152 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК: 616.12-02:616.13
ПЕРИПАРТАЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Д.Х. ТОГАЕВ, М.Ш. РОФЕЕВ,
Ш.М. ТОШНАЗАРОВ, Ф.О. ХАСАНЖОНОВА
Самаркандский Государственный Медицинский Институт;
Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной помощи,
Республика Узбекистан, г. Самарканд
ПЕРИПАРТАЛ КАРДИОМИОПАТИЯ
Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Д.Х. ТОГАЕВ, М.Ш. РОФЕЕВ,
Ш.М. ТОШНАЗАРОВ, Ф.О. ХАСАНЖОНОВА
Самарқанд Давлат медицина институти;
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали,
Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY
E.N. TASHKENBAEVA, Sh.Kh. ZIYADULLAEV, D.Kh. TOGAEV, M.Sh. ROFEEV,
Sh.M. TOSHNAZAROV, F.O. XASANJONOVA
Samarkand State Medical Institute;
Samarkand branch of Republic science center of emergency assistance, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Перипартал кардиомиопатия (КМП) – кам учрайдиган (3000-4000 ҳомиладорликка 1 ҳолат),
аммо оғир касаллик бўлиб, фатал асоратлар ривожланишига олиб келиши мумкин. Мақолада
перипартал кардиопатия ҳолати таърифланган. Анамнездан беморда биринчи туғрук эди, илк
шикоятлар туғруқдан кейинги биринчи ойида пайдо бўлган. Кардиомегалия ва оғир юрак
етишмовчилиги аниқланиши тўғри ташҳис қўйишга ва давони ўтказишга ёрдам берди. Туғруқдан
кейинги кардиомиопатияси бор беморларда чап қоринчанинг нормал катталиги ва фаолиятининг
туғруқдан кейинги бешинчи ойда тикланиши яхши прогностик белги ҳисобланади (50% ҳолатларда).
Юқорида таърифланган беморда чап қоринча дисфункцияси стационардан жавоб берилгач 2 ой
давомида сақланди.
Калит сўзлар:
Перипартал кардиомиопатия, кардиомегалия, юрак етишмовчилиги, чап
қоринча дисфункцияси.
Peripartum cardiomyopathy is rare (average 1 case on 3000-4000 pregnancy), but serious disease
which can be cause of fatal complications. In article described case ofperipartum cardiomyopathy. From pa-
tient`s anamnesis it was first childbirth, first complaints were charged on first month after childbirth. Detec-
tion cardiomegaly and severe heart failure helped correctly to establish the diagnosis and condact therapy. At
patients with рeripartum cardiomyopathy restoration of normal sizes and functioning of left ventricular by
the fifth month is a good prognostic sign (in 50% cases). At higher described patient disfunction of left ven-
tricul preserved over 2 month after discharge from the hospital.
Key words:
Peripartum cardiomyopathy, cardiomegaly, heart failure, disfunction of left ventricul.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
во время беременности составляют около 10% в
структуре экстрагенитальной патологии и
наиболее часто представлены артериальной ги-
пертензией, пороками сердца и аритмиями. Пе-
рипартальная кардиомиопатия (ПКМП) - редкое
(в среднем 1 случай на 3000-4000 беременно-
стей), но тяжелое заболевание, которое может
приводить к развитию фатальных осложнений.
Клинический случай.
Женщина, 21 года,
с неотягощенным анамнезом через 20 дней после
нормального родоразрешения (первая беремен-
ность, первые роды) поступила с жалобами на
одышку, нехватку воздуха, удушье, кашель с
мокротой, сердцебиение, общую слабость.
Объективные данные. Общий осмотр. Со-
стояние тяжелое. Сознание ясное. Температура
тела 36,9°С. Телосложение нормостеническое.
Рост 164 см., масса тела 67кг. ИМТ 24,8кг/м².
Кожные покровы чистые, бледноваты, умерен-
ной влажности, цианоз губ и ногтей. Отеки на
ногах. При осмотре лимфатические узлы не вид-
ны, непальпируются.
Система органов дыхания: носовое дыха-
ние свободное. ЧДД учащенное 28 в мин. При
сравнительной перкуссиилегких выявляется
двухстороннее притупление в нижних отделах.
При аускультации над легкими с обеих сторон
на фоне ослабленного везикулярного дыхания
выслушиваются сухие и мелкопузырчатые
влажные хрипы.
Э.Н. Ташкенбаева и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 153
Сердечно-сосудистая система: область
сердцане изменена. Верхушечный толчок паль-
пируется в V межреберье на 1,5 см снаружи от
левой среднеключичной линии, ограниченный,
высокий, резистентный. Границы относительной
тупости сердца: правая – на 1,5 см кнаружи от
правого края грудины в IV межреберье, левая –
на 1,5 см снаружи от левой среднеключичной
линии в V межреберье, верхняя – на уровне III
ребра. При аускультации тоны сердца приглу-
шены. Выслушивается мягкий систолический
шум во всех точках сердца. ЧСС 114 уд/мин.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и
напряжения. АД100/60 мм рт.ст. на обеих руках.
Система пищеварения: язык влажный, с
белым налетом, миндалины не увеличены. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безбо-
лезненный. Печень увеличена на 3 см. Край пе-
чени гладкий, мягкий, острый, безболезненный.
Размеры печеночной тупости Курлову 14×12×11
см. Селезенка увеличена на 1 см. Стул со слов не
изменен.
Система мочевыделения: мочеиспускание
со слов пациентки не нарушено. Симптом Па-
стернацкого отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструмен-
тальных исследований.
Общий анализ крови:
гемоглобин-76,0 г/л, эритроциты-2,6, цветной
показатель-0,9, лейкоциты-6,8, СОЭ-34 мм/ч.
(18.03.15г). 22.03.15г – гемоглобин-80 г/л, эрит-
роциты-2,8, лейкоциты - 8,5, СОЭ-14 мм/ч.
Свертываемость крови: начало-2’35”, конец-
4’10”. Общий анализ мочи и биохимический
анализ сыворотки крови без патологических из-
менений.
Анализ плевральной жидкости: количество
-8,0 мл, цвет – желтый, прозрачный, белок –
3,30, лейкоциты – 9-10-11, свежие эритроциты –
в большом количестве.
Рентгенография грудной клетки: усиление
рисунка легких, корни широкие. С обеих сторон
легких в нижних отделах имеются инфильтра-
тивные затемнения средней интенсивности с не-
отчетливыми контурами, связанные с корнями.
Вывод: двухсторонняя бронхопневмония.
ЭКГ (18.03.15г): ритм синусовый, пра-
вильный. ЧСС 127 уд/мин., синусовая тахикар-
дия. Вертикальное положение ЭОС. Диффузные
изменения в миокарде. ЭКГ (19.03.15г): ЧСС 132
уд/мин., синусовая тахикардия. Гипоксия мио-
карда передно-перегородочной области. ЭКГ
(23.03.15г): ЧСС 135 уд/мин., синусовая тахи-
кардия. Гипоксия сохраняется.
ЭхоКГ. КДР – 6,7 (N до 5,6); КСР – 5,9 (N
до 3,8); КДО – 231 (N до 145 мл); КСО – 173 (N
до 75 мл); УО – 58 (N 60-100 мл); ТЗСЛЖ – 0,76
(N до 1,1); ТМЖП – 0,83 (N до 1,1); ПЖ – 3,9 (N
до 3,0); ЛП – 5,0 (N до 4,0); ПП-4,5 (N до 4,0)
просвет корня аорты – 2,2 (N до 3,3). Митраль-
ный клапан: движение створок в противофазе,
краевое уплотнение створок. Регургитация II-III
степени. Аортальный клапан: без особенностей.
Трикуспидальный клапан: регургитация I-II сте-
пени. Клапан легочной артерии: без признаков
легочной гипертензии. МЖП – 0,83 (N до 1,1).
Умеренный фиброз. Гемодинамика: фракция
выброса – 25% (N 55–75%).Доплер-КС. Мит-
ральный клапан – скорость диастолического по-
тока: пик Е – 0,73 М/С, пик А – 0,29 М/С,
Е/А=2.52. Площадь МО – 4,3 см
2
. Трикуспи-
дальный клапан – скорость диастолического по-
тока: пик Е – 0,56М/С, пик А – 0,29 М/С,
Е/А=1,93. Аорта: скорость систолического пото-
ка – 0,63 М/С (N 0,9-1,7 М/С). Клапан ЛА: ско-
рость систолического потока – 0,63М/С (N 0,6-
0,9 М/С).
Заключение ЭхоКГ и ДоплерКС: дилята-
ция полостей ЛЖ, ЛП, ПП, ПЖ. Умеренный
фиброз МЖП. Тотальная гипокинезия стенок
ЛЖ. Недостаточность МК с регургитацией II-III
степени. Регургитация ТК I-IIстепени. Резкое
снижение глобальной систолической функции
миокарда ЛЖ.
УЗИ ОБП. Печень: контуры ровные, гра-
ницы четкие. Край острый. Структура изоэхо-
генная, среднезернистая, однородная. Передне-
задний размер ПД – 133 мм, ЛД – 67 мм, холедох
– 3 мм. Желчный пузырь: 60×27 мм. Стенки ги-
перэхогенные. Содержимое со взвесью. Конкре-
ментов нет. Поджелудочная железа: контуры
ровные, границы четкие. Структура гиперэхо-
генная, однородная. Головка – 19 мм, тело –13
мм, хвост – 15 мм.
Правая почка: контуры ровные, четкие.
Размеры 97×43 мм. Структура паренхимы не из-
менена – 11 мм. ЧЛС: не расширена, с единич-
ными гиперэхогенными включениями до 1–2 мм,
без акустической тени. Конкрементов нет. Мо-
четочник не расширен. Левая почка: контуры
ровные, четкие. Размеры 100×45 мм. Структура
паренхимы не изменена – 12 мм. ЧЛС: анало-
гичная, с аналогичными включениями. Конкре-
ментов нет. Мочеточник не расширен. Матка:
положение – anteflexio, форма грушевидная.
Размеры: длина 89 мм (в норме 42-70 мм), ши-
рина – 58 мм (42-60 мм). Эхоструктура миомет-
рия однородная, толщина – родильницы.
Эхоструктура эндометрии – однородная. Моче-
вой пузырь – округлая, толщина стенки – 3 мм,
объем – 600 мл. Сводной жидкости в брюшной
полости нет.
Заключение УЗИ. Матка родильницы.
Диффузные изменения в печени.
Перипартальная кардиомиопатия
154 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
Клинический диагноз:
Перипартальная
кардиомиопатия.
Вторичная застойная пневмония, тяжелое
течение.
Послеродовой период (27 день).
Острый миокардит, тяжелое течение с пе-
реходом в дилятационную кардиомиопатию (от-
носительная недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов). Внебольничная
двухсторонняя острая пневмония, тяжелое тече-
ние. Послеродовой период (27 день).
Осложнение: Хроническая сердечная не-
достаточность II «Б» стадия (NYHA III функци-
ональный класс). Дыхательная недостаточность
II степени.
Сопутствующий: Хроническая анемия
смешанного генеза, средне- тяжелое течение.
Лечение
. Цефтриаксон 1,0 + Натрий хлор
0,9%-10,0 в/в 1 раз в день, Таваник 500 мг по 1
таб. 2 раза в день, Амбробене 30 мг по 1 таб. 3
раза в день, Строфантин 0,025%-1,0 + Натрий
хлор 0,9% - 10,0 в/в, Преднизолон 90 мг/сут.,
Корвитин 0,5 + Натрий хлор 0,9% - 100 мл в/в
капельно, Эплеренон по 50 мг в сутки.
Обсуждение.
При поступлении в стацио-
нар пациентка жаловалась на одышку при незна-
чительной физической нагрузке, удушье, кашель
с мокротой, сердцебиение, общую слабость. При
объективном обследовании выявлено: бледность
кожных покровов, цианоз губ и ногтей, отеки на
нижних конечностях, учащение дыхания, сер-
дечных сокращений 112 раз в минуту.
После госпитализации в реанимационное
отделение
и
проведения
ряда
клинико-
лабораторных и инструментальных исследова-
ний, заболевание было расценено как внеболь-
ничная острая пневмония тяжелого течения и
начато соответствующее стандартное лечение.
Учитывая у пациентки явления сильной
одышки, двухстороннего притупления в нижних
отделах легких, рентгенологически выявленные
инфильтративные затемнения средней интен-
сивности с обеих сторон легких в нижних отде-
лах и отсутствие положительной динамики забо-
левания решено проведение плевральной пунк-
ции. В результате из правой плевральной поло-
сти удалено -460 мл жидкости, из левой – 260 мл
жидкости. Исследование полученной плевраль-
ной жидкости, свидетельствовало о транссудат-
ном характере плеврального выпота. Учитывая
это, специалистами центра было высказано
предположение о возможном генезе заболевания
связанным с периодом беременности в частно-
сти о ПКМП. Как было отмечено выше, заподо-
зрить ПКМП можно на основании анамнестиче-
ских и клинических данных, однако для верифи-
кации диагноза необходимо эхокардиографиче-
ское подтверждение нарушение систолы ЛЖ. В
этой связи проведено ЭхоКГ обследование и по-
лучено заключение о резком глобальном сниже-
нии систолической функции миокарда ЛЖ
(фракция выброса ЛЖ - 25%).
Таким образом, полученные анамнестиче-
ские данные у данной пациентки о признаках
развития СН, начиная с последнего месяца бере-
менности до пятого месяца после родов включи-
тельно, отсутствие четкой установленной этио-
логии СН, отсутствие заболевания сердца до по-
следнего месяца беременности, эхокардиогра-
фическое подтверждение нарушение систолы
ЛЖ, позволили диагностировать редкую форму
дилатационной кардиомиопатии- послеродовую
кардиомиопатию.
Учитывая застойные явления в большом и
малом кругах кровообращения, диффузные ги-
поксические изменения в миокарде, кашель с
мокротой больной был проведен курс фармако-
терапии: сердечными гликозидами, средствами
улучшающими метаболизм в миокарде, глюко-
кортикоидными средствами, антибактериальную
терапию из группы цефалоспоринов 3 поколения
в комбинации с респираторными фторхиноло-
нами и отхаркивающие средства. Антикоагу-
лянтную терапию начали проводить на фоне тя-
желой дисфункции ЛЖ, подтвержденной эхо-
кардиографией. Как известно, своевременная
диагностика и проведенное лечение – залог
успешного исхода послеродовой кардиомиопа-
тии. Прогностическими факторами этой патоло-
гии могут быть несколько родов в анамнезе, бе-
ременность близнецами, возраст после 30 лет,
позднее проявление патологических изменений
после родоразрешения. В данном случае у паци-
ентки в анамнезе были первые роды, первые жа-
лобы предъявила на первом месяце после родов.
Выявление кардиомегалии и тяжелой СН помог-
ло правильно установить диагноз и провести те-
рапию. У больных с послеродовой кардиомиопа-
тией восстановление нормальных размеров и
функционирования ЛЖ к пятому месяцу после
родов является хорошим прогностическим при-
знаком (в 50% случаев). У вышеописанной па-
циентки дисфункция ЛЖ сохранилась на протя-
жении 2 месяцев после выписки из стационара.
На данный момент она находится на амбулатор-
ном лечении под наблюдением участкового кар-
диолога, терапевта, гинеколога.
Литература:
1.
Королева Е.Б., Востокова А.А. Перипар-
тальная кардиомиопатия. Диагноз, прогноз, зна-
чение для материнской смертности // Медицин-
ский альманах. – 2009. – № 4. – С. 82–86.
2.
Медведь В.И., Давыдова Ю.В. Перипар-
тальная кардиомиопатия как бидисциплинарная
Э.Н. Ташкенбаева и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 155
проблема // Серцева недостатнiсть. – 2011. – №
1. – С. 94–97.
3.
Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р.
Кардиомиопатия как причина материнской
смертности // Акушерство и женские болезни. –
2007. – № 2. – С. 78–83.
4.
Российские рекомендации по диагностике и
лечению сердечно-сосудистых заболеваний при
беременности // Рос.кардиол. журн. - 2013. - № 4
(102), прил. 1.
5.
Слива К., Хильфькер-Кляйнер Д., Петри
М.К. и др. Современные представления об этио-
логии, диагностике и лечении перипартальной
кардиомиопатии: рекомендации рабочей группы
по изучению перипартальной кардиомиопатии
при Ассоциации сердечной недостаточности Ев-
ропейского кардиологического общества // Сер-
цева недостатнiсть. – 2010. – № 3. – С. 72–83.
6.
Amos A. et al. Russell Improved outcomes in
peripartum cardiomyopathy with contemporary //
Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152. - P. 509-513.
7.
Chapa J.B. et al. Prognostic value of echocar-
diography in peripartum cardiomyopathy // Obstet.
Gynecol. - 2005. - Vol. 105. - P. 1303-1308.
8.
Elkayam U. et al. Maternal and fetal outcomes
of subsequent pregnancies in women with peripar-
tum cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2001. -
Vol. 344. - P. 1567-1571.
9.
Expert consensus document on management of
cardiovascular diseases during pregnancy // Eur
Heart J. – 2003. – 24 (8). – Р. 761–781.
10.
Fett J.D. et al. Risk of heart failure relapse in
subsequent pregnancy among peripartum cardiomy-
opathy mothers // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2010. -
Vol. 109. - P. 34-36.
11.
Forster O. et al. Reversal of IFN-gamma, ox
LDL and prolactin serum levels correlate with clini-
cal improvement in patients with peripartum cardi-
omyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. -
P. 861-868.
12.
Goland S. et al. Clinical profile and predictors
of complications in peripartum cardiomyopathy // J.
Card. Fail. - 2009. - Vol. 15. - P. 645-650.
13.
Habedank D. et al. Recovery from peripartum
cardiomyopathy after treatment with bromocriptine
// Eur. J. Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. - P. 1149-
1151.
14.
Haghikia A. et al. Phenotyping and outcome on
contemporary management in a German cohort of
patients with peripartum cardiomyopathy // Basic
Res. Cardiol. - 2013. - Vol. 108. - P. 366.
15.
Hilfiker-Kleiner D. et al. Recovery from post-
partum cardiomyopathy in 2 patients by blocking
prolactin release with bromocriptine // J. Am. Coll.
Cardiol. - 2007. - Vol. 50. - P. 2354-2355.
16.
Hu C.L. et al. Troponin T measurement can
predict persistent left ventricular dysfunction in per-
ipartum cardiomyopathy // Heart. - 2007. - Vol. 93.
- P. 488-490.
17.
Karen Sliwa et al. Evaluation of bromocriptine
in the treatment of acute severe peripartum cardio-
myopathy // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P.
1465-1473.
18.
McNamara D. et al. Abstract 12898: Myocardi-
al recovery at six months in peripartum cardiomyo-
pathy: Results of the NHLBI multicenter IPAC
study // Circulation. - 2013, suppl. - Is. 22, Nov. 26.
19.
Podewski E. et al. Stat 3 protects female hearts
from postpartum cardiomyopathy in the mouse: the
potential role of prolactin // Abstract 2178. - Mu-
nich: European Society of Cardiology Meeting,
2004
20.
Safirstein G. et al. Predictors of left ventricular
recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy
patients recruited via the internet // Int. J. Cardiol. -
2010 Sep. 20.
21.
Sliwa K. et al. Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of
peripartum cardiomyopathy: a position statement
from the Heart Failure Association of the Eu- rope-
an Society of Cardiology Working Group on peri-
partum cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2010.
- Vol. 12. - P. 767-778.
22.
Uri Elkayam. Clinical characteristics of peri-
partum cardiomyopathy in the United States: diag-
nosis, prognosis, and management // J. Am. Coll.
Cardiol. - 2011. - Vol. 58, N 7. - P. 659-670.
ПЕРИПАРТАЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ,
Д.Х. ТОГАЕВ, М.Ш. РОФЕЕВ,
Ш.М. ТОШНАЗАРОВ, Ф.О. ХАСАНЖОНОВА
ПКМП - редкое (в среднем 1 случай на
3000-4000 беременностей), но тяжелое заболева-
ние, которое может приводить к развитию фа-
тальных осложнений. В статье описан случай
перипартальной кардиомиопатии. Из анамнеза у
пациентки были первые роды, первые жалобы
были предъявлены на первом месяце после ро-
дов. Выявление кардиомегалии и тяжелой СН
помогли правильно установить диагноз и прове-
сти терапию. У больных с послеродовой кар-
диомиопатией восстановление нормальных раз-
меров и функционирования ЛЖ к пятому месяцу
после родов является хорошим прогностическим
признаком (в 50% случаев). У вышеописанной
пациентки дисфункция ЛЖ сохранилась на про-
тяжении 2 месяцев после выписки из стациона-
ра.
Ключевые слова:
Перипартальная кар-
диомиопатия, кардиомегалия, сердечная недо-
статочность, дисфункция левого желудочка.
