Оценка состояния вегетативной нервной системы при сепсисе у младенцев

80 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616.839+616-053.36

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕПСИСЕ У

МЛАДЕНЦЕВ

Д.Т. РАББИМОВА, А.М. ШАМСИЕВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

СЕПСИС БЎЛГАН ЧАҚАЛОҚЛАРДА ВЕГЕТАТИВ НЕРВ ТИЗИМИ ҲОЛАТИНИ БАҲОЛАШ

Д.Т. РАББИМОВА, А.М. ШАМСИЕВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

EVALUATION OF AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM IN SEPSIS IN INFANTS

D.T. RABBIMOVA, A.M. SHAMSIEV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Мақсад: сепсис касаллиги билан касалланган чақалоқларда яллиғланиш жавоб реакcияси

табиатини белгилашда мослашиш механизмларини вегетатив параметрларини баҳолаш. 2 ойдан 1

ёшгача бўлган 276 септик бемор болаларда касаллик кечиши текширилган. Натижалар беморларнинг

кўпчилигида ВНТнинг регулатор функцияси бузилиши билан кечиб, бундай болаларда

гиперсимпатикотоник ҳолати кузатилган. Перинатал даврда МНТ шикастланиши бўлган беморларда

адаптация механизмларининг зўриқиши кузатилади, у биринчи навбатда симпатик-адренал тизими

томонидан амалга оширилади ва бундай болаларда гиперсимпатикотония билан намоён бўлади ва

маълум шартлар остида улар оғир йирингли-яллиғланиш касалликлари ва шу жумладан сепсис хавф

гуруҳи ташкил қилиши мумкин.

Калит сўзлар:

чақалоқлар, сепсис, вегетатив нерв тизими.

Objective: To assess the parameters of vegetative support of adaptation mechanisms in determining the

nature of the inflammatory response in infants with septic diseases. The study investigated the flow of the dis-

ease in 276 children between the ages of 2 months. up to 1 year, were in the intensive care unit for septic pa-

tients. The results state the fact of violation of the regulatory function of the ANS in sepsis with the development

of the majority of patients hypersympathicotonic state. Children with CNS disease in the perinatal period has

been a significant increase in tension of adaptive mechanisms, is realized primarily by the sympathetic-adrenal

structures VNS and manifested hypersympathicotonia they constitute a risk group, under certain conditions

they have severe infectious and inflammatory diseases, including sepsis.

Key words:

babies, sepsis, autonomic nervous system.

Нервная и иммунная системы, играют важ-

ную роль в процессах гомеостаза и адаптации при

защите организма от вредных факторов окружа-

ющей среды, характеризуются тесным и сложным

двусторонним взаимодействием. Исследования,

проводимые с 80-х годов прошлого века, позво-

лили выявить роль нарушений одной из систем

для дисфункции другой, а также доказать сов-

местное участие иммунной и нервной систем в

патогенезе заболеваний. Многие вопросы, отра-

жающие состояние вегетативного обеспечения

адаптационных механизмов в периоде младенче-

ства с неустановившимися иммунологическими

реакциями остались недостаточно изученными и

вызывают интерес для дальнейшего исследования

и возможного использования в оценке и прогнозе

состояния здоровья младенцев. Наиболее слож-

ной проблемой является диагностика и лечение

сепсиса в младенческом периоде.

Цель исследования.

Провести оценку

па-

раметров вегетативного обеспечения адаптацион-

ных механизмов в определении характера воспа-

лительного ответа у детей младенческого возрас-

та с гнойно-септическими заболеваниями.

Материал и методы исследования.

Нами

за период 2001-2010 гг. было проведено исследо-

вание течения изучаемой болезни у 276 детей в

возрасте от 2 мес. до 1 года, находившихся в от-

делении реанимации и интенсивной терапии для

гнойно-септических больных филиала Деткой хи-

рургии РНПМЦП г. Самарканда (директор –

проф. Шамсиев А.М.) Из них с гнойно-

воспалительными заболеваниями - 246 пациентов,

у которых в 109 случаях диагностирована септи-

цемическая форма сепсиса и в 54 – септикопие-

мическая форма сепсиса. В группу сравнения во-

шли 83 больных с локальной инфекцией. В каче-

стве нозологических форм локализованного ин-

фекционного процесса обследованы больные с

пневмонией. Показателями контрольной группы

явились результаты обследования 30 практически

здоровых детей аналогичного возраста. Диагноз

сепсис устанавливали согласно классификации,

на основании критериев Российской ассоциации

специалистов перинатальной медицины, по соче-

танию очага бактериальной инфекции (одного

или более) с полиорганной недостаточностью и

развитием системного воспалительного ответа [2].

Исследования адаптационных реакций ор-

ганизма пациентов проводились методом оценки

вегетативного тонуса путем кардиоинтервалогра-

фии по Баевскому P.M. [7]. Определение прово-

дилось в день поступления больного в клинику.

Тестирование проводилось во второй половине

Д.Т. Раббимова, А.М. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 81

дня (с 15 до 17 часов), через 2-3 часа после обеда

в теплом помещении, в положении больного лежа

на спине после 5-минутного периода адаптации

(необходимого для стабилизации параметров сер-

дечно-сосудистой системы). Следующие 100 R-R

интервалов записывали в состоянии полного по-

коя больного.

ИН – индекс напряжения, предложенный

Р.М. Баевским [7], определяет уровень функцио-

нирования центрального контура регуляции рит-

ма сердца и наиболее полно информирует о

напряжении компенсаторных механизмов. Рас-

считывается по формуле:

х

Мо

АМо

ИН









2

%

Результаты исследования.

При анализе

частоты распределения типов исходного вегета-

тивного тонуса исследованных больных (табл. 1),

установлено, что частота встречаемости гипер-

симпатикотонического варианта вегетативной

регуляции как в группе пациентов с сепсисом, так

и при локальной инфекции существенно возрас-

тала в сравнении с частотой в группе здоровых

детей. Представляет интерес тот факт, что при

сепсисе у 6,1% больных младенцев выявлена вы-

раженная ваготония, но в то же время в этой

группе ни в одном случае не отмечался эйтониче-

кий вариант вегетативной регуляции. При ло-

кальной инфекции больные с эйтоническим ти-

пом встречались в 24,0% случаях, а ваготониче-

ский вариант, выявлен всего лишь у 1 (1,2%)

больного. Полученные результаты свидетель-

ствуют о том, что при сепсисе у младенцев про-

исходит

перевозбуждение

адаптационно-

компенсаторных реакций симпатического отдела

ВНС, а в ряде случаях - срыв адаптации (вагото-

ния). Следует отметить, что на фоне проводимого

лечения при локальной инфекции уже на 2-3 сут-

ки у детей с гиперсимпатикотонией отмечалось

уменьшение активности симпатического отдела

ВНС и повышение тонуса парасимпатического

отдела. При сепсисе уменьшение гиперсимпати-

котонии происходило, но при этом полной нор-

мализации этого критерия не отмечалось вплоть

до выписки больного из стационара. Более того,

анализ типов исходного вегетативного тонуса в

структуре обеспечения организма у больных

сеп-

сисом

выявил, что чем тяжелее состояние больно-

го, тем более выражена гиперсимпатикотониче-

ская реакция организма. При гиперсимпатикото-

нической форме реактивности превалировали де-

ти категории с тяжелым - 120 (73,6%) больных и с

крайне тяжелым состоянием – 23 (14%) детей.

Однако у 4,3% детей поступивших в крайне тяже-

лом состоянии отмечался выраженный ваготони-

ческий эффект. При этом показатели КИГ были

следующими: Мо=0,53-0,54 с; АМо=12-15%; ∆ х=

0,34-0,46 с; ИН = 37-32 усл. Ед.

Абсолютные величины ведущих показате-

лей КИГ, характеризующих качественные и коли-

чественные показатели состояния механизма

адаптации у больных сепсисом, представлены в

таблице 3. Как следует из полученных данных,

при сепсисе период развернутых клинических

проявлений характеризуется увеличением показа-

теля ИН в 5,5 раз относительно нормативных ве-

личин (Р<0,001) и в более чем в 2 раза относи-

тельно значений у детей с локальной инфекцией.

Таблица 1.

Частота распределения различных типов исходного вегетативного тонуса детей, больных сепсисом и

локальной инфекцией (%)

Здоровые, n=32

Локальная инфекция, n=83

Сепсис, n=163

абс

%

абс

%

абс

%

Гиперсимпатикотония

0

0

59

71,1***

147

90,2***^^^

Симпатикотония

6

18,8

3

3,6**

4

2,5***

Ваготония

3

9,4

1

1,2*

2

1,2**

Выраженная ваготония

0

0

0

0

10

6,1^

Эйтония

23

71,9

20

24,1***

0

0,0

Всего

32

100,0

83

100,0

163

100,0

Примечание:

* - различия относительно данных группы здоровых значимы (* - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001), ^ - различия

относительно данных группы 3-4 системы значимы (^ - P<0,05, ^^^ - P<0,001)

Таблица 2.

Частота распределения различных типов исходного вегетативного тонуса в структуре обеспечения ор-

ганизма больных сепсисом по органным поражениям (%)

2 органа

3-органа

Более 4-х органов

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Гиперсимпатикотония

7

4,3

124

76,1***

16

9,8

147

90,2

Симпатикотония

4

2,5

0

0

0

0

4

2,5

Эйтония

0

0

0

0

0

0

0

0

ваготония

2

1,2

0

0

0

0

2

1,2

Выраженная ваготония

0

0

4

2,5*

6

3,7*

10

6,1

Примечание: * - различия относительно данных группы с поражением 3-4 органов (*** - P<0,001)

Оценка состояния вегетативной нервной системы при сепсисе у младенцев

82 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Таблица 3.

Показатели кардиоинтервалографии при поступлении

Показатели КИГ

Практически здоровые

Сепсис

Локальная инфекция

Мо, с

0,46±0,02

0,3±0,01***

0,39±0,02*^^^

АМО,%

44±1,9

64±3,74***

48,5±2,1^^^

∆Х, с

0,10±0,003

0,04±0,005***

0,07±0,01**^^

ИН, усл.ед.

478±17

2668±223***

1212±117***^^^

Примечание: * - различия относительно данных здоровой группы значимы (* - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001), ^ - различия

относительно данных группы с сепсисом значимы (^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)

Таблица 4.

Частота распределения различных типов исходного вегетативного тонуса в структуре обеспечения ор-

ганизма детей, больных сепсисом с перинатальной патологией и без нее

+ПП ЦНС, n=142

-ПП ЦНС, n=21

Гиперсимпатикотония

132

93,0

15

71,4**

Симпатикотония

0

0,0

4

19,0***

Ваготония

0

0,0

2

9,5***

Выраженная ваготония

10

7,0

0

0,0

Примечание: * - различия относительно данных группы +ПП ЦНС значимы (**P<0,01, ***P<0,001)

Рост напряженности адаптивных механиз-

мов у детей с сепсисом обеспечивается прежде

всего за счет симпато-адреналовых механизмов, о

чем свидетельствует повышение показателей

АМО относительно нормативных величин и пока-

зателей группы сравнения (Р<0,001 в обеих слу-

чаях). Абсолютные величины ведущих показате-

лей КИГ, характеризующих качественные и коли-

чественные показатели состояния, наглядно ил-

люстрируются снижением величин ∆х и Мо отно-

сительно как нормативных величин (Р<0,001 для

обоих показателей), так и значений группы срав-

нения (Р<0,05, Р<0,001 соответственно).

Таким образом, полученные результаты

констатируют факт нарушения регуляторной

функции ВНС при сепсисе с развитием у боль-

шинства больных гиперсимпатикотонического

состояния, в то же время на сегодняшний день не

до конца ясным остаются вопросы причинно-

следственной связи сепсиса и дисрегуляция ВНС

у младенцев. Согласно литературным сведениям

гипоксия в анте- и интранатальном периоде, явля-

ется, с одной стороны, основных этиологических

причин перинатального поражения ЦНС, а, с дру-

гой стороны – сильнейшим стрессорным факто-

ром [6]. В результате такого поражения создается

генератор патологически усиленного возбужде-

ния, оказывающего дисадаптационное влияние на

другие отделы, в частности на вегетативную

нервную систему и гипоталамус [1,6]. Создается

ситуация хронического стресса с развитием

нейродистрофического процесса с типично-

стрессовыми изменениями в вегетативной нерв-

ной системе. Основываясь на результатах нашего

исследования можно заключить, что у 87,6% об-

следованных детей в анамнезе определялось пе-

ринатальное поражение ЦНС, основными причи-

нами которого явились факторы, приводящие к

острой и хронической гипоксии. Представляло

интерес проанализировать частоту распределения

характера исходного вегетативного тонуса среди

этих детей (+ПП ЦСН), а также среди детей боль-

ных сепсисом, в анамнезе которых перинатально-

го поражения не отмечалось (-ПП ЦНС). Из таб-

лицы 4 видно, что группа +ПП ЦСН состояла в

92,9% из детей с гиперсимпатикотоническим кон-

туром вегетативного обеспечения, и в 7,1% с вы-

раженной ваготонией, тогда как в группе -ПП

ЦНС гиперсимпатикотоников было 71,4% случа-

ев, случаев с выраженной ваготонией не наблю-

далось. Провели анализ вариабельности сердеч-

ного ритма среди детей, имевших неблагоприят-

ный перинатальный анамнез (группа ПП ЦНС без

сепсиса), получавших лечение в неврологическом

отделении клиники СамМИ, причем, дети с орга-

ническим поражением или аномалией развития

ЦНС в данное исследование не вошли. У больных

с перинатальной патологией (табл. 5) имеется по-

вышение АМО (Р<0,001), по сравнению с тако-

выми в группе детей без перинатальной патоло-

гии, что свидетельствует об активности симпати-

ческого звена ВНС. ИН увеличивался в более чем

3 раза, при этом снижалась активность парасим-

патического отдела вегетативной нервной систе-

мы (∆х =0,10±0,006, Р<0,001). Полученные дан-

ные свидетельствуют о том, что у детей с пора-

жением ЦНС имеет место гиперсимпатикотония:

ИН значительно больше чем у здоровых и отра-

жает большую напряженность механизмов адап-

тации у этих детей. Процент симпатических про-

явлений у детей перинатальной патологией соста-

вил 83,6%, парасимпатических – 16,4%. Вегета-

тивный дисбаланс у младенцев с перинатальным

поражением ЦНС характеризуется нарушением

функционального состояния надсегментарных

вегетативных структур.

Д.Т. Раббимова, А.М. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 83

Таблица 6.

Показатели кардиоинтервалографии у детей с перинатальной патологией

Показатели КИГ

+ ПП ЦНС (без сепсиса)

Здоровые

Р

Мо, с

0,43±0,02

0,46±0,02

>0,05

АМО, %

63±2,1

44±1,9

<0,001

∆Х, с

0,06±0,003

0,10±0,006

>0,05

ИН, усл.ед.

1285±26

478±17

<0,001

В результате такого напряжения механиз-

мов регуляции функций может произойти исто-

щение резервных возможностей организма и раз-

витие перенапряжения. Такие изменения, по всей

видимости, сохраняются в течение длительного

времени после рождения, и при определенных

условиях эти дети будут составлять группу риска

развития у них тяжелых инфекционно-

воспалительных заболеваний, в том числе и сеп-

сиса.

Выводы:

1. При сепсисе у младенцев про-

исходит

перевозбуждение

адаптационно-

компенсаторных реакций симпатического отдела

ВНС, а в ряде случаях - срыв адаптации (вагото-

ния). Анализ типов исходного вегетативного то-

нуса в структуре обеспечения организма у боль-

ных

сепсисом

выявил, что чем тяжелее состояние

больного, тем более выражена гиперсимпатико-

тоническая реакция организма.

2. У детей с поражением ЦНС в перина-

тальном периоде отмечается значительное увели-

чение напряженности адаптивных механизмов,

реализующееся, прежде всего, за счет симпато-

адреналовых структур ВНС и проявляющаяся ги-

персимпатикотонией у них, при определенных

условиях составляют группу риска развития у них

тяжелых инфекционно-воспалительных заболева-

ний, в том числе и сепсиса.

3. Позитивность состояния в системе гомео-

стаза у младенцев с сепсисом достигается восста-

новлением оптимального соотношения между

симпато-адреналовыми, парасимпатическими и

гуморальными механизмами жизнеобеспечения в

противном случае перенапряжение симпато-

адреналовых механизмов может создать условия

необратимой его дестабилизации.

Литература:

1.

Алимов А.В. Структура и формы реализации

адаптивных и дисадаптивных реакций у новорож-

денных при токсико-септических состояниях:

Дисс. … докт. мед. наук. – Ташкент, 2008

2.

Баевский Р. М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л. В..

Анализ вариабельности сердечного ритма при

использовании различных электрокардиографи-

ческих систем. // Вестник аритмологии. -2001 -

№24. - С. 65-86

3.

Гончаров В.Б, Руднов В.А., Черкасов Г.В. Ре-

зультаты внедрения концепции инфекционной

безопасности в ОРИТ нейрохирургического про-

филя. //Интенсивная терапия 2007. - №4. - С. 227-

231

4.

Руднов В.А. От локального воспаления к си-

стемному: выход на новые представления патоге-

неза критических состояний и перспективы тера-

пии. // Интенсивная терапия 2006. - №1. -С. 14-18.

5.

Ребенок Ж.А. Сепсис - инфекционная болезнь

в иммунонедостаточном организме. // Инфекци-

онные болезни. - 2004. - Т. 2, № 2. С. 82-85

6.

Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы клас-

сификации, диагностики и лечения сепсиса в пе-

диатрии. // Педиатрия. - 2003. - №3. С. 35-45

7.

Сепсис в начале XXI века. Классификация,

клинико-диагностическая концепция и лечение.

Патологоанатомическая диагностика. / Под ред.

B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: - 2006. - 172 с.

8.

Kasymov S.Hz., Davlatov S.S. Hemoperfusion as

a method of homeostasis protection in multiple organ

failure syndrome //Академический журнал запад-

ной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 1. – С. 31-32.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕПСИСЕ У

МЛАДЕНЦЕВ

Д.Т. РАББИМОВА, А.М. ШАМСИЕВ

Цель исследования:

Провести оценку

пара-

метров вегетативного обеспечения адаптацион-

ных механизмов в определении характера воспа-

лительного ответа у детей младенческого воз-

раста с гнойно-септическими заболеваниями.

Проведено исследование течения изучаемой бо-

лезни у 276 детей в возрасте от 2 мес. до 1 года,

находившихся в отделении реанимации и интен-

сивной терапии для гнойно-септических больных.

Полученные результаты констатируют факт

нарушения регуляторной функции ВНС при сепси-

се с развитием у большинства больных гиперсим-

патикотонического состояния. У детей с пора-

жением ЦНС в перинатальном периоде отмеча-

ется значительное увеличение напряженности

адаптивных механизмов, реализующееся, прежде

всего, за счет симпато-адреналовых структур

ВНС и проявляющаяся гиперсимпатикотонией у

них, при определенных условиях составляют

группу риска развития у них тяжелых инфекци-

онно-воспалительных заболеваний, в том числе и

сепсиса.

Ключевые слова:

младенцы, сепсис, веге-

тативная нервная система.