(Вестниқврача, 2011, [Ns 4, Самарканд
141
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ С МЕТАСТАЗАМИ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ
Республиканский онкологический научный центр М3 РУз, г.Ташкент Ташкентский Институт
усовершенствования врачей
Сравнительная оценка методов лечения рака мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоуз-
лы. Эргашев О.Н., Гафур-Ахунов М.А., Тилляшайхов М.Н.. Абдурахманов Д.К. Республиканский онколо-
гический научный центр М3 РУз, г.Ташкент. Ташкентский Институт усовершенствования врачей
Представлены результаты лечения 78 больных раком мочевого пузыря (РМП) с поражением регионарных лимфатических узлов
в стадиях Т?.
4
N|.
2
М
о
Рецидив опухоли выявлен 19 (82.6%) из 23 больных, которым проводилась радикальная цистэктомия (РЦЭ)
со стандартной лимфодиссекцией и последующей полихимиотерапией (ПХТ) (1 группа). В среднем через 5,2 месяца после
окончания лечения; во II группе из 25 пациентов после РЦЭ с расширенной лимфодиссекцией и последующей (ПХТ) у 18 (72,0%)
выявлен рецидив опухоли, в среднем через 4,8 месяцев. В Ill группе после проведения ПХТ (без хирургического лечения)
прогрессирование роста опухоли после ее регрессии и стабилизации, диагностировалось у 27 (90,0%) из 30 пациентов, в среднем
через 3,5 месяцев. Медиана выживаемости в 1 группе больных составила 9,4± 3,6 месяцев, во II группе - 12,5±4,2 месяцев и в III
группе - 7,4 ± 2,9 месяцев (р<0,05).
Comparative estimation of methods of treatment of a cancer of a bladder with metastasises in regional lympho
noduses.
Ergashev O. N, Gafur-Ahunov M. A, Tilljashajhov M. N. Abdurahmanov D.K. Republican oncologic center of science of Ministry
of Health of Republic Uzbekistan. Tashkent . The Tashkent Institute of improvement of doctors Results of treatment of 78 bladders sick by a
cancer (BCa) with a lesion regional lymph nodes in stages T3-4 N1-2 MO are presented. The recurrent tumor is taped 19 (82,6 %) from 23
patients by whom the radical cystectomy (RCE) with standard lymph node dissection and the subsequent polychemotherapy (PCHT ) (I group
was spent). On the average in 5,2 months after the treatment termination; in 11 group of 25 patients after RCE with dilated lymph node
dissection and the subsequent PCHT at 18 (72.0 %) the recurrent tumor, on the average in 4,8 months is taped. In 111 group after carrying
out PCHT (without surgical treatment) advance of growth of a tumor after its regress and stabilization, was diagnosed at 27 (90,0 %) from 30
patients, on the average in 3,5 months. The survival rate median in 1 group of patients has made 9,4± 3,6 months, in II group - 12,5±4,2
months and in 111 group - 7,4 ± 2.9 months (p <0,05).
В последние годы в мире увеличивается за-
болеваемость раком мочевого пузыря (РМП), особенно
в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире
РМП выявляют у 335.800 человек. В Узбекистане
заболеваемость РМП составляет 1,2 больных на 100.000
населения [ 1,2J.
Для РМП характерно лимфогенное метаста-
зирование. Поражение регионарных лимфоузлов
отмечается у 66-75% больных при инвазивном и у 5%
пациентов при поверхностном РМП. В 78% случаев
поражаются тазовые лимфатические узлы. Наиболее
часто выявляются метастазы в обтураторных (74%).
наружных подвздошных (65%) и паравезикальных
(16%) лимфоузлах. Отдаленные метастазы развиваются
у 50% больных при инвазивном РМП и практически не
встречаются при поверхностных формах [2,3].
Появление метастазов в регионарных лимфоузлах
является фактором неблагоприятного прогноза. В
различных исследованиях показано, что 5-летняя
выживаемость данной категории пациентов даже при
использовании современных методов лечения не
превышает 31-34% [2,4,5].
Основным методом лечения инвазивного РМП
является радикальная цистэктомия. Стандартная
лимфодиссекция включает удаление лимфатических
узлов вокруг наружных, внутренних подвздошных
сосудов и запирательного нерва с обеих сторон.
Частота объективных ответов при использовании
современных
режимов
цисплатин-содержащей
химиотерапии достигает 39-72%, однако медиана
выживаемости с момента выявления метастазов
остается низкой и составляет около 1 года. При этом в
большинстве случаев после достижения полного
эффекта химиотерапии отмечается появление местных
рецидивов, а также диссеминации опухолевого
процесса [2.4].
Целью
данного исследования явилась срав-
нительная оценка стандартной и расширенной
лимфодиссекции при радикальной цисэктомии в
комбинированном лечении рака мочевого пузыря ТЗ-4
стадий с регионарными метастазами.
Материал и методы.
В данное исследование были
включены 78 больных РМП с поражением регионарных
лимфатических
узлов
в
стадиях
T
M
N
I
.
J
M
O
,
находившиеся на обследовании и лечении в
урологическом отделении РОНЦ М3 РУз в период с
2006 по 2009 гг. Мужчин было 56 (71,8%), женщин - 22
(28,2%), средний возраст больных составил 64,3±15,4
года.
Больные были разделены на следующие группы по
способу лечения:
I
группа - 23 (29,5%) пациентам проводилась
радикальная цистэктомия (РЦЭ) со стандартной
лимфодиссекцией и последующей по- лихим
иотерапией (ПХТ);
Эргашев О.Н.,
Гафур
-
Ахунов М.А.,
Тилляшайхов М.Н.,
Абдурахманов Д.К.
142
II
группа-25 (32.0%) больным выполнялась РЦЭ с
расширенной лимфодиссекцией и последующей ПХТ;
III
(контрольная) группа - 30 (38,5%) пациентов,
которым по причине тяжелого соматического
состояния, сопутствующей патологии или отказа от
хирургического лечения проводилась только ПХТ.
Стадирование заболевания проводилось согласно
Международной клинической классификации TNM (7-
е издание. 2006 г.). После гистологического
исследования операционного материала была уточнена
стадия онкологического процесса: стадия T
3
N|Mo была
обнаружена у 28 (35,9%) больных. T
3
N
2
M
0
- у 21
(26.9%), T
4
N
1
M
()
- у 17 (21.8%) и T
4
N
2
Mo - у 12 (15,4%)
пациентов. Изучение гистологической структуры
опухолей показало, что у всех больных имел место
переходноклеточный
рак.
Из
них
умерен-
нодифференцированный рак (G2) выявлен у 42 (53,8%)
пациентов и низкодифференцированный (G3) - у 36
(46.2%) больных.
Послеоперационная ПХТ включала системное
введение гемзара 1000 мг/м
2
1- 8 дни и цисплатина 100
мг/м" 2 день.
В III группе больных полихимиятерапия в
самостоятельном виде проведено по схеме, гем- зар
1000 мг/м
2
1-8 дни и цисплатин 100 мг/м
2
1 день.
Больным всего проведено 3-4 курса с интервалом
между курсами 3-4 недели. Большинство больных во
всех исследуемых группах составляли пациенты
пожилого и старческого возраста, многие из которых
имели
различные
сопутствующие
заболевания:
выраженную
анемию,
раковую
интоксикацию,
двусторонний гидронефроз, хроническую почечную
недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания.
Результаты и их обсуждение.
РЦЭ проводилась
при
интраоперационном
выявлении
поражения
лимфатических узлов в объеме N1-2. Объем
лимфодиссекции в группах пациентов с хирургическим
лечением
зависел
от
локализации
и
распространенности опухолевого процесса, степени
клеточной дифференцировки опухоли и состояния
больного.
В I группе больных стандартная лимфодис- секция
проводилась с удалением лимфоколлек- торов по ходу
наружной и внутренней подвздошной артерии и
обтурационной ямке с обеих сторон. Расширенная
лимфодиссекция во II группе пациентов выполнялась
от уровня нижней брыжеечной артерии, включая
бифуркацию аорты, медиальные, сакральные и
параорталь- ные, а также паракавальные и латеральные
лимфатические узлы ниже уровня брыжеечной
артерии.
В качестве способа деривации мочи применяли
наиболее
распространенный
метод
урете-
рокутанеостомии, а также операции Брикера, Штудера,
гетеротопический мочевой резервуар из восходящей
части
толстой
кишки.
Применение
уретерокутанеостомии было обусловлено высоким
риском
формирования
континентных
методов
отведения мочи у данной категории пациентов, когда
пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания
и нарушение функции верхних мочевых путей являлись
противопоказанием
для
проведения
кишечной
пластики. Пластические операции с образованием нео
резервуара мочевого пузыря были применены при
отсутствии противопоказания к уретерокутанеостомии.
Стадия
I группа РЦЭ + стандартная
лимфодиссекция + ПХТ (п=23)
II группа РЦЭ + расширенная
лимфодиссекция + ПХТ (п=25)
III группа (контроль) ПХТ
(п=30)
Число больных 3-летняя выжива-
емость
Число боль
ных
3-летняя выжива-
емость
Число боль-
ных
3-летняя
выживаемость
T
3
N,M
0
8
24,6±8.6
9
31,2±10,2
11
13,4±7,4
T
3
N
2
M
0
6
0
7
26,5±7,3
8
0
T
4
N,M
O
5
0
6
0
6
0
T
4
N
2
M
0
4
0
3
0
5
0
Несмотря на то, что большинство пациентов
удовлетворительно переносили операцию, в раннем
послеоперационном периоде из 48 больных у 5 (10,4%)
которым
выполнялась
РЦЭ,
были
отмечены
осложнения, которые также во многом были
обусловлены тяжелым состоянием до хирургического
вмешательства. Нагноение послеоперационной раны
отмечалось у 3 (6,2%) пациентов, данное осложнение
Таблица
Сравнительная оценка 3-летней выживаемости больных раком мочевого пузыря в зависимости от
стадии заболевания
143
лечили консервативным методом. У 1 (2,1%) развилось
кровотечение из ложа удаленного мочевого пузыря и у
1 (2,1%) больного отмечалась несостоятельность
анастомоза мочеточника с кожей, что потребовало
хирургической коррекции данного осложнения.
Результаты изучения 3-х летней выживаемости
больных представлены в Таблице 1. Медиана
выживаемости в I группе больных составила 9.4=3,6
месяцев, во II группе - 12.5±4,2 месяцев и в III группе -
7,4±2.9 месяцев (р<0.05).
Таким образом, проведенные исследования
позволили показать преимущество расширенной
лимфодиссекции у больных с инвазивным раком
мочевого пузыря с регионарными метастазами в
стадиях Tj^NbzMc перед стандартной лимфо-
диссекцией, по показателям снижения частоты
рецидивов и увеличению продолжительности жизни
больных.
Выводы.
Сравнительная оценка методов лечения
инвазивного рака мочевого пузыря с метастазами в
регионарные лимфоузлы в стадиях T3.4Ni.3M0
показала преимущество расширенной лимфодиссекции
при проведении радикальной цистэктомии (РЦЭ) перед
стандартной лимфо- диссекцией.
Рецидив опухоли у больных, которым проводилась
РЦЭ
со
стандартной
лимфодиссекци-
ей
и
последующей полихимиотерапией (ПХТ), развился в
среднем через 5,2 месяца после окончания лечения, а
РЦЭ
с
расширенной
лимфо-
диссекцией
и
последующей ПХТ-через 4,8 месяцев. В группе
больных после ПХТ прогрессирование роста опухоли
после ее регрессии и стабилизации, диагностировалось
у 90,0% пациентов, в среднем через 3,5 месяцев.
Медиана выживаемости в группе больных со
стандартной лимфодиссекцией и последующей ПХТ
составила 9,4=3,6 месяцев, в группе с расширенной
лимфодиссекцией и последующем ПХТ - 12,5±4,2
месяцев и в группе с полихи- миотерапией - 7,4±2,9
месяцев (р<0,05).
Литература
1.
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2006 г. М„ 2008.
2.
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a
systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis
Collaboration //Eur. Urol. -2005. -V.48. -N 2.-P. 189-199.
3.
Grossman H.B.. Natale R.B.. Tangen CM. et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with
cystectomy alone for locally advanced bladder cancer //N. Engl. J. Med. -2003. -V.349. -P.859- 866.
4.
Solsona E., Iborra I., Rubio J., Casanova .1., Dumont R., Monros J.L. Late oncological occurrences following radical
cystectomy in patients with bladder cancer// Eur. Urol. - 2003. - Vol.43. - P.489-494.
5.
Wiesner C Pfitzenmaier J., Faldum A. et al. Lymph node metastases in non-muscle invasive bladder cancer are
correlated with the number of transurethral resections and tumour upstaging at radical cystectomy //B.J.U. Int. -2005.
-V.95. -N 3. -P.301-305.
