Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 93
УДК: 616.329-006.04-089
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
МЕСТНОРАСТПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА
Ф.Г. НАЗЫРОВ, З.М. НИЗАМХОДЖАЕВ, О.М. ГУЛАМОВ
ГУ «Республиканский специализированный научный практический медицинский центр хирургии име-
ни академика В.Вахидова»
ҚИЗИЛЎНГАЧ КЎКРАК ҚИСМИ САРАТОНИДА ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИНГ
НАТИЖАЛАРИ
Ф.Г. НАЗЫРОВ, З.М. НИЗАМХОДЖАЕВ, О.М. ГУЛАМОВ
«Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослашган хирургия илмий амалий тиббиёт маркази»
THE MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT ESOPHAGEAL CANCER
F.G. NAZIROV, Z.M. NIZAMHODJAEV, O.M. GULAMOV
«Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Surgery named after academician V.Vakhidov»
Мазкур мақолада қизилўнгач кўкрак қисми саратонида хирургик даволаш, касалликнинг
даволашдаги замонавий ёндашиш каби долзарб муаммолар ёритилган. Қизилўнгач кўкрак қисми
саратонида хирургик амалиётнинг ўрни, жараённинг тарқалиш даражасига кўра амалиётнинг хажми
бахоланади. Қизилўнгач анастомозининг янги усули тавсия этилиб, амалиётдан сўнгги специфик
асоратларнинг камайиши кўрсатиб ўтилди.
Калит сўзлар:
қизилўнгач саратони, қизилўнгач анастомозлари, лимфадиссекция,
эзофагопластика, гастропластика.
The presented article is devoted to the actual problem, that is surgical treatment of esophageal cancer as
well as discussion of the modern classification of this pathology, the evaluation of role and perspectives of the
newest technologies in esophageal cancer treatment. The analysis of indications, volume of surgical proce-
dures and minimally invasive manipulations according to the location and extent of the process in the treatment
of esophageal cancer were conducted.
Keywords:
еsophageal cancer, esophageal anastomosis, limphodissection, esophagoplastic, gastro-
plastic.
Актуальность:
Хирургическое лечение
злокачественных заболеваний пищевода относит-
ся к категории сложных реконструктивно-
восстановительных операций. В последние деся-
тилетия в значительно большом количестве вы-
полняются операции на пищеводе с удовлетвори-
тельными результатами. Это связано в основном с
достаточной обеспеченностью анестезиологиче-
ской и реанимационной службы, а так же главное
с накоплением большого практического опыта в
данной области у оперирующих хирургов
[1,2,4,5]. В настоящее время эзофагопластика вы-
полняется одномоментно, т.е. формирование
трансплантата завершается наложением шейного
или внутриплеврального пищеводного анастомоза
[5,9,10]. Некоторые вопросы относительно пока-
заний к выполнению операций на пищеводе при
раке пищевода носят дискутабельный характер.
Так, до сих пор остаются открытыми вопросы ка-
сающихся хирургических доступов, расположе-
ниям соустий (внутриплевральные, шейные), а
так же варианты формирования соустий [8,10]. В
основном сторонники операций типа Льюис или
Гарлока используют данные виды операции у
больных раком грудного отдела пищевода, что
считается оправданным имея в виду радикаль-
ность. В то – же время, несостоятельность при
внутриплевральном расположение пищеводного
анастомоза более опаснее для жизни больного. В
плане несостоятельности многие хирурги сдер-
жанно относятся к этим методам операции [1,2].
Внеплевральные анастомозы, являются более без-
опасными и даже при их несостоятельностях в
меньшей степени приводят к фатальным ослож-
нениям [1,4,5,6,7,9]. Возникшие осложнения лег-
ко устранимы консервативными мероприятиями
[2,5]. Относительно доступов имеются разногла-
сия между хирургами и онкологами. Хирурги от-
дают предпочтения менее травматичным видам, к
ним относится абдомино-цервикальный доступ.
Онкологи же часто используют торако-абдоми-
нальный доступ, что является с точки зрения ра-
дикальности оправданным [8, 11, 12]. В связи с
вышеуказанными обстоятельствами, разработка
оптимальных вариантов операции при раке груд-
ного отдела пищеводе, остается актуальной про-
блемой хирургии пищевода в настоящее время.
Материалы и методы:
В отделении хирур-
гии пищевода и желудка РСЦХ имени академика
В.Вахидова за период с 1991 по 2015 гг у 214
больных выполнены различные виды резекции
пищевода, с формированиями пищеводных ана-
стомозов. Все операции, несмотря на технические
сложности при выполнений реконструктивных
операций на пищеводе, проводились одномо-
ментно. Соблюдались все принципы радикально-
сти. По возможности выбирались менее травма-
тичные доступы. Распределение больных по полу и
Некоторые аспекты хирургического лечения больных с местнорастпространенным раком …
94 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
возрасту представлено в таблице 1. из которой следует,
что подавляющее большинство – 137 (54,67%) соста-
вили пациенты наиболее трудоспособного и зрелого 75
(35,0%) возраста. Как видно большое число пациен-
тов поступали в сроки до 3 месяцев, что составило
53,74% и является прогностический благоприят-
ным фактором.
Алиментарное истощение пациентов, что
связано с дисфагией больше наблюдался в первом
полугодии от начала заболевания. Основным кли-
ническим проявлением, причиной обращения
больных в стационар, является дисфагия. По сте-
пени дисфагии по Чернявскому А.А. (1991), боль-
ные были распределены следующим образом: I
степень (дисфагия только на твердую пищу) -
50(23,3%), II степень (дисфагия на твердую и гу-
стую пищу) – 133(62,1%), III степень (дисфагия на
твердую, густую и жидкую пищу) – 21(9,8%) и IV
степень дисфагии (полная непроходимость пище-
вода) у 5(2,3%) больных.
Диагноз был установлен по месту у 104
(48,6%) больных, у 37 (17,3%) в других медицин-
ских учреждениях и у 73 (34,1%) в АО «РСЦХ им.
акад. В.Вахидова».
В зависимости от методов предоперацион-
ной подготовки, послеоперационного ведения, по
методу проведения лимфадиссекции а также спо-
собов формирования пищеводных анастомозов
214 больных были распределены на 2 группы.
Контрольную группу составили 74 пациен-
тов, находившихся на лечении в период с 1991 по
2000 гг включительно. В данной группе использо-
ваны традиционные методы предоперационной
подготовки, проведенная лимфадиссекция явля-
лась однозональной (абдоминальная) и в пределах
D I, а также производились традиционные спосо-
бы формирования пищеводных анастомозов, стан-
дартные методы послеоперационного введения
больных.
Основную группу составили 140 больных,
находившихся в период с 2001 по октябрь 2015
года включительно. У данной группы больных
использованы усовершенствованные методы фор-
мирования пищеводных анастомозов, проводилась
двухзональная лимфадиссекция в объеме D-2, D-3,
учитывались все принципы радикальности и
абластики. Кроме того, внедрена специальная
предоперационная подготовка и послеоперацион-
ное ведение больных, направленные на снижение
частоты сердечно-сосудистых и бронхо-легочных
осложнений.
На основании комплексного обследования
больных выявлена следующая локализация и ста-
дия опухолей пищевода представленная в таблице
3.
На основании гистологического исследова-
ния были выявлены следующие виды опухолей
пищевода, что представлено в таблице 4.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст
Пол
19-44 лет
45-59 лет
60-75 лет
75 лет <
Всего
abs
%
abs
%
abs
%
abs
%
abs
%
Мужчины
9
60
44
2
115
53,74%
Женщины
16
52
31
0
99
46,26%
Всего
25
112
75
2
214
100%
Таблица 2.
Распределение больных по анамнезу и похуданию
Анамнез
Похудания
до 3 месяцев
3-6 месяцев
6 месяцев - 1 год
более 1 года
Всего
нет
35
7
2
-
44 (20,56)
до 5 кг
45
35
5
1
86 (40,2%)
5-10 кг
24
24
11
1
60 (28,0%)
10-15 кг
9
2
4
2
17 (7,9%)
более 15 кг
2
5
-
-
7 (3,2%)
Всего
115 (53,74%)
73 (34,1%)
22 (10,2%)
4 (1,9%)
214
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от локализации
Локализация опухоли пищевода
Контрольная группа
Основная группа
Всего
Шейный отдел пищевода
-
-
0
Верхняя треть грудного отдела
1
2
3(1,4%)
Верхняя и средняя треть грудного отдела
4
6
10(4,67%)
Средняя треть грудного отдела
23
39
62(28,97%)
Средняя и нижняя треть грудного отдела
27
37
64(29,9%)
Нижняя треть грудного отдела
16
53
69(32,24%)
Нижняя треть грудного отдела + КЭП
3
3
6(2,8%)
Всего
74
140
214
Ф.Г. Назыров, З.М. Низамходжаев, О.М. Гуламов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 95
Таблица 4.
Виды опухолей пищевода
Гистологическая форма опухоли пищевода
Количество
%
Эпидермоидный рак
Высокодифференцированный
35
16,3
Умеренно дифференцированный
111
51,9
Низкодифференцированный
45
21,0
Аденокарцинома
14
6,5
Биморфный (эпидермоидный+аденокарцинома)
6
2,8
Лимфосаркома
3
1,40
Всего
214
100%
Таблица 5.
Распределение больных раком пищевода по системе ТNM
Стадия
TNM
Количество больных
Контрольная группа
Основная группа
Всего
II
A
T2N0M0
-
-
-
-
-
T3N0M0
2
(2,56%)
-
-
2(1,1%)
B
T2N1M0
-
-
1
(0,99%)
1(0,55%)
T3N1M0
2
(2,56%)
13
(12,8%)
15(8,4%)
III
T2N2M0
-
-
-
-
-
T3N2M0
3
(3,8%)
10
(9,9%)
13(7,3%)
T4N0M0
1
(1,28%)
-
-
1(0,55%)
T4N1M0
5
(6,4%)
25
(17,8%)
21(11,7%)
T4N2M0
43
(58,1%)
76
(54,3%)
93(52%)
IV
T3N0M1
-
-
-
-
-
T3N2M1
1
(1,28%)
-
-
1(0,55%)
T4N0M1
-
-
-
-
-
T4N1M1
-
-
1
(0,99%)
1(0,55%)
T4N2M1
17
(21,8%)
14
(13,8%)
31(17,3%)
Итого
74
(100%)
140
(100%)
214 (179) (100%)
Из данных таблицы 1.4. следует, что подав-
ляющее большинство составили пациенты с эпи-
дермоидным раком пищевода – 191(89,2%) раз-
личной степени дифференцировки: высокодиффе-
ренцированный – у 35 (16,3%), умеренно диффе-
ренцированный – у 111 (51,9%) и низкодифферен-
цированный – у 45 (21,0%). Аденокарцинома
установлена – у 14 (6,5%), биморфный рак – у 6
(2,8%), лимфосаркома у 3(1,4%) больного.
Таким образом, рак пищевода различной ги-
стологической формы установлен у 21 больных
контрольной и основной групп, распределение
которых согласно международной классификации
по системе ТNМ представлено в таблице 5.
Как видно из данных таблицы 4, больных с I
стадией вообще не было в наших наблюдениях, а
со II стадией было только 18 пациентов, что со-
ставило 8,4%. Данное наблюдение красноречиво
показывает чрезвычайно низкую раннюю диагно-
стику рака пищевода, что является основным не-
благоприятным факторов успеха любого хирурги-
ческого лечения больных с опухолями пищевода.
Большинство больных поступило с III стадией –
128 (71,5%) и с IV стадией – 33 (18,4%), когда ре-
зультат операции, наиболее плохой в прогности-
ческом плане.
Характер сопутствующей патологии у боль-
ных с опухолями пищевода представлен в таблице
6, из которой видно, что у 45,32% больных выяв-
лялись различные сопутствующие заболевания,
при этом характер сопутствующей патологии был
разнообразный. Нередко у одного больного
наблюдались 1 и более сопутствующих патологий.
Наличие сопутствующих заболеваний влия-
ло на характер и длительность предоперационной
подготовки, а также на объем хирургического
вмешательства. Например, наличие хронического
калькулезного холецистита подразумевало выпол-
нение симультанного вмешательства – холе-
цистэктомии, выполненной у 11 пациентов.
Наиболее часто выявлялись сердечно-сосудистые
заболевания: ИБС у 19 (19,6%) и гипертоническая
болезнь у 27(27,3%), что и не удивительно, так как
большинство пациентов с опухолями пищевода
относятся к категории лиц пожилого возраста.
Распределение больных по характеру вы-
полненных оперативных вмешательств представ-
лено в таблице 7. У 207 больных выполнялась
экстирпация пищевода с одномоментной эзофаго-
гастропластикой. Из них 165 больным использо-
ван абдомино- цервикальный доступ, 42 больным
торако-абдомино-цервикальный доступ. В зави-
симости от способов формирования внеполост-
ных пищеводных анастомозов больные были раз-
делены на контрольную группу (КГ) – 74 боль-
ных, у которых использованы традиционные спо-
собы пищеводных анастомозов. Основную группу
(ОГ) составили 140 пациента, при этом использо-
вался разработанный новый вариант эзофагога-
строанастомозов, что представлено в таблице 8.
Некоторые аспекты хирургического лечения больных с местнорастпространенным раком …
96 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
Таблица 6.
Характер сопутствующей патологии
Сопутствующие заболевания
Абсолютное число
%
ИБС
19
19,6%
Гипертоническая болезнь
27
27,3%
Сахарный диабет
2
2,06%
Язвенная болезнь желудка и ДПК
3
3,09%
Цирроз печени
6
6,18%
Хронический бронхит
18
18,55%
ГПОД
4
4,12%
Киста почек
4
4,12%
Хронический гепатит
2
2,06%
Послеоперационная вентральная грыжа
1
1,03%
Хронический калькулезный холецистит
11
11,34%
Всего
97
45,32%
Таблица 7.
Характер выполненных хирургических вмешательств
№
Виды операций
К- во
1
Субтотальная экстирпация пищевода с гастропластикой
207
2
Операция Льюиса
5
3
Операция Гарлока
2
Всего
214
Таблица 8.
Характеристика специфических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у
больных контрольной группы
№
Осложнения
Количество
Всего
1
нет
40
2
недостаточность ЭГА
28
29
+
недостаточность швов трансплантата
1
3
точеч. недостаточность ЭГА
1
3
недостаточность швов трансплантата
1
4
тотальный некроз трансплантата
1
5
концевой некроз трансплантата + нед-ть ЭГА
2
Всего
74
Таблица 9.
Виды пищеводных анастомозов и специфические осложнения
N
НА
НА+
пищ-трах.
свищ
НА+
медиастинит
Концевой некроз
трансплантата
Нед-ть швов
тран-та
Всего специф.
осложнений
ГМ+
эмпиема
ГМ
ЭзГА к-к
салаз.
63
21
1
2
2
2
1
29 (46,0%)
ЭзГА к-к
инваг
9
1
-
1
-
-
-
2 (22,2%)
ЭзГА к-б
2
1
-
-
-
-
-
1 (50%)
Всего
74
31
1
3
2
2
1
40 (54,0%)
Таким образом, специфических осложнений
после эзофагопластики у больных в КГ развилась
у 40(54,0%).
На основании собственного опыта и данных
литературы, нами выявлены 4 наиболее частых
технических ошибок при формировании анасто-
мозов: 1. Нарушение кровоснабжения трансплан-
тата; 2. Несоответствие диаметра культи пищево-
да и трансплантата; 3. Избыточная мобилизация
анастомозируемых органов; 4. Натяжение швов в
области анастомоза.
В отделении хирургии пищевода и желудка
в 2001 году разработан и внедрен принципиально
новый метод формирования «косопоперечного»
пищеводно-желудочного анастомоза. Идеей со-
здания данного варианта анастомоза послужило
то, что всегда диаметр культи пищевода меньше
по сравнению с трансплантатом, что приведет к
нежелательному гофрированию линии анастомоза
с нарушением кровоснабжения анастомозируе-
мых органов. В связи с этим передне-левая стенка
пищевода рассекается вверх в косопоперечном
Ф.Г. Назыров, З.М. Низамходжаев, О.М. Гуламов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 97
направлении на 2-3 см, при этом диаметр анасто-
мозируемой культи пищевода приближается по
размеру к проксимальной части гастротрансплан-
тата с минимальной мобилизацией правой стенки
культи пищевода, что представлено на рисунке 1.
Рис. 1.
Схема формирования косопоперечного эзофагогастроанастомоза
Косопоперечный эзофагоанастомоз облада-
ет рядом преимуществ: 1. Широкая площадь
формируемого анастомоза; 2. Соответствие диа-
метром анастомозируемых органов, что исключа-
ет гофрирование линии анастомоза; 3. Линия ана-
стомоза не находится в одной плоскости, что
уменьшает возможность натяжения швов пище-
водного анастомоза; 4. Минимальная мобилиза-
ция правой стенки пищевода сохраняет ее крово-
снабжение, что улучшает микроциркуляцию об-
ласти анастомоза
Косопоперечный ЭГА сформирован у 133
больных основной группы. Анализ результатов
«традиционных» и косопоперечных пищеводных
анастомозов представлена в таблице 10.
Таблица 10.
Сравнительная оценка специфических осложнений при эзофагопластике
Вид анасто-
моза
Кол-
во
Недостаточность
Некроз транс-
плантата
Недостаточность
швов трансплан-
тата
Всего специфиче-
ских осложнений
ЭзГА к-к са-
лаз.
63
24
4
1
29 (46,0%)
ЭзГА к-к ин-
ваг
9
2
-
-
2 (22,2%)
ЭзГА к-б
2
1
-
-
1 (50%)
Всего
74
27(36,5%)
4(5,4%)
1(1,3%)
32(43,2%)
ЭзГА к-п
133
8
-
-
8
Всего
133
18(13,5%)
1(0,7%)
-
19(14,3%)
К специфическим осложнениям эзофаго-
пластики относят недостаточность пищеводных
анастомозов, а также концевой или тотальный
некроз эзофаготрансплантата и недостаточность
швов проксимальной части последнего, что также
приводит к несостоятельности соустья, которая
носит уже вторичный характер.
На основании данных таблицы отчетливо
прослеживается снижение числа всех специфиче-
ских осложнений: - недостаточность пищеводных
анастомозов снизилась с 36,5% до 13,5%; - некроз
трансплантата снизился с 5,4% до 0,7%; - недо-
статочности проксимальной части гастротранс-
плантата снизилась с 1,3% до 0%.
Заключение.
Сравнительный анализ непо-
средственных результатов эзофагопластик пока-
зал, что в ОГ с внедрением косопоперечных ЭГА
значительно уменьшилось количество специфи-
ческих осложнений (недостаточность, некроз
трансплантата) с 43,2% до 14,3%.
Литература:
1.
Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2011. «Статисти-
ка злокачественных новообразований в россии и
странах снг в 2009 г.» ВЕСТНИК РОНЦ им. Н. Н.
Блохина РАМН Том 22, №3 (85), прил. 1. Июль —
сентябрь 2011г.
2.
Стиллиди И.С., Тер-Ованесов М. Д., Онколо-
гия. Справочник практического врача. / И.В. Под-
дубная. –М.: Из-дат. дом Медпресс-Информ –М.,
2009.
3.
Черноусов А.Ф.. «Клиническая хирургия наци-
ональное руководство» под. Ред. Савельева В.С.,
Кириенко А.И. Издательство GeotarMedia. 2010г.
4.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С.
Курбанов – В кн.: «Хирургия пищевода». - М.:
Медицина, 2000г.
Некоторые аспекты хирургического лечения больных с местнорастпространенным раком …
98 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
5.
Белоусов Е.В., Байтингер В.Ф. Причины несо-
стоятельности пищеводно-кишечных анастомозов
на шее // Хирургия.- 2012.- №10.
6.
Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Артмеладзе Р.А.,
Щеткина И.Н. Результаты эзофагопластики после
различных видов анастомозов. //Первая междуна-
родная конференция по Торако-Абдоминальной
хирургии посвященная к 100летию академика
Б.В.Петровского. г. Москва, 5-6 июня 2008г,
Сб.тезисов. – С.229.
7.
Фокеев, Сергей Дмитриевич. Автореф. На со-
искание уч. Ст. доктора медицинских наук. Онко-
логия. г. Барнаул 2004. Количество cтраниц: 256.
8.
Braghetto M.I., Cardemil H.G., Mandiola B.C.,
Masia L.G., Gattini S.F. «Impact of minimally inva-
sive surgery in the treatment of esophageal cancer»
Arq Bras Cir Dig. 2014 Nov-Dec;27(4):237-42. doi:
10.1590/S0102-67202014000400003.
9.
Heitmiller R. F., McQuone S. J., Eisele D. W.
The Utility Of The Pectoralis Myocutaneous Flap In
The Management Of Select Cervical Esophageal
Anastomotic Complications // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. –2014. – Vol. 115. – P. 1250-1254.
10.
., “Esophageal adenocarcinoma: the
influence of medications used to treat comorbidities
on cancer prognosis”. ClinGastroenterolHepatol.
2015 Mar 30. pii: S1542-3565(15)00362-6. doi:
10.1016/j.cgh.2015.03.028.
11.
Heitmiller R. F., McQuone S. J., Eisele D. W.
The Utility Of The Pectoralis Myocutaneous Flap In
The Management Of Select Cervical Esophageal
Anastomotic Complications // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. –2014. – Vol. 115. – P. 1250-1254.
Trevellin E., Scarpa M., Carraro A., Lunardi F.,
Kotsafti A., Porzionato A., Saadeh L., Cagol M., Al-
fieri R., Tedeschi U., Calabrese F., Castoro C.,Vettor
R. Esophageal adenocarcinoma and obesity: peritu-
moral adipose tissue plays a role in lymph node inva-
sion.Oncotarget. 2015 Mar 14.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С МЕСТНОРАСТПРОСТРАНЕННЫМ
РАКОМ ПИЩЕВОДА
Ф.Г. НАЗЫРОВ, З.М. НИЗАМХОДЖАЕВ,
О.М. ГУЛАМОВ
ГУ «Республиканский специализированный науч-
ный практический медицинский центр хирургии
имени академика В.Вахидова»
Статья посвящена актуальной проблеме –
хирургическому лечению больных с местнораст-
пространенным раком пищевода, обсуждению и
роли современного подхода к этой сложной пато-
логии. Проведен анализ хирургических вмеша-
тельств в лечении при раке пищевода в соответ-
ствии с локализацией и распространенностью
процесса. Предложен сравнительный анализ раз-
личных вариантов пищеводного анастомоза, поз-
воливший снизить послеоперационные осложне-
ния.
Ключевые слова:
опухоль пищевода,
лимфодиссекция, пищеводный анастомоз, экс-
тирпация пищевода, эзофагопластика, га-
стропластика.
