Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 125
УДК: 616.833.54.08
К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ
СПИНЫ
К.В. ШМЫРИНА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, Н.Ф. ВЯЗИКОВА, Н.Н. БЕКНАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
БЕЛ ПАСТКИ СОҲАСИДАГИ СУРУНКАЛИ НОСПЕЦИФИК ОҒРИҚЛАРНИ ДАВОЛАШ
МУАММОЛАРИ
К.В. ШМЫРИНА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, Н.Ф. ВЯЗИКОВА, Н.Н. БЕКНАЗАРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
THE QUESTION TREATMENT OF CHRONIC NONSPECIFIC PAIN IN THE LOWER PART OF
THE BACK
K.V. SHMIRINA, A.T. DJURABEKOVA, N.F. VYAZIKOVA, N.N. BEKNAZAROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Белнинг пастки соҳасида сурункали носпецифик оғриги бор 98 нафар беморларга комплекс кўрик
ўтказилди. Ностероид яллиғланишга қарши препаратларни В гуруҳ витаминлар билан бирлашган ҳолда
фойдаланилса, ностероид яллиғланишга қарши препаратлар дозасини камайтиришга ва огриқ
синдромини пасайишга олиб келади.
Калит сўзлар:
белнинг пастки соҳасида сурункали носпецифик оғриқ, В гуруҳ витаминлари,
даволаш.
It was carried out a comprehensive survey of 98 patients with chronic non-specific pain in the lower
back. It is shown that the combined use of anti-inflammatory drugs together with B vitamins can reduce the
dose of NSAIDs to reduce the time and the reduction of pain.
Key words:
chronic non-specific pain in the lower back, B vitamins, treatment.
Актуальность.
Боль в спине является зна-
чительной медико-социальной проблемой в раз-
витых странах. С ней связано до 6% всех прямых
затрат на лечение различных заболеваний, 15%
количества дней нетрудоспособности и 18% при-
чин инвалидизации [3]. Боль в спине существенно
снижает качество жизни пациентов, нередко име-
ет хроническое течение, что сопряжено со значи-
тельными социально-экономическими потерями
для общества в связи с временной утратой нетру-
доспособности, в связи с чем, оптимизация веде-
ния пациентов с болью в спине – актуальная про-
блема современной медицины [6].
Очень часто острая неспецифическая боль в
спине переходит в хроническую форму. Хрониче-
ская неспецифическая боль в спине определяется
как боль, локализованная в нижней части спины и
длящаяся больше трех месяцев или возникающая
эпизодически на протяжении не менее шести ме-
сяцев. Рекуррентной болью в спине считается но-
вый эпизод боли в спине после безболевого пери-
ода свыше шести месяцев, в то время как рециди-
вирование боли в спине за период до шести меся-
цев должно рассматриваться как обострение хро-
нической боли в спине [5]. Среди социально ак-
тивных лиц распространенность радикулопатии
выше, чем других дегенеративных состояний [4].
В последнее время в лечении указанной па-
тологии для усиления анальгетического эффекта
нестеройдных противовоспалительных препара-
тов (НПВП) в комплексном обезболивании часто
применяются безопасные препараты, обладающие
синергичным с ними действием. В частности,
стал изучаться анальгетический эффект витами-
нов группы В и достаточно прочно укоренилось
мнение о пользе включения витаминов этой груп-
пы в комплексное лечение боли в спине [1]. Так, в
сравнительном исследовании DOLOR приняли
участие пациенты с люмбаго, которые были ран-
домизированы на две параллельные группы:
больные, получавшие только НПВП и пациенты
получавшие комбинированную терапию: дикло-
фенак и комплекс витаминов группы В. В данном
исследовании было показано, что комбинирован-
ная терапия приводила к лучшим результатам не
только в редукции боли, но также в улучшении
мобильности и функционирования [2].
Цель:
изучить совместное влияние препа-
рата Мильгамма и Диклоберл на редукцию боле-
вого синдрома и неврологической симптоматики
у больных с хронической неспецифической болью
в нижней части спины.
Материалы и методы:
Было проведено об-
следование 98 пациентов (46 мужчин (средний
возраст 39,24±9,2) и 52 женщин (средний возраст
38,14±9,6)), страдающих остеохондрозом пояс-
нично-крестцового отдела позвоночника, нахо-
дившихся на стационарном и амбулаторном лече-
нии в неврологическом отделении Клиники Сам-
МИ в период с декабря 2012 года по январь 2015
года. Отбор больных осуществлялся методом
случайной выборки из лиц, обратившихся за ме-
дицинской помощью по поводу болей в области
поясничного отдела позвоночника и в ногах. Кри-
териями включения были: первичный характер
болевого синдрома, продолжительность заболе-
вания не менее 3-х месяцев, возраст до 55 лет.
При постановке диагноза использована клиниче-
К вопросу лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины
126
Проблемы биологии и медицины,
2016
, №
4 (91)
ская
классификация
вертеброгенных
заболеваний
периферической
нервной
системы
по
И.П.
Анто-
нову
для
поражений
пояснично
-
крестцового
уровня
(1987г.),
и
диагностические
критерии
Международной
классификации
болезней
10-
го
пересмотра
(МКБ
-10).
С
целью
дифференцирова-
ния
первичного
и
вторичного
болевого
синдрома
все
пациенты
проходили
обследование
у
терапев-
та,
мужчины
консультировались
урологом,
жен-
щины
-
гинекологом;
проводилось
УЗИ
органов
брюшной
полости
и
забрюшинного
пространства,
общие
анализы
крови
и
мочи,
ЭКГ.
Проводился
тщательный
сбор
анамнеза
(трудовой,
бытовой,
спортивный)
для
выяснения
факторов,
способствующих
развитию
заболевания
или
провоцирующих
его.
КТ
пояснично
-
крестцового
отдела
позвоночника
выполнялась
с
использованием
томографа
СТ
8800
(фирмы
«General
Electric»),
МРТ
–
с
помощью
магнитно
-
резонансного
томографа
«Vectra»
(«General
Electric»)
с
величиной
магнитной
индукции
0,5
Тл
в
стандартных
режимах
Т
1
и
Т
2
,
в
сагиттальной
и
аксиальной
плоскостях
при
толщине
среза
2
мм.
Субъективная
оценка
боли
проводилась
самими
пациентами
при
помощи
визуальной
аналоговой
шкалы
боли
(ВАШ)
и
анкеты
Освестри.
50
паци-
ентам
(26
женщинам
(средний
возраст
41,06±9,41)
и
24
мужчинам
(средний
возраст
39,82±10,08))в
схему
лечения
был
включен
препарат
Мильгамма,
с
целью
коррекции
болевого
синдрома
и
умень-
шения
выраженности
неврологических
проявле-
ний
остеохондроза
пояснично
-
крестцового
отдела
позвоночника.
Препарат
назначали
в
дозе
2
мл
глубоко
внутримышечно
7
дней.
Группу
сравне-
ния
составило
48
пациентов
(26
женщин
(средний
возраст
40,14±10,61)
и
22
мужчины
(средний
воз-
раст
36,72±9,92)).
Результаты
оценивали
на
5-
й
и
на
10-
й
день
терапии
с
использованием
указанных
опросников
Результаты
и
обсуждение:
проведенное
комплексное
обследование
98
пациентов
позволило
поставить
следующие
диагнозы:
у
28 -
поражение
межпозвонковых
дисков
поясничного
отдела
с
ра-
дикулопатией
(межпозвонковые
грыжи),
у
18
па-
циентов
установлена
пояснично
-
крестцовая
ради-
кулопатия,
у
21 -
люмбоишалгия,
у
9 -
ишиас,
у
10 -
хроническая
люмбалгия
вследствие
дегенерации
межпозвонкового
диска,
у
5 -
хроническая
люм-
балгия
вследствие
поражения
межпозвонкового
диска
и
у
7 -
поражение
межпозвонковых
дисков
поясничного
отдела
позвоночника
с
радикулоалгией
(рис.
1).
Длительность
заболевания
от
его
дебюта
до
настоящего
обострения
колебалась
от
1
года
до
10
лет:
от
1
года
до
3
лет
–
у
29 (29,6%)
больных,
от
4
до
6
лет
-
у
57 (58,2%),
свыше
6
лет
-
у
12 (12,2%).
Следовательно,
наибольшее
число
случаев
соста-
вила
длительность
заболевания
от
4
до
6
лет.
Паци-
енты
с
неврологическими
проявлениями
остео-
хондроза
пояснично
-
крестцового
отдела
позво-
ночника,
не
связанными
с
поражением
межпо-
звонкового
диска
–
48 (48,9%)
предъявляли
жало-
бы
на
интенсивные,
простреливающие
боли
в
по-
ясничной
области,
«отдающие»
до
пальцев
стопы;
боль
усиливалась
при
движении
в
поясничном
отделе
позвоночника,
перемене
положения
тела,
кашле,
чихании,
и
иррадиировала
по
ходу
пора-
женного
корешка;
сопровождалась
онемением.
Пациенты,
с
наличием
дегенерации
межпозвонко-
вых
дисков
–
50 (51,1%)
больных,
предъявляли
жалобы
на
боли
в
поясничной
области
непосто-
янного,
тупого,
ноющего
характера,
усиливающи-
еся
при
движении,
мышечном
напряжении,
подъ-
еме
тяжестей,
кашле
и
чихании;
при
этом
выра-
женность
болевых
ощущений
постепенно
нарас-
тала.
Для
всех
больных
были
характерны
по-
вторные
обострения
на
протяжении
нескольких
лет:
боль
становилась
стреляющей
или
ноющей,
распространялась
на
ягодицу
и
далее
по
передней,
задней
или
задненаружной
поверхности
бедра
и
голени.
Рис. 1.
Распределение
пациентов
по
клиническим
проявлениям
хронической
неспецифической
боли
в
нижней
части
спины
К.В. Шмырина, А.Т. Джурабекова, Н.Ф. Вязикова, Н.Н. Бекназаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 127
А
Б
В
Рис. 2.
А – МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника больной Т.: отмечается мигрирующая
грыжа диска на уровне L
4
-L
5
, нависающая над уровнем верхнего края L
5
позвонка на 6 мм. Б – МРТ
пояснично-крестцового отдела позвоночника больного У.: отмечается циркулярная протрузия диска
на уровне L
4
-L
5
сегментов на 4мм. В – МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника больного
А.: на уровне L
4
-L
5
сегментов определяется парамедианная грыжа межпозвоночного диска 9,1 мм с
латерализацией вправо и сдавлением дурального мешка и корешка, на уровне L
5
-S
1
сегмента опреде-
ляется центральная грыжа межпозвоночного диска 5,1 мм со сдавлением дурального мешка и нерв-
ных корешков.
Из всей обследуемой когорты 86 (87,8%)
пациентов связывал появление этой боли с подъ-
емом тяжести, остальные 12 (12,2%) с переохла-
ждением или ни с чем не связывали. Изменения
рефлекторно-двигательной сферы у пациентов с
корешковыми синдромами были представлены
ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной
дисфункцией. Во всех случаях у больных с ради-
кулопатиями имело место снижение или выпаде-
ние (46 пациентов) глубоких (коленного, ахилло-
ва) и поверхностных (подошвенного) рефлексов.
У 16 (34,8 %) больных снижение мышечной силы
сопровождалось гипотонией и у 12 (26,1%) гипо-
трофией в соответствующих мышечных группах.
Анализ частоты встречаемости симптомов раз-
дражения корешков показал: положительный
симптом Ласега выявлен у 68 (69,4%) пациентов,
причем у половины из них отмечался перекрест-
ный симптом Ласега, симптом Нери отмечался у
22 (22,4%) больных, симптомы Дежерина и Вас-
сермана выявлены одинаково часто у 31 (31,6%)
пациента, симптом Мацкевича у 18 (18,4%) паци-
ентов. При мануальном обследовании больных
нами выявлены следующие изменения: сколиоз у
76 (77,6%) больных, уплощение поясничного
лордоза у 82 (83,7%) человек. Резкое ограничение
подвижности в поясничном отделе позвоночника
у 87 (88,8%) пациентов, изменение осанки (антал-
гические позы) у 69 (70,4%) обследованных.
Напряжение паравертебральных мышц отмечено
у 52 (53%) больных, боль при перкуссии по ости-
стым отросткам у 83 (84,7%) пациентов, боль при
пальпации по паравертебральным точкам у 91
(92,8 %) обследованного. КТ или МРТ была про-
изведена всем пациентам (рис. 2). Анализ резуль-
татов показал: протрузий на уровне L1-L2 не
наблюдалось, на уровне L2-L3 протрузии встре-
чались в единичных случаях – 6% наблюдений,
наиболее часто выявлялась протрузия диска L3-
L4 – у 46% больных, протрузия диска L4-L5 – у
26% пациентов, протрузия диска L5-S1 – в 24%
случаев. Грыжи диска на уровне L1-L2 и L2-L3
выявлены в единичных случаях – 4%. У каждого
второго больного с корешковыми синдромами
отмечалась грыжа межпозвоночного диска на
уровне L4-L5 – в 50% наблюдений, грыжа диска
на уровне L5-S1 обнаружена в 64% случаев, гры-
жа диска L3-L4 – у 14% пациентов. Из других
нейровизуализационных изменений при корешко-
вых и рефлекторных синдромах выявлены: стеноз
позвоночного канала – у 69,4% больных, гипер-
трофия желтой связки – в 72,4% случаев, сдавле-
ние корешка – в 36,7%, наблюдений, сдавление
дурального мешка – у 53% пациентов, спондило-
артроз – у 18,4%, ретролистез – у 8,2% больных,
оссификация передней продольной связки – в
57,1% случаев. в 84% случаев у пациентов
наблюдались сочетанные поражения межпозво-
ночных дисков. По результатам общеклинических
обследований в единичных случаях отмечались
незначительные изменения в показателях. В пер-
вый день обследования выраженность болевого
синдрома по ВАШ в основной группе составила
7,92±1,06 балла, в группе сравнения - 7,68±1,15
балла соответственно (р<0,001). На 5-й день лече-
ния средняя интенсивность болевого синдрома в
группе пациентов получавших Мильгамму сов-
местно с Диклоберлом снизилась и составила
4,39±1,22 балла (р<0,001). В группе сравнения на
5-й день болевой синдром регрессировал до
5,65±0,61 баллов (р<0,001). При анализе динамики
болевого синдрома по ВАШ на 10 день терапии
установлено, что в группе пациентов получавших
Мильгамму совместно с Диклоберлом отмечалась
положительная динамика по ВАШ - интенсивность
болевого синдрома изменилась с 4,39±1,22 до
1,74±0,7 баллов (р<0,05).
К вопросу лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины
128
Проблемы биологии и медицины,
2016
, №
4 (91)
Рис. 3.
Динамика
среднего
балла
Визуальной
Аналоговой
Шкалы
боли
до
и
после
лечения
в
группе
больных
с
применением
в
комплексной
терапии
Мильгаммы
в
сочетании
с
Диклоберлом
и
в
группе
сравнения.
В
группе
контроля
отмечалась
стабильная
динамика
в
виде
незначительного
уменьшения
бо-
ли:
показатель
изменился
с
5,65±0,61
баллов
до
3,74±1,18
баллов
(р<0,05)
(рис.
3).
С
помощью
опросника
Освестри
было
про-
анализировано
влияние
болевого
синдрома
на
по-
вседневную
активность
каждого
больного.
Запол-
нение
опросника
осуществлялось
пациентами
в
первый
день
обследования
и
на
10-
й
день
от
нача-
ла
лечения.
До
начала
лечения
средние
балльные
показатели
по
опроснику
Освестри
во
всех
груп-
пах
были
приблизительно
одинаковыми
и
соста-
вили:
в
основной
группе
76,2
балла,
в
группе
кон-
троля
- 75,4
балла,
В
основной
группе
выраженность
болевого
синдрома
на
10-
е
сутки
понизилась
до
20,3±2,6
бал-
лов,
в
отличие
от
этого
в
группе
контроля
данный
показатель
понизился
до
38,6±2,3
баллов
(р<0,05).
Следует
отметить,
что
дозировка
препарата
Диклоберл
в
основной
группе
составила
3
инъек-
ции
за
весь
период
лечения,
в
то
время
как
в
группе
сравнения
пациенты
для
купирования
бо-
левого
синдрома
получили
5
инъекций
с
перево-
дом
в
последующем
на
пероральную
форму.
Выводы:
в
результате
проведенного
лечения
у
большинства
больных
уже
в
первые
дни
терапии
было
достигнуто
восстановление
двигательной
и
повседневной
активности,
о
чем
свидетельствуют
данные,
полученные
при
изучении
показателей,
оцениваемых
по
опроснику
Освестри,
а
так
же
значительно
снизилась
интенсивность
болевого
синдрома
по
шкале
ВАШ.
Исследование
показа-
ло,
что
включение
препарата
Мильгамма
в
схему
лечения
хронической
неспецифической
боли
в
нижней
части
спины
позволяет
сократить
курс
лечения
и
редуцировать
дозу
НПВП
у
указанного
контингента
больных.
Литература:
1.
Kent P.M., Keating J.L., Buchbinder R. Searching
for a conceptual framework for nonspecific low back
pain // Man. Ther. 2009. Vol. 14.
№
4. P. 387
–
396.
2.
Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclo-
fenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy
in lumbago: the DOLOR study // Curr. Med. Res.
Opin. 2009. Vol. 25.
№
11. P. 2589
–
2599.
3.
Schneider S., Mohnen S., Schilterwolt M. at al
Comorbidity of low back pain: representative out-
comes of a national health study in the Federal Re-
public of Germany // European Jornal of Pain. 2007.
Vol. 11.
р
387-397
4.
Schoenfeld A.J., Laughlin M., Bader J.O., Bono
C.M. Characterization of the incidence and risk fac-
tors for the development of lumbar radiculopathy // J.
Spinal. Disord. Tech. 2012. Vol. 25.
№
3. P. 163
–
167.
5.
Воробьева
О.В.
Неинвазивное
лечение
боли
в
спине:
возможности
НПВП
в
сочетании
с
нейро-
тропными
витаминами
//
Журнал
"Эффективная
фармакотерапия.
Неврология.
№4
(39). 2015.
с
50-
56
6.
Герасимова
О.Н.,
Парфенов
В.А.
Клинический
опыт
применения
мелоксикама
(Мовалис®)
при
неспецифической
боли
в
спине
и
радикулопатии
//
Журнал
Неврология,
нейропсихиатрия,
психосо-
матика.
2012.
№
2.
с
68-72.
К
ВОПРОСУ
ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
БОЛИ
В
НИЖНЕЙ
ЧАСТИ
СПИНЫ
К.В.
ШМЫРИНА,
А.Т.
ДЖУРАБЕКОВА,
Н.Ф.
ВЯЗИКОВА,
Н.Н.
БЕКНАЗАРОВ
Проведено комплексное обследование 98
пациентов с хронической неспецифической болью
в нижней части спины. Показано, что совмест-
ное
применение нестероидных противовоспали-
тельных препаратов совместно с витаминами
группы В позволяет уменьшить дозу НПВП и со-
кратить сроки редукции болевого синдрома.
Ключевые слова:
хроническая боль в ниж-
ней части спины, витамины группы В, лечение
.
