М.Ш.Ганиева, Р.П.Юлдашев...
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
УДК: 616.611-053.
17
^ бестник врача, Самарканд
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ.
© 2014.
М.Ш.Ганиева, Р.Н.Юлдашев, М.М.Болтабоева,
А.С.Сиражидинов, Д.А.Дустмуратова.
Андижанский Государственный медицинский институт
Актуальность проблемы.
Течение гломерулонефрита опре-
деляется в основном его морфологической основой. В связи с этим
подход к лечению строится на данных иммуноморфологи- ческого
исследования, клиники и исходов предшествующих лечебных мер
(1,3,4). Известно, что исход ГН определяют и выраженность
клинических симптомов, в частности, отечного, гема- турического
и гипертензионного. За последние годы, по литературным данным
и анализу заболеваемости детского населения Андижанской
области (по данным нефрологического отделения ОДММЦ г.
Андижана.
Цель исследования:
Определить подходы к лечению раз-
личных форм гломерулонефрита
у
детей.
Материал и методы исследования.
Обследовано 156 детей с
гломерулонефритом. По полученным результатам отмечается
выраженная тенденция роста больных детей гломерулонефритом с
нефротическим синдромом (НС) и врожденным нефротическим
синдромом. Н.С. характеризуется чередованием рецидивов и ре-
миссий и высокой чувствительностью к кортикостероидам (КСТ)
(3,5). Хотя в литературе приводятся сведения о достаточной частоте
(до 50% случаев) спонтанных ремиссий, в нашей практике этот
показатель оказался достоверно низким. Согласно классификации
НС выделяют гормоночувствительные, нерецидивирующие,
хронически
рецидивирующие,
с
частыми
рецидивами,
стероидрезистентные варианты (5).
Так как стандартный лечебный режим ребенка с впервые
диагностированным нефротическим синдромом включал корти-
костероиды, в лечении этих детей мы использовали в качестве
базисного препарата преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг до 3-4 недель.
При этом ремиссия наблюдалась у 90% больных и далее дозу
преднизолона снижали до поддерживающей, равной 0,3-0,5 мг/кг в
сутки, которую назначали по перемежающей методике - 3 дня в
неделю прием, 4 дня перерыв. Однако при данном способе у 75 %
больных отмечались рецидивы. И более эффективным оказалось
назначение преднизолона через день до 6 месяцев даже после
наступления ремиссии. При более ранней отмене преднизолона
риск рецидивов увеличивался, что возможно связано с подавлением
стероидами
гипофизарно-надпочечниковой
системы
и
относительной надпочечниковой недостаточностью. Судя по
литературным и собственным данным, отсутствие ответа на
глюкокортикоидную терапию лишь частично связано с нарушением
его фармакокинетики. Отсутствие динамики в течение 8-
недельного курса преднизолонотерапии позволяет считать данных
больных стероидрезистентными и в отличие от детей с неф-
ротическим синдромом с минимальными изменениями морфоло-
гические изменения у них различны. И тем не менее, в 50 % случаев
отмечался поздний ответ на лечение преднизолоном, а в 30% ответ
возникал на фоне лечения иммуносупрессантами.
дался в течение 6 месяцев. Им был
назначен преднизолон по альтер-
нирующей схеме, т.е через день в
дозе 0,3-0,5 мг/кг в сутки до 6 ме-
сяцев с последующим снижением и
полной отменой в течение 2-3
месяцев. При отсутствии ответа на
преднизолон мы использовали у 5
больных
пульс-терапию,
т.е.
преднизолон в инъекции 15-30 мг/кг
в течение 3-х дней. Однако при этом
у 2-х детей отмечалась гипертензия
как побочное явление. Г
ормонорезистентность
больных дала основание для под-
ключения в комплекс лечения ци-
тостатиков - циклофосфамида или
хлорамбуцила (хлорбутина) (1,2,5) и
других. Из использованных ци-
тостатиков азатиоприн вызывал
такие побочные эффекты, как
тошнота, рвота, головокружение,
дети
лучше
переносили
6-
меркаптопурин.
Сочетанное
с
преднизолоном применение по-
следнего приводило к наступлению
ремиссии
(как
результат
трансформации
стероидрези-
стентных вариантов в стероидчув-
ствительные), либо к удлинению
ремиссии. Первоначальная доза 6-
Меркаптопурина - 2-4 мг/кг в сутки
назначалась в течение 8 недель,
затем снижалась до половинной
дозы и использовалась в течение 8
недель.
Продолжительность
ремиссии составляла 1-5 лет. Также
мы использовали Ле- вамизол в
качестве
неспецифического
стимулятора Т-лимфоцитов в дозе
2,5 мг/кг через день. Так
как
использование
последнего
часто сопровождается лейкопенией
(нейтропенией), мы еженедельно
проводили анализы крови. Анализ
результатов наблюдения показал
урежение числа рециди-
По результатам годового наблюдения рецидив наблюдал- вов_в 28 % случаев.
ся у 35% больных 2 раза, у 25% 1 раз, у 19% рецидива не былб. У на^бодаёмых нами Среди больных с
частыми рецидивами, первый рецидив наблю- больньЬ^ТШ'Лечаяйсь Этакие ослож-
М.Ш.Ганиева, Р.Н.Юлдашев...
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
18
Вестник впаиа. Сямяпкяил
нения кортикостероидной терапии, как вторичный синдром
Иценко-Кушинга, гирсутизм, гипертония, инфекции и т.д. Хотя по
данным C.Ponticelli и P.Passerini (2) пульс-терапия метил-
преднизолоном при НСМИ у взрослых эффективна в 100% случаев,
у 30% детей ответ был отрицательным. В то же время у 20%
больных, хотя и была достигнута ремиссия на фоне пульс- терапии,
через 3-4 недели после завершения лечения без поддерживающей
дозы преднизолона отмечались рецидивы. У 2 % больных с
нефротическим
синдромом
при
отсутствии
ответа
на
кортикостероиды через 3-4 недели от начала лечения, отмечались
симптом «бабочки», гепатомегалия, кардиомегалия, кардит, что, как
известно, является признаком СКВ или другого коллаге- ноза. Эти
дети
продолжили
обследование
и
лечение
в
кардио-
ревматологическом отделении. Во всех этих случаях LE - клетки
выявлены не были.
По данным нашей клиники у 30% больных с нефротическим
синдромом рецидивы повторялись на протяжении 7-8 лет, у 12% до
10 лет, однако с течением времени их число урежается. У 10% же
больных развивалась так называемая приобретенная резистентность
к КСТ, т.е. на фоне частых рецидивов. Судя по литературным
данным, это связано с развитием ФСГС. В то же время 13%
больных, напротив, отвечала на меньшие по сравнению со
стандартными дозы стероидов (3).
Длительное лечение КСТ, особенно при частых рецидивах
затруднено из-за большого числа побочных явлений: у 35% больных
- остеопороз, гипокальциемический и гипокалиемический синдром,
у 2 больных - психозы, у 8 - задержка роста, у 40% - артериальная
гипертензия, у 90 % - синдром Кушинга и т. д. Когда выраженность
побочных эффектов усиливается, все острее встает вопрос о
продолжении или отмене КСТ: оставить только симптоматическое
лечение (диуретики, ограничение натрия и т.д.), рассчитывая на
спонтанную
ремиссию,
либо
обязательное
подключение
цитостатических препаратов: азатиоприн, 6-Меркаптопурин,
хлорбутин и т.д. (5). В 56% случаев нами вопрос решался в пользу
последних.
Хотя имеются значительные сложности терапии больных с
нефротическим синдромом и склонность их к рецидивирующему
течению, в целом прогноз в большинстве случаев благоприятный.
По данным J.Cameron и соавт.(4) продолжительность выживания
больных достигает 10 лет. В 95 % причинами смерти больных
являлись инфекции, заболевания ССС и легких, хроническая
почечная недостаточность. Последнюю мы отмечали у 28%
больных.
Анализ структуры заболеваемости отделения нефрологии
ОДММЦ показал, что одной из распространенных форм ОГН за
последние 5 лет является нефротический синдром с гематурией и
гипертонией. В основе ее патогенеза лежит иммуннокомплексный
механизм, развивающийся в ответ на токсины нефритогенных
штаммов Р-гемолитического стрептококка. Диагноз болезни
подтверждался определением в крови титра антител к
стрептолизину-0 (О-антистрептолизины),
никотинам
идадениннуклеатидазе (анти-НАД- азы) и дезоксирибонуклеазе-В
(анти- Дназа) стрептококкоков. В клинике болезни из ренальных
симптомов доминирует олигурия, гематурия, боли в области по-
ясницы, в животе, азотемия; из экстраренальных симптомов - отеки
с характерной локализацией в области век, лица по утрам,
головные боли, повышение АД,
бледность. Лечение данной кате-
гории больных также представляет
определенные трудности.
Мы применяем следующую
схему антибактериальной терапии -
пенициллин и полусинтетиче- ские
пенициллины 2-3 коротких 7- 10
дневных курса, с последующим
переходом на бициллин. В качестве
патогенетической
терапии
ис-
пользуются
антигистаминные
препараты (димедрол, супрастин и
т.д.) 2-3 10-дневных курса, препа-
раты,
улучшающие
почечный
кровоток (эуфиллин, витамин РР,
папаверин,
гепарин,
курантил,
трентал). Симптоматическая тера-
пия: диуретики при выраженных
отеках, гипертензии (фуросемид,
урегит, амилорид, триампур и т.д.),
гипотензивные
препараты
(папаверин,
дибазол,
резерпин,
капотен, каптоприл) при стойкой и
выраженной гипертонии.
Из 30 % случаев наблюдав-
шейся у больных гепатоспленоме-
галии в 10% был обнаружен HeSAg
на ИФА. Опираясь на литературные
данные о так называемых гепатит-
ассоциированных
нефритах,
в
комплекс лечения этих больных мы
включили
ин-
терферроны,
иммуномодулин 0,5- 1 мл в/м,
Дюфалак 5-10 мл per os, кобавит,
липоевую кислота, эс- сенциале-
форте, калия оротат. Прогноз
болезни - в 85 % выздоровление, в
15% случаев - хрони- зация, 1,8% -
летальный исход.
У 3 больных ОГН с гематурией
в анамнезе выяснен контакт с
туберкулезными больными, а также
положительные пробы Манту и
рентген признаки брон- хаденита.
Во
все
случаях
результаты
исследования мочи на БК были
отрицательными. По согласованию
с фтизиопедиатром этим больным
назначен
курс
лечения
специфическими противотуберку-
лезными препаратами. Исход бо-
лезни - в 90% случаев выздоров-
ление. Опираясь на выше изло-
женные результаты исследований,
мы сделали следующие
М.Ш.Ганиева, Р.Н.Юлдашев...
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
19
Вестник врача, Самарканд
ВЫВОДЫ:
1.
P
OCT
за последние годы числа больных гломерулонефри-
том с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией;
2.
Необходимо в каждом конкретном случае нефротического
синдрома индивидуально выбирать схему базисной терапии -
кортикостероиды и цитостатики;
3.
Выявление так называемых гепатит-ассоциированных
нефритов и назначение данным больным специфической терапии;
ЛИТЕРАТУРА:
1 .Сергеева Т.В. Влияние комплексной терапии на течение и исход хронического гломерулонефрита у
детей: Дис. ... д-ра мед.наук. -М., 1988.
2.
Barnett H.L., Schoeneman М., Bernstein J. et al. // Pediatric Kidney Disease // Ed. C.M. Edelmann. - Bos
ton, 1979.-P.675.
3.
Bergstein J.M., Andreoli S.P.
H
Pediatr. Nephrol. - 1995. - Vol. 9. P. 268-271.
4.
Cameron J.S., Turner D.R., Heaton J. et al. // Amer. J.Med. - 1983. - Vol.74. - P. 175-180/
5.
Miliner D.S. Morgenstern B.Z.
И
Pediatr. Nephrol. - 1991. - Vol. 5. P. 587-590.
4.Гематурическое
варианты
гломерулонефрита требуют более
глубокого изучения причин бо-
лезни с целью исключения тубер-
кулезной инфекции и коллагено-
зов.
