2014, № 3
Вестник врача, Самарканд
Doktor axborotnomasl, Samarqand
139
ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЕНТРАЛЬННЫЕ
ГРЫЖИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав,- проф. Негмаджанов Б.Б.) педиатрического факультета
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Общепринятым
считается,
что
симультанные операции — это опе-
рации, направленные на одномоментную
коррекцию в двух органах и более по
поводу разных заболеваний.
Среди всех хирургических вме-
шательств
грыжесечение
занимает
второе место после аппендэктомии. Так
в России ежегодно выполняется около
200000 грыжесечений, в Европе - около
1000000, а материальные расходы на
700000 герниопла- стик в США
составили около 28 млрд, долларов
[Грубник В.В., 2001]. С ежегодным
увеличением количества хирургических
вмешательств, по поводу различных
заболеваний органов брюшной полости,
растет
и
число
больных
с
послеоперационными и рецидивными
грыжами. По сводной статистике
отечественных и зарубежных хирургов,
свыше
3%
всех
лапаротомий
осложняется
послеоперационными
грыжами в ближайшие сроки после
операции, а через 3 года и более этот
процент увеличивается до 15 и более.
После операций, выполненных по плано-
вым показаниям, частота развития грыж
может доходить до 31,5%, а после
экстренных до 68,4%.Одной из основных
причин образования грыж брюшной
стенки
является
патология
формирования соединительной ткани в
области послеоперационного рубца в
сочетании с другими этиологическими
факторами,
которые
делятся
на
предрасполагающие и производящие.
[1,2]
Современная история хирургии
грыж начинается лишь во второй
половине 19 века, благодаря появлению
общего обезболивания W. Morton (1846)
и внедрению принципов асептики и
антисептики, разработанных J.Lister
(1865), W.S.Halsted (1896). В 1869 году
N.O.Marcy
предложил
укреплять
внутреннее
паховое
кольцо
и
производить
высокую
перевязку
грыжевого мешка. Czerny (1877) одним
из первых сформулировал принципы
радикальной операции, полагая, что в
первую очередь необходимо выделить
грыжевой мешок и после перемещения
его содержимого в брюшную полость
шейка грыжевого мешка должна быть
лигирована,
ушита
кетгутом
и
резецирована. При этом кисетным швом
он укреплял ножки наружного пахового
кольца.
Значительный
прогресс
наступил, когда ILucas- Championniere
(1881) предложил рассекать апоневроз
наружной косой мышцы живота. Это
открыло доступ к внутреннему паховому
кольцу и создало предпосылки к
восстановлению дефекта в поперечной
фасции.
Исторический
прорыв
в
гернислогии
связан
с
именем
итальянского
хирурга
EBassini,
создавшего единую концепцию в
хирургическом лечении паховой грыжи.
Edoardo Bassini (1844-1924). Первая
операция была выполнена E.Bassini в
1884 году, а о своем опыте он сообщил в
публикациях 1887 года, где были
представлены три наиболее ценных
положения его операции:
Схема операции с сетчатым эндопротезом ONLAY.
1 - Сетка; 2 - Апоневроз; 3 - Брюшина
К настоящему времени предло-
жены десятки материалов, облада-
ющих разными свойствами, как син-
тетических, так и биологического
происховдения. Идеальной сетки до
сих пор не создано, поэтому разра-
ботка и внедрение в практику новых
эндопротезов представляет собой
непрерывный процесс. Внедрение
атензионной пластики сделало воз-
можным радикально уменьшить частоту
рецидивов и в целом ряде случаев
обеспечить достойное качество жизни
оперированных пациентов. Тем не
менее, полностью избежать повторных
операций
не
удается.
Проблема
рецидивов тесно связана не только со
сморщиванием сетки, несоответствием
размеров эндопротеза величине дефекта
брюшной стенки, но и с генетически
детерминированным
соотношением
типов коллагена . Кроме того, в гер-
ниологии появились и новые проблемы,
ассоциированные с применением сетки.
К ним относят синдром хронической
боли, чувство инород-
Курбанова Д. Ф.,
Негмаджанов Б.Б.,
Маматкулова М.Д.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
1 лл
ного тела, спаечный процесс в брюшной
полости, парапротезные свищи, stiff-man
syndrome, инфер- тильность и другие.
Сложно решать и задачу повторного
доступа в брюшную полость через ранее
имплантированную сетку. Метод sublay
может быть реализован в нескольких
вариантах. Наиболее распространенная в
РФ методика включает предбрюшинное
размещение эндопротеза и основана на
идеях Stoppa R. Следует отметить, что
термины onlay, inlay и sublay отражают
положение сетки только лишь по отно-
шению к грыжевым воротам, а также
учитывают, ушиваются последние или
нет. Необходимо различать еще и
варианты
размещения
сетки
в
анатомических пространствах брюшной
стенки
-
над
мышцами
(подапоневротическая позиция), между
прямыми мышцами и задним листком их
влагалища (sublay retro- muscular - SRM),
в
предбрюшинном
пространстве
(preperitoneal), а также непосредственно в
брюшной полости (IPOM - intraperitoneal
onlay mesh) . В последние годы для пла-
стики грыжевых ворот широко ис-
пользуются синтетические эксплантаты
из биологически инертных материалов, к
которым
относятся
полипропилен,
политетрафторэтилен. На одной из
конференций, посвященной актуальным
вопросам гер- ниологии, большинство
авторов
отмечали
положительные
результаты применения синтетических
протезов
в
герниопластике
как
альтернативы аутопластике. Однако
высокая
стоимость
подобных
трансплантатов в сочетании с низким
экономическим
уровнем
развития
отечественного здравоохранения лишают
возможности
рекомендовать
их
в
широкое применение. Нельзя исключать
социальный и психологический фактор
сдерживания
аллопластики:
катего-
рический отказ больного от применения
чужеродных материалов, существующие
ортодоксальные
традиции
хирургических коллективов, врачебные,
индивидуальные стереотипы. К медико-
биологическим
причинам
невозможности
использования
аллопластики
можно
отнести
осложнение
грыженосительства
флегмоной грыжевого мешка, поли-
морбидный фон с очагами хронического
воспаления, перитонитом, кишечным
свищем, а также, неблагоприятный
иммунный
фон,
что
привносит
непредсказуемость в течение раневого
процесса
Миома матки представляет собой
доброкачественную,
хорошо
отграниченную
капсулированную
опухоль, источником которой являются
гладкомышечные клетки шейки или тела
матки.
Известно,
что
лейомиома
наблюдается у каждой 4-5-й женщины,
или примерно у 25% женщин старше 35
лет. Существуют данные, что миому
матки могут иметь до 70% женщин
репродуктивного
возраста.
При
проведении серийных срезов всех
макропрепаратов удаленных маток при
гистерэктомиях,
произведенных
по
поводу различной гинекологической
патологии в 77% случаев была выявлена
лейомиома матки, в 84% - множественная
. При посмертных секционных иссле-
дованиях лейомиома была обнаружена у
50% женщин (299). Миома матки в
сочетании с саркомой может встречаться
в
0,7—
3,1%
наблюдений,
а
саркоматозные изменения миомы матки
— в 1,6—3,1% случа- ев.[3,4]
Современные представления об
этиологии и патогенезе миомы матки
основаны на представлениях о научных
фактах
из
области
цитогенетики,
молекулярной
генетики,
эндокринологии, иммунологии, сферы
межклеточного
взаимодействия.
На
основе
цитогенетического
анализа
биоптатов тканей миомы было доказано,
что в 40-50% случаев миом при
кариотипическом анализе у пациентов
обнаруживаются
различные
хромосомные аномалии.
Известна
важная
роль половых гормонов, эстрогеновых и
прогестероновых рецепторов в развитии
миомы матки. Содержание эстрогеновых
и прогестероновых рецепторов выше в
миоме, чем в неизмененном миометрии,
но ниже, чем в эндометрии, однако по
степени гормональной чувствительности
ткань миомы ближе к ткани эндометрия,
чем миометрия. Считается, что основная
роль в возникновении и
ро
сте миомы принадлежит синергическому
влиянию
на миометрий эстрогенов, факторов роста
и иммуно
реактивного инсулина.
С другой стороны, многочисленные
клинико-лабораторные
исследования
указывают на усиление митотической
активно
сти
миометрия
под
воздействием
прогестинов.
Общепризнанным методом по-
становки диагноза миомы матки является
ультразвуко
вое сканирование органов малого таза
(УЗИ).
А
для
дифференцировки
лейомиомы
с
аденомиозом
или
уточнения
структу
ры
миоматозного
узла,
возможно
применение
магнито
резонансной томографии (МРТ) или
спиральной компютерной томографии
(СКТ).
По
данным
литературы
значимость УЗИ в уточнении субму-
козной миомы матки составляет 90,7%, а
гистероскопии - 96%. Применение новых
технологий — цветного доплеровского
картирования
(ЦЦК),
МРТ,
СКТ
позволяет диагностировать миому в 95 -
100% случаев [5].
Вопрос лечения миомы матки до
настоящего времени остается наиболее
трудным и дискутабельным. Медленное,
без
выраженных
клинических
проявлений
развитие
заболевания
длительное время служило основанием
для пассивного наблюдения за больными
до тех пор, пока не появлялись
симптомы, требующие оперативного
вмешательства.
Выбор метода лечения определяется
множеством факторов, в частности,
особенностя
ми патогенеза заболевания, формой и
темпом
роста
опухоли,
возрастом
больной, отсутствием или наличием
детей у женщины и тд. Основной задачей
терапии является либо удаление опухоли
(хирургическое
лечение),
либо
торможение опухолевого роста и регресс
новообразования (консервативное лече-
ние). Гормонотерапия имеет множество
побочных эффектов, «маскирует» мелкие
узлы миомы во время операции, носит
временный эффект и
при
от
мене препарата возобновляется рост и
рецидив опухоли.
Хирургическое лечение является
наиболее эффективным методом лечения
миомы матки, которое заключается либо
в энуклеации узлов, либо в удалении тела
или всей матки. Наиболее анатомичным и
оптимальным методом лечения женщин
репродуктивного
возраста
является
миомэктомия, которая осуществляется
из различ
ных хирургических доступов: лапа-
рогом ического, лапароскопического,
гистерорезекгоскопического.
При
большом количестве узлов и внуши-
тельных размерах опухоли их удаляют
через традиционный лапаротомический
разрез. При небольшом
количе
стве миоматозных узлов с успехом
2014, № 3
Вестник врача, Самарканд
Doktor axborotnomasi, Samarqand
141
использует
ся лапароскопический доступ.
При субмукозной миоме матки методом
выбора
считается
гистерорезектоскопическое
удале
ниеузла
Опухали и опухолевидные обра-
зования яичников являются часто
встречающейся патологией, и частота их
за последнее десятилетие увеличилась
почти в три раза. Рак яичников
развивается у 4,0- 6,0% женщин, но, к
сожалению, к моменту его обнаружения
у 2/3 из них это запущенная стадия
заболевания с неблагоприятным прогно-
зом.
Литература, посвященная данной
проблеме,
обширна,
однако
чаще
касается злокачественных опухолей, в то
время как большинство новообразований
яичников
являются
доброкачественными.
Основными причинами роста числа
заболеваний яичников являются общие
факторы:
ухудшение экологической
обстановки,
постарение
населения,
наличие вредных привычек; изменение
репродуктивного статуса: повышение
возраста
наступления
первой
беременности,
снижение
числа
беременностей, длительности лактации,
увеличение
периода
активности
яичников; несвоевременная диагностика
и лечение заболеваний придатков матки.
Вопросы этиологии и патогенеза
истинных опухолей и опухолевидных
образований яичников в современной
литературе
освещены
достаточно
широко. Однако исследование данной
патологии продолжается и в настоящее
время. Среди причин, влияющих на
возникновение
опухолей
яичников,
выделяют экзогенные и эндогенные
факторы. К экзогенным факторам
относятся канцерогены окружающей
среды: индустриальные загрязнения, вы-
хлопные газы, радиация, синтетиче
ские лекарственные средства, пищевые
добавки, тальк, табак и др. К эндогенным
факторам принадлежат генетические,
гормональные, иммунные нарушении,
нарушения липидного и углеводного
обмена.
Отсутствие
патогномоничных
симптомов опухолей и опухолевидных
образований яичников делает необходи-
мым
применение
дополнительных
методов исследования для их диа-
гностики.
Для дифференциальной диагно-
стики и выработки лечебной тактики при
опухолях
яичников
необходимы
простые,
доступные
и
высокоинформативные
методы
исследования,
определение
диффе-
ренциально-диагностических критериев,
показаний
и
противопоказаний
к
отдельным
видам
оперативного
вмешательства, разработка эффективных
методов профилактики операционных
осложнений и реабилитации пациенток.
В современных условиях для
диагностики
и
дифференциальной
диагностики
опухолей
яичников
используются
различные
методы
исследования.
Веду
щим скрининговым методом в диа-
гностике патологии яичников является
ультразвуковое исследование органов
малого таза. За последнее десятилетие
точ
ность
ультразвуковой
диагностики
яичниковых образований значительно
возросла.
Сопоставление
данных
эхографии
и
морфологического
исследования
свидетельствуют
о
высокой точности выявления объемных
образований яичников и определения их
внутренней структуры. Несмотря на
высокую
информативность
данного
метода исследования, трудности в
интерпретации характера образования и
проведении
дифференциальной
диагностики
ограничивают
возможно-
Литература
сти ультразвукового исследования.
Дополнительным методом ультра-
звуковой диагностики является цвет-
цвет-
ное допплеровское картирование, при
проведении
которого,
главным
дифференциально-диагностическим
критерием является характер кровотока в
образованиях яичников. Вместе с тем,
отсутствует
единое
мнение
одиагностиче-
ской
ценности
допплерографии
и
допплерометрии
кровотока
при
дифференциальной
диагностике
различной
природы
образования органов малого таза.
К
одному
из
современных
инвазивных
методов
визуализации
опухолей и опухолевидных образований
яичников
относится
лапароскопия.
Диагностическая
лапароскопия
применяется в случаях, когда возникают
трудности
в
проведении
дифференциальной диагностики опухоли
или опухолевидного образования.[5,6]
Необходимость лечения истинных
опухолей и опухолевидных образований
яичников в настоящее время не вызывает
сомнения,
и
подразумевает
хирургическое удаление придаткового
образования
с
обязательным
морфологическим
исследованием
и
последующую профилактику рецидива.
Несмотря на многообразие методов
хирургического лечения, миома матки,
киста яичника и вентральных грыж, до
сих
пор
недостаточно-
освещены
вопросы, касающиеся- качества жизни
больных в отдаленном, периоде.
В этой связи, разработка ком-
плексного индивидуального ведения
больных с миомой матки, киста яичника
и вентральных грыж в репродуктивном
периоде, с учетом сопутствующей
патологии женских половых органов,
остается важной задачей.
1.
Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: материалы научно- практического
семинара. Москва, 23 октября 2003 г. текст. М., 2003
2.
Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж /С.Д. Андреев, А.А. Адамян //Хирургия. 1993.
3.
Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки: Автореф. дисс. . док. мед. наук. — М,
2003.
4.
Курашвили Ю.Б. Прогнозирование объема операции при миоме матки с использованием метода трехмерной рекон струкции и
моделирования: Автореф. дис.. док. мед. наук. Москва, 2002
5.
Белоглазова С.Е. Современная тактика ведения больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями
яичников : автореф. дис.. д-ра мед. наук. Москва, 1999.
6.
Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков. М.: Медицина, 1990
