'Вестник^арача, 2011, № 3, Самарканд
69
СОВРЕМЕННЫЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ
БЕРЕМЕННЫХ С МЕРТВЫМ ПЛОДОМ
Бухарский медицинский институт, ТМА
На основании наблюдения 104 пациенток с неразвивающейся беременностью (основная группа), 39 женщин с
физиологическим течением беременности (контрольная группа) и 43 с клинической картиной самопроизвольного
прерывания беременности (группа сравнения) авторы анализируют современные представления о синдроме
мертвого плода в акушерско-гинекологической практике. Особое внимание уделяется современным методам
диагностики, профилактики и лечения данного осложнения в зависимости от сроков беременности и длительности
пребывания погибшего плода в полости матки.
Based on data of a follow-up of 104 patients with non-developing pregnancy (a study group), 39 females with phy-
siological pregnancy (a control group), and 43 with the clinical picture of spontaneous abortion (a comparison group), the
authors analyze the present views of the dead fetus syndrome in obstetric and gynecological care. Particular emphasis is
laid on the currently available methods of the diagnosis, prevention, and treatment of this complication in relation to the
terms of pregnancy and the length of stay of a dead fetus in the uterine cavity.
Проблема
неразвивающейся
беременности
чрезвычайно актуальна как в клиническом, так и в
социальном аспекте, так как доля данной патологии в
структуре причин репродуктивных потерь довольно
высока: 10—20% [2, 6, 7, 11, 13]. По данным
литературы,
эта
патология
известна
как
неразвивающаяся беременность (НБ), missed abortion
(несостоявшийся
аборт),
missed
labour
(несостоявшиеся роды), в зависимости от того,
наступила ли внутриутробная гибель до 28 нед или в
более
поздний
срок.
В
Международной
классификации болезней 10- го пересмотра (1995) это
состояние выделено под рубрикой 002.1 —
несостоявшийся выкидыш.
Задержка погибшего плода (эмбриона) в матке
отрицательно
сказывается
на
последующей
репродуктивной функции женщины, угрожает не
только ее здоровью, но и жизни за счет возможных
гемоста-зиологических осложнений. Установлено,
что внутриутробная задержка погибшего плода
(эмбриона) влияет на материнский организм, вызывая
патологическое состояние — синдром мертвого
плода, основными проявлениями которого являются
угнетение сократительной деятельности матки (СДМ)
и гемо-стазиологическая дисфункция [3,7, 8, 10].
В настоящее время появились новые подходы к
лечению данной патологии беременности. Имеется
много специальных исследований по изучению воп
росов этиологии, патогенеза, доклинической
диагностики
и
профилактики
осложнений
неразвивающейся беременности [1, 5, 7].
Целью
нашей
работы
явилось
изучение
гормонального гомеостаза при НБ в формировании
патологической инертности матки у женщин с
внутриутробной гибелью плода и его взаимосвязи со
стероидными гормонами. Кроме того, был проведен
анализ состояния системы гемостаза и иммунного
статуса при НБ.
Под нашим наблюдением находились 104
женщины
с
неразвивающейся
беременностью
(основная группа) при сроках беременности от 16 до
30 нед, в возрасте от 16 до 38 лет. С учетом
длительности пребывания погибшего плода в полости
матки в основной группе обследованных женщин
выделены 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 63
(60,6%) беременные с задержкой погибшего плода в
матке до 3 нед, 2-ю подгруппу — с задержкой
погибшего плода более 3 нед — 41 (39,4%)
беременная. Контрольную группу составили 39
пациенток
с
физиологическим
течением
беременности, а группу сравнения — 43 женщины с
клинической
картиной
самопроизвольного
прерывания беременности.
Клиническое
обследование
беременных
проводилось по специально разработанной карте и
включало,
прежде
всего,
тщательный
сбор
анамнестических данных и результатов объективного
исследования. Уровень содержания пролактина ПР,
эстрадиола (Э), дегидроэпиандростерона сульфата
(ДЭАС) в сыворотке крови у беременных определяли
методом иммуноферментного анализа с использо-
ванием коммерческих наборов. Для определения
содержания в крови прогестерона (П), кортизола (К)
также
использовались
коммерческие
наборы,
Определение
концентрации
цитокинов
осуществлялось иммунофермент- ным методом с
помощью коммерческого набора реагентов. Изучение
системы гемостаза проводили по общепринятым
методикам.
Результаты
проведенного
гормонального
исследования в группах обследуемых женщин
показали, что во второй половине физиологически
протекающей
беременности
происходит
прогрессирующее
увеличение
сывороточной
концентрации ПР, достоверно коррелирующее с
гестационным сроком (г=0,585; р<0,02). При
Ихтиярова ГА.,
Аюпова Ф.М.,
Мардонова 3.
Вестниқврача, 2011,
W
Q
3, Самарканд
70
электронно-микроскопическом
исследовании
плаценты в аналогичные гестационные сроки
иммуногистохимически идентифицированы АПУД-
клетки. ответственные за синтез и секрецию ПР
(4,04±0,15).
При
несостоявшемся
выкидыше
(основная группа) отмечено снижение уровня ПР
(74,28±8,34 нг/мл) в указанные сроки по сравнению с
контрольной группой. При этом разность показателей
у пациенток 1- й подгруппы и контрольной группы
недостоверна (р>0,05), у пациенток 2-й подгруппы
достоверна (р<0,05), но только в период с 21 до 30 нед
(рис. 1). Сохранение и даже заметное усиление
функции ПР-апудоцитов в децидуальной ткани в
первые 3 нед задержки плаценты в матке (4.77±0,25
клеток в 1 п/зр.; р<0,05) было обусловлено, по-
видимому,
сохраненной
в
данный
период,
достаточной
межворсинчатой
гематогенной
перфузией.
Продолжающаяся
синтезирующая
функция аргирофильных ПР-клеток плаценты,
вероятно,
поддерживала
достаточно
высокую
концентрацию ПР в сыворотке крови у женщин
данной
группы.
Тотальное
заполнение
ин-
тервиллезного
пространства
фибрином
при
длительной внутриутробной задержке погибшего
плода в полости матки вызывало вторичную ПР-
апудопатию (2,36±0,56; р<0,02) и в связи с этим резкое
снижение сывороточного уровня ПР. Еще более
выраженное снижение (по сравнению с контрольной
группой) плазменной концентрации ПР (48.62±10,64
НГ
/
МЛ
) наблюдалось у больных с клиническими
проявлениями несо- стоявшегося выкидыша накануне
изгнания плодного яйца и у пациенток с самопроиз-
вольным прерыванием беременности. При фи-
зиологическом течении беременности (контрольная
группа)
нами
выявлена
положительная
корреляционная
связь
между
содержанием
пролактина и прогестерона в материнской крови
(r=0,696; р<0,01).
При
внутриутробной
гибели
плода
(основная группа) удалось проследить лишь
положительную корреляционную связь между
содержанием ПР и П (г=0,451; р<0,01). Выявить
характер взаимосвязи изменения концентрации ПР и
содержания других стероидных гормонов в основной
группе обследуемых женщин не представлялось
возможным, так как достоверность показателей не
являлась отличной от нуля на любом уровне значимо-
сти. Это в свою очередь свидетельствует о нарушении
единства
функционирования
системы
мать—
плацента—плод при несостоявшемся выкидыше.
Однако констатированная корреляционная связь ПР и
П при данном гестационном осложнении позволяет
предположить, что ПР играет регуляторную роль в
биосинтезе
П
и,
наоборот,
продолжающая
функционировать после фетальной гибели плацента
по принципу обратной связи, по-видимому, под-
держивает синтез ПР гипофизом матери.
Таким образом, повышенный уровень ПР в
материнской крови при физиологическом течении
беременности и несостоявшемся выкидыше (в
основном, с задержкой в матке погибшего плода до 3
нед) играет, по-видимому, определенную роль в
формировании миомет- ральной рефрактерности, а
снижение его концентрации при самопроизвольном
прерывании беременности является одним из
пусковых моментов активации сократительной
деятельности матки.
Проведенный анализ иммунного статуса ■
пациенток с неразвивающейся беременностью
показал снижение концентрации интерлейкина-4 (ИЛ-
4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) при неблагоприятном
течении беременности [9].
Так, при физиологическом течении беременности
концентрация ИЛ-4 составила 14,6±0,5 пг/мл, при
задержке погибшего плода до 3 нед (1-я подгруппа) —
5,1±0,3 пг/мл, при внутриутробной задержке более 3
нед (2-я подгруппа) — 3.1±0.2 пг/мл, а при самопроиз-
вольном
прерывании
беременности
(группа
сравнения) — 8,6±0.4 пг/мл. Однако снижение уровня
ИЛ-4 нельзя считать специфическим маркером
несостоявшегося выкидыша, поскольку разность
показателей в этой группе и в группе сравнения
недостоверна
(р>0,05).
При
сопоставлении
концентрации ИЛ-8 в контрольной группе (16,7±0,8
пг/мл) и в группе сравнения (15.1±0.9 пг/мл) не было
выявлено существенных различий (р>0,05). В то же
время в основной группе (по сравнению с кон-
трольной) отмечено снижение уровня ИЛ-8 до 8,3±0,7
пг/мл у пациенток 1-й подгруппы (р<0,05) и до 7,9±0.8
пг/мл во 2-й подгруппе (р<0,05). Полученные
результаты подтверждают имеющиеся данные
литературы о том. что физиологическое течение
беременности ассоциируется с преобладанием в
децидуальной ткани МЛ-4 и ИЛ-8, а снижение этих
показателей свидетельствует о неблагополучном
течении беременности [4].
Хорошо известно, что ИФН-у относится к классу
ТЫ-цитокинов, активирующих клеточный иммунитет
и способствующих невынашиванию беременности.
При анализе полученных результатов отмечено
повышение данного показателя при осложнениях
гестации (р<0,05): в 1-й подгруппе концентрация
ИФН-у составила 16,1±1,8 пг/мл, во 2-й подгруппе —
10,3±1,2 пг/мл, в группе сравнения— 14,7±1,6 пг/мл и
в контрольной группе — 8,1 ±1,9 пг/мл. Необходимо
отметить участие ФИО, наряду с ИЛ-1, ИФН-у, в
активации свертывания крови, которой снабжается
развивающийся эмбрион, что может привести к его
гибели. Кроме того, в основной группе на фоне
повышения уровня ФНО, ИФН- у наблюдалось
снижение содержания ИФН-а, относящегося к Th2
классу цитокинов: при физиологическом течении
беременности концентрация ИФН-а составила 36,1
±2,4 пг/мл, при задержке погибшего плода до 3 нед —
<Вестни\врача, 2011, № 3, Самарканд
71
21,7±1,4 пг/мл, при внутриутробной задержке более 3
нед — 19,6±2,0 пг/мл и при самопроизвольном
выкидыше — 24,4±1,6 пг/мл.
Суммируя
полученные
данные,
можно
констатировать, что во всех случаях невынашивания
беременности наблюдается диссоциация между
уровнем ТЫ-и Т112-цитокинов.
В процессе выполнения работы также было
установлено,
что
задержка
неразвивающегося
плодного яйца или погибшего плода в матке влияет на
материнский организм посредством резорбции
продуктов аутолиза тканей плодного яйца, которые,
поступая в кровоток матери за счет повышенной
проницаемости
плодных
оболочек,
нарушают
внутрисосудистые условия гемостаза [7, 8]. По мере
увеличения времени пребывания мертвого плодного
яйца в матке значительно снижается гемокоагуляци-
онная активность тканевых и сосудистых факторов
плаценты,
что
вызвано
дегенеративными
изменениями в плацентарной ткани. Нарушение
тромбоцитарно-сосудистых
и
плазменно-
коагуляционных условий гемостаза у больных с НБ,
как правило, протекает по типу диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. При
этом в среднем у 89% пациенток развивается
хроническая форма, а у 11% — подострая форма
синдрома ДВС [7, 8]. Длительное воздействие
продуктов аутолиза на матку снижает сократительную
способность миометрия [7, 8, 11, 12], что создает
определенные сложности при элиминации плодного
яйца.
Общепринятой тактикой при несостояв- шемся
выкидыше является как можно более раннее
прерывание погибшего плодного яйца [1,5,7].
С целью профилактики коагулопатических
кровотечений при хронической форме ДВС- синдрома
мы используем клексан в дозе 0,2 ЕД каждые 12 ч, в
течение 3—5 дней, за 12 ч до оперативного
вмешательства препарат отменяется и вновь
назначается через 12 ч после опорожнения матки.
Изменения
коагулогических
показателей,
характеризующих внешний путь свертывания крови,
были менее выражены. Протромбиновый индекс (ПИ)
сразу после первого ЛПА снизился в среднем со
107,41 ± 1,66 до 98,32±3,34% (р<0,05), оставался
достоверно сниженным по отношению к исходному,
поднявшись на следующий день после него до
101,12±3,21% (р>0,05). Структурная гиперкоагуляция,
зависящая от количества и качества фибриногена,
сохранилась (р>0,2). Плазменная концентрация
растворимых
комплексов
мономеров
фибрина
(РКМФ) и продуктов деградации фибрина и
фибриногена (ПДФФ) изменилась несущественно.
В иммунном статусе у данной группы больных
произошли
следующие
изменения:
снижение
относительного содержания Т- супрессоров с
24,17±1,48 до 20,18±1,72% (р<0,05) и повышение
содержания Т-хелперов с 27,11 ±1,96 до 34,43±2,82%
(р<0,02).
Кроме
того,
отмечено
увеличение
соотношения Т- хелперы/Т-супрессоры с 1,06±0,15 до
1,63±0,23 (р<0,05).
Искусственное прерывание неразвиваю- щейся
беременности при размерах матки, соответствующих
16-недельному сроку (и менее), согласно нашей
позиции, необходимо осуществлять под контролем
гемостаза. Плодное яйцо удаляется медикаментозном
методом антипрогестинами и простагландинами или
при наличии тщательного обезболивания с помощью
одномоментного инструментального опорожнения
полости матки с последующим внутривенным
капельным введением окситоцина в течение 1 —1,5 ч.
Прерывание неразвивающейся беременности при
увеличении размеров матки, соответствующих 17-
недельному сроку гестации (и более), целесообразно
проводить в 2 этапа:
1)
искусственное формирование готовности
организма беременной к отторжению и изгнанию
погибшего плода (прединдукцион- ная подготовка);
2)
возбуждение сократительной деятельности
матки.
На 1-м этапе для купирования одной из причин
патологической инертности матки — эстрогенной
недостаточности,
характерной
для
данного
гестационного осложнения в связи с прекращением
фетальной
выработки
стероидного
деривата
эстрогенов — дегидроэпиандростерона сульфата,
можно
использовать
стандартный
способ
прединдукционной подготовки: применение
антипрогестинов
мифепристон 200мг Per os. Одновременно с
<Вестни\врача, 2011, № 3, Самарканд
72
щью интрацервикальной аппликации одной дозы
динопростона (Гландин Е2) [6].
Непосредственная
индукция
сократител.ь-
ной
деятельности матки (2-й этап) заключается, во-первых, в
ингибировании
1
р- адренергйческого действия про-
лонгированно
синтезирующихся
трофобластом
биологически активных веществ, а именно —-
прогестерона, плацентарного лактогена, пролактина и др.;
во-вторых, В медикаментозном замещении недостающего
для инициации родовой деятельности плодОвого
окситоцина.
На сегодняшний день на базе нашего родильного дома
для прерывания неразвиваю- щейся беременности в
поздние
сроки
используется
методика
щадящая
медикаментозная препаратами Мифепристон 200мг в
первый день, интравагинально мизопростол 25 мг, через
36-42 часа мизопростол по схеме, и происходит польный
выкидыш, который не требует инструментального
выскабливания.
Таким
образом,
предложенная
система
дифференцированного подхода к ведению женщин с
неразвивающейся беременностью позволила сократить
сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 8
дней, снизить частоту кровотечений после эвакуации плод-
ного яйца в 2,5 раза; полостные оперативные
вмешательства и летальность при данной патологии
сведены к нулю.
шейки матки рекомендуем проводить с помо-
Литература
1.
Багижева Н.В., Союнов М.А., Димитрова В.И. и др. Тактика ведения женщин с неразвивающейся бере-
менностью. Матер. 6-го Рос. форума "Мать и дитя". М 2004; 22—23.
2.
Краснопольский В.И.. Серова О.Ф., Липовенко Л.Н. и др. Патогенетическое обоснование тактики ведения
женщин с неразвивающейся беременностью. Матер. 6-го Рос. форума "Мать и дитя". М
3.
2004; 101—102.
4.
Куценко И.И., Пенжоян Т.А., Гудков Г.В., Кострикова О.Ю. Диагностика и прогнозирование коагуло-
патических акушерских кровотечений. Рос вести акуш-гин 2003; 5: 28—33.
5.
Мавзютов А.Р., Хамадьянов У.Р., Гараева Л.Н. и др. Цитокиновый профиль у женщин с несостоявшим- ся
абортом. Вопр гинекол акуш перинатол 2004; 3: 4: 39—41.
6.
Новикова А.В., Чикин В.Г. Новый подход к прерыванию беременности у женщин с антенатальной гибелью
плода во II и III триместре. Матер. 7-го Рос. форума "Мать и дитя". М 2004; 174—175.
7.
Орлов А.В., Крукиер И.Й., Друккер Н.А., Каушанская Л.В. Роль факторов роста в патогенезе неразви-
вающейся беременности. Рос вести акуш-гин 2005; 3: 7—10.
8.
Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. М 1998; 42.
9.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Гемостазиологические нарушения при неразвивающейся беременности.
Пробл беременности 2000; 1: 21—26.
10.
Салов И.А., Михайлова Ю.В., Геляхова З.А. Клиническая оценка иммунологического статуса при не-
вынашивании беременности. Матер. 6-го Рос. форума "Мать и дитя". М 2004; 191—192.
11.
Хворостухина Н.Ф. Взаимосвязи пролактина и стероидных гормонов у женщин с внутриутробной ги
белью плода, принципы их медикаментозной коррекции: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Волгоград 2003;
25.
i
12.
Castro М.А., Goodwin Т.М., Shaw K-J- et al. Disseminated intravascular coagulation and antithrombin III de-
pression in acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynec 1996; 176: 1:211—216.
13.
Chen K.T., Eskild A., Bresnahan M. et al. Previous maternal infection with Toxoplasma gondii and the risk of
fetal death. Am J Obstet Gynec 2005; 193: 2: 443—449.
14.
Yuan H, Platt R. W., Morin L. et al. Fetal deaths in the United States. Am J Obstet Gynec 2005; .193: 2: 489—
495.
этим
можно
восстанавливает
энергетический
потенциал матки путем введения витаминов, кальция
хлорида в сочетании со спазмолитическими
препаратами [7].
Полученные нами данные о взаимосвязи
содержания пролактина и стероидных гормонов при
физиологическом
течении
и
невынашивании
беременности
послужили
теоретической
предпосылкой к применению его антагонистов с
целью подготовки к родовозбужде- нию у женщин с
внутриутробной гибелью плода [10]. Последние 5 лет
на базе нашей клиники в качестве прединдукционной
подготовки используется простагландин — сайтотек
по 25 мкг вагинально, в течение 3 дней. Важными
характеристиками предложенного способа являются
техническая
простота
исполнения.
его
неинвазивность, щадящее воздействие на организм
женщины. Использование сайто- тека исключает
необходимость
дополнительного
назначения
большого количества лекарственных препаратов и
является весьма экономичным способом подготовки
к индуцированному прерыванию беременности.
С целью купирования иммунной толерантности
организма беременной к неразвивающе- муся
плодному яйцу, препятствующей отторжению и
экспульсии последнего, рекомендуем назначать
иммуностимулятор левамизол (по 150 мг натощак в
течение 3 дней) [7, 9].
Локальную стимуляцию «созревания»
