188 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616-007.271- 616.361
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
К.Б. САИДМУРАДОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, А.С. КУРБАНОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
МАГИСТРАЛ ЎТ ЙЎЛЛАРИ ЧАНДИҚЛИ СТРИКТУРАСИНИНГ ҲОСИЛ БЎЛИШ
САБАБЛАРИ
К.Б. САИДМУРАДОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, А.С. КУРБАНОВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
CAUSES SCAR STRICTURES MAIN BILE DUCT
K.B. SAIDMURADOV, Z.B. KURBANIYAZOV, A.S. KURBANOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ятрогенные повреждения желчных протоков
при холецистэктомии по прежнему являются
основной причиной развития стриктур желчных
протоков. Авторы, занимающиеся проблемой
реконструктивной хирургии внепеченочных
желчных путей, отмечают, что по сравнению с
традиционной холецистэктомией внедрение ла-
пароскопической холецистэктомии повлекло за
собой увеличение частоты повреждений желч-
ных протоков в 2-4 раза и в процентном соотно-
шении составляет 0,1-3% [2, 5, 7, 10, 17].
Причины повреждений протоков при ЛХЭ
такие же, как и при открытой операции. Специ-
фическим осложнением является термическое
повреждение стенки общего желчного и правого
печёночного протоков, которое проявляется раз-
витием стриктуры через 3-4 месяца после опера-
ции, а также то, что при лапараскопической хо-
лецистэктомии значительно увеличивается про-
цент «высоких» повреждений [1, 3, 8, 13, 16].
Э.И. Гальперин (1982), учтя уже существу-
ющие варианты, попытался найти разумный
компромисс между многообразием существую-
щих критериев, которые определяли основные
пункты указанных выше классификаций. Ре-
зультатом явилась еще одна классификация, в
которой учитывались этиология (посттравмати-
ческие стриктуры, стриктуры БДА, первичный
склерозирующий холангит, воспалительные
стриктуры), уровень поражения протоков (высо-
кие и низкие), степень сужения (полные и не-
полные), протяженность стриктуры (ограничен-
ная, распространенная, субтотальная и тоталь-
ная), а также особенности клинического течения
(с наружным желчным свищом, желтухой, хо-
лангитом, печеночно-почечной недостаточно-
стью, билиарным циррозом и портальной гипер-
тензией) [10].
По топографоанатомическому типу постро-
ена также одна из самых распространенных в
мире классификаций рубцовых стриктур, пред-
ложенная Н. Bismuth (2001) [15].
Классификация стриктур по Н. Bismuth.:
I тип- сегмент протока длиннее 2 см;
II тип- неизмененный сегмент протока
меньше 2 см;
III тип - интактна лишь область конфлюенса;
IV тип- разобщение долевых протоков;
V тип - характеризуется изолированной
стриктурои правого долевого протока (аббе-
рентного протока правой доли) в сочетании (или
без) с одним из перечисленных выше вариантов
непроходимости протоков.
Последняя из разбираемых классификаций -
классификация повреждений желчных протоков
по S. Strasberg (1995) [21]. Повреждения делятся
на 5типов:
тип А- желчеистечение из пузырного прото-
ка или ходов Люшка;
тип В - полное клипирование (перевязка)
абберантного протока правой доли печени;
тип С- желчеистечение из поврежденного
абберантного протока правой доли печени;
тип D- краевые (пристеночные ранения) об-
щего печеночного протока;
тип Е- подразделяется на 5 подтипов (El-
Е5), и представляет собой не что иное, как клас-
сификацию рубцовых стриктур по Н. Bismuth.
Данная классификация представляется весь-
ма рациональной в том отношении, что в доста-
точной мере отражает как уровень, так и харак-
тер повреждения. Указанная система применима
как для классификации "свежих" ранений желч-
ных путей, так и для систематизации рубцовых
перерождений протоков и БДА. Одним из недо-
статков этой классификации можно назвать от-
сутствие рубрики, которая характеризовала бы
повреждения сосудистых структур.
Выше были перечислены наиболее извест-
ные классификации травм и стриктур желчных
протоков, однако остановить свой выбор на ка-
кой-либо из них весьма затруднительно. Вероят-
но, идеальной можно было бы считать ту клас-
сификацию, которая четко разграничивала "све-
К.Б. Саидмурадов, З.Б. Курбаниязов, А.С. Курбанов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 189
жие повреждения" и их последствия в отдален-
ном периоде, имела градации по топографоана-
томическому признаку, включала в себя оценку
состояния сосудистых структур, в определенной
мере позволяла прогнозировать результаты ле-
чения, служила бы в выборе лечебных меропри-
ятий и в тоже время не являлась чрезмерно гро-
моздкой. Найти подобный компромисс чрезвы-
чайно сложно [9, 10, 12].
Наиболее подходящими в этом отношении
следует считать классификацию Э.И. Гальпери-
на (2002), Н. Bismuth (2001). Указанные системы
применимы как для классификации "свежих"
ранений желчных путей, так и для систематиза-
ции Рубцовых стриктур протоков и БДА [12, 15].
Диагностика рубцовых стриктур протоков и
анастомозов имеет свои особенности: эти боль-
ные имеют достаточно характерный анамнез -
операции на желчных путях, и порой неодно-
кратные. Основой возникновения тех или иных
симптомов является в разной степени выражен-
ное нарушение проходимости желчных путей.
Ведущими симптомами являются рецидивиру-
ющий холангит, механическая желтуха и свя-
занные с ней потемнение мочи и кожный зуд,
ахоличный кал, стойкий или рецидивирующий
наружный желчный свищ, болевой синдром,
различной степени выраженности температурная
реакция.. Из лабораторных показателей, помимо
общеклинических, наибольшее значение имеют
индикаторы холестаза и нарушения функции
печени: билирубинемия за счет прямой фракции,
повышение АЛТ и ACT, уровень гаммаглутами-
лтранспептидазы и щелочной фосфатазы [9].
Среди инструментальных методов в каче-
стве первого этапа диагностики применяется
ультразвуковое исследование печени и желчных
путей, а также прямого рентгенконтрастного ис-
следования желчных протоков, которые позво-
ляют определить уровень непроходимости и
степень поражения желчных протоков. В по-
следние годы инвазивным методам предпочита-
ют МР-холангиопанкреатикографию (МРХПГ),
позволяющую получить исчерпывающую ин-
формацию о состоянии желчных протоков [2,
20].
Вопрос о терминологии хирургических опе-
раций на желчных путях обсуждался на симпо-
зиуме по реконструктивной хирургии желчных
путей в Казане в 1980 году. А.И. Краковский
предложил разделить операции на внепеченоч-
ных желчных путях на реконструктивные, отне-
ся к ним различного вида желчеотводящие ана-
стомозы, и восстановительные, имея в виду вос-
становление проходимости всех отделов внепе-
ченочных желчных протоков. Такое деление от-
ражает движется ли желчь естественным путем,
или поступает в кишечник по новому, созданно-
му пути [10].
Э.И.Гальперин и соавт. (1982) [2, 3] предло-
жил разделить операции на внепеченочных
желчных путях на:
1.
Первичные операции: 1) восстанови-
тельные, 2) реконструктивные.
2.
Повторные операции: 1) восстанови-
тельные, 2) реконструктивные.
3.
Операции при рубцовой стриктуре
протоков (первичные или повторные):
1) восстановительные, 2) реконструктивные
В лечении послеоперационных рубцовых
сриктур ВЖП общепринятой является двухэтап-
ная тактика лечения больных: предоперационная
миниинвазивная декомпрессия желчных путей с
последующим выполнением плановых хирурги-
ческих вмешательств. Двухэтапная тактика ле-
чения больных позволяет нормализовать функ-
циональное состояние печени перед реконструк-
тивными хирургическими операциями и повы-
сить их эффективность [4, 6].
Шаповальянц С.Г.
и соавт, (2006) предлагают рассматривать ком-
плекс эндоскопических вмешательств, включа-
ющий бужирование, баллонную дилатацию, би-
лиодуоденальное протезирование, стентирова-
ние в качестве окончательного варианта лечения
больных со стриктурами ВЖП [5]. Однако, по
мнению А.И Лабия и соавт. (2007), это возможно
только у крайне ограниченного контингента
больных. Исследователи предлагают различные
способы эндоскопического ретроградного воз-
действия на послеоперационные рубцовые
стриктуры ВЖП [20, 21]. Большинство авторов
придерживаются мнения, что для устранения
рубцового сужения достаточно проведения би-
лиодуоденального протезирования [8]. Другие
специалисты утверждают, что перед стентирова-
нием стриктуры необходимо выполнять бужиро-
вание и баллонную дилятацию области рубцово-
го сужения [4, 6, 18, 19].
Благоприятными факторами для эндоскопи-
ческой коррекции послеоперационных рубцовых
стриктур является низкое или среднее располо-
жение стриктуры, а также просвет сужения бо-
лее 1 мм, без выраженной деформации просвета
желчных протоков. Высокий уровень стриктуры,
а также просвет сужения менее 1 мм при нали-
чии выраженной деформации с формированием
изгибов в области сужения, ограничивает при-
менение эндоскопических методов лечения [22].
Несмотря на прогресс в сфере эндоскопиче-
ских технологий хирургическое лечение добро-
качественных стриктур ВЖП сегодня остается
методом выбора [15]. По данным J.Sicklik и со-
авт.(2005), только 20% больных с рубцовыми
стриктурами желчных протоков удается выпол-
Причины возникновения рубцовых стриктур магистральных желчных протоков
190 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
нить малоинвазивные вмешательства, остальные
80% нуждаются в хирургическом лечении [12].
При операциях по поводу рубцовых
стриктур
желчных
протоков
желательно
выполнение четырех важнейших правил:
1.
Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в
рубцово-измененных
стенках
протока
происходят
процессы
созревания
соединительной
ткани,
приводящие
к
дальнейшему увеличению рубца;
2.
Хорошо
адаптировать
слизистые
оболочки при наложении анастамоза. Это
препятствует
контакту
желчи
с
соединительнотканными элементами стенки
протока;
3.
Наложить анастамоз без натяжения, т.к.
оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает
кровоснабжение и способствует развитию
соединительной ткани и рубцеванию;
4.
Выполнить широкое анастомозирование,
поскольку
любые
соустья
с
желчными
протоками
резко
суживаются
в
послеоперационном периоде [9, 15].
Эти правило особенно трудно соблюсти при
высоких стриктурах и, в частности, при
стриктуре 0. Это и заставило обратиться к
созданию анастамоза на каркасных трубках,
которые при длительном стоянии (в течении 1,5-
2 лет) предотвращают развитие рестеноза.
В отношении выбора варианта билиодиге-
стивного анастамоза необходимо отметить что
гепатикодуоденостомия - не самый лучший ва-
риант завершения операции: анастомоз как пра-
вило испытывает натяжение тканей, несмотря на
мобилизацию тканей панкреатодуоденального
комплекса (по Кохеру). Кроме того, в послеопе-
рационном периоде возможно развитие дуодено-
билиарного рефлюкса, способствующий под-
держанию хронического холангиогепатита, и
нередко возникновения множественных абсцес-
сов печени. Наконец, в случае развития несосто-
ятельности гепатикодуоденоанастомоза, хирургу
приходится бороться по сути дела с дуоденаль-
ным свищом. Рецидивирующий холангит и сте-
ноз анастомоза являлось причиной повторных
операций у 30 % больных. Гепатикодуоденосто-
мия должна применяться только в исключитель-
ных случаях у больных с высоким операционым
риском, а также после резекции желудка по спо-
собу Бильрот II [11, 14, 15, 21]. Зюбина Е.Н.
(2005) полностью отказались от гепатикодуоде-
ностомии, несмотря на их кажущуюся простоту,
так как 27,9% больных, госпитализированных с
рецидивами стриктуры желчных протоков в
прошлом перенесли данную операцию [18].
Особую группу составляют больные со
стриктурами и рестриктурами билиодигестив-
ных анастомозов (БДА), сформированных в свя-
зи с травмой (или ее последствиями) желчных
путей. Факт стенозов и рестенозов БДА стано-
вится объяснимым, если учесть, что процесс ре-
парации нередко протекает в прогностически
неблагоприятных условиях, таких как хрониче-
ская инфекция желчных путей. Малый диаметр
протока, анастомозирование рубцово- или вос-
палительно-измененных тканей, натяжение меж-
ду сшиваемыми органами, использование грубо-
го шовного материала с последующим развити-
ем лигатурного литиаза, чрезмерная скелетиза-
ция протока, недостаточное кровоснабжение
сегмента тонкой кишки, выключенной по Ру,
дигестивно- билиарный рефлюкс, перидукталь-
ный фиброз - все эти состояния, которые редко
встречаются изолировано, а как правило, суще-
ствуют в различных сочетаниях, в значительной
мере объясняют происхождение неудовлетвори-
тельных результатов при повторных операциях
на желчных путях. Следует помнить о том, что
повреждения желчных протоков во время холе-
цистэктомии нередко сочетаются с одновремен-
ным повреждением правой печеночной артерии,
что играет немаловажную роль в развитии по-
слеоперационных стриктур желчных протоков и
БДА. Рубцевание сформированных желчно-
кишечных анастомозов по данным многочис-
ленных авторов наступает в 8,4-28,3% случаев
[4, 5, 6, 15]. Этот процесс является грозным
осложнением, особенно если касается рубцева-
ния анастомозов, расположенных высоко в воро-
тах печени [17, 18, 20].
По данным, В. Н. Чернышева и соавт (2001)
72% больных с травмой внепеченочных желч-
ных протоков поступали в клинику с синдромом
желчестаза (желтухой, холангитом и другими
проявлениями), но только у 15% из них на осно-
вании данных холангиографии и других иссле-
дований отмечалось расширение печеночных
протоков до 10 мм и более. Поэтому можно го-
ворить, что у 57% больных печеночные протоки
не были расширены и, следовательно, только по
этой причине использование методики Hepp-
Couinaud без длительной подготовки сложно или
даже невозможно [10].
Таким образом повреждения и рубцовые
стриктуры желчных протоков наиболее сложная
и трагичная, одна из самых дискутабельных тем
гепатобилиарной хирургии. Это связано с тем,
что частота повреждения желчных протоков,
следствием которых в 83-97% случаев являются
рубцовые стриктуры, остается величиной ста-
бильной (0,5-2%), летальность составляет 7,5-
15%, число рецидивов превышает 20%.
Неудовлетворительные отдаленые результаты
связанные
с
рубцеванием
анастамоза
К.Б. Саидмурадов, З.Б. Курбаниязов, А.С. Курбанов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 191
свидетельствуют о том, что в лечении этой
категории больных остается еще много
нерешенных проблем [2, 5, 7, 15, 21].
Темами для обсуждения на сегодняшний
день являются выбор метода операции в зависи-
мости от срока выявления повреждения желчных
путей, выбор оптимального метода реконструк-
ции билиарного дерева, показания к каркасному
дренированию анастомоза и его длительность,
факторы риска развития стеноза билиобилиар-
ных и билиодигестивных анстомозов, место ми-
ниинвазивных методов в лечении этих больных.
Литература:
1.
Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение
ятрогенных повреждений желчных протоков при
лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии, 2006, том 11, №2.
С.49-56.
2.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев
Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных
типов высоких рубцовых стриктур печеночных
протоков // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
3.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы,
определяющие выбор операции при «свежих»
повреждениях магистральных желчных прото-
ков. // Анналы хирургической гепатологии, 2009,
том 14, № 1. С. 49-56.
4.
Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение добро-
качественной непроходимости жнлчных прото-
ков: диссертация ... доктора медицинских наук.
Волгоград, 2008.
5.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Желчнока-
менная болезнь и его осложнение: Метод. реко-
мендации // Ташкент.-2014.-90 с.
6.
Лабия А.И. Результаты хирургического ле-
чения доброкачественных стриктур внепеченоч-
ных желчных протоков: диссертация ... кандида-
та медицинских наук. Москва, 2007.- 95 с.: ил.
7.
Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П.,
Скипенко О.Г. Результаты хирургического лече-
ния доброкачественных стриктур внепеченоч-
ных желчных протоков. // Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова, 2007. С. 26-29.
8.
Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая
техника и современные шовные материалы.//
Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З.
№1.С.62-72.
9.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б.
К., Девятов А. В., Атаджанов Ш.К. Операции
при повреждениях и стриктурах желчных прото-
ков // Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
10.
Назыров Ф.Г., Газиев Р.Р. Оптимизация так-
тики реконструктивных операций при «высо-
ких» рубцовых стриктурах желчных протоков //
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10.
№ 2. С. 60-61.
11.
Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные по-
вреждения желчных протоков при холецитэкто-
мии и резекции желудка.// Анналы хирургиче-
ской гепатологии, 2006, том 11, №4. С.95-100.
12.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения
желчных протоков при открытой и лапароскопи-
ческой холецистэктомиях и их последствия. Ки-
ев.: Макком, 2006; 343 с. 3.
13.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое
лечение повреждений и стриктур желчных про-
токов после холецистэктомии. // Альманах Ин-
ститута хирургии имени А.В. Вишневского. Т3,
№3, 2008. С. 71-76.
14.
Олисов О.Д. Посттравматические стрикту-
ры желчных протоков. диагностика, лечение,
результаты: диссертация ... кандидата медицин-
ских наук. Москва, 2006.- 135 с.: ил.
15.
Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: clas-
sification based on the principles of surgical treat-
ment // Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-
1244.
16.
Parlak E. Treatment of biliary leakages after
cholecystectomy and importance of stricture devel-
opment in the main bile duct injury//Turk. J. Gastro-
enterol. 2005. V. 16. N 1. P. 21.
17.
Piecuch J, Witkowski K. Biliary tract compli-
cations following 52 consecutive orthotopic liver
transplants. Ann Transplant. 2001;6(l):36-8.
18.
Quirt S.F. Biliary complications releted to lap-
aroscopic cholecysectomies: radiologic diagnosis
and management // Surg. Laparosc. Endosc. 2002.
V. 2. P. 279-286.
19.
Robinson T.N. Мanagemeny of bile duct injury
associated with laparoscopic cholecystectomy ||
Surg. Endosc. 2001. V. 15. P.1381-1385.
20.
Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic
mechanisms of common bile duct iatrogenic lession
during laparoscopic cholecystectomy//Minerva Chir.
2002. V. 57. № 5. P. 663-667.
21.
Slater K, Strong RW, Wall PR, Lynch
SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of lapa-
roscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002
Feb;72(2):83-8.
22. Stewart L., Way L.W. Bile duct injuries during
laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V.
130. P. 1123-1129.
