имплантации.
Так, в случае неудачного
исхода
первого
этапа
внутрикостной
имплантации
и
одновременном желании пациента
получить
несъемные
ортопедические
конструкции,
после
извлечения
неинтегрировавшегося имплантата
дожидаются регенерации дефекта
на
месте
сверления
с/без
проведением
остеопластических
мероприятий,
а
затем
вновь
осуществляют
эндооссальную
имплантацию. Такой алгоритм с
различными
незначительными
вариациями
является
общепринятым [1,4,9].
Тем не менее, применение
субпериостальной конструкции для
зубной имплантации также имеет
право на использование. Согласно
имеющимся
данным,
хорошие
функциональные и эстетические
результаты
лечения
с
использованием субпериостальных
имплантатов в сроки 3-5 лет
получены в 97,1% случаев, что
сравнимо
с
наивысшими
процентами
успешности
при
применении
эндооссальных
имплантатов [7].
Приводим
клиническое
наблюдение
решения
данной
проблемы с описанием схемы
алгоритма выбора типа зубной
имплантации (рис. 2).
74
Зубная имплантация
Благоприятные условия
для
эндооссальной
имплантации
Эндооссальная
имплантация
Неблагоприятные
условия
Мероприятия по
улучшению условий
для имплантации
Осложнения
Субпериостальная
имплантация
Психические
заболевания
пациента
Необходимость
проведения
быстрого зубного
протезирования
Удешевление
стоматологической
помощи
Оценка условий в области адентии
Традиционное
протезирование
А
В
Рис. 2. Алгоритм выбора типа зубной имплантации.
На
клиническом
примере
демонстрируем
возможность
использования данного алгоритма.
К нам обратилась пациентка
М., 57 лет с жалобами на болевые
ощущения и воспаление на верхней
челюсти слева. Во время беседы
был собран анамнез имеющегося
состояния.
До
этого
пациентка
обращалась за стоматологической
помощью в частную клинику с
целью замены стоявшего у нее
ранее
штамповано-паянного
мостовидного протеза с опорой на
клык и моляр верхней челюсти
слева.
Ей
было
предложено
эстетическое протезирование с
опорой
ортопедической
конструкции на инсталлированные
внутрикостные
имплантаты
в
области отсутствующих
зубов.
Планировалось
установить
несъемный металлокерамический
протез в виде одиночных коронок
опирающихся на зубы, служившие
опорами для мостовидного протеза
ранее, и на имплантаты без
перегрузки естественных опор.
Согласно
данному
плану
лечения пациентке ранее проведена
установка 2 винтовых имплантатов
в области отсутствующих 24 и 26
зубов. Эндооссальные части были
инсталлированы
около
двух
месяцев назад. В течение всего
этого
времени
пациентку
постоянно беспокоили ноющие
боли «в глубине» и наличие
мягкотканых разрастаний в зоне
нахождения имплантатов.
Нами с целью диагностики
было
проведено
рентгенологическое исследование
области
имплантации,
проанализированы имеющиеся у
пациентки рентгеновские снимки,
75
сделанные на предыдущих этапах
лечения (рис. 3,4).
На
фрагменте
имеющейся
ортопантомограммы с адентией на
участке 24-26 (рис. 3) определяется
низкое расположение гайморовой
пазухи
пневматического
типа
строения с наличием внутренних
перегородок.
Рис.
3.
Фрагмент
диагностической
ортопантомограммы
сделанной
перед проведением первого этапа
внутрикостной имплантации.
На прицельном контрольном
снимке (рис. 4), сделанном после
первого
этапа
операции,
определяется
неблагоприятное
расположение инсталлированных
имплантатов.
Рис. 4. Прицельный снимок,
сделанный
после
инсталляции
внутрикостных имплантатов
.
При осмотре полости рта
слизистая оболочка в области 24
имплантата
обнаружены
яркие
признаки воспаления. Визуально в
грануляциях
определялась
заглушка
имплантата.
Сам
имплантат имел подвижность во
всех плоскостях. При зондировании
атравматичным
пародонтальным
зондом выявлено патологические
эпителиальные
карманы
без
возможности определения их дна.
В
проекции
над
26
имплантатом
слизистая
без
видимых изменений.
На основании результатов
клинического
и
рентгенологического обследования
было
принято
решение
о
немедленном
удалении
24
имплантата
как
дезинтегрированного
и
поддерживающего
картину
воспаления с риском развития
более тяжелых воспалительных
осложнений. Он был извлечен
непосредственно в день обращения
вместе с костными секвестрами
(рис. 5).
Рис.
5.
Извлеченный
24
имплантат и секвестры кости
76
альвеолярного отростка в области
его установки.
После
извлечения
отторгнувшегося имплантата и
костных секвестров был сделан
прицельный
рентгенологический
снимок, демонстрирующий контакт
26 имплантата с костью только
дистальной поверхностью резьбы
(рис. 6).
Рис.
6.
Контрольный
прицельный
снимок
после
удаления
24
имплантата
с
костными секвестрами
.
Ввиду
стабильности
26
имплантата и отсутствия видимых
патологических проявлений вокруг
него было решено оставить его в
ложе
до
составления
окончательного плана лечения.
Осложнение, развившееся в
конкретном случае, необходимо
интерпретировать как отторжение
имплантата
с
характерными
воспалительными
проявлениями.
Одной из возможных причин
может быть нарушение техники
оперативного
вмешательства
(наиболее
распространенное
–
перегрев кости при формировании
ложа), а также травматическое
вмешательство,
в
результате
которого
возникает
местное
нарушение микроциркуляции и
местного звена иммунитета. После
первого этапа имплантации о
развитии
периимплантита
свидетельствуют
отек
и
подвижность слизистой в течение
недели и больше после операции
над внутрикостным имплантатом.
Может образоваться свищ или
грануляции
на
слизистой,
покрывающей имплантат.
Отторжение
имплантата
происходит при развитии острого
очагового
остеомиелита
в
окружающей имплантат костной
ткани и смежных областях. Данный
процесс может происходить двумя
путями с разной клиникой и
последствиями:
-
при
образовании
грануляционной
ткани
между
костью и имплантатом в результате
термического ожога кости при
препарировании ложа или срыве
репаративной
регенерации
вследствие различных причин;
- при образовании секвестра
кости с имплантатом внутри в
результате перегрева кости при
формировании ложа, остеопорозе
(остеосклерозе) кости с плохим
кровоснабжением (часто в области
премоляров нижней челюсти при
узких альвеолярных гребнях).
Можно говорить о том, что
степень выраженности проявлений
процессов отторжения находится в
прямой
зависимости
от
количественного и качественного
воздействия фактора, вызвавшего
развитие данного состояния.
Клиническими проявлениями
развивающегося процесса служат
возникающие через 2-3 дня жалобы
77
на постоянную ноющую боль в
области
установленного
имплантата с выраженным отеком
и гиперемией слизистой в области
проведенной операции. Назначение
противовоспалительного лечения
не дает эффекта, боль усиливается.
Через
2-3
недели
имплантат
приобретает
подвижность,
без
рентгенологических
признаков
остеолитических и деструктивных
процессов. При развитии подобных
состояний
показано
удаление
имплантата,
который
часто
удаляется вместе с секвестром,
щадящая
ревизия
дефекта
с
последующей
тампонадой
йодоформной
турундой
или
дренированием ложа и курсом
комплексной
противовоспалительной терапии.
Этот
вариант
осложнений
встречается редко. Наблюдается
обычно при установке имплантатов
в узкие альвеолярные гребни с
первым
типом
архитектоники
кости. В результате образуется
дефект
кости
альвеолярного
отростка, провести реимплантацию
в этом случае не представляется
возможным. В противоположном
случае,
когда
имплантат
устанавливается в кость низкого
качества
(4
тип),
показатель
успешности также значительно
снижается (до 65% против 95,1%
при
установке
в дистальных
отделах челюстей) (Jaffin, Berman,
1991).
В
рассматриваемом
нами
случае
состояние
пациентки
ухудшалось именно в связи с этими
причинами.
Через
3
недели
после
извлечения 24 имплантата видимые
слизистые
покровы
без
патологических изменений. ВНЧС
с обеих сторон в пределах
возрастной
нормы.
Прикус
ортогнатический,
высота
его
снижена соответственно возрасту.
Верхний
зубной
ряд
–
двусторонние
включенные
дефекты.
Зубная
формула
–
17ХХ14, 13, 12, 11, 21, 22,
23ХХХ27.
Справа
имеется
штампованно-паянный протез с
опорой на 17 и 14. Определялась
частичная
расцементировка,
неудовлетворительная эстетика и
функциональность конструкции.
Слева – ситуация описана
выше.
При
проведении
ретроспективного
анализа
развившегося осложнения важно и
необходимо учитывать каждую
деталь, которая может подсказать
причину того или иного явления. В
описанной ситуации важную роль в
анализе
играет
форма
альвеолярного
отростка.
Вследствие
развившегося
осложнения
эндооссальной
имплантации невозможно судить о
форме
альвеолярного
отростка
слева. Однако, проанализировав
альвеолярный
отросток
справа
(после
уточнения
анамнеза
выяснилось, что зубы с обеих
сторон
были
утрачены
приблизительно в один временной
период), мы пришли к выводу, что
альвеолярный отросток с обеих
сторон имел ножевидную форму, и
инсталляция
внутрикостных
78
имплантатов была затруднительна
изначально.
Размерные параметры дефекта
костной
ткани
альвеолярного
отростка в области отсутствующих
24,
25,
26
вследствие
дезинтеграции 24 имплантата и
длительно
протекавшего
локального остеомиелита сделали
невозможным
проведение
операции
реимплантации
с
использованием
внутрикостных
имплантатов без предварительной
костной
пластики
дефекта
альвеолярного отростка. Пациентка
не
настроена
на
проведение
дополнительных
операционных
мероприятий.
Используя схему выбора, мы
обосновали
необходимость
проведения
субпериостальной
имплантации (рис. 7).
Зубная имплантация
Благоприятные условия
для
эндооссальной
имплантации
Эндооссальная
имплантация
Неблагоприятные
условия
Мероприятия по
улучшению условий
для имплантации
Осложнения
Субпериостальная
имплантация
Благоприятные условия
Повторная эндооссальная
имплантация
Отказ пациента от
остеопластики т
повторной эндооссальной
имплантации
Рис.
7.
Схема
обоснования
необходимости
проведения
субпериостальной имплантации.
Бедекер по алгоритму выбора
зубной
имплантации
применительно к приведенному
клиническому наблюдению (рис.
7).
Шаг 1. Пациентка имела
благоприятные условия в области
дефекта
зубного
ряда
для
проведения
эндооссальной
имплантации.
Шаг
2.
Проведена
эндооссальная имплантация.
Шаг
3.
Осложнение
–
отторжение,
сопровождающееся
секвестрацией.
Шаг 4. Оценка условий тканей
протезного ложа и поля после
всестороннего
обследования
пациента
и
определения
его
мотивации
на
вид
зубного
протезирования.
Шаг 5. Пациентка настроена
на зубную имплантацию, однако
возникли неблагоприятные условия
79
для эндооссальной имплантации.
По психологическим причинам она
опасается
проведения
синус-
лифтинга.
Шаг
6.
Проведение
субпериостальной имплантации.
По этой причине предпочтение
было
отдано
проведению
субпериостальной имплантации с
использованием
23,
27
как
дополнительных
опор
для
ортопедической
конструкции,
поскольку ранее эти зубы уже были
отпрепарированы под коронки и
являлись опорами мостовидного
протеза.
Оставленный
ранее
26
имплантат было решено удалить на
1-м
этапе
субпериостальной
имплантации.
На
месте
расположения имплантатов решено
сформировать костные пазы для
перекидных лент каркаса (рис. 8,9).
Рис. 8. Вид костного ложа с
вестибулярной стороны.
Рис. 9. То же. Небная
поверхность.
Таким образом, новой целью
стоматологического лечения стала
нормализация высоты прикуса с
максимально
возможной
разгрузкой опорных зубов без
нерационального
увеличения
количества
опорных
зубов
пациента за счет использования
субпериостальной
имплантации
слева с помощью эстетических
несъемных конструкций. С учетом
стираемости зубов и осложнения
внутрикостной
имплантации
принято решение о проведении
протезирования с использованием
несъемных металлокерамических
мостовидных протезов с опорой:
справа на 17 и 14, слева на 23 и 27
зубы и опорные ортопедические
головки
субпериостальной
имплантации в области 24, 26 с
одновременным
двусторонним
поднятием высоты прикуса.
Операция
субпериостальной
имплантации
проводилась
по
традиционной технике с тем
отличием, что формировались пазы
под опорные головки в пределах
кости тела челюсти. Необходимо
отметить, что операция не была
80
запланирована на ближайшее время
после
извлечения
причинного
имплантата
не
только
из-за
необходимости
устранения
воспаления, но и для регенерации
мягких
тканей
с
целью
профилактики их дефицита на
стадии наложения как временных,
так и постоянных швов.
«Сотовидный»
каркас
субпериостальной
имплантации
был отмоделирован в соответствии
со
сложившейся
клинической
ситуацией,
опорные
ортопедические
головки
выполнены
параллельно
продольным осям 23 и 27 опорных
зубов (рис. 10-12).
Рис. 10. Вид припасованного
имплантата. Небная поверхность.
Рис. 11. То же. Щечная
поверхность.
Рис. 12. Вид с окклюзионной
поверхности.
После установки
готового
имплантата в его ложе была
выполнена
контрольная
рентгенограмма (рис. 13).
Рис. 13. Ортопантомограмма с
установленным субпериостальным
имплантатом.
После
снятия
швов
и
репарации слизистой в области
установленного субпериостального
имплантата четко визуализирован
дефект альвеолярного отростка.
Слизистая имеет здоровый вид,
опорные ортопедические головки
81
проходят в одной плоскости с
опорными зубами (рис. 14,15).
Рис. 14. Опорные головки
после заживления операционной
раны.
Рис.
15.
Окклюзионные
взаимоотношения культей опорных
зубов, головок СИ и нижнего
зубного ряда.
В
последующем
дефекты
зубных рядов были замещены
металлокерамическими протезами
(рис. 16-23).
Рис.
16.
Модели
в
артикуляторе. Опоры параллельны
между собой.
Рис. 17. То же. Вид справа.
Рис. 18. Рабочая модель с
окклюзионной поверхности.
82
Рис. 19. Установленный протез
слева. Дистальная коронка литая в
силу дефицита места. Небная
поверхность.
Рис. 20. То же. Вестибулярная
поверхность.
Рис.
21.
Окклюзионный
контакт протеза, установленного на
имплантат.
Рис. 22. То же. Справа.
Рис. 23. Общий вид окклюзии
после реабилитации.
Таким образом, осложнения
эндооссальной
имплантации,
приводящие
к
костной
секвестрации и, как следствие,
дефициту костной ткани и отказу
пациента
от
проведения
остеопластических манипуляций,
являются
оптимальной
предпосылкой к использованию
субпериостального имплантата в
качестве
опоры
для
импластрукции.
Наш
опыт
свидетельствует об эффективности
данного
алгоритма
оказания
стоматологической помощи.
Литература
1.
Клёмин
В.А.
Диагностическая модель челюсти.
– М.: МЕДпресс-информ, 2006. –
256 с.
2. Клёмин В.А., Козлов Б.С.
Особенности конструкции каркаса
ленточного
субпериостального
имплантата // Стоматолог-практик.
– 2010. – Т. 200, №13. – С. 34-36.
3.
Костная
пластика
в
стоматологической имплантологии.
Описание
методик
и
их
83
клиническое применение; Под ред.
Ф.Ф. Альфаро. – М.: Азбука, 2006.
– 235 с.
4. Куцевляк В.Н., Гречко Н.Б.,
Алтупина С.В., Старикова С.Л.
Дентальная
имплантология.
Вводный курс: Учебное пособие
для студентов стоматологических
факультетов и врачей интернов. –
Харьков, 2005. – 183 с.
5. Міняйло М.І., Жданов В.Є.,
Козлов
Б.С.
Фактори,
що
впливають
на
стабільність
параметрів
імпластрукції,
яка
базується на субперіостальному
імплантаті
//
Современная
стоматол. – 2009. – Т. 49, №5. – С.
95-102.
6. Параскевич В.Л. Дентальная
имплантология: Основы теории и
практики. – 2-е изд. – М.: Мед.
информ. агентство, 2006. – 400 с.
7. Раздорский В.В., Котенко
М.В.,
Макарьевский
И.Г.
Особенности
субпериостальной
имплантации
у
пациентов
с
тотальной и частичной адентией //
Дентальная
имплантология
и
хирургия. – 2010. – №1. – С. 69-75.
8.
Суров
О.
Ренессанс
субпериостальной имплантации? //
Новое в стоматологии. – 2009. – №1
(157). – С. 1-5.
9. Misch C.E. Potesis dental
sobre implantes. – Elsever Espana,
S.A., 2006. – 626 p.
10. Weiss Ch.M., Weiss A.
Principles and practice of implant
dentistry. – St. Louis: Mosby, 2001. –
447 p.
УДК: 616.314-089.29-631:616.314-74+541.64
ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ДЛЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
В.А. Клёмин, Р.Н. Нигматов, В.Е. Жданов, О.Т. Юлдашев
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
Украина,
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
В научных исследованиях и
клинической
практике
важное
значение имеют критерии оценки
зубного
протезирования.
В
настоящее время не существует
единого подхода к определении
успеха протезирования зубными
протезами, тем более полимерными
[3,4,7,11]. Первоначально такие
критерии были разработаны для
фарфоровых
коронок,
основой
которых
является
физическая
устойчивость при жевании пищи,
прочность.
Впоследствии
несъемные
конструкции
с
полимерными материалами было
предложено
оценивать
по
состоянию
опорных
тканей
пародонта и культи зуба.
Анализ работ о клинической
оценке полимерных материалов для
несъемных конструкций выявил
ряд существенных недостатков,
которые
создают
трудности
получения объективных данных об
эффективности
материалов,
а
иногда и делают невозможным
сопоставление
полученных
