- 125 -
24.Швырков М.Б., Объедков Р.Г., Решетов
И.Я.
Дистракционная
несвободная
остеопластика нижней челюсти в онкологии.
//Рос. стоматол. журн.-2007.-№2 .-С.14-17.
25.Bays R. The pathophvsiology and anatomy
of edentulous bone loss / Reconstructive
preprosthetic oral and vaxillofacial surgery /
Eds. R. Fonseca, W. Davis. —Philadelphia:
WB Saunders, 1986. —P. 1—17.
26.Beirne O.R. Osseo integrated implant
systems // Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery / Eds. LJ. Peterson, A.T. Indresano,
R.D. Marciani, S.M. Roser. —Philadelphia:
J.B. Lippincott, 1992. - P.1133.
27.Chow J., Hill J. Primari mandibular
reconstruction using the A-O reconstruction
plate. Laringoscope 1986; 96:4: 283-289.
28.Jarcho M. Calcium phosphate ceramics as
hard tissue prosthetics // Clin. Orthop. Rel. Res.
- 1981. - Vol. 57. - P. 259.
29.Jarcho
M.
Retrospective
analysis
of
hydroxyapatite development for oral implant
application // Dent. Clin. North Amer. - 1992. -
Vol. 36. - P. 19 - 26.
30.Murakami I. Scanning electron microscopic
study
on
bone
and
microvasculature
surrounding titanium implants // J. Jpn.
Prosthodont. Soc. — 1995. — Vol. 39. — P.
123—124.
31.Schliephake H., Reiss G, Urban R. et al.
Metal release from titanium fixtures during
placement in the mandible: an experimental
study // Int. J. Oral Maxillofac. Impl. - 1993. -
Vol. 8. - P. 502-511.
32.Schwarz Z., Dean D. Response of bone and
cartilage cells to biomaterials in vivo and in vitro
// J. Oral Maxillofac. Impl. - 1993. - Vol. 19. - P.
116 - 122.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМЫ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО
СКЕЛЕТА
А.А.Абдукадыров, А.С. Кубаев, Д.А. Абдукадырова
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкентский педиатрический
институт.
Одной
из
актуальных
проблем
современной челюстно-лицевой хирургии
(ортогнатической) является реабилитация
взрослых больных с различными формами
деформаций челюстей.
Причины возникновения деформаций
различны. Часть их обусловлена аномалиями
развития черепа и является одним из
наиболее
существенных
признаков
генетических заболеваний, часть отражает
нарушения эндокринного баланса организма
матери или ребёнка или формируется под
влиянием тератогенных факторов в период
антенатального онтогенеза [3,10,15,14,].
Кроме того, аномалии и деформации у
взрослого человека могут быть обусловлены
заболеваниями
или
функциональными
нарушениями в детском возрасте или
сочетанным кумулятивным воздействием
различных факторов [5].
По
данным
эпидемиологических
исследований, деформации и аномалии
челюстно-лицевой
области
встречаются
более чем у 4,45% детей, подростков и
взрослых [13].
У
65%
взрослых
людей
с
деформациями
челюстей
наблюдались
верхняя и нижняя про-макрогнатии. Нижняя
про-макрогнатия встречаются 32%, верхняя
про-макрогнатия — у 31% [17,18].
В России ежегодно рождаются до 5000
детей с аномалиями развития черепа,
которые занимают третье место среди других
врождённых пороков. У 60% детей пороки
развития лица и черепа сочетаются с другими
видами аномалий [11].
О частоте зубочелюстных аномалий у
взрослых можно судить по данным ряда
отечественных
и
зарубежных
исследователей,
проводивших
эпидемиологические
исследования
в
возрастной группе лиц от 15 лет до 21 года,
когда рост лицевого черепа фактически уже
завершен. Частота выявленных деформаций
варьировало от 41,1 до 95,3% [16].
В США, по данным специальной
рабочей группы Национального института
стоматологии, аномалии и деформации
лицевого черепа, а также зубочелюстные
деформации, наблюдаются у 35% населения,
- 126 -
причем от 5 до 15% из них необходимо
хирургическое лечение. Такая разница
данных
говорит
о
противоречивости
подходов клиницистов к норме и патологии,
т.е. к диагностическим критериям оценки
деформаций лицевого скелета.
В
зависимости
от
локализации
деформаций различают зубоальвеолярные,
скелетные и сочетанные формы. Для
обозначения
аномалий
и
деформаций
челюстей
предложены
термины
и
классификации, порой взаимоисключающие
друг друга.
Наиболее
значимой
является
классификация, предложенная Angle (1889).
За
основу
ученый
взял
постоянство
положения первого постоянного моляра
верхней
челюсти,
предложив
морфологическую классификацию, которая
включала норму и несколько разновидностей
нарушений прикуса. По мнению Angle,
верхние первые моляры имеют постоянное
место расположения в челюсти и являются
ключом окклюзии, т.е. при нормальной
окклюзии
мезиально-щечный
бугорок
верхнего моляра входит в щечную фиссуру
нижнего моляра. Учитывая эти особенности,
он выделил норму и три класса аномалий
окклюзии;
I класс - нормальное соотношение
моляров при неправильной окклюзионной
линии
в
результате
неправильного
положения зубов, ротации или других
причин;
II
класс
-
нижние
моляры
располагаются
дистально
относительно
верхних, линия окклюзии не определяется
(выделил ещё два подкласса);
III
класс
-
нижние
моляры
располагаются
мезиально
относительно
верхних моляров, линия окклюзии не
определяется.
Эта классификация существовала в
течение 100 лет. С точки зрения современной
челюстно-лицевой
хирургии
в
ней
содержится мысль о том, что при
деформациях II класса часто наблюдается
нарушение носового дыхания и другие
изменения со стороны органов челюстно-
лицевой
области.
Усовершенствованные
последователями Angle классификации были
наиболее оптимальными для использования в
ортодонтической
практике,
так
как
критериями оценки являлось описание
окклюзионных соотношений, которого не
достаточно
для
использования
в
ортогнатической
хирургии.
Поэтому
челюстно-лицевыми
хирургами
для
обозначения деформаций челюстей также
были предложены различные термины и
классификации,
в
том
числе
такие
взаимоисключающие термины как прогнатия,
прогнатизм,
прогения,
протрузия,
микрогения,
макрогения,
макрогнатия,
микрогнатия, опистогнатия, опистогения и
другие, которые до сих пор используются в
современной
научной
терминологии
[4,13,19].
В
настоящее
время
наиболее
оптимальной
для
использования
в
клинической практике является рабочая
классификация аномалий зубов, челюстей и
лицевого и мозгового черепа, а также их
деформаций,
предложенная
X.
А.
Каламкаровым [8] и усовершенствованная В.
М. Безруковым [2] и В. И. Гунько [6].
I. Аномалии развития зубов:
1. Аномалии количества зубов: а)
адентия
(частичная,
полная);
б)
сверхкомплектные зубы.
2.
Аномалии
положения
зубов
(вестибулярные,
оральные,
медиальные,
дистальные, поворот зубов по оси, высокое
или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов
(преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя,
симметричная, несимметричная,
различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя,
симметричная, несимметричная, различных
отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя,
функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя,
функциональная,
морфологическая).
Установлено, что первичные изменения в
зонах роста одной челюсти ведут к развитию
вторичных деформаций в прилежащих и
отдаленных участках лицевого черепа, т.е.
деформации
челюстей
в
большинстве
являются
сочетанными.
Предложена
следующая
классификация
сочетанных
- 127 -
деформаций челюстей и черепно-лицевого
комплекса (Гунько В.И и др., 1987).
III.
Сочетанные
деформации
челюстей
(симметричные,
несимметричные).
1. Верхняя микро- и ретрогнатия,
нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия,
нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Сочетанные аномалии зубов и
деформации челюстей.
V.
Сочетанные
аномалии
и
деформации лицевого и мозгового черепа и
зубочелюстной системы.
1.
Симметричные: а) челюстно-
лицевые дизостозы (синдром Триччера
Колинза — Франческетти); б) краниостенозы
(синдром Аперта, Крузона); в) гипертелоризм
I—III степени.
2.
Несимметричные:
а)
гемифациальная микросомия I—III степени
(синдром Гольденхара); б) гипертелоризм I
—III степени.
Аномалии и деформации лицевого и
мозгового
черепа
характеризуются
нарушением размеров в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях, поэтому,
формулируя диагноз, следует указать, какие
размеры
преимущественно
нарушены
(сагиттальные,
трансверзальные,
вертикальные).
Использование
данной
классификационной
схемы
позволяет
обеспечить преемственность в работе узких
специалистов.
В
настоящее
время
хорошо
описанными
являются
клинические
проявления
и
способы
хирургической
коррекции нижней микро- и макрогнатии (
симметричной
и
несимметричной).
Предложенные
различные
варианты
остеотомий в области углов, ветвей и
подбородочном отделе нижней челюсти
позволяют ликвидировать изолированную
нижнюю
макро-
или
микрогнатии
с
достижением оптимальных эстетических и
функциональных результатов [1,13].
Несмотря на это в различных
клиниках
многих
стран
проведение
ортогнатических
операций
часто
осуществляется
неквалифицированными
хирургами.
При
использовании
взаимоисключающих
терминов
и
классификаций возникают диагностическим
ошибкам. Проведение операций без учета
изменений других отделов лица и черепа,
оценки
ортодонтического
статуса
и
полноценного комплексного обследования
приводит
к
неудовлетворительным
результатам и осложнениям. Например,
после операций на нижней челюсти по
поводу ее чрезмерного увеличения полные
рецидивы
деформаций
челюстей
наблюдались у 41-75% больных, что является
подтверждением вышесказанного [13].
Наиболее сложными для диагностики
и лечения являются различные формы
деформаций средней зоны лица, которая
является уникальной по своему строению и
выполняемым
функциям.
Ее
скелет
образован
шестнадцатью
в
основном
тонкими, плоскими, не имеющими губчатого
вещества костями, состоящими из множества
полостей. Он не менее прочен, чем верхняя и
нижняя зоны лицевого скелета, образованные
более толстыми костями. Полости глазниц,
носа и его придаточных пазух и множество
костных
каналов,
участвующих
в
формировании этой зоны, непосредственно
связаны друг с другом или имеют общие
границы. Именно поэтому повреждение хотя
бы одного из анатомических образований
средней зоны лица часто влечет за собой
изменения граничащих с ней областей.
Наиболее полное описание клинико-
рентгенологических проявлений деформаций
верхней
челюсти,
сопровождающихся
уменьшением ее размеров или ретропозицией
по отношению к переднему основанию
черепа, встречается в трудах В.М.Безрукова
(1981). Эти виды патологии верхней челюсти,
обозначенные терминами верхняя ретро-
микрогнатия, отражают все характерные для
нее
морфофункциональные
изменения
черепно-лицевого комплекса. Самим автором
было установлено наличие затруднения
носового дыхания у части больных с верхней
микрогнатией и ухудшение нормального
носового дыхания и его эстетики у части
больных после проведенных остеотомий
верхней челюсти. По предположению автора,
причины данных изменений скрыты в
особенностях строения полости носа больных
с верхней микрогнатией. Доскональное
изучение состояния полости носа и разработка
- 128 -
оптимального
хирургического
способа
лечения исключило бы осложнения своих
аналогов. К такому же мнению пришли T.A.
Guenthener и соавт. (1984).
По
данным
их
клинических
исследований, после низких остеотомий
верхней челюсти с перемещением её кпереди
и кверху происходит уменьшение объема
грушевидного отверстия и затруднение
носового дыхания. В связи с этим и ростом
эстетических
требований
пациентов
к
результатам подобных операций внимание
клиницистов было обращено на наружную
эстетику носа и его морфофункциональное
состояние у больных с деформациями верхней
челюсти. А.В. Калмыков (2002), изучавший
эстетику наружного носа и его функции при
верхней микрогнатии, усовершенствовал
тотальную остеотомию верхней челюсти по
Безрукову. Однако по нашим данным,
удаление передней носовой ости, расширение
переднего
отдела
носа
не
всегда
обеспечивает
оптимальную
наружную
эстетку и функцию носа.
Позднее было доказано, что у больных
с сочетанными деформациями челюстей, т.е.
с
верхней
микрогнатией
и
нижней
макрогнатией,
морфофункциональные
изменения полости носа имеет прямую связь
с выраженностью деформаций в различных
плоскостях и типовой принадлежностью лица
[1]. Из 87 больных с этими формами
деформаций челюстей у 75 с длинными и
очень длинными типами лица отмечена
различная степень затруднения носового
дыхания.
Рентгенологические
и
ринопневмометрические
методы
исследования показали, что затруднение
носового дыхания обусловлено сужением
грушевидного
отверстия,
гиперплазией
нижних носовых раковин, куполообразным
выбуханием
дна
носовой
полости
и
чрезмерным развитием передней носовой
ости. Для ликвидации сужения грушевидного
отверстия
и
восстановления
носового
дыхания использован разработанный в 1989
г. способ остеотомии средней зоны лица с
расширением
грушевидного
отверстия,
удалением нижних носовых раковин и
передней носовой ости [2,6].
Результаты 5-10 - летнего наблюдения
показали эффективность способа у 78
оперированных взрослых больных.
У 7 больных в позднем операционном
периоде, т.е. через 6 и 12 месяцев отмечалось
искривление перегородки носа, частые
риниты, гаймориты, недостаточная эвакуация
отделяемого носа и дискомфорт при смене
погоды.
Возможно, эти явления связаны с
чрезмерной травматичностью проведенных
реконструктивных операций, приводящих к
нарушению
естественного
оттока
отделяемого из полостей средней зоны лица.
Использованные методы исследований, такие
как ринопневмометрия и зонограмма средней
зоны
лица,
не
дают
полноценную
информацию
о
морфофункциональном
состоянии средней зоны лица [9].
По данным С.Н. Бессонова и Б.Н.
Давыдова [9] после проведенных хейло-
уранопластики почти у всех больных
развиваются различной степени деформации
средней зоны лица. Все деформации средней
зоны лица, возникшие после этих операций,
авторы разделили на следующие группы:
искривление хрящевого и костного отделов
носовой перегородки с нарушением функции
дыхания, стеноз носового отверстия, сужение
верхнечелюстного ряда, верхняя ретрогнатия,
недостаточность небно-глоточного затвора;
искривление костно-хрящевой спинки носа,
«горбатый нос», верхняя микрогнатия;
верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.
По
мнению
С.Н.
Максудова
(2005),
проведение исследований в раннем детском и
подростковом возрасте с использованием
современной компьютерной технологии с
участием ЛОР – специалистов, ортодонтов,
ортогнатических
хирургов
позволяет
раскрыть механизм скелетного сужения
костной полости носа и нарушения его
функции. Ранняя ортодонтическая коррекция
и проведение совершенствованных вариантов
операций, улучшающих носовое дыхание,
привели
бы
к
менее
травматичным
реконструктивным
операциям,
сокращающим время реабилитации данной
категории больных.
Как
видно
из
представленного
научного анализа, наличие противоречий
между
клиницистами
по
поводу
диагностических
критериев
оценки
деформаций лицевого скелета, использование
неунифицированной
терминологии
и
классификаций, отсутствие комплексных
- 129 -
исследований,
раскрывающих
сущность
сложных морфофункциональных изменений
рино-максиллярного
комплекса
при
различных формах деформаций средней зоны
лица,
препятствуют
достижению
оптимальных
функциональных
и
эстетических
результатов,
что
свидетельствует
о
необходимости
продолжения научных исследований с
участием различных специалистов.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Абдукадыров
А.А.
Усовершенствованные
хирургические
способы лечения верхней про-макрогнатии и
нижней ретро-микрогнатии // Stomatologiya.-
2005.-№3-4.-С.120-124.
2.Безруков В.М. Клиника, диагностика
и лечение врожденных деформаций средней
зоны лицевого скелета: Автореф. дис…. д-ра
мед.наук.-М., 1981.-32 с.
3.Безруков В.М., Робустова Т.Г.
Руководство по хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии. - М.:
Медицина, 2000. – Т. 2. - 487 с.
4.Бернадский Ю.И. Травматология и
восстановительная
хирургия
черепно-
челюстно-лицевой области. – М., 1999.-446 с.
5.Водолацкий В.М. Лечение детей с
сочетанной деформацией челюстных костей
// Рос.стоматол. журн.-2007.-№5.-С.31.
6.Гунько В.И. Клиника, диагностика и
лечение
больных
с
сочетанными
деформациями челюстей: Автореф.дис…. д-
ра мед.наук. – М., 1987. - 42 с.
7. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н.
Патогенез
врожденных
и
вторичных
деформаций среднего отдела лица у больных
с врожденными расщелинами верхней губы и
нёба и их коррекция первичной хейло-рино-
гнатопластикой
//
Врожденная
и
наследственная патология головы, лица и
шеи: актуальные вопросы комплексного
лечения: Материалы Всерос. науч. – практ.
конф. – М., 2002. – С. 76–79.
8.
Каламкаров
Х.А.
Клинико-
морфологическая
классификация
и
диагностика зубочелюстных деформаций //
Стоматология.-1972.-№2.-С.81-84.
9. Карюк Ю.А., Боронджиян Т.С.
Зонография
в
диагностике
патологии
верхнечелюстных и лобных пазух // Вестн.
оториноларингол. –2005.-№2.-С.28-30.
10.
Лопатин
А.С.
Минимально
инвазивная
эндоскопическая
хирургия
заболеваний полости носа, околоносовых
пазух и носоглотки: Автореф.дис. … д-ра
мед.наук. - СПб, 1988.-33 с.
11. Махсудов С.Н., Нусратуллаев З.С.,
Алимова Р.Г. Новый ортодонтический
аппарат
для
коррекции
носоверхнечелюстного
комплекса
при
верхней
микро-
и
ретрогнатии
//
Stomatologiya.-2008.-№1-2.-С.68-70.
12.Сукачев
В.А.
Атлас
реконструктивных операций на челюстях. –
М., 1984. - С. 7-10.
13.Фаттахова Я.А., Абдуазимов А.Д.
Анте- и постнатальные факторы, приводящие
к развитию прогении // Stomatologiya. - 2008.-
№1-2.-С.71-74.
14. Ходжаева К.А., Якубов Р.К.,
Шарипова А.У. Оценка состояния уха, горла
и носа у детей с деформациями челюстей //
Stomatologiya.-2005.-№1-2.-С.24-25.
15. Arnett G.W., Bergman R.T. Facial
keys to orthodontic diagnosis and treatment
planning // Amer. J. Orthod.Dental ortop-1993. -
Vol. 103, №4. - Р. 395-410.
16. Bouwmon J.P.B., Husak T., Putnam
G.M. Serew fixation following dilateral sagittal
ramud osteotomy for mondibular abvancement -
complications in 700 consecutine cuses //
Brit.J.Oral. Maxillofac. Surg.–1995. – Vol.33. –
P. 231-234.
17. Cunningham
S.J., Hunt N.P.,
Feinman C. Perception of outcome following
orthognatic surgery // Brit.J. Oral/ Maxillofac.
Surg.- 1996. - Vol. 34, N3. - P. 210-213.
18. Obwegesser P.J., Marentette L.J.
Profile planning based on alterations in the
posinions of the bases of the facial thirds //J.
Oral. Maxillofac. Surg. - 1986. - Vol.44, №4.-
P.302-311.
Резюме.
Абдукадыров A.А., Кубаев А.С.,.
Абдукадырова Д.А
Современные взгляды на
проблемы деформаций лицевого скелета.
В статье отмечаются достигнутые
успехи челюстно-лицевой хирургии при
- 130 -
реабилитации больных с деформациями
лицевого скелета.
Существующие неудачи при лечении
данной категории больных связываются с
противоречивостью мнений клиницистов по
поводу унифицированной классификации и
морфофункциональной
сущности
деформаций лицевого скелета. Излагается
перспективность комплексной диагностики и
лечения с участием различных специалистов.
Summary.
Abdukadirov A.A., Kubaev A.S.,
Abdukadirova D.A.
Modern views on problems in
deformation of face skeleton.
In this article it is mentioned about the
achieved success in the crania-facial surgery
during the rehabilitation of the patients by the
deformations of facial skeletons.
Existing failures during the treatment of
this category of patients is linked up to the
contradictions of opinions of practical doctors in
the occasion of the unified classification and the
morph functional essence of the deformation of
the facial skeleton.
It is stated about the perspective
combined diagnosis and the treatment, taken part
by different specialists.
СЕПТУМОПЕРАЦИЯ С КРИСТОСУТУРОТОМИЕЙ У БОЛЬНЫХ С
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ
Г.К. Бабаханов, А.Т. Алмаматов, С.Н. Максудов
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Как известно, неправильный прикус
ухудшает эстетику лица, отрицательно
влияет на здоровье зубов, зубочелюстную
систему
и
весь
организм.
Такие
зубочелюстные аномалии (ЗЧА) встречаются,
по данным разных исследователей, у 33,7%-
74,0% обследованных детей
4,5
.
По данным Махсудова С.Н.
1
, 61%
ЗЧА
развиваются
вследствие
ринофарингеальной обструкции. В 70%
случаев
обструкция
обусловлено
искривлением перегородки носа (ИПН).
После
ортодонтического
лечения
без
вмешательства
оториноларинголога
рецидивы ЗЧА как следствие ИПН и
неполного
раскрытия
небного
шва
наблюдаются в 60% случаев. Во избежание
рецидивов зубочелюстных аномалий автор
предлагает
тесное
сотрудничество
с
оториноларингологами, проведение санации
ЛОР-органов, а при необходимости –
септумоперации
до
ортодонтических
вмешательств.
Некоторые ортодонты для раскрытия
небного шва и расширения верхней челюсти
используют
аппарат
Дерихсвайлера.
Положительные
результаты
при
его
применении наблюдаютс у больных в
возрасте до 17-18 лет. Другие специалисты в
случаях резко выраженных зубочелюстно-
лицевых аномалий, особенно у подростков,
для ускорения ортодонтического лечения и
достижения устойчивых результатов перед
применением
регуляторов
функций
рекомендуют компактостеотомию.
Учитывая, что при подслизистой
резекции перегородки носа обнажаются
срединный небный шов и носовой гребень
(премаксилла) со стороны полости носа, на
наш взгляд, целесообразнее было бы
производить кристотомию и сутуротомию
(прототип
компактостеотомии)
эндоназальным
путем
во
время
септумоперации. При этом уменьшалась бы
биомеханическая противосила (атипичная
вертикальная тяга), и облегчалось бы
раскрытие небного шва.
Это и является
основным принципом данного исследования.
Таким образом, вопрос о влиянии
искривления перегородки носа на развитие
детского организма в целом, и в частности
зубочелюстной системы, до сих пор остаётся
предметом спора. Не разработана тактика
оториноларинголога и не определён объем
хирургического
вмешательства
на
перегородке носа при ИПН, сочетанного с
ЗЧА.
